Подготовка к исследованию и обеспечение правильного положения pH-зондов

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРАВИЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ рН-ЗОНДОВ

В литературе очень часто не разделяются понятия «кислотообразование» и «секреция» желудка. Учитывая, что для нормальных процессов пищеварения, а также в патогенезе ряда заболеваний, например дуоденита и язвы двенадцатиперстной кишки, важное значение имеет как концентрация водородных ионов в желудке, так и их количество, для практической функциональной диагностики целесообразно различать, что кислотообразование желудка характеризует качественную сторону функции, а секреция – количественную. Современным методом диагностики кислотообразования является рН-метрия кислотообразующей зоны желудка, а методом диагностики секреции – забор всего выделенного за определенный промежуток исследования желудочного секрета.

Подготовка пациента. рН-метрия желудка, как и фракционное зондирование, проводится утром натощак без другой специальной подготовки пациента. За 12... 14 ч до исследования функционального состояния желудка пациент не должен принимать пищу и медикаменты, а за 3...4 ч – курить и пить (даже небольшие количества жидкости). Если нарушена эвакуация из желудка, при стенозе привратника, а также после перенесенной ваготомии накануне исследования вечером пациенту необходимо промыть желудок через толстый зонд до выхода чистой воды, а утром отсосать скопившийся за ночь желудочный секрет. Вполне понятно, что для получения адекватных результатов рН-метрического исследования необходимо обеспечить расположение рН-олив именно в тех зонах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, для исследования которых они предназначены.

Введение рН-зондов. Зонд должен быть введен осторожно и безболезненно. Теплый и влажный зонд легче проглатывается пациентами, поэтому перед введением он согревается в теплой воде до температуры тела. При использовании рН-зонда с баллоном перед введением из баллона отсасывается весь воздух, чтобы баллон прилегал к стенке зонда и по возможности не создавал неприятных ощущений у пациента.

Если пациент имеет зубные протезы, желательно их снять. Введение зонда может быть пассивным или активным. В первом случае пациент в ненапряженном положении сидит со слегка наклоненной вперед головой и сам заглатывает зонд (рН-зонды вводят через рот). Во втором случае исследователь вводит зонд активно. При этом целесообразно II пальцем левой руки слегка нажимать на язык пациента, а II пальцем правой руки направлять зонд в полости рта, не давая ему согнуться. Пациента просят сделать несколько глотательных движений и в это время продвигают зонд мимо надгортанника, который закрывает вход в гортань. Руки исследователя должны быть теплыми, только что вымытыми и имеющими приятный запах.

Обычно активное введение зонда пациенты переносят легче, чем пассивное. Неприятные ощущения они отмечают во время прохождения дистальной оливы зонда от ротовой части глотки до средней трети пищевода, после чего при глубоком дыханий пациента зонд вводится легко. Целесообразно неоднократно напоминать пациенту не напрягаться и глубоко дышать для подавления рвотного рефлекса.

рН-микрозонд в целях более легкой переносимости исследования вводят пациенту через наиболее свободный носовой ход. При этом ротовая часть глотки раздражается меньше, чем при введении зонда через рот. Микрозонд проталкивается очень мягко, и, когда его дистальная олива достигает уровня ротовой полости, пациента просят делать глотательные движения. Нередко на пути рН-микрозонда ощущается препятствие, однако из-за тонкости и эластичности настоящее активное введение этого зонда осуществляться не может. В этих случаях исследователь прекращает проталкивать зонд, но продолжает его держать в руке и просит пациента произвести еще одно или несколько глотательных движений, пока он не почувствует, что препятствие на пути зонда исчезло. Это помогает также избежать попадания зонда в гортань. Дальнейшее введение рН-микрозонда обычно трудностей не представляет. При желании оно может быть осуществлено самим пациентом. рН-микрозонды оказались очень удобными для исследования детей, в том числе новорожденных, а также – легковозбудимых пациентов.

