Дисфункция органов малого таза у детей и подростков (особенности диагностики, клиники, лечения)

В период обследования показатели клинического анализа крови у больных незначительно отличались от показателей здоровых детей: анемия легкой степени диагностировалась только у 8,4±1,6% пациентов. В биохимических анализах крови повышение холестерина до 5,2±0,72 мкмоль/л обнаруживалось у 7% обследованных.

Результаты инструментального обследования

Исследование состояния уродинамики нижних мочевых путей выявило преобладание патологических типов мочеиспускания у 63,9% пациентов с дисфункцией ТК и МП, в том числе при отсутствии воспалительных симптомов в органах мочевыводящей системы, что свидетельствовало о наличии различных вариантов сочетанного поражения тазовых органов у большинства детей, даже с клинической изолированной патологией ТК или МП (рис. 1).

Рис. 1. Частота различных типов мочеиспускания у детей с дисфункцией ТК

Выявленные нарушения мочеиспускания сопровождались у 68,4% детей изменениями состояния БЭА головного мозга, что позволяло судить о зрелости механизмов сознательного и бессознательного контроля ЦНС за резервуарно-эвакуаторной функцией ТК и МП. При этом, физиологический тип ЭЭГ - организованный альфа тип, присущий здоровому ребенку, был выявлен только у 31,6% (87) пациентов с дисфункцией органов малого таза (рис. 2).



Рис. 2. Частота типов ЭЭГ у детей и подростков с дисфункцией органов малого таза

У 22,1% детей был установлен десинхронизированный, у 21,1% -гиперсинхронизированный тип ЭЭГ. В зависимости от клинических проявлений заболевания электрофизиологические изменения функционального состояния мозга имели свои особенности (табл. 7).

Таблица 7. Типы ЭЭГ у детей и подростков с дисфункцией тазовых органов

Тип ЭЭГ	Энурез	ХЗ	ХЗ, энурез и энкопрез	ХЗ и энкопрез	Энкопрез	Всего
Организованный альфа ритм	13 (34,2%)	15 (34,9%)	14 (20,0%)	31 (36,9%)	14 (35,0%)	87 (31,6%)
Десинхронизированный	8 (21,1%)	5 (11,6%)	23 (32,8%)	18 (21,3%)	7 (17,5%)	61 (22,1%)
Гиперсинхронизированный	9 (23,6%)	14 (32,6%)	22 (31,1%)	11 (13,0%)	2 (5,0%)	58 (21,1%)
Дезорганизованный с замедленным альфа ритмом	5 (13,3%)	2 (4,7%)	2 (2,9%)	16 (19,2%)	6 (15,0%)	31 (11,3%)
Дезорганизованный с ускоренным альфа ритмом	3 (7,8%)	7 (16,2%)	9 (12,9%)	8 (9,6%)	11 (27,5%)	38 (13,9%)
Всего	38 (100%)	43 (100%)	70 (100%)	84 (100%)	40 (100%)	275 (100%)

У детей с сочетанием ХЗ, недержанием кала и мочи достоверно чаще выявлялся десинхронизированный тип ЭЭГ (32,8%), что свидетельствовало о частичной или полной утрате сознательного контроля ЦНС за резервуарно-эвакуаторными функциями органов малого таза, по сравнению с дезорганизованным (15,8%) и организованным альфа типом (20,8%) (ч=21,173, р<0,05).

Обнаружение у 27,5% пациентов с энкопрезом дезорганизованного с ускоренным а-ритмом типа ЭЭГ подтвердило соответствие электрофизиологических изменений в ЦНС степени расстройств резервуарно-эвакуаторной функции ТК. Дезорганизованный с ускоренным а-ритмом тип ЭЭГ достоверно чаще встречался у больных с энкопрезом, чем у пациентов с энурезом (7,8%) (p<0,001) и у детей с сочетанием ХЗ, недержание кала и мочи (12,9%) (р<0,05).

Анализ состояния БЭА показал, что у 82,8% детей с ХЗ, недержанием кала и мочи и у 57,8% пациентов с энурезом выявлялась дисфункция срединно-стволовых структур мозга. Эти изменения сочетались с различной степенью выраженности общемозговых нарушений, которые у 63,4% детей сопровождались дисфункцией нервной системы, различным изменением эмоционально-волевой сферы, характера поведения.

Анализ особенностей состояния БЭА у детей с различными типами моторных нарушений ТК показал, что у пациентов с гипер- и норморефлекторным преобладает организованный, у детей - с гипорефлекторным видом нарушений - десинхронизированный, с асимметричным - дезорганизованный с ускоренным альфа ритмом тип ЭЭГ (табл. 8).



Таблица 8. Частота типов ЭЭГ у детей и подростков в зависимости от типа моторных нарушений толстой кишки

Тип ЭЭГ	Тип дисфункции ТК
	Гиперрефлекторный	Норморефлекторный	Гипорефлекторный	Асимметричный	Всего
Организованный альфа ритм	48 (37,5%)	16 (80%)	22 (24,4%)	1 (2,8%)	87 (31,6%)
Десинхронизированный	21 (16,4%)	0	35 (38,8%)	5 (13,5%)	61 (22,1%)
Гиперсинхронизированный	26 (20,3%)	3 (15%)	14 (15,5%)	15 (40,5%)	58 (21,1%)
Дезорганизованный с замедленным альфа ритмом	14 (10,9%)	0	17 (18,8%)	0	31 (11,3%)
Дезорганизованный с ускоренным альфа ритмом	19 (14,9%)	1 (5%)	2 (2,5%)	16 (43,2%)	38 (13,9%)
Всего	128	20	80	37	275

Наряду с особенностями БЭА головного мозга нами выявлены нарушения венозного оттока и асимметрия кровообращения в сонных и позвоночных артериях, которые коррелировали со степенью тяжести дисфункции ТК у пациентов с ХЗ и энкопрезом (p‹0,05).

Таким образом, проведенное исследование состояния биоэлектрической активности головного у пациентов с дисфункцией органов малого таза показала преобладание патологических типов ЭЭГ, что приводило с диссинергии мышц ТД и ПБС, наиболее активно участвующих в актах дефекации и мочеиспускания, нарушением функций ЦНС.

Проведенная ЭГФДС у 38,3% (79) пациентов с дисфункцией ТК позволила выявить признаки эзофагита, из них у 5,3% (11) больных определялись эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода, эндоскопические признаки гастрита были диагностированы у 43,1% (89) больных, у 17,6% (53) - субатрофического гастрита и у 9,2% (19) - смешанного гастрита. У 19,9% (41) детей был диагностирован дуодено-гастральный рефлюкс 1-3 степени, что показывает сочетанность нарушений во всех отделах пищеварительного тракта у детей с дисфункцией толстой кишки и мочевого пузыря.

