Взаимосвязь между хронической патологией гортани и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и фаринголарингеальным рефлюксом у детей

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Высокая распространенность хронической патологии гортани у детей, сложность ее диагностики, лечения и, особенно, реабилитации, обусловлена различными факторами, в том числе связанными с патологией желудочно-кишечного тракта. По данным литературы, у детей взаимосвязь и влияние кислотозависимой патологии ЖКТ на развитие хронической патологии гортани, по прежнему, остаются мало изученными [J.A. Koufman, 1991, J.E. Richter, 2005г., В.Э. Кокорина, 2010]. В большинстве случаев заподозрить ГЭРБ позволяют характерные пищеводные симптомы - изжога и ощущение регургитации. Однако у части пациентов заболевание имеет не типичные проявления, т.е. внепищеводные [О.П. Алексеева и соавт., 2006, В.Ф. Приворотский и соавт., 2004, А.И. Хавкин и соавт., 2008].

В детском возрасте наиболее часто встречаются внепищеводные симптомы ГЭРБ со стороны бронхолёгочной системы и ЛОР-органов [В.Ф. Приворотский и соавт., 2004]. Одним из механизмов возникновения подобной симптоматики является прямой контакт слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей с желудочным или желудочно-кишечным содержимым вследствие заброса его выше верхнего пищеводного сфинктера, то есть внепищеводного (фаринголарингеального) рефлюкса (ФЛР). Встречаемость ФЛР у детей при ЛОР-патологии в настоящее время точно неизвестна [P.Stavroulaki, 2005]. По результатам зарубежных исследований, опубликованных с 1979 по 2002 год, установлено, что разброс частоты рефлюкса у детей с симптомами со стороны верхних дыхательных путей составил от 27 до 100% [K.W.Rosbe et al., 2003]. Это связано, скорее всего, с отсутствием единых диагностических критериев ФЛР, в отличие от установленных с помощью суточной рН-метрии пищевода нормативов по ГЭРБ [T.R.DeMeester et al., 1980]. Кроме того, в последнее время ФЛР рассматривают как отдельную нозологию, которая по механизмам развития, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения отличается от ГЭРБ [J.A.Koufman et al., 2005, C.N.Ford, 2005, P.Stavroulaki, 2005].

Несмотря на весьма вероятное влияние различных вариантов кислото-зависимой патологии желудочно-кишечного тракта на возникновение и затяжное течение ассоциированной ЛОР-патологии, в первую очередь - гортани и глотки, исследования, посвящённые этой проблеме в педиатрии, единичны и проведены с участием небольшого количества пациентов (до 20-30 детей) [A.Hebra, 2003., J.A.Koufman, P.W.Dettmar,2005].

Всё вышеуказанное обусловливает как актуальность проблемы, так и необходимость изучения частоты различных вариантов рефлюксной болезни и её влияния на течение заболевания у детей, страдающих хронической патологией гортани.

Цель исследования: для повышения эффективности лечения детей, страдающих хронической патологией гортани, изучить клинические взаимосвязи между ларингеальной патологией и кислото-зависимыми заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

Разработать методику одновременной суточной рН-метрии гортанной части глотки и пищевода;

Изучить частоту и клинические варианты ГЭРБ у детей с различной хронической патологией гортани (рецидивирующий респираторный папилломатоз, рубцовый стеноз гортани, функциональная дисфония, узелки голосовых складок);

Выявить частоту и клинические особенности патологии гортани и глотки у детей с ранее инструментально подтвержденной и исключенной ГЭРБ.

Изучить влияние антирефлюксной терапии у детей с ранее инструментально подтвержденной ГЭРБ на клиническое течение сопутствующей хронической патологии глотки и гортани.

Научная новизна:

Разработана методика одновременной 24-часовой рН-метрии пищевода и гортаноглотки, позволяющая инструментально выявить ГЭРБ и ФЛР.

Впервые выявлено наличие трех вариантов ГЭРБ (изолированная ГЭРБ, внепищеводная ГЭРБ [сочетание ГЭРБ и ФЛР] и ФЛР) у детей с хронической патологией гортани.

