Клинико-патогенетические особенности формирования и течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Клинико-патогенетические особенности формирования и течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста

Курамшина Ольга Анатольевна

Москва - 2017

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

· Максимов Валерий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

· Минушкин Олег Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и гастроэнтерологии ФГБУ ДПО "Центральная государственная медицинская академия" Управления делами Президента РФ

· Сайфутдинов Рафик Галимзянович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной и поликлинической терапии ФГБОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия" Минздрава России, главный гастроэнтеролог МЗ Республики Татарстан

· Иванников Игорь Олегович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий гастроэнтерологическим отделением ФГБУ "Центральная клиническая больница" Управления делами Президента РФ, главный гастроэнтеролог главного медицинского Управления делами Президента РФ.

Ведущая организация: ФГБОУ ВО "Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова".

Защита состоится " "______________ 2017 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.002.01 при ФГБУН "Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи". (109240 г. Москва, Устьинский проезд, 2/14)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУН "Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи" по адресу: 109240, г. Москва, Устьинский проезд, дом 2/14 и на сайте www . ion.ru.

Автореферат разослан "_ " ___________2017 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор биологических наук Шилина Н.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), несмотря на многочисленные исследования последних десятилетий, остается актуальной проблемой современной гастроэнтерологии из-за высокой распространенности, прогрессирующего и рецидивирующего течения с наклонностью к осложнениям. По данным ВОЗ ЯБ страдает 10-15% населения развитых стран. (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2008, Маев И.В., 2009, Лазебник Л.Б., 2012).

Официальная статистика МЗ РФ свидетельствует о стабильных цифрах заболеваемости ЯБ в РФ, которая в 2003 году составила 1 268,8 на 100 тыс. населения, в 2006 г. - 1198,9 на 100 тыс. населения (www. minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letteus/60).

По литературным данным в последние годы отмечается рост осложненных форм заболевания (Дехнич Н.Н., 2009, Осадчук М.А., 2010; Любская Л.А., Колесникова И.Ю., 2013). Одни авторы указывают, что частота осложненных форм ЯБ выше среди лиц молодого возраста, чем в более старших возрастных группах, и по различным данным колеблется от 10-15% до 45-50% (Шептулин А.А., Панцирев Ю.М., 2003). Другие свидетельствуют о том, что язвенные кровотечения преобладают в пожилом возрасте, часто обусловлены приемом НПВС, и составляют 32,1% (Лебедев Н.В., Климов А.Е., 2010).

Формирование патологии гастродуоденальной системы у подавляющего большинства взрослого населения начинается в молодом возрасте (Маев И.В., 2009; Лазебник Л.Б., 2010). В России молодые люди составляют 10-16%, а по некоторым данным - 23,3% всех пациентов, страдающих ЯБ (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., 2008; Маев И.В., 2009). Часто заболевание начинается именно в период полового созревания. Второй пик заболеваемости приходится на 17-20 лет, когда резко возрастают физические и нервно-психические нагрузки на молодой организм, обусловленные началом трудовой деятельности, обучением в ВУЗе или службой в вооруженных силах (Вахрушев Я.М., 2004, Ефремова Л.И., 2006; Денисова Т.П., 2008).

В настоящее время большинство гастроэнтерологов рассматривают ЯБ как мультифакторное, полиэтиологическое заболевание, имеющее наследственную предрасположенность (Маев И.В., 2009; Циммерман Я.С., 2011; Ивашкин В.Т., 2011).

ЯБ - это типичное психосоматическое заболевание, в патогенезе которого огромную роль играет участие личностного фактора. В структуре личности больных ЯБ отмечено превалирование циклоидных и эпилептоидных черт, встречаются эмотивный и демонстративный (эмоционально-неуравновешенный) типы (Симаненков В.И., 2008; Фирсова Л.Д., 2009). Выбор органа-мишени (желудок, двенадцатиперстная кишка) обусловлен наличием наследственной предрасположенности по ЯБ и готовности в биологических детерминациях (Альтшуллер Б.А., 1980, Хуснутдинова Э.К., 2006, Циммерман Я.С., 2011).

Большое значение в патогенезе ЯБ отводится инфицированности СОЖ Helicobacter pylori, которая инициирует процессы воспаления и апоптоза, запуская межклеточные цитокиновые взаимодействия (Исаков В.А., 2003, Циммерман Я.С., 2011). В настоящее время проводится активное изучение провоспалительных цитокинов IL1в, IL6, IL8 и TNFA и их роли в патогенезе ЯБ (Сенников С.В., 2005; Царегородцева Т.М., Серова М.В., 2005).

Продукция цитокинов детерминирована генетически. Известно, что наличие Т-аллеля в промоторной зоне гена IL-1в обуславливает повышенную продукцию интерлейкина-1 и свидетельствуют о том, что полиморфизм - 511С/Т гена IL-1в может рассматриваться как потенциальный генетический маркер желудочных кровотечений у больных ЯБЖ (Иванов В.П., 2006; Полоников А.В., 2007). Исследование генов цитокинов IL10 (-592, -819, - 1082), полиморфного локуса гена IL8 (-251) у больных ЯБЖ и ДПК активно изучалось в корейской популяции (Kang J.M.et al.,2009г.), в Азии (Sugimoto M. et al., 2010, Yin Y.W. et al., 2013) в Хакасии (Штыгашева О.В. и др., 2010), в Китае (MeiQ. еt al., 2010, Zhang B.B., 2013). Полоников А.В. с соавторами (2009) исследовали однонуклеотидные замены -238 G/A, -308 G/A и-863 C/A в промоторной области гена TNFA у жителей Нечерноземья. Исследование полиморфных локусов генов интерлейкинов IL8, IL-10 TNFA в РБ у больных ЯБ ДПК молодого возраста не проводилось. Литературные данные в отношении генетических маркеров интерлейкинов при ЯБ ДПК на сегодняшний день неоднозначны, зачастую противоречивы. В связи с этим видится необходимость их дальнейшего изучения.

В то же время, имеющиеся результаты свидетельствуют о том, что генетический механизм должен рассматриваться как обусловленность, которая может реализоваться лишь при участии других неблагоприятных факторов (инфекционного, социального, профессионального и др.), в результате которого формируется воспаление и дефект в слизистой оболочке (Aranjo M.B., 2014; Kate V., 2013).

Т.о. представляется актуальным комплексное исследование распространенности ЯБ ДПК у лиц молодого возраста РБ, клинико-патогенетической характеристике по особенностям иммунологического, генетического и психосоматического статуса.

