Ритм кислотообразования у школьников с патологией гастродуоденальной зоны при вегетативной дисфункции

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ритм кислотообразования у школьников с патологией гастродуоденальной зоны при вегетативной дисфункции

Голубева Е.Ю.



Общая характеристика работы

Актуальность

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей занимают одно из первых мест в структуре общей заболеваемости.

Наиболее распространенными среди патологии ЖКТ у детей являются заболевания гастродуоденальной зоны (Мазурин А.В., 1984, Запруднов A.M., 1995, Корниенко Е.А., 1999), которые составляют в структуре детской гастроэнтерологии 58-65 %, т.е. 100 на 1000 детского населения (Баранов А.А., Климанская Е.В., 1995). За последний 3 года частота заболеваний органов пищеварения возросла со 100 до 140 на 1000 детского населения.

В подавляющем большинстве случаев эти заболевания сочетаются с различными типами вегетативной дисфункции (ВД) в структуре нейроциркуляторной дисфункции (НЦД), которая рассматривается в настоящее время у детей как комплекс генерализованных функциональных нарушений различных органов и систем, обусловленных нейродистрофическими процессами разного генеза (Н.П Шабалов, Ю.В. Середа, 1999, 2002).

У детей с ВД отмечаются жалобы, указывающие на поражение пищеварительной системы в 41,8 %. Все такие дети отличаются специфическими для каждого вида вегетативной дисфункции нарушениями секреторной и/или моторной функции гастродуоденальной зоны (ГДЗ), что необходимо учитывать при составлении оптимальных схем терапии. Наиболее информативным исследованием для изучения ритма желудочного кислотообразования является мониторирование интрагастральной кислотности на протяжении длительного (до 24 часов) периода времени. Общепризнано влияние Helicobacter pylori (Н.Р.-инфекции на развитие патологии ГДЗ (Корсунский А.А., Щербаков П.Л., Исаков В.А., 2002) Однако до сих пор нет исчерпывающих данных о связи особенностей ритма кислотообразования и моторных нарушений ГДЗ с различными видами ВД, в том числе, в зависимости от Н.Р.-инфекции.

Цель исследования

Анализ особенностей ритма интрагастрального кислотообрачования (ИК) у школьников при патологии гастродуоденальной зоны (ГДЗ) на фоне вегетативной дисфункции (ВД).

Задачи исследования

1. Оценить частоту встречаемости различных форм ВД при функциональной и органической патологии ГДЗ.

2. Оценить значимость длительного мониторирования ИК для диагностики основных нарушений секреции и моторики ГДЗ.

3. Определить особенности ритма ИК и моторики ГДЗ у детей с различными формами вегетативных нарушений при функциональной и органической патологии ГДЗ.

4. Оценить взаимосвязь Н.Р.-инфекции с секрецией и моторикой ГДЗ при различных типах вегетативных дисфункций.

5. Оценить влияние антисекреторных лекарственных препаратов и прокинетиков на ритм ИК и моторику ГДЗ у детей с ВД.

Научная новизна работы

Впервые установлено влияние вегетативной дисфункции (ВД) на суточный ритм кислотообразования у школьников с различными видами патологии ГДЗ.

Показано, что суточное мониторирование интрагастральной кислотности, проведенное по модифицированной методике, является высокоинформативным методом изучения секреторных и моторных нарушений ГДЗ у детей с различными типами вегетодисфункций.

Впервые проведен анализ эффективности антисекреторных препаратов и прокинетиков в зависимости от типа нарушения вегетативной регуляции. Антисекреторные лекарственные препараты (Гастрозол, Квамател) влияют на ритм ИК неодинаково в группах детей с различными вариантами ВД. При преобладании ваготонии эффективность Гастрозола выше, чем при симпатикотонии. Квамател обладает достаточно высокой антисекреторной активностью независимо от варианта ВД. Прокинетик (Мотилиум) более эффективен в группе ваготоников.

Практическое значение работы

Разработана модификация стандартно рекомендованной методики проведения суточной рН-метрии, позволяющая в ходе одного исследования получить большее количество информации об особенностях секреции и моторики ГДЗ.