Хотя правильное введение зонда обычно хорошо переносится пациентами, все же известно, что эта процедура в большей или меньшей степени вызывает ощущения дискомфорта, что особенно касается легковозбудимых пациентов. Они плохо переносят исследование из-за раздражения глотки зондом. Для уменьшения раздражающего действия зонда перед его введением иногда производят поверхностную анестезию слизистой оболочки глотки. Однако возникает вопрос, не попадает ли определенная часть анестезирующего вещества вместе со слюной в желудок и не влияет ли это на желудочное кислотообразование? Разумеется, что при исследовании последнего это недопустимо, поэтому мы совместно с В.В. Ранцаном исследовали влияние поверхностной анестезии ротовой части глотки на кислотообразующую функцию желудка.

При помощи трехоливного рН-зонда и гастрополиграфа производилась непрерывная запись рН тела, интермедиального и антрального отделов желудка. После получения необходимых данных о кислотообразовании на видимую часть глотки ручным пульверизатором распылялось 0,2...0,5 мл 2% раствора дикаина и запись продолжалась еще 20...30 мин. Результаты исследования 61 пациента показали, что распыление такого количества раствора дикаина в ротовой части глотки практически не влияет на рН указанных отделов желудка. Таким образом, для облегчения введения зонда в пищевод, желудок или двенадцатиперстную кишку легковозбудимых пациентов можно применять поверхностную анестезию слизистой оболочки глотки 2% раствором дикаина в количестве до 0,5 мл.

Слюна содержит бикарбонаты и другие вещества, способные нейтрализовать соляную кислоту. В связи с этим, во избежание искажения результатов рН-метрии желудка, пациентов просят в течение всего исследования слюну не глотать, а выплевывать в специальный сосуд.

рН-метрия желудка, как и другие виды зондирования, не является для пациента приятной процедурой. Поэтому, помимо выделения для каждого пациента отдельной кабины, целесообразно в течение исследования обеспечить ему по возможности больше комфорта (удобное кресло, журналы, тихую музыку, телевизор и др.). Для скопления сока в антральном отделе и уменьшения его эвакуации из желудка Г.Д. Мыш (1983) рекомендует положение больного сидя с наклоном влево на 15...300.

Иногда при извлечении зонда ощущается сопротивление. Причиной этого является спазм мускулатуры пищевода или глотки. Если спазм через несколько минут не проходит и используется зонд с системой для забора желудочного содержимого, можно ввести в желудок через эту систему немного теплой воды.

Приспособления для ускорения введения зондов в двенадцатиперстную кишку. Недостатком при введении обычных и специальных дуоденальных зондов является то, что зонд, как показывает рентгенологический контроль, часто деформируется (изгибается) в области свода желудка и не попадает в двенадцатиперстную кишку. В других случаях зонд при его медленном заглатывании проникает в двенадцатиперстную кишку, но через длительное время (2...3 ч). Это обусловлено недостаточной жесткостью зонда при прохождении им области свода желудка. Увеличивать жесткость зонда нельзя, так как это помешает его прохождению в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, зонд должен быть в одно и то же время жестким и эластичным.

Для решения упомянутой задачи П.Я. Берзинем совместно с нами были предложены стальные мандрены, вводимые в просвет зонда перед его заглатыванием. Мандрены выполнены из стальной проволоки диаметром 0,4...0,5 мм и длиной 130...180 см. Они имеют на одном конце утолщение, облегчающее их введение в зонд и предотвращающее повреждение зонда, а на другом - рукоятки для извлечения мандрен.