У 62,1% (54) детей и подростков с сочетанием ХЗ и энкопреза выявлялись различные эндоскопические признаки поражения пищеварительного тракта. Патология ЖКТ отсутствовала только у 42,8% детей с ХЗ и энкопрезом до 7 лет и у 29,0% в возрасте от 8 до 15 лет. Появление у пациентов с ХЗ недержания кала сочеталось с воспалительными изменениями в кишечнике, что указывало на формирование морфофункциональной патологии во всем пищеварительном тракте. По данным эндоскопического исследования с увеличением срока заболевания органов малого таза увеличивалась частота выявляемости патологии и в других отделах ЖКТ (r=0,63, р<0,05).

Оценка морфофункционального состояния органов малого таза проводилась с помощью различных методов ультразвукового исследования. При сканировании органов брюшной полости у 55.5% пациентов с энкопрезом, у 49.3% детей с ХЗ и энкопрезом и у 65,1% больных с ХЗ, недержанием кала и мочи выявлялась неоднородность структуры паренхимы почек. При ультразвуковом исследовании МВС, изменения структуры и размеров чашечно-лоханочного аппарата определялись у 31,5% пациентов с энурезом, у 15,7% - утолщение стенок МП, нефроптоз - у 7.8% больных. У всех пациентов с ночным недержанием мочи установленные изменения почек и МП, что проявлялось у 12% детей хроническим циститом, - у 19,6% (хроническим вульвовагинитом, пиелонифритом) и сопровождалось воспалительными изменениями в нижних мочевых путях.

Кроме того, у 34,5% детей с энурезом выявлялись различные изменения гепатобилиарной системы в виде увеличения размеров печени, у 23,6% - повышение эхоплотности паренхимы, у 21,2% - увеличение размеров поджелудочной железы и у 10,5% - размеров селезенки.

Для оценки состояния кровообращения в органах малого таза были использованы показатели допплерографии в правой и левой почечной артерии на различных уровнях (табл. 9).

При УЗИ-оценке состояния ТК у 63,6% (28) пациентов с ХЗ и у 71,5% (72) с ХЗ и энкопрезом определялось умеренно выраженное расширение ампулы прямой кишки, которое у 9,8% больных, сопровождалось неоднородностью структуры мышечного слоя кишечника. У пациентов с энкопрезом средняя длина анального канала составила 20,62 [16,7ч22,82] мм, у детей с энурезом - 22,8 [18,9ч25,52] мм. Размеры просвета прямой кишки не зависели от времени возникновения дисфункции и имели линейную зависимость только со степенью тяжести заболевания (r=0,71; p=0,02). Проведенное обследование показало высокую степень сочетанности изменений морфофункциональном состоянии органов малого таза и кишечника.

Таблица 9. Состояние ренальной гемодинамики (см /с) у детей и подростков c дисфункцией органов малого таза (M±m)

Клиническая группа	Правая артерия	Левая артерия
	IR	Vmax	TAMX	IR	Vmax	TAMX
Энурез	0,65±0,04	103,3±21,34	56,78±10,72	0,68±0,03**	97,01±17,7	50,53±11,27
ХЗ	0,69±0,03*	105,26±17,82	55,63±7,45	0,78±0,03*	122,56±11,34	64,53±8,16
ХЗ, энкопрез, энурез	0,65±0,04*	119,34±23,0	62,43±12,83	0,73±0,02	135,21±18,63	62,73±11,21
ХЗ, энкопрез	0,71±0,03	97,0±19,47	51,26±12,71	0,72±0,02	96,53±8,51	54,43±9,74
Энкопрез	0,65±0,03*	74,36±19,83	58,82±15,63	0,75±0,03	89,72±6,71	52,34±13,83

*- р<0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией;

** - p<0,05 достоверность различия между группами ХЗ и энурезом.

Изменения индексов периферического сопротивления сосудов наблюдались чаще слева. IR у больных с энкопрезом в левой почечной артерии составил 0,75±0,03, что было достоверно выше, чем соответствующий показатель (0,65±0,03) в правой артерии (p<0,05). Изменения гемодинамики у детей с ХЗ на уровне сегментарной, междолевой и дуговой ветвей, также были более выражены слева. Аналогичные изменения, кровообращения в виде повышения индекса периферического сопротивления и средней скорости кровотока отмечались у пациентов и других клинических групп, включая больных с ХЗ, недержанием кала и мочи.

Особенности накожной ЭМГ и ректальной манометрии у пациентов с различными типами дисфункции ТК

Определение состояния моторной функции дистальных отделов ТК и показателей колонодинамики, в зависимости от физиологического состояния кишечника, является основой объективной диагностики нарушений моторной функции кишечника. Проведенные ЭМГ и ректальная манометрия позволили установить четыре основных типа дисфункции ТК, которые определяют функциональное состояние всего кишечника (табл. 10).

Наиболее часто, у 45,8% (138) пациентов диагностировался гиперрефлекторный тип дисфункции ТК, у 35,2% (102) - гипорефлекторный, реже - у 12,3% (37) - асимметричный (р<0,05) и норморефлекторный тип был выявлен у 6,7% (20) детей (р<0,001). У детей с энурезом преобладал гиперрефлекторный тип дисфункции ТК (68,4 %). У пациентов с ХЗ и энкопрезом чаще выявлялся гиперрефлекторный и асимметричный типы дисфункции.

Таблица 10. Частота выявления ЭМГ типов дисфункции ТК у детей и подростков с патологией тазовых органов

Типы дисфункции	Энурез (n=38)	ХЗ (n=44)	ХЗ, энурез, энкопрез (n=74)	ХЗ и энкопрез (n=102)	Энкопрез (n=43)	Всего (n=301)
Гиперрефлекторный	26 (68,4%)	20 (45,4%)	32 (43,2%)	43 (42,1%)	17 (39,5%)	138 (45,8%)
Норморефлекторный	2 (5,2%)	3 (6,8%)	5 (6,7%)	7 (6,8%)	3 (6,9%)	20 (6,7%)
Гипорефлекторный	2 (5,2%)	7 (16,0%)	6 (8,2%)	14 (13,9%)	8 (18,8)	37 (12,3%)
Всего	38 (100%)	44 (100%)	74 (100%)	102 (100%)	43 (100%)	301 (100%)

Кроме того, у 30,6% (41) детей с гипорефлекторным типом дисфункции ТК выявлялась долихосигма, которая чаще обнаруживалась, чем у пациентов с гиперрефлекторным типом ТК (р<0,05). Результаты показателей накожной ЭМГ у детей с различными типами дисфункции ТК представлены в табл. 11.