Цель исследования: комплексно на основе клинико-инструментальных, иммунологических, молекулярно-генетических исследований выявить и оценить особенности этиологии, патогенеза, клинического течения язвенной болезни ДПК у лиц молодого возраста, усовершенствовать методические подходы к диагностике, лечению, профилактике. язвенный диагностика патогенез

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости язвенной болезни в Республике Башкортостан (РБ) за 2001-2010 гг. и дать медико-социальную оценку данной патологии в условиях крупного промышленного региона.

2. В рамках исследования особенностей формирования язвенной болезни у лиц молодого возраста установить частоту, значимость модифицируемых и немодифицируемых риск факторов;

3. Провести анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов цитокинов: IL-8 (-251T>A, rs4073), IL-10 (-627C>A, rs1800872), TNF-А (-308G>A, rs1800629), антагониста рецептора IL-1RN (VNTR, rs71941886) между выборками больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста и индивидов контрольной группы;

4. Выявить особенности клинического течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста, морфологических изменений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, обсеменённость Н.рylori.

5. Изучить нейрогуморальный фактор с оценкой вегетативного, гормонального статуса (АКТГ, пролактин, ТТГ, кортизол, Т 4), цитокинового профиля (IL-1в, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-б) больных ЯБ ДПК молодого возраста;

6. Провести исследование психосоматического состояния у лиц молодого возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки;

7. Разработать алгоритм основных механизмов этиопатогенеза, оценить качество жизни больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у лиц молодого возраста с использованием MOS SF-36 (Y.E/Ware,1988). Разработать методические подходы по ведению больных данного профиля, меры первичной и вторичной профилактики.

Научная новизна

· Впервые на основе комплексного исследования, включающего клинико-инструментальные, иммунологические, молекулярно-генетические и психологические методы, предложена и обоснована современная концепция этиологии, патогенеза и клинического течения ЯБ ДПК у лиц молодого возраста. Получены новые научные факты, обосновывающие оптимизацию профилактики ЯБ ДПК и диспансерного наблюдения больных молодого возраста.

· Впервые проведен мониторинг заболеваемости ЯБ в РБ за десятилетний период (2001-2010 гг). Установлено, что ЯБ в РБ является распространенным заболеванием. Выявлен рост предъязвенных заболеваний (гастритов, дуоденитов) на фоне уменьшения числа больных, состоящих на диспансерном наблюдении. Стабильно высокие показатели осложненных форм ЯБ, таких как "прободная язва" и желудочно-кишечные кровотечения.

· Впервые проведен анализ и показаны значимые факторы риска возникновения ЯБ ДПК у лиц молодого возраста РБ. Установлено, что наибольшее влияние в данной возрастной группе принадлежит инфекционному (H.pylori), генетическому и социальному факторам.

· Разработан алгоритм основных механизмов формирования ЯБ ДПК у лиц молодого возраста.

· Впервые показана взаимосвязь между отдельными звеньями патогенеза ЯБ ДПК у лиц молодого возраста: инфицированностью H. pylori, повышением цитокиновой активности, нейтрофильной инфильтрацией и гиперкортизолемией.

· Впервые в РБ проведено исследование частот аллелей и генотипов полиморфных локусов генов интерлейкинов (IL8, IL10, TNFA) и антагониста рецептора к IL1 IL1RN (VNTR) у лиц молодого возраста с ЯБ ДПК различной этнической принадлежности на территории РБ. Установлено, что одним из генетических маркеров пониженного риска развития ЯБ ДПК у лиц молодого возраста у татар является генотип rs 1800872* AA гена IL10 (-627 C?A; rs 1800872). Носители генотипа rs 1800872* AA имеют вероятность развития ЯБ ДПК р=0,022, ОR=0,093, CI 95% (0,011-0,777).

· Установлено, что наличие наследственной отягощённости оказывает значительное влияние не только на формирование язвенной болезни, но и на клиническое течение и на прогноз заболевания. Установлено, что язвенная болезнь у молодых лиц формируется в детском, подростковом возрасте.

· Формирование заболевания связано с наличием значимых факторов риска (инфекционного, социального, профессионального, наследственной предрасположенности).

· Выявлены клинико-патогенетические варианты течения ЯБ ДПК у лиц молодого возраста, которые проявляются в различных клинических вариантах болезни: типичный язвенный вариант отмечен у 57,6% больных, гастродуоденальный вариант у 23,0% пациентов и диспепсический вариант ЯБДПК наблюдался у 19,4% больных молодого возраста.

· Установлено, что язвенный вариант протекает на фоне высокой секреторной активности: выраженная гиперацидность отмечена (рН 0,9 - 1,2) в 16,1% случаев, рН 1,3 - 1,5 обнаружена у 48,6% пациентов, нормацидность (рН 1,6 - 2,2) установлена у 41,7% пациентов (р<0,001). Средний размер язвенного дефекта составил 0,59±0,05 см. Обострение ЯБ ДПК сопровождалось вегетативной дезадаптацией, протекало на фоне психосоматических расстройств.

· Впервые показана роль психоэмоциональных расстройств в патогенезе данного заболевания у больных молодого возраста. Представлен психосоматический статус больных данной возрастной группы, для которых характерно повышение уровней реактивной и личностной тревожности, депрессия и низкая стрессоустойчивость.

· Разработана и предложена научно-обоснованная тактика ранней диагностики ЯБ ДПК и последующего наблюдения больных в поликлинических условиях с целью повышения эффективности профилактики и лечения ЯБ ДПК лиц молодого возраста.

Практическая значимость. Проведенный анализ заболеваемости ЯБ в Республике Башкортостан за 2001-2010 гг. послужил базой для создания комплексной целевой Республиканской программы по снижению заболеваемости ЯБ, совершенствованию диспансеризации, лечебно-диагностической помощи, повышению комплаентности в лечении и улучшения качества жизни пациентов.