Перед процедурой 2-3 мандрена протирают спиртом и вводят в просвет зонда. Для обеспечения неподвижного положения мандренов в зонде наружный конец последнего вместе с выходящими свободными концами мандренов фиксируют зажимом. После этого влажный и теплый зонд вводят на 50...55 см, зажим снимают и за рукоятку каждый мандрен в отдельности вытягивают на 5 см. Отличить, какой из мандренов находится более поверхностно по сравнению с остальными, помогает количество желобков на рукоятке. Затем пациент ложится на правый бок и медленно заглатывает зонд на 5 см глубже. Мандрены еще оттягивают, зонд заглатывается глубже и после этого мандрены вынимают полностью.

Нами показано, что использование стальных мандренов более чем втрое сокращает время введения зонда в двенадцатиперстную кишку. Кратковременный рентгеноскопический контроль зонда после его введения со вставленными мандренами на глубину 50...55 см и пальпация живота пациента в районе прохождения оливы нередко сокращают время попадания конца зонда в двенадцатиперстную кишку до 4...10 мин. После извлечения из зонда мандрены моют, протирают сухой ватой и во избежание изгибов подвешивают в вертикальном положении.

Способы проверки и коррекции положения зонда в желудке. При использовании методов отсасывания и титрования желудочного сока зонд пациенту вводится на глубину 55...60 см, и предполагается, что его конец находится в антральной части желудка. Однако это предположение не соответствует действительности, в чем мы убедились в процессе обследования 1480 пациентов. На рН-зонд с тремя оливами была надета передвижная резиновая метка, которая перед введением зонда устанавливалась на расстоянии 55 см от дистальной оливы. Затем зонд вводили пациенту до метки и его положение в желудке контролировали рентгенологически. Вопреки нашим ожиданиям, традиционное правильное положение зонда - слегка изогнутое в левую сторону от позвоночника с расположением интермедиальной оливы выше антральной, а корпусной оливы - выше двух остальных (рис. 9) - было установлено лишь у 390 из 1480 пациентов (26,4%).

желудок зонд двенадцатиперстный кишка

Рис. 9 Рентгенограмма больной С. Традиционное правильное положение рН-зонда с тремя оливами в желудке

У 599 пациентов (40,5%) направление зонда было правильное, но пришлось производить коррекцию глубины его введения. Есть все основания полагать, что неправильная глубина введения зонда обусловливается у разных пациентов различным тонусом, расположением желудка и конституциональными особенностями. Само собой разумеется, что пациентам высокого роста, с астенией или гастроптозом для обеспечения правильного положения зонда требуется ввести его гораздо глубже, чем лицам с нормальным или высоким расположением желудка. Сама коррекция глубины зонда никаких трудностей не представляет, после чего он должен иметь слегка натянутое положение: при наличии в желудке свободного изгиба зонда во время исследования под влиянием перистальтических волн зонд спускается глубже, т. е. уже не находится в правильном положении.

За правильностью положения помогает следить передвижная резиновая метка. После введения на нужную глубину зонда метку устанавливают у передних резцов пациента.

Вполне понятно, что во всех остальных случаях, кроме описанного правильного, все оливы зонда не будут находиться в тех отделах желудка, для исследования которых они предназначены. Самым частым видом неправильного положения зонда бывает его изгиб в области свода желудка (рис. 10, а).

а)

б)

Рис. 10 Рентгенограмма больного К а - рН-зонд с тремя оливами, изогнутый в области свода желудка; б - схема изгибания рН-зонда с двумя оливами в области свода желудка: 1 - корпусный, 2 - антральный электрод

Имеются сведения, что этому способствуют высокое положение и «каскад» желудка, перигастральные спайки, метеоризм, опухоли желудка и соседних органов. При изгибании зонда в области свода желудка очень трудно или даже невозможно получить желудочное содержимое (так называемые «пустые» желудки), так как конец зонда, который должен находиться в антральной части желудка, находится выше уровня желудочного содержимого. Во время исследования в этих случаях (рис. 10, б) обычно также не удается получить сведения о максимальном кислотообразовании, ибо эта область желудка располагается ниже. Кроме изгибания зонда в области свода желудка, реже встречаются и другие виды неправильного его положения.