Таблица 11. Показатели накожной электромиографии у пациентов с различными типами дисфункции толстой кишки (M±m)

Тип дисфункции ТК	Показатели ЭМГ мышц ПБС (мкВ)	Показатели ЭМГ мышц ТД (мкВ)
	Uо	Umax	Umed	Uo	Umax	Umed
Гиперрефлек- торный	3,78±0,53*	96,37±17,6*	64,0±15,78**	3,42±0,64*	83,3±21,73*	51,71±10,24*
Норморефлек- торный	0,97±0,32*	44,0±9,38	35,1±6,73	0,9±0,23*	34,5±7,25	24,0±3,96
Гипорефлек- торный	0,73±0,26*	25,53±6,94	18,52±4,45	0,41±0, 4	26,3±4,61*	14,32±3,83
Асимметричный	1,92±0,43*	69,2±13,45*	37,6±6,23	1,35±0,23*	57,14±5,83*	14,8±4,72
Группа сравнения	0,3±0,17	46,2±8,53	31,45±7,38*	0,53±0,12	38,42±6,21	21,8±3,51

* - p<0,05 достоверность различий между группами пациентов и группой сравнения;

** - p<0,001 достоверность различий между гипер- и гипорефлекторным типами дисфункции

Гиперрефлекторный тип дисфункции ТК был диагностирован у 44,9% детей с длительностью заболевания от года до трех лет, гипорефлекторный тип дисфункции - у 53,8% больных с длительностью заболевания от четырех до семи лет.

Комплексная оценка показателей накожной ЭМГ мышц ТД и ПБС, в зависимости от типа дисфункции ТК, показала наличие достоверных различий в состоянии мышечного аппарата, участвующего в акте дефекации и мочеиспускания. У пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции отмечалось повышение кожного потенциала мышц ПБС в покое, составившее 3,78±0,35 мкВ, у пациентов с гипорефлекторным типом этот показатель составил 0,73±0,26 мкВ (p<0,05). У больных с гипорефлекторным типом дисфункции ТК имело место снижение всех ЭМГ показателей, а у 38,6% (41) детей обследованных этой группы было установлено ослабление фоновой активности сфинктера прямой кишки и у 61 и 102 (59,8%) (р=0,032) отмечалось произвольная мышечная активность во время максимального напряжения мышц ТД.

Для пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК было характерно спастическое состояние мышечных структур, проявлявшееся повышением U0 мышц ПБС до (1,92±0,43мкВ), которое статистически значимо отличалось от группы сравнения (0,3±0,17мкВ) (р<0,05). При этом, отмечалось умеренно выраженное повышение Umax мышц ТД, что указывало на сохранение возможности максимального мышечного сокращения при сознательном напряжении мышц, которое у пациентов с асимметричным типом дисфункции сопровождалось быстрым истощением энергетических возможностей мышечных структур, приводивших к невозможности поддерживать Umed мышц ПБС и ТД на физиологическом уровне во время всего процесса дефекации, которое составляло 27,6±6,23 мкВ и 14,8±4,72 мкВ соответственно (p<0,05).

У 91,2% (34) пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК было установлено снижение внутриректального давления в покое и повышение показателя Pmax, что указывало на сохранение сократительной способности сфинктера, но сопровождалось формирование в прямой кишке внутрикишечной гипотензией, что приводило к появлению вторичного недержания кала (табл. 12).

Таблица 12. Показатели ректальной манометрии у пациентов с различными типами дисфункции ТК (M±m)

Тип дисфункции ТК	Pо, гПа	Pmax, гПа	Pmed, гПа	Tmax мышц ПБС, сек	Tmax мышц ТД, сек
Гиперрефлекторный	1,5±0,32*	101,4±14,63*	50,32±7,66**	10,26±2,24**	7,64±2,12**
Норморефлекторный	2,3±0,34	29,31±4,37	19,38±5,07	13,1±3,23**	11,75±1,96
Гипорефлекторный	0,43±0,07**	31,5±9,73	16,27±4,92	6,28±1,16	5,8±1,17**
Асимметричный	0,64±0,21**	86,3±17,82*	13,8±4,72	5,92±1,72	8,23±1,94**
Группа сравнения	2,7±0,47	35,8±7,12	24,9±6,74	28,93±6,84	21,73±4,27

* p<0,05 достоверность различий между гипер- и гипорефлеторным типами дисфункции;

** - p<0,05 достоверность различий между группами пациентов и группой сравнения.

При ректальной манометрии было установлено, что 81,3% (245) пациентов с дисфункцией ТК имели снижение функциональных возможностей мышц ТД и ПБС по удержанию каловых масс и поддержанию физиологического уровня внутриректального давления. Это сопровождалось достоверным снижением времени Tmax мышц ТД, как у детей с гиперрефлекторным типом дисфункции (в 2,5 раза), так и у пациентов с гипорефлекторным типом - в 4,6 раза, по сравнению с группой сравнения (R= 0,68; p=0,001). У 73,9% (102) пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК определялось снижение внутриректального давления в покое, которое имело прямую корреляцию с Tmax мышц ТД (R=0,77; p=0,001), что характеризовало степень нарушения колонодинамики. Динамическое исследование внутриректального давления показало, что при гиперрефлекторном типе ТК, Pmax и Pmed снижались с увеличением длительности заболевания, что следует считать косвенным признаком декомпенсации резервуарно-эвакуаторной функции ТК.

Пациенты с асимметричным типом дисфункции имели ряд клинико-функциональных особенностей, прежде всего у 35 из 37 (94,5%) детей с этим типом моторных нарушений кишечника, в независимости от клинических нарушений функций тазовых органов имели тяжелую степень заболевания, что было достоверно чаще, чем в исследовании в целом (64,7%) (р<0,005).

Средний срок возникновения асимметричного типа дисфункции составил 2,9±0,8 лет, а лечение в первые три года заболевания у этих пациентов было безуспешным. Кроме того, у 91,4% детей с этим типом выявлялись тяжелые психоэмоциональные изменения, проявлявшиеся неадекватной реакцией на лечение, аффективно-депрессивными проявлениями поведения. Все дети (100%) с асимметричным типом дисфункции перенесли перинатальную энцефалопатию последствия, которой проявлялись гиперсинхронизированным (40,5%) и дезорганизованным с ускоренным альфа ритмом (43,2%) патологическими типами ЭЭГ.

У 23 (61,2 %) пациентов с данным типом моторных нарушений выявлялся спазм леваторов прямой кишки, что было достоверно чаще, чем в целом исследовании (36,2%) (р=0,025).