Предложены новые методические подходы к ранней диагностике, определена тактика ведения больных ЯБ ДПК молодого возраста:

· выявлены наиболее значимые критерии в диагностике, клинические варианты течения язвенной болезни у лиц молодого возраста;

· установлена роль генетического фактора в развитии особенностей течения язвенной болезни у лиц молодого возраста; доказана необходимость проведения генеалогического анализа и установления наследственной предрасположенности язвенной болезни;

· доказана необходимость исследования гуморального статуса (цитокинового и гормонального профиля), ввиду их информативности и высокой чувствительности при оценке стадии и тяжести течения заболевания;

· выявлена необходимость оценки психосоматических расстройств и их индивидуальная терапевтическая коррекция на этапе лечения больных ЯБ ДПК молодого возраста;

· предложен персонализированный подход диспансерного наблюдения больных ЯБ ДПК молодого возраста в зависимости от наличия генетической предрасположенности, факторов риска ЯБ, стадии, характера и тяжести течения заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Анализ заболеваемости ЯБ в РБ за 2001-2010 гг., проведенный в начале исследования, показал, что проблема ЯБ в настоящее время нуждается в дальнейшем исследовании в связи с высокими показателями заболеваемости и необходимости создания целевой комплексной республиканской программы по совершенствованию диспансеризации и улучшению специализированной лечебно-профилактической помощи больным ЯБ ДПК.

2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующие многофакторное заболевание, в формировании которого участвует совокупность взаимозависимых эндогенных и экзогенных факторов риска в разные возрастные периоды пациента.

3. Формирование клинико-функционального варианта ЯБ ДПК зависит от возраста, наличия и сочетания риск факторов, уровня функционально-морфологических расстройств, изменений нейрогуморального, вегетативного, а также психосоматического статуса.

Внедрение в практику. Методы скрининг-оценки факторов риска больных ЯБ ДПК, выявления наследственной предрасположенности, оценки качества жизни у лиц молодого возраста, страдающих ЯБ ДПК внедрены в работу ГБУЗ РБ Поликлиник №№ 1, 43, 46, 50 г. Уфы, в учебный процесс кафедры поликлинической терапии с курсом ИДПО БГМУ. Разработаны и внедрены методические рекомендации для врачей-терапевтов.

Публикации. По теме диссертационной работы опубликовано 110 работ, из них 15 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 2 статьи в других рецензируемых журналах, 87 публикаций в материалах научных конференций, выпущены 4 методических рекомендации для врачей-терапевтов, 2 монографии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены: на XXXVII, ЧЧЧVIII сессиях ЦНИИ Гастроэнтерологии, XI и ЧII съездах Научного общества гастроэнтерологов России (2010, 2011); на съезде терапевтов Приволжского федерального округа России (2011); на XЙЙЙ съезде НОГР с международным участием, 17-й Сев.-Зап. научной конференции "Санкт-Петербург-Фармакотерапия-2013" и 7-м Санкт-Петербургском гепатологическом конгрессе (Санкт-Петербург, 2013); на V, VI, VIII, IЧ, ЧI Ч Международных конгрессах "Психосоматическая медицина" (Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2013, 2014, 2015, 2016); European Human Conference (Paris, 2013); на научной конференции "Молекулярная диагностика-2014" (Москва, 2014), на ЧЧЧЧ юбилейной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии (2014); на ежегодной Казанской школе терапевтов (2014, 2015, 2016), European Human Genetics conference (Milan, 2014, Glasgow, 2015).

Личный вклад автора. Лично автором был определён выбор направления, проанализирована литература по изучаемой проблеме, намечены цели и задачи исследования, предложен дизайн и планирование всех этапов исследования. Автор лично проводил скрининг больных и здоровых лиц, осмотр и комплексное обследование пациентов и группы контроля в качестве врача-гастроэнтеролога. Лично автором проведены статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов. Полученные в результате исследования теоретические и практические данные отражены автором в написанных и опубликованных работах. Лично автором предложены и внедрены в практику рекомендации для врачей-терапевтов.

Структура и объем диссертации. Объем диссертации составляет 241 страницу. Состоит из введения, обзора литературы, содержит дизайн исследования, описание материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 34 рисунками, содержит 24 таблицы.

Список литературы включает 324 отечественных и 152 иностранных источника.

Методы исследования

Этапы исследования

· l этап включал мониторинг заболеваемости язвенной болезни в РБ за 2001-2010 гг. Проведен анализ статистической медицинской документации: отчеты ФГУ и ЦНИИ организации и информатизации здравоохранении МЗ РФ; годовые отчеты МИАЦ РБ; данные управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по РБ.

· ll этап исследования состоял в наборе материала и формировании групп исследования. Набор материала для исследования проводился в амбулаторно-поликлинических условиях, условиях дневных стационаров поликлиник г. Уфы №№ 1, 5, 43, 46, 50.

Основную группу составили больные, находящиеся на диспансерном наблюдении по поводу ЯБ ДПК и лица с впервые выявленной ЯБ ДПК.

Для скрининг исследования применяли специально разработанную анкету для выявления факторов риска, где уделяли внимание анамнезу заболевания, предполагаемым причинам, способствовавшим его развитию: характеру и режиму питания, социально-бытовым условиям (профессия и интенсивность труда (учебы), наличию психотравмирующих ситуаций на работе (учебе) и в семье, длительности течения заболевания, предшествовавшему лечению, сезонным обострениям и др. Оценивалось наличие у пациентов сопутствующих заболеваний, аллергии на пищевые продукты, бытовые аллергены, лекарственные средства.

Группа 1: больные молодого возраста (18-44 года), страдающие ЯБ ДПК в стадии обострения (n=139); они составили основную группу исследования.

Средний возраст пациентов 31,9±0,75 лет. Из них выделена группа лиц, имеющих наследственную предрасположенность (более +9 баллов по анкете Б.А. Альтшулера - С.В Коновалова) (n=72). Группу сравнения составили больные ЯБ ДПК без наследственной предрасположенности (менее +9 баллов по анкете Б.А. Альтшулера-С.В. Коновалова) -67 человек.

Группа 2: больные ЯБ ДПК молодого возраста в стадии ремиссии (n=105).

Группа 3: здоровые лица, сопоставимые по возрасту и полу (n=105). Средний возраст в контрольной группе - 33,3±0,96 лет.

· III этап исследования состоял в проведении детального обследования пациентов всех групп, верификации диагноза. Лицам, включенным в исследование было проведено комплексное клинико-инструментальное, лабораторное обследование в соответствии со стандартами медицинской помощи больным язвенной болезнью желудка и ДПК (Приказ МЗ и СР РФ, 2004г.) и рекомендациями Маастрихт 3, 4, 5 (2005, 2010, 2015 гг.) по диагностике и лечению Н.рylori ассоциированных заболеваний, принятыми четвертым Московским соглашением (2010г.). Обследование проводилось в период обострения ЯБ ДПК и период ремиссии.

· IV этап исследования включал статистическую обработку полученных результатов, их оформление, формулирование выводов и практических рекомендаций.