Впервые выявлены клинические особенности и частота патологии желудочно-кишечного тракта у детей с хроническими заболеваниями гортани.

Впервые изучены особенности состояния гортани и глотки у детей с инструментально подтвержденной ГЭРБ.

Впервые выявлены клинические корреляции между внепищеводным ГЭРБ и развитием рубцового стеноза гортани у детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом.

Научно-практическая значимость:

Разработан и внедрен в клиническую практику метод одновременной трехканальной суточной рН-метрии у детей с хронической патологией гортани. Разработаны и внедрены в клиническую практику алгоритмы обследования детей с хронической патологией гортани для выявления патологии ЖКТ. Своевременное выявление и патогенетическое лечение сопутствующей кислотозависимой патологии желудочно-кишечного тракта позволяет повысить эффективность реабилитации детей с узелками голосовых складок и функциональной дисфонией, улучшает эффективность хирургического устранения рубцового стеноза гортани и позволяет предупредить развитие рубцового стеноза у детей, нуждающихся в повторных операциях по удалению папиллом гортани, что является профилактикой их дополнительной инвалидизации.

Положения, выносимые на защиту:

Существует особая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - ФЛР, то есть заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в гортаноглотку, вызывающий патологические изменения гортани и глотки. Несвоевременное выявление и коррекция ГЭРБ и ФЛР является причиной низкой эффективности лечения и реабилитации детей страдающих хронической патологией гортани и глотки.

Для диагностики ГЭРБ и ФЛР у детей с хронической патологией гортани необходимо применять метод одновременной суточной рН-метрии с расположением датчиков в гортаноглотке и пищеводе.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования внедрены в клиническую практику 12 (ЛОР) и гастроэнтерологического отделений ДГКБ св. Владимира, а также используются при обучении клинических интернов, ординаторов и аспирантов кафедры Болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2006); XVII Съезде оториноларингологов России (Н.Новгород, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007); IX Международном Славяно-балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007); VI Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007); 30 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007); II Пленуме Правления Российского общества оториноларингологии «100 лет российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008); Х Юбилейном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008); 8-th International Conference of the European Society of Paediatric Otorhinolaryngology (Budapest, 2008); Научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Актуальные проблемы оториноларингологии» (Москва 2008); VII Российской ежегодной конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008); ХХХI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2009); VIII Всероссийской научно-практической конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2009).

Апробация диссертации состоялась 3 февраля 2012 г. на заседании кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М Сеченова.

Личный вклад автора:

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Публикации:

По материалам диссертационной работы опубликовано 20 печатных работ, из них 6 - в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации.

1. Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика пациентов

Проведено клиническое и инструментальное обследование 166 детей в возрасте от 5 до 16 лет (12,0±2,6). В эту совокупную группу вошли дети, страдающие хронической патологией ЖКТ с подтвержденной и исключенной ГЭРБ, хроническими заболеваниями гортани или сочетанием этих нозологий.

В оториноларингологическую группу вошли 103 ребенка в возрасте от 6 до 16 лет (11,8±2,4) с различными заболеваниями гортани: хронической охриплостью, вызванной функциональной дисфонией и узелками голосовых складок (ХО) - 46 детей; приобретённым рубцовым стенозом гортани и трахеи (РС) - 19; рецидивирующим респираторным папилломатозом (РРП) - 38 детей. В гастроэнтерологическую группу вошли 63 ребенка в возрасте от 5 до 16 лет (12,3±2,7): с инструментально подтвержденной ГЭРБ ( по данным суточной рН- метрии желудка и пищевода) - 39 больных и 24 - с исключенной ГЭРБ.