У 70,2% (26) пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК манометрический уровень внутрикишечного давления в покое не определялся. Однако, во время максимального мышечного усилия Pmax повышалось до 86,3±17,82 гПа, что более, чем в два раза превышало показатель группы сравнения (р<0,05), но это, не позволяло больным обеспечивать сознательный контроль за эвакуацией кишечного содержимого.

Наряду с нарушениями мышечного тонуса ТК при ультразвуковом исследовании почечной гемодинамики у пациентов с асимметричным типом дисфункции выявлялись умеренно выраженные изменения почечного кровотока (табл. 13).

Таблица 13. Показатели гемодинамики в правой и левой почечной артерии (см/с) у пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК (М±m)

Сосуд	Справа	Слева
	Vmax	TAMX	IR	Vmax	TAMX	IR
Почечная артерия	107,53±9,28	59,6±11,36	0,64±0,03*	118,74±14,27	52,83±8,28	0,72±0,03
Сегментарная артерия	75,63±18,52	42,03±14,82	0,73±0,04	61,56±17,31	47,45±10,62	0,73±0,03
Междолевая артерия	41,82±14,26	28,72±7,56	0,65±0,02	37,8±11,73	24,4±8,31	0,63±0,04
Дуговая артерия	23,5±9,31	11,43±4,27	0,71±0,02*	25,94±5,21	14,87±3,08	0,55±0,02

*- р<0,05 достоверность различий между правой и левой почечной артерией

Нами установлено, что у больных с асимметричным типом дисфункции ТК не сохранялись физиологические закономерности скорости кровотока в почечных артериях различного диаметра. При этом, в обоих почечных артериях была выявлена тенденция к повышению скоростных показателей и IR.

У 45,9% (17) пациентов с асимметричным типом ТК сосудистая дисфункция почечного кровообращения была наиболее выражена в дуговых артериях (р=0,038).

Нами было установлено, что у детей с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК асимметрия сосудистого тонуса отмечалась на различных уровнях, как в правой, так и в левой почечной артерии.

Это проявлялось выраженным снижением сосудистого тонуса в левой междолевой артерии (IR= 0,54±0,04), а в дуговой артерии отмечалось выраженное повышение IR до 0,74±0,03, (р<0,05). В правой почечной артерии явления сосудистого дисбаланса были выявлены в меньшей степени.

У 65,1% (69) пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции ТК были выявлены изменения скоростных показателей в обоих почечных артериях, характеризовавшиеся повышением IR в правой и левой почечных, дуговых артериях, при достоверном снижении IR (0,56±0,02) в правой дуговой и в левой междолевой артериях (0,52±0,04).

Показатели ренального кровотока у пациентов с норморефлекторным типом дисфункции ТК были близки к норме в правой почечной артерии. В левой почечной и сегментарной артериях отмечалось повышение скоростных показателей и индекса сосудистого сопротивления. В левой дуговой артерии IR составил 0,71±0,02 и достоверно отличался от показателя в междолевой артерии (0,52±0,04), (р<0,05), т.е. в состоянии церебральной гемодинамики так же были выявлены дисфункциональные изменения тонуса сосудов.

При исследовании характера состояния кровообращения сонной и позвоночной артерии были выявлены особенности их состояния у пациентов с различными клиническими проявлениями дисфункции ТК.

Нами установлена зависимость показателей степени венозного оттока и асимметрии кровообращения, реографического индекса в сонных артериях от степени тяжести дисфункции ТК у пациентов с ХЗ и энкопрезом (R=+0,692, p<0,05).

У 64,2% (18) пациентов с ХЗ и энкопрезом в бассейне сонных артерий было выявлено повышение диастолического индекса до 94,63±9,21 %, по сравнению с группой сравнения 59,7±11,64% (р<0,05). Снижение тонуса артериол в правой артерии у больных этой группы сопровождалось достоверным повышением коэффициента асимметрии, который составил 48,6±7,52%, а в группе сравнения детей - 21,3±5,47% (р<0,05). У всех 26 детей и подростков с ХЗ и энкопрезом выявлялось снижение скорости медленного кровенаполнения в левой в сонной артерии, (0,76±0,08 Ом/с), которое достоверно отличалось от показателей детей группы сравнения (р<0,05) и указывало на умеренно-выраженное повышение тонуса артерий среднего и мелкого калибра. У 86,3% (19) пациентов с ХЗ и энкопрезом было выявлено нарушение венозного оттока в правой сонной артерии, которое составило 43,5±14,7%, а в левой - 32,9±6,4%.

Следовательно, установленные изменения состояния артерий в бассейне сонных артерий, по нашему мнению, связаны с наличием в коре головного мозга различных очагов патологической активности БЭА, которые подтверждались значительно выраженными нарушениями пульсового кровенаполнения в бассейне сонных артерий с сочетанием дисфункциональных изменений основных процессов электрогенеза.

Это сопряжено с перенесенным гипокситравматическим поражением ЦНС в перинатальный период ребенка.

У детей с ХЗ, недержанием кала и мочи выявлялись выраженные признаки затрудненного венозного оттока и нарушения тонуса мелких сосудов и артериол. Состояние пульсового кровенаполнения в сосудах у детей и подростков с ХЗ свидетельствовало о сосудистой дистонии артерий и венул, нарушение венозного оттока. Это нами учитывалось при проведении немедикаментозной, дифференцированной терапии.

Таким образом, при всех типах дисфункции ТК отмечалась асимметрия почечного кровотока, отражающая, видимо, расстройство кровоснабжения во всех тазовых органах, что необходимо учитывать при выборе дифференцированной терапии. Установленные типы дисфункции ТК характеризовались различным состоянием ренальной гемодинамики. Наиболее выраженная сосудистая дистония и неравномерность почечного кровотока отмечались у пациентов с асимметричным типом дисфункции. Различия в состоянии ренальной гемодинамики у пациентов с четырьмя основными типами дисфункций ТК была связана с характером патологии органов малого таза, когда в различных висцеральных системах и органах происходило формирование дисфункционального состояния нейромышечных и сосудистых образований.

Характеристика нервнорефлекторной проводимости мышц по результатам стимуляционной ЭМГ у детей с дисфункцией ТК

Для выяснения характера нарушений проводимости по моторным окончаниям у детей и подростков с тяжелыми нарушениями тазовых органов, была проведена стимуляционная ЭМГ, которая подтвердила отсутствие органических изменений в показателях СРВ по моторным волокнам различных мышечных групп, в том числе большеберцового нерва (табл. 13).