После констатации неправильного положения зонда в желудке необходимо произвести попытку его коррекции. Для этого под рентгенологическим контролем зонд подтягивают обратно до уровня входа пищевода в желудок, и при расслабленной передней брюшной стенке и глубоком дыхании зонд повторно проглатывается пациентом. Занять правильное положение зонду нередко при этом помогает пальпация живота пациента в районе прохождения дистальной оливы - от латеральной стороны в медиальную. Разумеется, что эти манипуляции выполняются в защитной перчатке. Часто неправильное положение зонда удается исправить при укладывании пациента на кушетку. Зонд подтягивают наружу до уровня входа пищевода в желудок, потом пациент ложится на кушетку на правый бок или на спину и медленно заглатывает зонд. В ряде случаев, когда пациенты сами желают ввести рН-зонд, им можно после введения зонда в пищевод предложить походить по комнате и в расслабленном состоянии при глубоком дыхании осуществить медленное его введение. Иногда правильное положение зонду помогает занять его поворачивание при заглатывании вокруг своей оси. Описанными способами коррекции неправильное положение зонда удалось исправить у 463 пациентов (31,3%). Установить рН-зонд с тремя оливами в правильное положение не удалось лишь в 28 случаях (1,9%).

Рентгенологический способ является в настоящее время самым точным способом контроля положения рН-зонда. Его отрицательными сторонами являются: влияние ионизирующего облучения на пациента и невозможность им воспользоваться во всех кабинетах рН-метрии (отсутствие близкорасположенного рентгеновского кабинета, организационные трудности). Часто специалист по функциональной диагностике, осуществляя рентгенологический контроль положения зонда, подвергает пациента и персонал сравнительно большой лучевой нагрузке. Рентгеноскопию во время проглатывания или подтягивания зонда наружу производить нельзя. Кратковременный рентгеноскопический контроль (включение аппарата на несколько секунд) производится лишь после введения рН-зонда пациенту на глубину 55...60 см, а также после коррекции глубины введения или положения зонда. Все манипуляции по коррекции положения зонда производятся при выключенном рентгеновском аппарате, а кратковременный рентгеноскопический контроль положения зонда осуществляется лишь после их окончания. Особенную осторожность необходимо соблюдать при исследовании молодых людей. Беременным рентгенологический контроль положения зонда противопоказан.

Косвенные способы контроля положения рН-зонда можно использовать как в работе с рН-зондами закрытого типа, так и с рН-зондами с системой для забора желудочного содержимого. Это - сопоставление рН нейтрализующей и кислотообразующей зон; перемещение рН-зонда с двумя оливами; отсасывание желудочного содержимого; использование специальных зондов, например с излучателем электромагнитных колебаний.

При базальном кислотообразовании рН нейтрализующей зоны желудка в большинстве случаев превышает рН кислотообразующей зоны. Поэтому, если после введения на предполагаемую глубину любого рН-зонда с двумя оливами рН, определяемый антральным электродом, превышает рН, показываемый корпусным, можно полагать, что зонд занял правильное положение. Однако у ряда пациентов между рН этих отделов желудка разницы нет, в результате чего их определяемые величины не отличаются от таковых, полученных при изгибании зонда в области свода желудка (см. рис. 10, а), и этот способ не позволяет установить правильность положения зонда.

Если включить рН-метр во время нахождения обеих олив зонда в пищеводе, показания аппаратуры свидетельствуют о приблизительно нейтральной среде. Изменение показаний дистального электрода в кислую сторону при продвижении зонда свидетельствует о прохождении дистальной оливы в желудок. О верном направлении зонда во время дальнейшего его медленного введения свидетельствует еще более значительное уменьшение рН в области дистальной оливы - она перемещается в зону максимального кислотообразования. Наконец, при сохранении зондом правильного направления после его введения вглубь еще на 10 см рН вокруг дистального электрода обычно опять увеличивается (эта олива попадает в антральный отдел желудка), а в области проксимального - уменьшается (эта олива размещается в зоне максимального кислотообразования). В отдельных случаях дистальный электрод показывает слабощелочную среду с кратковременными сдвигами рН в кислую сторону; это наиболее четко наблюдается при непрерывной регистрации рН. Такая картина характерна для перемещения дистальной оливы в луковицу двенадцатиперстной кишки. В целях коррекции глубины введения зонд в этих случаях на несколько сантиметров оттягивают.