Всем без исключения детям, включенным в исследование, проводилось эндоскопия гортани и суточная рН-метрия гортаноглотки и пищевода. Эндоскопическое исследование гортани и глотки производили с помощью фиброриноларингоскопа «Pentax FNL-7RP3». В отоларингологической группе это исследование было основным в постановке диагноза хронической патологии гортани. У детей с РРП диагноз подтверждался гистологически. Эндоскопическими признаками ФЛР считали гиперемию и отёк слизистой оболочки черпаловидных хрящей и межчерпаловидной области, гиперемию задних отделов голосовых складок, псевдоборозду голосовых складок, воспалительные валики в подскладковом отделе, пахидермию. Суточное многоканальное рН-мониторирование производили с помощью ацидогастромонитора «Гастроскан 24». В исследовании использовались трансназальные рН-зонды (Г-24-Д1, Г-24-Д2, Г-24-Д3, Г-24-Д4) с наружным диаметром не более 2,2 мм и тремя измерительными электродами. Выбор рН-зонда определялся физическим развитием пациента. Перед каждым исследованием зонды калибровали с использованием стандартных буферных растворов (рН=1,65; 4,01; 6,86; 9,18). Дистальный измерительный электрод устанавливали в пищеводе выше нижнего пищеводного сфинктера. Проксимальный электрод под контролем фиброларингоскопии устанавливали в гортанной части глотки на 2-5 мм ниже черпаловидных хрящей, т.е. выше верхнего пищеводного сфинктера. Средний электрод располагался в средней трети пищевода. После окончания исследования прибор подключался к компьютеру, который обрабатывал полученные данные с помощью стандартного программного обеспечения (ЗАО НПП «Исток-система»). Вывод информации по каждому пациенту осуществлялся в графическом и текстовом режимах.

При определении патологического гастроэзофагеального рефлюкса использовались нормативные показатели по T.R.DeMeester, 1992. Для выявления фаринголарингеального рефлюкса по результатам суточного рН-мониторирования в гортаноглотке мы ориентировались на данные G.N.Postma, 2000 и J.A.Koufman, 2005, которые считают признаками ФЛР при наличии патологии гортани один и более забросов в гортаноглотку с рН < 4,0 в вертикальном или горизонтальном положении тела, а у детей без патологии гортани - 4 и более эпизодов рефлюкса в гортаноглотку с рН < 4,0 за сутки.

По показаниям выполнялись следующие методы исследования: эзофагогастродуоденоскопия, рентгеноконтрастное исследование пищевода, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография придаточных пазух носа, гортани и трахеи, а также ультразвуковое исследование гортани.

2. Результаты собственных исследований и их обсуждение

По результатам проведенного исследования выявлено 3 варианта патологии ЖКТ: изолированная ГЭРБ (ИГЭРБ) (т.е. патологическое проникновение кислого и /или щелочного рефлюктата из желудка в пищевод выше нижнего пищеводного сфинктера, но ниже верхнего пищеводного сфинктера); внепищеводная ГЭРБ (ВГЭРБ) (т.е. регургитация желудочного содержимого не только в пищевод, но и в гортаноглотку [сочетание ГЭРБ и ФЛР]); и ФЛР, т.е. заброс желудочного содержимого выше верхнего пищеводного сфинктера в гортаноглотку (Рисунки 1 - 3).

Рис. 1. Изолированная ГЭРБ

Рис. 2. Внепищеводная ГЭРБ

Рис. 3. ФЛР

Представлены графики 24-часового рН-мониторирования гортанной части глотки и пищевода, полученные при обследовании больных с помощью ацидогастромонитора «Гастроскан 24». Для каждого рисунка - верхний график - данные дистального электрода (нижняя треть пищевода), средний график - данные электрода, расположенного в средней трети пищевода, нижний график - данные проксимального электрода, расположенного в гортанной части глотки выше верхнего пищеводного сфинктера, но ниже черпаловидных хрящей.

Среди детей гастроэнтерологической группы, в зависимости от выявленной патологии, больные были разделены на: I группа - 39 детей с ГЭРБ; II группа - 24 больных, у которых диагноз ГЭРБ был исключен. У детей I группы диагностировали 2 варианта ГЭРБ: ИГЭРБ была обнаружена у 15 (38,4%), ВГЭРБ - у 24 (61,5%) больных. Хроническая патология глотки диагностирована у 23 (58,9%) детей I группы и у 9 детей (37%) II группы (p > 0,05). Среди детей I группы хронический фарингит выявили у 21 (53,8%); во II группе - у 8 (33,3%). В зависимости от наличия или отсутствия ВГЭРБ у детей I группы, была получена достоверная разница (р=0,012) в частоте развития хронического фарингита: если подгруппе детей с ИГЭРБ хронический фарингит обнаружили у 1/3 пациентов, то среди больных с ВГЭРБ хронический фарингит диагностировали у 70,8% (Рисунок 4).