В процессе обследования было изучено состояние 3-х мышечных групп, которое, в большинстве случаев, соответствовало нормальному мышечному сокращению и реакции на проведение стимулирующих импульсов. Максимальные изменения стимуляционной ЭМГ были обнаружены у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи, у которых в 53,3% случаев достоверно регистрировалось снижение потенциала действия и амплитуды мышечного сокращения с параллельным уменьшением СРВ импульсов по мотонейронам. При этом, спонтанная мышечная активность, указывающая на грубую дезорганизацию нервной регуляции, отмечалась только у 26,6% пациентов (табл. 14).



Таблица 14. Характеристика средних значений СРВ по моторным волокнам большеберцового нерва и М-ответа с m.Abductor hallucis, n. tibialis у детей с ХЗ и энкопрезом (М±m)

Показатели	Энкопрез (n=15)	ХЗ, энкопрез и энурез (n=19)	ХЗ и энкопрез (n=17)	Группа сравнения (n=12)
Vmin (м/с)	41,7 ± 4,87	35,25 ± 8,41	40,9 ± 3,84	44,91±7,86
Vmax (м/с)	54,7±4,64	43,4 ± 5,23*	46,8 ± 7,35	63,7±11,5
Vmed (м/с)	48,4 ± 5,12	35,14 ± 5,78*	43,38 ±3,93	48,35±7,34
Резидульная латентность, м/с	4,4 ± 0,86	9,67 ± 2,34*	5,3 ± 1,61	3,6±0,97
Амплитуда М-ответа, мВ	770,4±64,25*	498,3±71,67	338,4±47,5*	641,3±78,16
Длительность М-ответа, м/с	9,23 ± 2,92*	6,9 ± 0,81*	5,31 ± 1,64*	4,63±1,25

*- р<0,05 достоверность различий между группами больных и сравнения

Длительность М-ответа у пациентов с ХЗ, недержанием кала и мочи была достоверно выше, чем у здоровых пациентов (р<0,05), что указывало на периферические нарушения в пояснично-крестцовом центре регуляции (табл. 15). Увеличение времени М-ответа может быть обусловлено преобладанием коллагеновых волокон в структуре ТК, что сопровождается ухудшением нейромоторной проводимости и формированием синдрома несовершенного десмогенеза (Дунаевская Т.Н.; 1981).

Уровень амплитуды М-ответа у пациентов с энкопрезом указывал на отсутствие органического поражения периферической нервной системы, что являлось основой проведение эффективной терапии. Уменьшение же этого показателя у детей с ХЗ, недержанием кала и мочи, показывало на формирование нарушений регуляции акта дефекации и мочеиспускания на сегментарном уровне.



Таблица 15. Сравнительная характеристика средних значений CPВ у детей с ХЗ и энкопрезом по моторным волокнам m.Abductor digiti minimi

Показатели	Энкопрез (n=9)	ХЗ, энкопрез и энурез (n=15)	ХЗ и энкопрез (n=9)	Здоровые дети (n=12)
Vmin (м/с)	52,7 ± 10,37	43,7 ± 6,42	51,4 ± 6,2	53,4±7,63
Vmax (м/с)	67,5 ± 9,41	58,4 ± 10,53	63,7 ± 10,8	69,4±8,32
Vmed (м/с)	61,5 ± 8,4	51,6 ± 8,3	58,4 ± 9,1	58,2±9,38
Резидуальная латентность, м/с	4,2±1,4	8,1±1,7	5,9±1,8	2,5±0,9
Амплитуда М-ответа, мВ	396,4 ± 29,5	212,7 ± 46,45*	352,6±43,72	350,6±54,2
Длительность М-ответа, м/с	5,3 ± 1,53	7,1 ± 2,35	10,9 ± 2,4*	5,6±1,34

*р‹0,05 достоверность различий между группами больных и здоровых

С увеличением степени тяжести нарушений резервуарно-эвакуаторной функций ТК и МП росла амплитуда M-ответа и снижалась СРВ проводимости по нервным волокнам, что указывало на заинтересованность миелиновых оболочек, моторных волокон периферических нервов, что возможно является результатом дисфункционального состояния кровообращения не только в органах малого таза, но и в мышечных группах, получающих кровоснабжения по общим коллатералям. Это было наиболее характерно для пациентов с сочетанием ХЗ, недержания кала и мочи, у которых были выраженные нарушения моторики функции ТК и МП (р<0,05).

При функциональном исследовании сердечно-сосудистой системы у больных с заболеваниями органов малого таза определялась высокая частота выявляемости различных функциональных изменений проводящей системы сердца и нарушения ритма. У 52,6% (23) пациентов с ХЗ, у 49,0% (50) детей с сочетанием ХЗ и энкопреза и у 42,1% (16) больных с энкопрезом выявлялся синдром ранней реполяризации желудочков (р<0,05). При этом, неполная блокада правой ножки пучка Гиса определялась у 24,3% пациентов с ХЗ и - у 16,6% больных с энкопрезом. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса выявлялась у 9,4% детей с ХЗ, недержанием кала и мочи и - у 6,8% пациентов с ХЗ и энкопрезом. Одним из наиболее частых изменений в проводящей системе сердца являлась синусовая брадиаритмия, которая чаще диагностировалась у 23% детей с ХЗ, у 16,9% пациентов с энурезом, у 17% больных с ХЗ и энкопрезом, по сравнению с пациентами с энурезом (5,4%) (р<0,05).

В целом, для детей и подростков с хроническими нарушениями резервуарно-эвакуаторной функции ТК были характерны изменения обменно-метаболического характера, в структуре которых в 30,5% случаев включала синдром ранней реполяризации желудочков и у 20,6% - снижение скорости восстановительных процессов в миокарде.

Таким образом, проведенное комплексное обследование детей и подростков с различными клиническими проявлениями дисфункций органов малого таза показало функциональный генез выявленных нарушений и разнообразие изменений в пищеварительном тракте, в мочевыводящей системе, ЦНС и сердечно-сосудистой системе. Обнаруженные морфофункциональные изменения в ЖКТ, имели корреляционную зависимость от степени тяжести заболевания и зависели от длительности дисфункции ТК (r=0,53, р<0,05). Выявленная патология в различных органах и системах требовала дифференцированной терапии, индивидуального дообследования и лечения. Проблема диагностики морфофункциональных изменений у подростков с энурезом тесно связана с особенностью экспертизы заболевания и годности призывников к службе в армии.

Клинические особенности энуреза у подростков и призывников

По данным литературы, энурезом страдает до 1,5% подростков и от 0,5 до 1% взрослого населения [Ковач Л., Панченко Е.Л., 1999; Ганина Е.Ю., 2007; Коровина Н.А., 2008; Robertson J. et al., 1999; Holland P., 2000] По результатам медицинского освидетельствования подростков, подлежащих призыву на военную службу в период с 1996 г. по 2011 гг., ограниченно годными (по категории Б) к воинской службе были признаны от 2,15 до 3,8‰ призывников с энурезом, по данным военного комиссариата Ульяновской области.