Больше информации о расположении рН-зондов можно получить при наличии у них системы для забора желудочного содержимого. Как и при фракционном зондировании, удовлетворительное поступление желудочного содержимого в большинстве случаев свидетельствует о том, что конец зонда находится в антральной части желудка. Далее, свободное введение через систему для забора желудочного содержимого небольшого количества воздуха также говорит в пользу того, что зонд не имеет изгибов. Иногда через систему для забора желудочного содержимого вводят немного (чтобы не изменить значительно внутрижелудочную среду) воды, после чего ее сразу отсасывают. Получение такого же количества воды свидетельствует о расположении оливы для забора желудочного содержимого в антральной части. Если эта олива располагается выше, вода стекает вниз и ее удовлетворительного отсасывания не происходит. Однако вода разбавляет внутрижелудочную среду, поэтому этот способ не является полноценным.

Во избежание необходимости рентгенологического исследования на кафедре патологической физиологии Рижского медицинского института предложен способ определения местонахождения зонда в желудке [Лея Ю.Я., Сауле В.X., а.с. № 824981, Бюлл. изобр. № 16 от 30.04.1981] с использованием специального рН-зонда с источником низкочастотного электромагнитного поля, которым является размещенная в концевой оливе зонда катушка, соединенная с низкочастотным генератором. Последний находится вне тела пациента. Для определения уровня низкочастотного электромагнитного поля используется детектор, состоящий из основания, один конец которого выполнен в виде стрелки, и катушки, намотанной на ферритовый сердечник. Через усилитель детектор соединен с индикатором.

После введения рН-зонда в желудок включают низкочастотный генератор в диапазоне 1000...3000 Гц. При этом концевой оливой зонда излучаются низкочастотные электромагнитные колебания, которые, проникая сквозь ткани тела человека, распространяются в пространстве. Вблизи предполагаемого расположения концевой оливы помещают детектор, который улавливает низкочастотные колебания, излучаемые катушкой зонда, передает их через усилитель на индикатор. Сигнал усиливается или ослабляется в зависимости от расстояния между детектором и катушкой-излучателем и от их взаимной ориентации. Сигнал максимальной силы определяет местонахождение концевой оливы зонда. При этом оси катушек концевой оливы зонда и детектора должны быть параллельны. Направление концевой оливы определяют по направлению стрелки основания детектора - в точке, в которой найден максимальный сигнал; поворачивают детектор вокруг своей оси и находят положение, в котором сигнал становится минимальным. При этом оси обеих катушек взаимно перпендикулярны, и направление концевой оливы рН-зонда совпадает с направлением стрелки основания детектора.

Проверка показала практически идентичные результаты этого способа и рентгенологического контроля. Основными преимуществами способа являются отсутствие облучения пациентов и персонала, сравнительная простота его осуществления и аппаратуры, а отрицательной стороной - необходимость применения специальных зондов с катушками; размещение катушек затруднительно, например в рН-зондах с системой для забора желудочного содержимого.

Существенным фактором, от которого зависят результаты рН-метрии, может явиться сила, с которой прижимается рН-датчик к слизистой оболочке желудка [Ульп С.Ю., 1979]. В то же время поддержание одинаковой силы прижатия рН-электродов во время обычного рН-метрического исследования нереально. Несмотря на это, у всех пациентов рН-электроды находятся в одинаковых условиях.

Размещено на Allbest.ru