Рис. 4. Частота развития хронического фарингита и хронической патологии гортани у детей I группы в зависимости от варианта ГЭРБ * Примечание: 1-больные с ВГЭРБ. 2-больные с ИГЭРБ

Среди пациентов I группы хроническая патология гортани, по данным эндоскопического исследования, выявлена у 23 (58,9%). Среди пациентов II группы хроническая патология гортани диагностирована лишь у 1 (4,1%) ребенка (р< 0,001). В зависимости от варианта ГЭРБ у детей I группы получены следующие результаты: среди пациентов с ИГЭРБ, сочетанная патология гортани обнаружена только у 5 (33,3%). У детей с ВГЭРБ патология гортани выявлена у 18 (75%) больных (р = 0,0033). Суммарно, полученные данные о частоте развития патологии гортани представлены на Рисунке 5.

Рис. 5. Частота выявления хронической патологии гортани у детей с хронической патологией желудочно-кишечного тракта в зависимости от отсутствия или наличия ГЭРБ и ее варианта

Влияние антирефлюксной терапии на эффективность лечения патологии глотки и гортани у детей, страдающих ГЭРБ, было изучено у больных I группы. Лечение проводилось в условиях гастроэнтерологического стационара. В катамнезе в сроке от 10 до 12 месяцев удалось обследовать 25 детей. По данным повторного обследования нормализация данных 24-часового рН-мониторирования пищевода и гортаноглотки произошла у 15 (60%) больных; положительная динамика (уменьшение длительности и выраженности эпизодов рефлюкса, переход внепищеводной формы в изолированную, отсутствие эндоскопических признаков эзофагита) - у 6 (24%); без выраженной динамики - у 4 (16%) пациентов. При осмотре в катамнезе отсутствовали жалобы, характерные для патологии глотки и гортани, произошла нормализация эндоскопической картины у 13 (52%) пациентов; положительная динамика обнаружена у 7 (28%); сохранялась патология ЛОР-органов - у 5 (20%) детей.

Таким образом, на основании наших данных, можно утверждать, что развитие хронической патологии глотки и гортани с высокой степенью достоверности коррелирует с наличием у ребенка внепищеводного варианта ГЭРБ (коэффициент корреляции r = 0,45, р < 0,01). При этом нормализация состояния пищевода, по данным 24-часового рН-мониторирования, клинически коррелирует с нормализацией состояния глотки и гортани.

Оториноларингологическая группа больных. Среди 38 детей в возрасте от 7 до 16 лет (в среднем - 11,6 ± 2,3), страдающих РРП (диагноз во всех случаях был подтвержден гистологически), сопутствующий рубцовый стеноз гортани различной степени выраженности диагностирован у 24 (63,2%). У всех детей, страдающих РРП, обнаружена кислотозависимая патология ЖКТ. При этом выявлено все 3 варианта патологии: ИГЭРБ выявлена у 4 (10,5%) пациентов; ВГЭРБ - у 20 (52,7%); ФЛР - у 14 (36,8%) больных. Таким образом, наличие эпизодов рефлюкса кислого желудочного содержимого в гортанную часть глотки зафиксировано у 34 (89,5%) из 38 пациентов с РРП. При этом, при выявлении специфических гастроэнтерологических жалоб обнаружено, что у 19 (50,1%) пациентов отсутствовали жалобы, свидетельствующие о наличии патологии желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от наличия или отсутствия рубцового стеноза гортани (РСГ), вызванного повторными эндоларингеальными операциями по поводу удаления папиллом, больные группы РРП были разделены на 2 подгруппы: больные у которых выявлен РСГ и без РСГ. По данным 24-часовой рН-метрии пищевода и гортаноглотки в группе с РСГ преобладали больные с ВГЭРБ, которая была выявлена у 17 (70%), в группе без РСГ - ВГЭРБ выявлена только у 3 (21,4%). В тоже время ФЛР выявлен у 9 (64,2%) в группе без РСГ, а у больных с РСГ - ФЛР обнаружен лишь у 5 (26,3%). ИГЭРБ в группе с РСГ выявлена у 2 (14,2%), в группе без РСГ тоже у 2 (8,3%) человек (Рисунок 6).