Анализ анамнеза и жалоб призывников с ночным недержанием мочи показал, что у 94,9% (93) подростков энурез носил первичный характер и у 5,1% (5) оценивался как вторичный, возникший после установления «зрелого» типа мочеиспускания (Вишневский Е.Л., 2001). У 59,4% (58) больных частота ночного недержания мочи составляла 1-2 раза в неделю, у 23,4% (23) - 2-4 раза в месяц и у 10,2% (10) призывников выявлялись редкие эпизоды энуреза от 6 до 12 раз в год.

У 7,8% подростков ночное недержание мочи происходило каждую ночь и сопровождалось различными расстройствами акта мочеиспускания и дефекации, императивными позывами, учащением ритма мочеиспускания, периодическими задержками частоты дефекации, в т.ч. с формированием функционального запора. Следует отметить, что у 35,9% (35) призывников течение заболевания носило субклинический характер, проявлявшееся внезапным учащением частоты ночного недержания мочи, связанное со значительными физическими нагрузками, присоединением интеркурентного заболевания, чрезмерным приемом жидкости на ночь.

Систематическое лечение ночного недержания мочи проводилось у 64,2% (63) призывников, преимущественно в амбулаторно-поликлинических условиях и у 85,7% (54) - не имело выраженного клинического эффекта. Длительность энуреза у призывников 1 группы, по данным анамнеза, составила 14,8 ±3,6 лет, у подростков 2 группы - 6,9±2,5 лет и у признанных здоровыми - 5,4±2,8 лет. Перенесенный в детстве энурез был выявлен у 36,7% пациентов с недержанием мочи, у 16,6% (2) призывников 2 группы (точный критерий Фишера p=0,03).

Анализ, выявленных морфофункциональных изменений, показал следующие различия: везикоптоз МП статистически значимо чаще диагностировался у пациентов с энурезом (72%) по сравнению с призывниками, имевших ночное недержание мочи только в анамнезе (25,0%) (точный критерий Фишера p=0,03) и здоровыми подростками (39,3%) (точный критерий Фишера р=0,04). Частота встречаемости атонии шейки МП у пациентов с энурезом (36,7%) была статистически значима выше, чем у подростков 2 группы (16,6%), не имевших клинических проявлений дисфункции МП (точный критерий Фишера р=0,03), а по сравнению со здоровыми подростками (24,2%) (точный критерий Фишера составил р=0,35), различия статистически были не достоверны.

Электроэнцефалографическое обследование призывников с энурезом показало, что организованный тип ЭЭГ был установлен у 48,9% обследованных, десинхронизированный - у 5,3%, гиперсинхронизированный - у 14,2%, дезорганизованный с ускоренным б-ритмом - у 3,1% и у 28,5% больных - дезорганизованный тип с замедленным б-ритмом. У пациентов 2 группы, имевших энурез в анамнезе, организованный тип ЭЭГ определялся у 66,6% подростков, и у здоровых (3 группа) - в 54,5% (р>0,05).

Дисфункция срединно-стволовых структур, определяющая поведенческие когнитивные функции, была диагностирована у 30,6% призывников с энурезом и у 10,1% подростков из группы здоровых (точный критерий Фишера р=0,04).

Таблица 16. Биохимические показатели крови у призывников в исследовании

Показатель	Призывники с энурезом (n=68)	Здоровые призывники (n=30)	p*
Креатинин, мкмоль/л	84,56 [76,62ч89,17]	72,6 [64,6ч84,61]	0,12
Мочевина мкмоль/л	6,4 [6,27ч6,84]	6,23 [6,05ч6,54]	0,46
Остаточный азот, мкмоль/л	26,3 [22,3ч28,46]	20,5 [18,6ч2,34]	0,38
Щелочная фосфатаза Ед/л.	428,63 [269,17ч563,7]	251.6 [175,0ч346,1]	0,17
Лактатдегидрогеназа, Ед/л	328,65 [168,45ч478,5]	336,4 [134,7ч436,5]	0,72
Количество тромбоцитов, (тыс.)	288,6 [195,4ч305,4]	185,27 [191,6ч216,41]	0,05
Общий белок, мкмоль/л	64,5 [64.2ч68.6]	62.4 [60.0ч65.6]	0,46
Общий билирубин, мкмоль/л	22,54 [24,83ч26,1]	21,8 [22,46ч25,9]	0,15

* - значение p для U-теста Манна-Уитни, выделены статистически значимые различия

У 70,4% (69) призывников с энурезом выявлялись неспецифические изменения БЭА головного мозга, которые у 51,1% (50) подростков проявлялись умеренно-выраженными общемозговыми изменениями, у 13,3% - значительно-выраженными и у 6,1% - выраженными общемозговыми изменениями, что сопровождалось нарушением баланса симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. У 69,2% (99) призывников отмечался синдром вегетативной дисфункции, согласно данным опросника А.М. Вейна.

Анализ полученных данных выявил, что основные биохимические показатели крови у здоровых и больных подростков не отличались друг от друга за исключением количества тромбоцитов, которое было достоверно выше у призывников с ночным недержанием мочи (р<0,05) (табл. 16).

Оценка когнитивных функций (память, внимание, мышление) показала умеренно-выраженные изменения этих функций. Общая неустойчивость внимания отмечалась у 59,4% (85) призывников, замедленность времени и снижение воспроизведения порядка внешних слов - у 47,5% (62) подростков, изменения памяти - у 58 из 98 (58,1%) подростков (р=0,033).

Особенности морфофункциональных изменений у подростков призывного возраста сэнурезом

Анализ ренальной гемодинамики у подростков с энурезом выявил нарушения кровотока на уровне ствола почечной и сегментарной артерий справа. Различия IR между больными энурезом и здоровыми призывниками носили достоверный характер, составив на уровне правой междолевой артерии составил 0,63±0,02, а в левой - 0,58±0,02 (р<0,05).

Проведенное исследование показало высокую частоту костных маркеров дисплазии, которые были выявлены у 58,0% (83) призывников всех клинических групп, хотя роль костных маркеров дисплазии в этиопатогенезе энуреза остается не до конца установленной (Ратнер А.Ю., 1990; Притыко А.Г. и др., 1999; Пыков М.И., 2005; Николаев С.Н., 2006; Galloway H., Tajnsh J., 1985). Безусловно то, что дисфункция МП, в первую очередь энурез, у подростков и молодых взрослых с различными костными проявлениями дисплазии является результатом неравномерного развития и созревания морфофункциональных систем, что влияет на продолжительность ночного недержания мочи в подростковом возрасте (Долецкий С.Я., 1984). Изучив состояние ренальной гемодинамики у призывников со Spina bifida posterior, мы пришли к выводу, что выявленные изменения указывают лишь на уменьшение кровоснабжения почек и МП, тем самым усиливая местные проявления тканевой гипоксии, но использование выявленных особенностей гемодинамики в вопросах экспертизы малоинформативно.