Методы исследования

Лабораторные методы. Лабораторные исследования проводились в клинико-диагностических лабораториях ГБУЗ РБ Поликлиниках №№ 1, 43, 46, 50 (г. Уфа) и включали: клинический анализ крови и мочи, сахар крови глюкозооксидазным методом, биохимический анализ крови с определением билирубина в сыворотке крови, общего белка в сыворотке крови, тимоловой пробы путем проведения коллоидно-осадочной реакции (проба Маклагана), определение аланин-, аспартат-аминотрансфераз методом Райтмана-Френкеля, анализ кала на скрытую кровь путем проведения бензидиновой пробы (проба Грегерсена).

Инструментальные методы: эндоскопическое обследование больных проводилось в эндоскопических кабинетах ГБУЗ РБ Поликлиниках №" 1, 43, 46, 50 (г. Уфа).

Обследование проводилось эндоскопическим аппаратом OLYMPUS V-70 (Япония) с применением местной анестезии по общепринятой методике с прицельной биопсией антрального отдела СОЖ с последующим цитологическим, гистологическим исследованием биоптатов на определение H. pylori. Размеры язв определяли согласно классификации Ф.И. Комарова (1992), малые до 0,5 см., средние до 1,0 см., крупные более 1,0 см., гигантские более 3,0 см.

Экспресс-диагностику H. pylori проводили быстрым уреазным тестом с использованием тест-системы ХЕЛПИЛ (г. Санкт-Петербург) в биоптате СО антрального отдела желудка.

Исследование секреторной функции желудка проводилось с применением внутрижелудочной рН-метрии с помощью ацидогастрометра "АГМ-03" (Исток-Система, г. Фрязино).

Ультразвуковое обследование органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы) проводили в режиме реального времени по стандартной методике в кабинетах УЗИ диагностики ГБУЗ РБ Поликлиник №1, 43, 46, 50 (г. Уфа) на аппаратах "MEDISON" (SAMSUNG, Корея).

Серологические методы. Методом твердофазного иммуноферментного анализа ИФА проведено исследование способности клеток к спонтанной индукции цитокинов: IL-1в, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, ТNF-б в супернатате клеток крови с применением стандартных коммерческих тест-наборов (ЗАО "Вектор-Бест", г. Новосибирск, 2010) на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ФГОУ ВО БГМУ МЗ РФ. Результаты получены совместно с Л.В. Габбасовой.

Исследование уровня гормонов: тиреотропного гормона (ТТГ), адренокортикотропного гормона (АКТГ), пролактина, кортизола, тироксина (Т 4) в периферической крови проводили радио-иммунологическим методом, стандартными наборами отечественных и зарубежных фирм на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ФГОУ ВО БГМУ МЗ РФ.

Морфологичекие методы. Морфологическое исследование биоптатов проводилось централизованно в Центральной патологоанатомическом отделении ГБУЗ РБ Городская клиническая больница №13 (г. Уфа). Использовали цитологический метод: проводили окрашивание биоптатов СОЖ по Романовскому-Гимзе с последующим микроскопическим исследованием и оценкой мазков-отпечатков. Для гистологического изучения готовили депарафинированные серийные срезы биоптатов СОЖ с последующим окрашиванием гематоксилином и эозином. Оценка морфологических изменений СОЖ проводилась в соответствии с полуколичественной визуально-аналоговой шкалой (Л.И. Аруин, 1998): отсутствие или наличие воспаления, его активность, степень атрофии, кишечной метаплазии, обсемененность слизистой оболочки H. pylori.

Молекулярно-генетическое исследование проводили в лаборатории молекулярной генетики человека отдела геномики (зав. отд. д.б.н., проф. Хуснутдинова Э.К.) ФБГУН "Институт биохимии и генетики" Уфимского научного центра РАН РБ (директор д.б.н. проф. Вахитов В.А.) совместно с Л.В. Габбасовой, Э.Х. Шаймордановой, А.Х. Нургалиевой. Объектом исследования служили образцы ДНК, полученные из лимфоцитов периферической венозной крови больных ЯБ ДПК и практически здоровых лиц, разделенных по этнической принадлежности (татары, башкиры, русские). ДНК выделяли стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции с небольшими модификациями (Mathew C., 1984; Johns M. et al., 1989; Sambrook I., 1989). Анализ полиморфных вариантов генов осуществляли методом ПЦР-ПДРФ с использованием локусспецифичных олигонуклеотидных праймеров (Kato S. et al., 2001; Keso T. et al., 2000).

Психологический статус оценивали по шкале самооценки личностной и реактивной тревожности Ч.Д. Спилберга, адаптированной Ю.Л. Ханиным (1976), стрессоустойчивость - по тесту Холмса и Рея, многофакторное обследование личности, применяя опросник Мини-мульт, личностные свойства пациента - 16-факторный опросник Кеттела. Болевой синдром анализировали по шкале Ликерта, оценку депрессии - по шкале Бека (Beck A.T., 1961) и Гамильтона (Hamilton M.,1960). Оценка КЖ проводилась с использованием русской версии опросника МОS SF-36 (Y.E/Ware, 1988; Новик А.А., 2002).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета статистических программ PASW Statistics 18 и Excel 2010. При нормальном распределении данных вычисляли средние арифметические величины (М) и ошибку средней величины (m), медианы (М) и ее ошибку - при ненормальном распределении. Достоверность различий показателей оценивали по критерию Стьюдента - Фишера (t) и Манна-Уитни соответственно (Гублер Е.В., 1978). С целью определения силы влияния признака на развитие ЯБ ДПК использовали вероятностный метод Байеса с расчетом нормированного интенсивного показателя (НИП) (Шиган Е.Н.,1973, Галиуллин А.Н., 1980). Коэффициент корреляции между признаками рассчитывали по Пирсону (r) и Спирмену (чІ). Соответствие эмпирического распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесию Хайди-Вайнберга проверяли, применяя критерий чІс поправкой на непрерывность Йейтса. Относительный риск рассчитывали по показателю отношения шансов - OR (Odds Ratio) с расчетом его 95% доверительного интервала (95%CI). Достоверными считали отличия при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

На l этапе мониторинг заболеваемости язвенной болезни в РБ за 2001-2010 гг. по анализу статистической медицинской документации, выявил ряд тенденций, характерных и для РФ.