Рис. 6. Частота выявления различных вариантов ГЭРБ у больных РРП с и без сопутствующего рубцового стеноза гортани

Корреляционный анализ показал, что для больных с рубцовым стенозом, вызванным повторными операциями по поводу удаления папиллом гортани, характерно наличие ВГЭРБ: (среди 24 детей с рубцовым стенозом этот вариант патологии диагностирован у 17 (70%)), что подтверждается статистически достоверной корреляцией между этими признаками (коэффициент корреляции r = 0,34; p< 0,05).

В подгруппе РСГ было обследовано 19 детей в возрасте от 6 до 15 лет (в среднем - 10,8 ± 2,7). У всех больных развитие рубцового стеноза гортани было связано с ранее проводившейся интубацией гортани и трахеи. При выявлении специфических гастроэнтерологических жалоб обнаружено, что 10 (52,6%) больных жалоб не предъявляли. Характерный симптом ГЭРБ - изжога выявлен только у 1 (5,2%) больного, жалобы на боли в животе были отмечены у 4 (21,3%), отрыжка - у 3 (15,7%), ощущение горечи во рту отмечено у 1 ( 5,2% ) пациента. По данным суточной рН-метрии пищевода и гортаноглотки наличие ГЭРБ и ФЛР обнаружено у всех 19 (100%) больных: у 13 (68,4%) - выявлена ВГЭРБ; по 3 (15,8%) ребенка - ИГЭРБ и ФЛР. Таким образом, наличие эпизодов рефлюкса кислого желудочного содержимого в гортанную часть глотки зафиксировано у 16 (84,2 %) из 19 пациентов.

Среди 46 детей, страдающих хронической охриплостью (ХО), в возрасте от 8 до 15 лет (в среднем - 13,0 ± 1,6) причинами, приводящими к охриплости являлись: узелки голосовых складок - у 25 (54,3%); функциональная дисфония - у 14 (30,4%); затянувшаяся мутация - у 7 (15,3%). При выявлении гастроэнтерологических жалоб обнаружено, что 26 (56,5%) детей жалоб не предъявляли. Изжога выявлена у 1 (2,3%) ребенка, жалобы на боли в животе были отмечены у 17 больных (36,3%), в том числе у 4 из них - в сочетании с изжогой, отрыжка - у 2 (4,3%) пациентов. По данным суточной рН-метрии пищевода и гортаноглотки у 7 (15,2%) больных патологии не выявлено. У наибольшего числа больных - 22 (47,8%) выявлена ВГЭРБ. ИГЭРБ диагностирована у 9 (19,6%) детей, ФЛР - у 8 (17,4%). Сравнивая подгруппы с различными вариантами ГЭРБ у детей с ХО, по числу кислых рефлюксов в пищевод выявлена статистически достоверная разница между подгруппами ИГЭРБ и ФЛР и между ВГЭРБ и ФЛР, а по числу рефлюксов в гортаноглотку - между ВГЭРБ и ИГЭРБ и между ФЛР и ИГЭРБ. (Рисунок 7). Таким образом, наличие эпизодов рефлюкса кислого желудочного содержимого в гортанную часть глотки зафиксировано у 30 (65,1%) из 46 пациентов.

При сравнении особенностей кислотозависимой патологии желудка в подгруппах детей с различными формами патологии гортани выявлено, что во всех группах больше половины детей жалоб не предъявляли. Более подробная характеристика жалоб представлена в Таблице 1. Как следует из представленных данных, гастроэнтерологических жалоб не предъявляли 53,4% обследованных (55 больных).