Определение объема предстательной железы у призывников с энурезом показало увеличение ее объема, а также передне-срединного и поперечного размеров, которые были достоверно выше у призывников с энурезом и у подростков с сочетанием энуреза и везикоптоза, по сравнению с пациентами других клинических групп (р<0,05) (табл. 17).



Таблица 17. Размеры предстательной железы у призывников (М±m)

Размеры предстательной железы, см	Клинические группы
	Энурез (n=54)	Реконвалесценты (n=15)	Здоровые (n=32)	Подростки с энуреза и везикоптозом (n=41)
Верхне - нижний	31,41±5,93	32,93±4,6	31,63±6,0	28,0±4,73
Передне - задний	31,4±6,42*	22,63±2,0	22,4±2,28	37,7±4,81*
Поперечный	31,36±3,35	24,4±1,9	25,8±3,38	33,6±2,17*
Объем, см3	17,35±3,2*	10,5±1,93	10,5±2,54	19,9±2,93*

* - р<0,05 - достоверность различий между группами здоровых и больных

Исследования гормонального статуса подростков и призывников с энурезом позволили выявить достоверное снижение уровня общего тестостерона до 7,32±[6,58ч9,26] нмоль/л, по сравнению со здоровыми призывниками, у которых этот показатель составил 15,86±[12,6ч19,83] нмоль/л (р<0,001) и умеренно-выраженное снижение лютеинизирующего гормона (р=0,03) (табл. 18).

Таблица 18. Показатели содержания половых гормонов у призывников

Название гормонов	Призывники с энурезом (n=30)	Контрольная группа (n=30)	р*
ФСГ, мМЕ/мл.	5,0 [2,6ч9,27]	8,1 [4,0ч9,73]	0,012
Лютеинизирующий гормон (ЛГ), мМЕ/л.	3,64 [2,96ч4,28]	4,72 [3,26ч4,95]	0,03
Пролактин, мМЕ/л.	310,35 [281,4ч346,5]	328,52 [296,1ч375,1]	0,25
Тестостерон общий, нмоль/л.	7,32 [6,58ч9,26]	15,86 [12,6ч19,83]	<0,001



* значение p для U - теста Манна - Уитни, выделены статистически значимые различия

При уродинамическом исследовании состояния нижних мочевых путей нормальный тип мочеиспускания был установлен у 58,1% (57) призывников с энурезом, у 34,6% (34) - обструктивный и у 7,3% (7) - стремительный. У юношей, признанных по результатам экспертной госпитализации здоровыми, нормальный тип мочеиспускания отмечался у 78,8% (26) обследованных, обструктивный у 21,2% (7) подростков. Показатели урофлоуметрии призывников с энурезом и юношей здоровой группы достоверных различий не имели (р>0,05).

Изменения гипоталамус- гипофизарной секреции, по-видимому, связаны с особенностями БЭА головного мозга и свидетельствует о ее функциональной незрелости и умеренно-выраженной задержке в формировании лимбико-ретикулярного комплекса у призывников с энурезом, что подтверждалось у 69,3% (68) обследованных обнаружением общемозговых изменений различной степени тяжести на ЭЭГ, наличием очага патологической активности, нарушением функционирования основных ритмов головного мозга.

Поэтому, при выявлении клиники ночного недержания мочи следует придерживаться разработанного алгоритма обследования призывника с энурезом (схема 1).

Таким образом, проведенное комплексное обследование призывников показала высокую степень выявляемости различных морфофункциональных изменений в органах малого таза, прежде всего, МП, почек, предстательной железы нарушениях уровня секреции ряда половых гормонов.

В патогенезе дисфункций органов малого таза важная роль принадлежит функциональным изменениям ЦНС, перенесённым в раннем детском возрасте различным нейросоматическим и перинатальным заболеваниям, в результате чего происходит нарушение баланса регулирующих процессов в реализации моторно-эвуакуаторной функции ТК, изменения электромиографического состояния мышц ТД и ПБС.

Полученные нами результаты исследования являются основанием для дифференцированного выбора терапии, направленной на восстановление мышечного и сосудистого тонуса, улучшение функционирования центральной и периферической нервной системы, формированию сознательного контроля за функциями МП и ТК, коррекции выявленных психоневрологических расстройств.

Установленные четыре основных типа дисфункции ТК, особенности состояния ЦНС определили дифференцированный подход к выбору немедикаментозных методов лечения. Для определения динамики клинических проявлений дисфункций ТК и МП и оценки эффективности физиотерапевтического лечения, как основного метода терапии дисфункции ТК и МП, проводились трехкратно ЭМГ с допплерографией почечных артерий (до лечения, после 5 - процедуры и после лечения).

По динамике показателей внутриректального давления, Tmax мышц ПБС и ТД, Umax, IR, TAMX определяли реакцию организма на эффективность проводимой терапии для своевременного внесения в нее необходимых корректив. Несмотря на различные исходные показатели гемодинамики у пациентов с 4 типами дисфункции у 59,8% детей отмечалась сходная сосудистая реакция на проводимое лечение. У больных с ХЗ и энкопрезом, после проведения двухполюсной интерференцтерапии с применением дифференцированного режима миотренинга и лазеротерапии, отмечалось увеличение IR в левой почечной артерии с 0,73±0,02 до 0,78±0,02 (p<0,05) и TAMX (с 49,74± 7,83 см/с до 68,52±7,32 см/c) (p<0,05). При этом достоверного повышения IR в правой почечной артерии установлено не было.

Для пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК было характерно достоверное улучшение показателей гемодинамики в левой почечной артерии, что проявилось восстановлением IR в процессе лечения с 0,74± 0,02 до 0,64± 0,03 (p<0,05), в сегментарной артерии с 0,72±0,02 до 0,66±0,03 (p<0,05). При этом выравнивание скоростных характеристик кровотока происходило и в правой почечной артерии.

Несмотря на то, что норморефлекторный тип дисфункции ТК наиболее близок по своим моторным и электромиографически показателям к физиологическому состоянию кишечника, у пациентов с этим типом дисфункции выявлялись выраженные изменения скоростных характеристик кровотока в почечных артериях.