Рис. 1. Динамика заболеваемости ЯБ и гастритом в РБ за период 2001-2010гг (на 100 тыс. населения)

Заболеваемость ЯБ в течение последнего десятилетия имеет стабильные показатели без тенденции к снижению, составляя в 2001 году 1468,8, а в 2010г. - 1592,9 случаев на 100 тыс. взрослого населения РБ (r=-0,05; р=0,9). Отмечается рост впервые выявленных случаев заболевания с 162,8 до 196,9 случаев на 100 тыс. населения (r=0,6; р=0,088). В то же время уменьшается количество больных ЯБ, находящихся на диспансерном учете в поликлиниках Республики (r=-0,98, р=0,0001).

Отмечен рост заболеваемости гастритом и дуоденитом, т.е. "предъязвенной патологии" с 2 118,6 в 2001 году до 4 174,0 на 100 тыс. населения Республики в 2010г (r=0,96; р=0,0001). Регистрация впервые выявленных форм этих заболеваний выросла за анализируемый период более чем в 2 раза с 347,8 до 860,3 на 100 тыс. взрослого населения соответственно (r=0,94; р=0,01).

Имеют место стабильно высокие показатели осложненных форм ЯБ.

Так, в 2000 г. госпитализировано с "прободной язвой" 1066 пациентов (летальность 3,6%), а в 2010 г. - 645 (летальность 3,1%); с желудочно-кишечными кровотечениями - 383(летальность 9,4%) и 283(летальность 8,1%) соответственно. Отчеты хирургической службы РБ свидетельствуют об увеличении числа поздней госпитализации (свыше 24 часов) осложненных форм ЯБ со стабильно высокой летальностью: "прободная язва" - 13,3% (летальность 21,8%) в 2000 г. и 20,4% (летальность 18,9%) в 2010 г. (r=0,8; р=0,0001).

Число лиц, впервые признанных инвалидами по поводу болезней органов пищеварения увеличилось за 2001-2010 годы в 1,7 раза. Смертность по причинам болезней органов пищеварения имеет тенденцию к росту при стабильных показателях общей смертности.

При анализе проведенного скрининг-анкетирования были выявленынаиболее значимые факторы риска. На первый план по частоте встречаемости у лиц молодого возраста, страдающих ЯБ ДПК, выступили факторы, объединенные в группу 1 - "Социальная среда и условия жизни".

Сюда были включены: несбалансированное питание, курение, употребление алкоголя, вредные условия труда, стрессовые ситуации, гиподинамия, плохие материально-бытовые условия, непрочность семей, одиночество.

Нарушение режима питания, проявившееся в виде отсутствия завтрака (ЯБ ДПК - 45,71%, контроль - 5,56%) (НИП=8,2) и обильного ужина (соответственно - 29,52% и 11,11%) (НИП=2,7), в исследуемой группе встречалось достоверно чаще, чем в группе контроля (p<0,05). У большинства молодых людей основной прием пищи приходится на вечернее время. Исследование вредных привычек, влияющих на пищеварение, выявило, что курящие среди лиц молодого возраста составили 20,5%: 39,9% мужчин и 12,7% женщин. В группе здоровых курят 21,69%, в группе ЯБ ДПК - 23,81% (p>0,05). Большинство обследованных имели стаж курения более 2 лет - 40,2%. Употребление алкоголя отмечало подавляющее большинство молодых людей в обеих группах. Не употребляют спиртные напитки 21,5 % опрошенных, употребляют алкоголь 1 раз в неделю и реже 20% лиц молодого возраста, 1-2 раза в неделю - 73,78 % (p>0,05).

По социальному статусу в исследуемых группах преобладали рабочие: 55,4% и 53,3% (р<0,05). Большинство респондентов имели постоянный характер труда: 62,6% больных ЯБ ДПК молодого возраста и 61,0% контрольной группы. Большинство наших пациентов работали в сфере "человек - техника" (45,3%), что больше, чем в контрольной группе (p<0,05).

Работа в ночную смену преобладала в группе больных ЯБ ДПК 34,5% (р<0,05). На нервно-психические перегрузки ссылались 41,15% работающих пациентов и 59,64% учащихся больных ЯБ ДПК.

Стресс, сопряженный с работой или учебой отмечали 43,3%.

Переутомление отмечали 52,1% молодых людей, страдающих ЯБ ДПК, причем этот показатель достоверно выше (p<0,001), чем в группе контроля.

Согласно нашим исследованиям, возможной причиной формирования заболевания могут быть условия труда, требующие длительного напряжения психической активности человека. Основное значение при этом может быть в несоответствии психических возможностей, внутреннего ритма психической активности человека ритму, задаваемому условиями профессиональной деятельности. Возможная ситуация складывается у лиц молодого возраста при развитии ЯБ ДПК.

Основным этиологическим фактором развития ЯБ ДПК в настоящее время признана инфекция Н. рylori. Распространенность хеликобактериоза среди взрослого населения России варьирует в пределах 70-92% (Исаков В.А., 2003). В нашем исследовании хеликобактериоз встречался в группе больных ЯБ ДПК молодого возраста в 85,3%, случаях и напрямую коррелировал с язвенным анамнезом. Обсемененность СОЖ Н. рylori составила в группе контроля (n=30) 33,3% (р<0,05). Степень обсемененности СОЖ Н. рylori у больных ЯБДПК молодого возраста прямо пропорциональна длительности заболевания (r=0,70). Реинфекция Н.рylori в группе с более длительным язвенным анамнезом (более 5 лет) реинфекция обнаружена у 54,7% пациентов, в то время как при небольшой длительности заболевания (до 3 лет) повторное инфицирование определилось лишь в 35,8% случаях.

Исследование уровня тревожности показало, что у молодых пациентов, страдающих ЯБ ДПК в стадии обострения, преобладали показатели высокой (более 45 баллов) ситуативной тревожности - 80% и лишь у 5 больных этой группы (5,88%) определялся низкий уровень личностной тревожности (менее 31 балла). Причем несколько больных имели очень высокий уровень тревожности - более 60 баллов. Это свидетельствует о том, что данные пациенты испытывают повышенное необоснованное беспокойство, которое влияет на качество жизни, ухудшает течение заболевания, вызывая формирование психосоматоза.

Таблица 1. Средние показатели тревожности у больных молодого возраста ЯБДПК в сравнении с контрольной группой (в баллах)

Группа	Уровень СТ	Уровень ЛТ
Больные ЯБДПК молодого возраста в ст. обострении (n=85)	36,03±0,2* **	46,31±0,5* **
Больные ЯБДПК молодого возраста в ст. ремиссии (n=54)	26,45±0,1*	40,47±0,4*
Контрольная группа (n=28)	21,0±0,1	31,76±0,2

* р<0,05 в сравнении с группой контроля, ** р<0,05 сравнение группы ЯБДПК в ст.обострения и ремиссии

Больные с ЯБДПК в стадии ремиссии уже совсем по-другому реагировали на события и имели преимущественно средний уровень ситуативной тревожности (31-44 балла) - 70,37%. У подавляющего большинства практически здоровых лиц контрольной группы (85,72%) уровень ситуативной тревожности определялся как низкий (до 30 баллов) (р<0,05).