Анализируя встречаемость различных вариантов рефлюксной болезни, следует отметить, что чаще всего во всех группах была выявлена ВГЭРБ (Таблица 2). Наличие ФЛР выявлялось чаще всего в группе РРП - у 14 (36,8%) детей, в группах РСГ и ХО ФЛР встречался в примерно одинаковом проценте случаев (РСГ - 15,8%; ХО - 17,4%). ИГЭРБ, по данным суточной рН - метрии, наиболее чаще встречался в группе ХО - 9 (19,6%). Патологии не выявлено только в группе ХО лишь у 7 (15,2%) детей.

Рис. 7. Сравнение подгрупп с различными вариантами патологического ГЭР у детей с ХО по числу рефлюксов с рН<4 в пищеводе и гортаноглотке

Таблица 1. Особенности гастроэнтерологических жалоб

* - статистически достоверной разницы между группами не получено, р>0,05

Таблица 2. Форма кислотозависимой патологии ЖКТ в группах больных по данным 24-часовой рН-метрии

Эндоскопические признаки ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит) выявлены у большинства пациентов во всех группах: в группе с ХО - у 17 детей (68% от 25 обследованных), в группе с РРП - у 7 (70% от 10 обследованных), в группе с РСГ - у 4 (66,6% от 6 обследованных) детей.

При сравнении средних значений отдельных показателей суточного рН-мониторирования в пищеводе и гортаноглотке во всех группах было отмечено статистически достоверное отличие от нормативов (р <0,05). При этом следует отметить, что число кислых рефлюксов в пищеводе было наибольшим в группе ХО, но продолжительность рефлюксов более 5 минут и максимальная продолжительность рефлюкса были наибольшими в группе с РРП и РСГ. Число рефлюксов с рН <4 в гортаноглотку (ФЛР) было примерно одинаковым во всех группах, с небольшим преобладанием в группе с РС, но продолжительность рефлюксов была наибольшей в группах с РРП и РС (Рисунок 8).

Рис. 8. Показатели суточного рН-мониторирования в гортаноглотке у детей с хронической патологией гортани (средние значения)

Таким образом, для детей страдающих РСГ и РРП, характерно наличие ВГЭРБ: в группе с РСГ такая форма кислотозависимой патологии обнаружена у 68,4% больных, а в группе с РРП - у 52,7% пациентов. При этом кислотозависимая патология ЖКТ была выявлена у 100% детей этих групп. По данным суточной рН-метрии, только в группе больных с ХО отмечено отсутствие кислотозависимой патологии у 15,2% детей. Кроме того, в этой группе частота встречаемости ВГЭРБ была наименьшей.

При анализе особенностей кислото-зависимой патологии выявлено, что во всех группах число рефлюксов гортаноглотку было примерно одинаковым, с небольшим преобладанием в группе с РС, но продолжительность рефлюксов была наибольшей в группах с РС и РРП.

Суммируя вышеизложенное, для детей, страдающих хронической патологией гортани, характерно наличие различных вариантов рефлюксной болезни: среди 103 обследованных детей с различной патологией гортани, наличие различных вариантов ГЭРБ обнаружено у 96 (93,2%) детей.

Таким образом, на основании полученных результатов, нами разработан алгоритм диагностики и лечения детей, страдающих хроническими заболеваниями гортани, а именно: рецидивирующим респираторным папилломатозом, рубцовым стенозом гортани, узелками голосовых складок и функциональной дисфонией (Рисунок 9).

Рис. 9. Алгоритм диагностики и лечения детей с хронической патологией гортани

Заключение

гастроэзофагеальный рефлюксный хронический фарингит

Выводы

· Разработанная методика одновременного 24-часового рН-мониторирования пищевода и гортанной части глотки позволяет эффективно диагностировать различные варианты кислотозависимой патологии ЖКТ (ГЭРБ, фаринголарингеальный рефлюкс).