Алгоритм обследования (стандарта) подростков и призывников с энурезом

Схема 1. Алгоритм обследования подростков и призывников с жалобами на ночное недержание мочи

Улучшение состояния ренальной гемодинамики у пациентов с норморефлекторным типом ТК сопровождалось уменьшением времени задержки стула с 3,21±0,4 дней до 2,16±0,12 дней (p<0,05) и клинических проявлений симптомов дисфункций ТК. При этом, у всех пациентов с норморефлекторным типом ТК повысилось Tmax мышечного усилия ТД с 14,26 ± [11,76ч16,28] с до 22,94 ± [20,18ч25,37] с (р<0,03) и мышц ПБС с 17,36 ± [11,27ч19,5] с до 25,17 ± [21,46ч29,75] с (p<0,02), достоверность значений Р для U теста Манна-Уитни. Жалобы на вздутие живота исчезли у всех пациентов с норморефлекторным типом дисфункции, боли в животе уменьшились у 87,5% детей, у 57% пациентов улучшилось эмоциональное состояние, исчезли головные боли, уменьшилась лабильность поведения.

Ренальная гемодинамика у пациентов с гипорефлекторным типом ТК характеризовалась явлениями сосудистой дистонии, что в процессе лечения сопровождалось достоверным улучшением кровообращения только в правой почечной артерии: IR увеличился с 0,63±0,01 до 0,68±0,02, ТАМХ - с 37,4±6,37 см/с до 57,34±5,21 см/с. В сегментарной артерии IR увеличился с 0,58±0,02 до 0,66±0,02 (р<0,05), ТАМХ - с 32,5±4,27 см/с до 54,31±7,28 см/с (р<0,05).

У детей и подростков с асимметричным типом дисфункции ТК состояние почечного кровообращения на фоне немедикаментозной терапии менялось незначительно. Основные изменения кровообращения выявлялись в мелких внутрипочечных артериях. В правой дуговой артерии IR увеличился с 0,56±0,03 до 0,63±0,02, ТАМХ - с 9,54±2,37 см/с до 15,26±2,47 см/с (р<0,05).

По результатам накожной ЭМГ и ректальной манометрии наиболее выраженная положительная динамика биоэлектрического состояния мышц и показателей колонодинамики отмечалась у пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции ТК, что проявлялось уменьшением Umax мышц ПБС с 96,37±17,6 мкВ до 66,43±10,82 мкВ (р<0,05). Снижение степени спастического процесса в кишечнике также подтверждалось уменьшением уровня внутрикишечной гипертонии за счет снижения Pmax с 101,4±14,63 гПа до 65,5±12,73 гПа (р<0,05). Клинически это проявлялось уменьшением времени задержки стула у 74,63% (103) пациентов с гиперрефлекторным типом дисфункции с 4,21±1,53 дн. до 2,24±0,43 дн. (р<0,05).

У пациентов с гипорефлекторным типом ТК было установлено увеличение Uo мышц ТД и ПБС, показатели которых в процессе немедикаментозной терапии достоверно увеличились с 0,61±0,24 мкВ до 2,89±0,43 мкВ (р<0,05) и с 0,73±0,26 мкВ до 2,42±0,68 мкВ соответственно (р<0,05). Улучшение функционального состояния мышц, участвующих в акте дефекации и мочеиспускания, было подтверждено увеличением абсолютного значения Tmax исследуемых мышц, что указывало на повышение уровня сознательного контроля за функциями леваторов прямой кишки и формированием зрелого типа дефекации, позволяющего удерживать каловые массы в прямой кишке на необходимое пациенту время. Время максимального мышечного усилия мышц ПБС у детей с гипорефлекторным состоянием кишечника увеличилось с 6,28±1,16 с до 10,51±1,64 с (р<0,05) и у мышц ТД с 5,8±1,17 до 9,51±1,64 (р<0,05). Клиническое восстановление показателей резервуарно-эвакуаторной функции ТК у них проявлялось уменьшением времени задержки стула с 3,64±0,83 дн. (р<0,05) до 2,32±0,50 дн., снижением ежедневного энкопреза с 5,87±1,13 раз до 1,62±0,95 раз (р<0,05) и недержания мочи с 6,2±0,9 раз до 2,3±0,7 раз в неделю (р<0,001).

Большинство показателей ЭМГ и ректальной манометрии у детей с норморефлекторном типе дисфункции ТК приближались к возрастным показателям здоровых детей. В процессе лечения Pmax у пациентов с норморефлекторным типом дисфункции ТК увеличился с 29,31±4,37 гПа до 39,07±4,26 гПа (р<0,05), что свидетельствовало об увеличении функциональных возможностей нейромышечного аппарата ТД и мышц ПБС.

Для пациентов с асимметричным типом дисфункции ТК было характерно достоверное уменьшение большинства ЭМГ показателей состояния мышц ТД по сравнению с больными с норморефлекторным типом. Это проявлялось снижением Umed ТД и повышением мышечного тонуса данных структур в покое. Umed мышц ТД с асимметричным типом дисфункции составило 14,8±4,72 мкВ, а у детей с норморефлекторным типом - 24,0±3,96 мкВ (р<0,03). Сочетание спастического и гипотонического состояния мышечных структур, участвующих в акте дефекации и мочеиспускания, создавали наибольшие трудности при подборе дифференцированных методов лечения у пациентов с этим типом моторных нарушений функций кишечника.

В процессе лечения достоверного снижения времени задержки дефекации и снижения частоты недержания кала и мочи у пациентов с асимметричным типом нами установлено не было. После курса дифференцированной терапии у пациентов с асимметричным типом дисфункции Uo мышц ТД увеличилось с 1,35±0,23 мкВ до 5,46± 2,24 мкВ и уровень Pо с 0,64±0,21 гПа до 2,68±0,72 гПа (р<0,05). Проведенное лечение позволило повысить уровень внутрикишечного давления, уменьшить время задержки стула, но не привело к полному восстановлению функционального состояния мышечных структур ТД и ПБС.

Сравнительный анализ эффективности различных методов лечения, основанный на динамике клинико-функционального состояния кишечника, показателей ЭМГ и ЦНС позволяют сделать следующее заключение.

Дифференцированная, комплексная, немедикаментозная терапия дисфункций ТК была наиболее эффективна у пациентов с норморефлекторным типом ТК, у которых отмечалась стойкая ремиссия заболевания - у 85,0% и гипорефлекторного типа - у 49,0% детей (рис. 3).

В зависимости от клинических проявлений дисфункции ТК и МП, наибольшая эффективность лечения отмечалась у больных с энурезом - 65,7%, с энкопрезом - 65,1%, с ХЗ - 50,0%. Наименьшая эффективность проводимой немедикаментозной терапии была установлена у пациентов с ХЗ,...