Рис. 2. Средний уровень ситуативной и личностной тревожности в группах (в баллах)

Анализ личностной тревожности в исследуемых группах продемонстрировал аналогичные соотношения. Преобладающее большинство молодых пациентов (96,47%), страдающих ЯБ ДПК в стадии обострения имели высокий и средний уровень личностной тревожности.

Повышенная личностная тревожность отмечается у пациентов с ЯБ ДПК и в стадии ремиссии: высокий уровень - 38,89% и умеренная - 53,7%. Низкий уровень личностной тревожности отметили лишь несколько человек (5,53%).

В контрольной группе личностная тревожность характеризовалась как средняя, у большинства обследуемых - 64,3% и низкая - у 35,7%. Высокой личностной тревожности в контрольной группе не было выявлено. Средние показатели уровней как ситуативной, так и личностной тревожности достоверно выше в группе больных молодого возраста ЯБДПК как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии (p<0,05). Средний уровень личностной тревожности у наших пациентов в период обострения находится в диапазоне высоких показателей - 46,31±0,5 баллов, в период ремиссии -40,47±0,4 (p<0,05). В группе контроля 31,76±0,2 (p<0,05). Таким образом, очевидно, что высокая тревожность является определенной характеристикой личности, так называемым психологическим преморбидом ЯБ у молодых. Тревожность относится к внутренним факторам риска, которые при определенных ситуациях нарушают механизмы психологической адаптации и, в конечном итоге, приводят к возникновению нервно-психических и соматических расстройств.

Анализ шкалы депрессии по Гамильтону выявил большой разброс показателей в группе молодых больных с обострением ЯБДПК: 6 и 37 и составил в среднем 11,8±1,1 баллов. У больных ЯБДПК в стадии ремиссии разброс составил 0-23 балла, в среднем 9,7±1,1 балла. В группе здоровых выявлен разброс показателей от 0 до 17, который составил в среднем 5,7±0,9 баллов, что свидетельствует об отсутствии депрессивного эпизода.

Исследования уровня депрессии по шкале Бека также определили высокий уровень депрессии у больных ЯБ ДПК молодого возраста, который составил 9,8±1,0 баллов в период обострения, что достоверно выше, чем в группе молодых пациентов с ЯБ ДПК в стадии ремиссии и здоровых (р=0,02). В стадии ремиссии в этой группе уровень депрессии составил 9,5±1,6, а у здоровых - 6,0±0,8 баллов. У больных ЯБДПК в стадии обострения депрессия достоверно чаще была представлена соматизированным вариантом: подавленностью настроения, пессимистической оценкой происходящего и будущего, соматовегетативными расстройствами организма в целом.

Анализ многофакторного исследования личности (Мини-мульт) показал в группе больных ЯБ ДПК молодого возраста в стадии обострения высокие показатели по шкале депрессии (2) - 72,1±3,7, что значительно выше таковых в группе контроля (р<0,0001). Лица с высокими показателями по данной шкале характеризуются как чувствительные, робкие, склонные к тревоге и впадающие в отчаянье при малейших неприятностях. В группе больных молодого возраста ЯБ ДПК в стадии обострения отмечается достоверное повышение средних величин по шкале психоастении (7) по сравнению с другими группами и составляет -71,0±6,5 (р<0,0001) (рис. 3).

*Данные получены совместно с Л.В. Габбасовой

Рис 3. Мини-мультпрофиль больных ЯБДПК молодого возраста встадии обострения и ремиссии, в сравнении с группой контроля (в баллах)

Таким образом, группа пациентов с ЯБДПК молодого возраста характеризуется тревожно-мнительным и астено-невротическими типами реагирования, нерешительностью и постоянными сомнениями.

Оценка стрессоустойчивости Холмса-Рея у больных ЯБДПК молодого возраста показала, что в группе молодых пациентов, страдающих ЯБ ДПК в стадии обострения (n=72) её средний уровень составил - 210,4±0,7, а в стадии ремиссии (n=67) - 206,5±1,8, что составляет пороговую сопротивляемость к стрессу. Здоровые (n=105) набрали 97,6±0,7 баллов, что говорит о высокой устойчивости к стрессу. При сравнении исследуемых групп больных ЯБ ДПК с группой контроля использовался критерий Манна-Уитни (р=0,0001). При сравнении группы пациентов молодого возраста при обострении ЯБДПК и в стадии ремиссии не выявлено достоверных различий по показателям стрессоустойчивости (р=0,1). Это здоровые ЯБДК обострение ЯБДК ремиссия означает, что больные молодого возраста, страдающие ЯБДПК, одинаково подвергаются воздействию стрессовых факторов и реагируют на них, независимо от стадии заболевания. Другими словами; в целом для пациентов ЯБ ДПК молодого возраста, независимо от стадии заболевания, характерен "пороговый" уровень устойчивости к стрессу.

С целью выявления маркеров повышенного и пониженного риска формирования предрасположенности к ЯБ ДПК в Республике Башкортостан, проведен анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов цитокинов: IL-8 (-251T>A), IL-10 (-627C>A), TNF-А (-308G>A), IL-1RA (VNTR).

Изучение ассоциации полиморфных вариантов -251T>A гена IL-8 в объединенных выборках больных ЯБ ДПК молодого возраста и контрольной группы не выявило статистически значимых различий между сравниваемыми группами. В обеих группах преобладающим по частоте оказался аллель IL8-51Т, встречающийся в 62,07% случаев у больных ЯБДПК молодого возраста и в 60,45% случаев в группе контроля (p>0,05).

Анализ полиморфных вариантов гена IL10 в группе татар выявил достоверную разницу генотипа А/А в группе ЯБ ДПК молодого возраста и контроля 1,92 и 17,39%, соответственно (р=0,022). Генотипы TNF-б-308 были представлены А/А, А/С и С/С, частоты которых у больных ЯБ ДПК составили 1,1%, 26,37%, 72,53%, соответственно, и частоты аллелей А и С 14,29%, 85,71%. Никакие достоверные различия не наблюдались между частотами генотипов и аллелей в группах больных и контроля 0%, 31,75%, 68,25% и 15,87 и 84,13%, соответственно (р>0, 05). При анализе тандемных повторов гена антагониста IL1 RA в группе с ЯБ ДПК молодого возраста и группе контроля, а также этнически подразделенных группах татар и русских достоверных различий не получено (р>0,05).