· Для подавляющего большинства детей, страдающих хронической патологией гортани (по нашим данным - 93,2%), характерно наличие кислотозависимой патологии ЖКТ, при этом выявлено ее 3 варианта: изолированная ГЭРБ, внепищеводная ГЭРБ, Фаринголарингеальный рефлюкс.

· Кислотозависимая патология ЖКТ выявлена у 100% обследованных детей, страдающих рубцовым стенозом гортани и рецидивирующим респираторным папилломатозом, и у 85% больных с узелками голосовых складок и функциональной дисфонией. При этом у 53,4% больных с патологией гортани отсутствуют специфические гастроэнтерологические жалобы.

· Развитие рубцового стеноза гортани, вызванного повторными эндоларингеальными операциями по удалению папиллом, с высокой степенью достоверности (r = 0,34; p<0,05) коррелирует с наличием у ребенка внепищеводного варианта ГЭРБ.

· Для детей, страдающих ГЭРБ, особенно ее внепищеводном вариантом, характерно наличие также хронической патологии глотки и гортани.

· На фоне проведения антирефлюксной терапии у детей, страдающих ГЭРБ, нормализация состояния гортани и глотки коррелирует с нормализацией состояния ЖКТ.

Практические рекомендации

· Всем детям с хронической патологией гортани показано обследование у гастроэнтеролога для выявления кислотозависимой патологии ЖКТ.

· Всем детям, страдающим хроническим фарингитом, показано обследование у гастроэнтеролога для исключения кислотозависимой патологии ЖКТ.

· У больных с хронической патологией гортани, при невозможности проведения 24-часового рН-мониторирования пищевода и гортаноглотки, оправдано назначение антисекреторной терапии эмпирически.

· Для одномоментного выявления рефлюксов в гортаноглотке и пищеводе целесообразно установление датчиков по предложенной нами методике, т.к. выявление кислотных показателей в пищеводе, соответствующих нормативным, не исключает патологического заброса кислого рефлюктата в гортанную часть глотки, т.е. развития фаринголарингеального рефлюкса.

Литература

1. Погосова И.Е., Завикторина Т.Г., Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Шумейко Н.К., Серебровская Н.Б. Состояние гортани у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро- 2006», 2006.- № 1-2., с.122.

2. Погосова И.Е., Завикторина Т.Г., Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Стрыгина Ю.В., Серебровская Н.Б., Стеклов А.М., Шумейко Н.К., Гаспарян С.Ф., Щепин Н.В. Влияние гастроэзофагеального рефлюкса на состояние гортани у детей (предварительные материалы). // Материалы XVII съезда оториноларингологов России: г. Нижний Новгород, 7-9 июня 2006, С-Пб., 2006.- С.468 - 469.

3. Солдатский Ю.Л., Погосова И.Е., Онуфриева Е.К., Завикторина Т.Г., Кириллов В.И., Щепин Н.В., Шумейко Н.К., Серебровская Н.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с хронической патологией гортани. // Материалы V Всероссийской Научно-практической конференции Вестник оториноларингологии- 2006.- № 5, Приложение.- С. 342.

4. Завикторина Т.Г., Погосова И.Е, Кириллов В.И., Солдатский Ю.Л., Шумейко Н.К. Суточное рН-мониторирование у детей с хронической патологией гортани // Гастроэтерология С.-Петербурга.- Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро- 2007».-2007.-№1-2.-М.43 - 44.

5. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Стрыгина Ю.В., Погосова И.Е. Рецидивирующий респираторный папилломатоз: современное состояние проблемы. // Вестник оториноларингологии.- 2009.- №4.- С. 66 - 71.

6. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Погосова И.Е., Завикторина Т.Г., Стрыгина Ю.В., Гаспарян С.Ф., Щепин Н.В., Стеклов А.М. Частота гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и фаринголарингеального рефлюкса у детей с хронической патологией гортани.// Материалы VI Всероссийской Научно-практической конференции. Вестник оториноларингологии.- 2007.- №5, Приложение.- С. 244 - 245.

7. Шумейко Н.К., Кириллов В.И., Завикторина Т.Г., Погосова И.Е., Солдатский Ю.Л. Фаринголарингеальный рефлюкс - симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или отдельная нозология? // Материалы тринадцатой Российской гастроэнтерологической недели. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2007.- Т. 17, № 5, Приложение № 30.- С. 119.