Таким образом, в нашем исследовании установлено, что одним из генетических маркеров пониженного риска развития ЯБДПК у лиц молодого возраста у татар является генотип AA полиморфного варианта -627 C/A (rs 1800872) гена IL10. Носители генотипа rs 1800872* AA имеют вероятность развития ЯБДПК р=0,022, ОR=0,093, CI 95% (0,011-0,777).

Анализ клинических проявлений показал, что преобладающее большинство больных ЯБ ДПК молодого возраста составили мужчины (соотношение мужчины/женщины составило 6,3:1). Больные имели относительно небольшой язвенный анамнез (до 5 лет) с частыми обострениями: 1 раз в год (31,6%) и 2 раза в год (45,6%). Клинические проявления ЯБ ДПК у лиц молодого возраста характеризовались преобладанием выраженной язвенной симптоматики с типичным болевым синдромом и характерной локализацией, желудочной диспепсией.

По степени выраженности и характеру симптоматики выявили 3 клинических варианта ЯБ ДПК у лиц молодого возраста. Язвенный вариант (1) (57,6%) - с выраженным типичным болевым синдромом. Основными клиническими проявлениями его были: болевой синдром с четкой связью с приемом пищи (интенсивные поздние голодные боли, ночные боли), диспепсические проявления в виде изжоги и запоров. У лиц молодого возраста преобладал этот клинический вариант язвенной болезни (p<0,05).

Гастродуоденальный вариант (2) (23,0%) характеризовался менее выраженным болевым синдромом без четкой связи с приемами пищи. Боли носили длительный, постоянный ноющий характер, локализовались в области ДПК. Диспепсический вариант (3) (19,4%) характеризовался преобладанием у больных жалоб диспепсического характера, таких как отрыжка воздухом, вздутие живота, нестабильный стул. Болевой синдром при таком варианте был слабо выражен и непостоянен (рис. 4).



Рис. 4. Распределение клинических вариантов течения язвенной болезни в различных возрастных группах (в %)

У больных ЯБ ДПК молодого возраста преобладал именно 1 вариант клинических проявлений (р<0,05). Это возможно, связано с наличием у наших пациентов сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

Таблица 2. Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного варианта IL10-627С>A гена IL-10 в выборках больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и индивидов контрольной группы в возрасте до 45 лет различной этнической принадлежности

Примечание к табл. (здесь и далее): ni -численности групп; N -объем выборки; pi -частота аллеля (генотипа); sp -ошибка pi, CI % - доверительный интервал. * Данные получены совместно с А.Х. Нургалиевой, Э.Х. Шаймордановой, Л. Габбасовой.

Так, у них встречались такие заболевания, как ГЭРБ, хронический гастрит, дисфункция желчного пузыря и желчевыводящих путей, функциональная желудочная диспепсия. Полученные данные перекликаются с данными литературы.

Клиническая картина у молодых лиц зависела от наследственной предрасположенности: у пациентов, имеющих наследственную отягощенность по ЯБ, болевой синдром был достоверно интенсивнее с локализацией в эпигастрии (чІ=3,9, р=0,04), имел четкую связь с приемом пищи (поздние голодные боли) (рис. 5,6).

Рис. 5. Интенсивность болевого синдрома у больных 1 группы с НО и без НО



Рис. 6. Связь болевого синдрома с приемом пищи у больных 1 группы с НО и без НО

Исследование секреторной функции желудка у молодых лиц, страдающих ЯБ ДПК, выявило выраженную гиперацидность (рН 0,9-1,2) у 16,1% больных. Гиперацидность (рН 1,3-,5) обнаружена у 48,6%, нормацидность (рН 1,6 -2,2) установлена у 41,7% пациентов, это достоверно выше показателей в контрольной группе (р<0,001).

Средний размер язвенного дефекта составил 0,59±0,05 см. Преобладала круглая форма язвы -(98) 70,5%, овальная форма встречалась у (35) 25,2% пациентов, щелевидная у (6) 4,3% больных. Глубина язвенного дефекта в большинстве случаев (94,9%) не превышала 0,6 см, дно язвы было покрыто фибрином у 89,9% (125) пациентов. Чаще всего края язвы были ровные, с воспалительным валом вокруг. Средние сроки эпителизации язвенного дефекта в исследуемой группе составили - 22,7±0,2 дня. Дуодено-гастральный рефлюкс верифицирован у 76% в группе больных с ЯБДК молодого возраста и лишь у 23,4% (чІ4,6; р<0,04) в группе контроля.

Учитывая патогенетические механизмы формирования язвенной болезни, тесную связь гормонов гипофизарно-тиреоидной-надпочечниковой системы с секрецией СОЖ соляной кислоты и пепсина, исследовали уровень тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина (Т-4), адренокортикотропного гормона (АКТГ), пролактина и кортизола методом радиоиммунного анализа.

Уровень АКТГ в группе больных ЯБ ДПК молодого возраста в стадии обострения имел довольно большие колебания от 2,1 пг/мл до 77,1 пг/мл (в среднем -11,2±2,8 пг/мл). Это достоверно выше в сравнении с контрольной группой, где колебания составили от 2,1 пг/мл до 10,9 пг/мл, при среднем значении 5,5±0,4 пг/мл (р<0,05). Концентрации пролактина, ТТГ и тироксина не имели достоверных различий в группе больных ЯБДПК молодого возраста в стадии обострения от группы контроля (р>0,05).

Таблица 3. Гормональный профиль в группах сравнения

Группы	АКТГ (пг/мл)	Кортизол (нМоль/л)	ТТГ (мМЕ/мл)	Пролактин (нг/мл)	Т 4 (пМоль/мл)
ЯБДПК n=57	11,2±2,8*	865,3±33,5*	0,8±0,09	10,5±1,3	21,4±0,6
Контроль n=30	5,5±0,4	634,7±18,5	1,1±0,5	10,5±1,5	21,4±0,8
Норма	0-50	260-720	0,24-2,9	1-18,0	11,5-23,0

* различия достоверны по сравнению с группой контроля, p<0,05

Уровень кортизола в основной группе отличался значительными колебаниями от 409,4 до 1246,67 нМоль/л (в среднем 865,3 нМоль/л). Это достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,05), где колебания данного гормона от 400нМоль/л до 720 нМоль/л (в среднем 634,7±18,5 нМоль/л). В ходе исследования была выявлена слабая зависимость между уровнем кортизола и инфильтрацией СОЖ нейтрофилами (r=0,18, р<0,05), между секрецией кортизола и уровнем рН желудочного сока (r=0,15, р<0,05); концентрацией кортизола и способностью клеток экспрессировать IL-10 (r=0,2, р<0,05) и IL-1(r=0,36, р<0,05). Полученные данные отражают взаимосвязь нервно-психического перенапряжения и процесса язвообразования в гастродуоденальной зоне. Активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы приводит к усилению выработки глюкокортикостероидов, что влечет за собой гиперсекрецию НСl и гастрина клетками СОЖ, вазоспазму и усилению катаболических процессов. Все это в свою очередь ведет к усилению факторов агрессии CO и угнетению факторов зашиты: уменьшению секреции слизи и снижению регенерации СОЖ и ДПК. И в конечном итоге приводит к язвообразованию.

Рис. 7. Цитокиновый профиль больных ЯБДПК молодого возраста в стадии обострения в сравнении с группой контроля

* Данные получены совместно с Л.В. Габбасовой.

Цитокиновый профиль (IL-1в, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-б) сыворотки крови 48 больных с ЯБ ДПК молодого возраста в стадии обострения выявил значительное повышение уровня IL-8, который составил 102,63±12,53 пг/мл, в сравнении с группой здоровых (р=0,0001)

Достоверность различий между группами ЯБ ДПК в стадии обострения и группой контроля выявлена по показателям концентрации IL-1в, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-б (р=0,0001). Уровень IL-1в составил 48,38±10,91 и TNF-б 22,03±2,75пг/мл.

Выявлена прямая умеренная связь между IL-1в и уровнем инфицированности Н.рylori (r=0,63; р<0,05), прямая связь слабой силы между уровнем IL-1в и нейтрофильной инфильтрацией СОЖ и ДПК (r=0,47; р<0,05). Были выявлены прямые положительные связи между способностью клеток крови экспрессировать IL-10 и IL-1в(r=0,2, р<0,05), уровнем IL-1в и уровнем кортизола крови (r=0,36, р<0,05).

Полученные данные свидетельствует о выраженном воспалении СОЖ, ассоциированном с хеликобактериозом. Н.рylori, колонизируя СОЖ, запускает и поддерживает воспаление в слизистой оболочке, инициируяэкспрессию основных провоспалительных цитокинов TNF-б, IL-6, IL-8.

Итак, ЯБ ДПК у лиц молодого возраста является хроническим рецидивирующим заболеванием со сложным этиопатогенезом, в котором на фоне инфицированности СОЖ Н.рylori имеет место сочетание факторов риска эндогенного и экзогенного происхождения.

Заболевание формируется в подростковом возрасте, имеет наклонность к рецидивам и осложненному течению.

Пусковым механизмом формирования ЯБ ДПК является перенапряжение нервной системы, с последующей вегетативной психоэмоциональной дезадаптацией на фоне генетической предрасположенности и хеликобактериоза (рис. 8). Поддерживающими и способствующими условиями являются наличие экзогенных факторов риска, условий среды проживания.

Сравнивая показатели КЖ больных ЯБ ДПК молодого возраста и здоровых лиц, статистически достоверные различия были получены по всем шкалам опросника MOS SF-36. Параметры, характеризующие боль, которая является основным синдромом ЯБ ДПК молодого возраста, были выше на 30.6 баллов, в сравнении с лицами контрольной группы (р<0.003).



Рис. 8. Алгоритм основных механизмов формирования язвенной болезни ДПК у лиц молодого возраста

Значительная выраженность болевого синдрома уменьшала физическую активность на 30.9 баллов (р<0.07), ролевого физического и эмоционального функционирования на 22.1 балла (р<0.05), здоровья 21-22 баллов (р<0.05).

Выраженность болевого синдрома у больных молодого возраста с ЯБ ДПК также явилась причиной ограничения социального функционирования на 22.5 баллов по сравнению с группой контроля (р<0.05). На этом фоне отмечалось выраженное снижение показателей общего восприятия здоровья, жизнеспособности и психического здоровья 21-22 баллов (р<0.05). Через 4 недели после проведенного курса, который включал антихеликобактерную (АХТ) и антисекреторную (АСТ) терапию было достигнуто статистически значимое улучшение по всем шкалам КЖ (р<0.05). Это, вероятно, отражает заживление язвы СО ДПК на фоне медикаментозной терапии и может послужить дополнительным критерием при выборе одной из схем терапий (рис. 9).



*Данные получены совместно с А.Ш. Нафиковой

Рис. 9. Динамика показателей КЖ больных ЯБ ДПК молодого возраста после АХТ и АСТ

Индивидуальная схема лечения и диспансерного наблюдения зависела от наличия и сочетания факторов риска, особенностей этиопатогенеза и течения ЯБ ДПК у лиц молодого возраста, а именно: наличия генетической отягощенности, частоты обострений, выраженности клинических проявлений, наличия осложнений в анамнезе и пр.

Амбулаторное лечение осуществлялось в виде профилактического, противорецидивного и пролонгированного курсового лечения.

Профилактическое лечение (в весеннее-осенний период, продолжительностью 6-8 недель) показано пациентам, у которых не было обострений ЯБ ДПК в течение 2-3 лет. Профилактическое лечение включало в себя занятия в гастро-школе, организацию здорового образа жизни, питания, отказ от курения, внутрисемейное выявление и эрадикацию инфекции Н.рylori.

Противорецидивная терапия показана больным ЯБДПК, у которых не было обострений в течение 1 года. Она проводилась за 4 недели до предполагаемого обострения и включала терапию "по требованию", проведение образовательных программ, коррекцию индивидуальных факторов риска, изменение образа жизни (соблюдение режима питания, удлинение сна, освобождение от ночных смен, тяжелого физического труда и др.). Медикаментозная терапия "по требованию" предполагает прием одного из антисекреторных препаратов, предпочтительно ИПП, в полной суточной дозе в течение 2-3 дней при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ ДПК. Затем пациенты продолжали прием ИПП в течение 14 дней в половинной суточной дозе. Если после проведенного лечения "по требованию" симптомы обострения не купировались, то назначалось проведение ФГДС и обследование на H.pylori, для исключения обострения заболевания. Дальнейшее лечение назначалось по результатам обследования.

...