8. Погосова И.Е., Завикторина Т.Г., Солдатский Ю.Л., Кириллов В.И. Гастроэзофагеальный и фаринголарингеальный рефлюкс.// Вестник оториноларингологии.- 2007.- №5. - С. 83 - 87.

9. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Погосова И.Е., Завикторина Т.Г., Стрыгина Ю.В., Гаспарян С.Ф., Щепин Н.В., Стеклов А.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у детей с хронической патологией гортани. // Вестник оториноларингологии - 2008.- №2.- С. 17 - 22.

10. Погосова И.Е., Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Завикторина Т.Г., Стрыгина Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у детей, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом. // Материалы Всероссийской Научно-практической конференции Российская оториноларингология.- 2008.- Приложение № 2.- С. 92 - 96.

11. Завикторина Т.Г., Шумейко Р.К., Кириллов В.И., Солдатский Ю.Л., Погосова И.Е. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и фаринголарингеального рефлюкса у детей с хронической патологией гортани. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.- Материалы 10-го Юбилейного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро- 2008»- 2008.- № 2-3.- С. М40.

12. Завикторина Т.Г., Онуфриева Е.К., Погосова И.Е., Кириллов В.И., Шумейко Н.К., Солдатский Ю.Л., Стрыгина Ю.В. Фаринголарингеальный рефлюкс и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей с хроническими заболеваниями гортани.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2008.- Т. 18, №3.- С. 34 - 40.

13. Завикторина Т.Г., Погосова И.Е. Особенности лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и фаринголарингеального рефлюкса у детей с хроническими заболеваниями гортани./ ХХХI Итоговая конференция молодых ученых МГСМУ 16-30 марта 2009г: Труды конференции.- М., 2009.- С. 111 - 112.

14. Soldatskiy Yu.L., Onufrieva E.K., Pogosova I.E., Zaviktorina T.G., Strygina Yu.V. Gastroesophageal reflux disease and laryngopharyngeal reflux in children with recurrent respiratory papillomatosis./ ESPO 2008. 8-th International Conference of the European Society of Paediatric Otorhinolaryngology.-Final Programme and Abstracts.- Budapest, 2008.- P. 118.

15. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Погосова И.Е., Завикторина Т.Г. Особенности состояния гортани и глотки у детей, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.// Материалы Всероссийской Научно-практической конференции.- Российская оториноларингология.- 2009.- Приложение №1.- С. 128 - 132.

16. Солдатский Ю.Л., Погосова И.Е., Завикторина Т.Г., Онуфриева Е.К. Клинические корреляции между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и состоянием глотки и гортани у детей.// Педиатрическая фармакология.- 2009.- Т. 6, № 3.- С. 23 - 28.

17. Завикторина Т.Г., Погосова И.Е., Кириллов В.И., Солдатский Ю.Л., Стрижова И.С., Онуфриева Е.К. Клинико-диагностические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с хроническими заболеваниями гортани. // Дальневосточный медицинский журнал - 2010.- №1.- С. 61 - 64.

18. Погосова И.Е. Частота выявления кислотозависимой патологии желудка у детей с хронической охриплостью.// Материалы IV Научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа РФ «Актуальное в оториноларингологии» г Москва 5-6 октября 2011г: - М., 2011.- С. 134 - 135.

19. Погосова И.Е. Сравнительный анализ особенностей кислотозависимой патологии желудка у детей с хронической патологией гортани.// Материалы Х Российского конгресса оториноларингологов. Вестник оториноларингологии.- 2011.- № 5, Приложение.- С. 277 - 278.

20. Солдатский Ю.Л., Погосова И.Е., Онуфриева Е.К, Стрыгина Ю.В. Особенности нарушений моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с хронической патологией гортани.// Материалы ХI Российского конгресса оториноларингологов. Вестник оториноларингологии, 2012.- № 5, Приложение С.284-285.

Размещено на Allbest.ru