Сформулированы особенности нарушения секреции и моторики при ваго- и симпатикотонии, позволяющие подобрать оптимальное лечение у детей с подобными расстройствами.

Выявлена разная эффективность антисекреторных препаратов и прокинетиков, применяющихся в детской практике, при различных типах вегетативной дисфункции, что необходимо учитывать при подборе препаратов в ходе лечения патологии ГДЗ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При функциональной и органической патологии ГДЗ признаки вегетативных дисфункций встречаются в 100 и 85,1% случаев соответственно, что требует дополнительного внимания врача к коррекции вегетативных расстройств при патологии ГДЗ.

2. Методика суточного мониторирования интрагастральной рН у детей с патологией гастродуоденальной зоны является наиболее информативным методом исследования секреции и моторики ГДЗ. Модификация методики мониторирования, позволяющая одновременно оценивать секреторные и моторные нарушения в различных зонах верхних отделов ЖКТ, особенно важна для обследования детей с ВД.

3. Наличие Н.Р.-инфекции оказывает влияние как на ритм ИК, так и на показатели моторики в обследуемых группах детей с ВД.

4. Антисекреторные препараты и прокинетики имеют неодинаковую эффективность у детей с ваготонией и симпатикотонией, что необходимо учитывать при выборе препаратов и схем их применения.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации, выводы и практические рекомендации внедрены в практику работы клиники детских болезней Военно-медицинской академии. Полученные данные включены в лекционный материал и используются в ходе обучения курсантов факультетов подготовки и усовершенствования врачей ВМедА и на кафедре педиатрии с курсами эндокринологии и перинаталогии ФПК и ПП СПбГПМА. Модификация методики мониторирования интрагастральной кислотности применяется в клинике детских болезней ВМедА. В ходе проведенной работы разработано и внедрено 1 рационализаторское предложение.

Основные положения диссертации отражены в 10 опубликованных печатных работах, доложены на Научных конференциях ВМедА (1999 г.), 2-Й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Санкт-Петербург - Гастро-2000" (доклад "Суточное мониторирование интрагастральной кислотности в детской практике"), 3-м Российском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2001" (доклад "Ритм кислотообразования у детей с НЦД"), Городской гастроэнтерологической конференции "Современные технологии и методы лабораторной диагностики в гастроэнтерологии" (доклад "Опыт применения интрагастральной рН-метрии в педиатрии"), 4-м Российском научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2002" (доклад "Изучение особенностей желудочной секреции и моторики с помощью мониторинга интрагастральной рН у детей с разными типами вегетативных дисфункций"), на заседаниях Ассоциации детских врачей-гастроэнтерологов Санкт-Петербурга (2000,2001гг.).

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Результаты исследований обобщены в 25 таблицах и иллюстрированы 27 рисунками. Список литературы включает 173 источников, из них 92 отечественных и 81 иностранных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Общая характеристика обследованных детей

На базе клиники детских болезней имени профессора М.С.Маслова проведено обследование 235 детей в возрасте от 7 до 18 лет, из них мальчиков - 97, девочек - 138. Дети находились на стационарном лечении или обследовались в клинике амбулаторно.

В соответствие с классификацией ВОЗ, выделены возрастные группы детей: 7-9 лет (младший школьный возраст) (56 детей: 22 мальчика и 34 девочки); 10-18 лет (подростковый период) (179 детей: 75 мальчиков и 104 девочки).

Но клиническим признакам дети были разделены на группы с учетом наличия функциональной или органической патологии ГДЗ и варианта ВД (преобладание симпатикотонии или ваготонии): с функциональной патологией ГДЗ (ФП ГДЗ) и преобладанием ваготонии - 46 чел., с ФП ГДЗ и симпатикотонией - 41 чел., с органической патологией ГДЗ (ОП ГДЗ) и ваготонией - 85 чел., с ОП ГДЗ и симпатикотонией - 41 чел., с ОП ГДЗ и эйтонией - 22 чел.

В группу с ФП ГДЗ вошли дети с функциональными нарушениями желудка секреторного типа, дискинезией желчевыводящих путей, моторными нарушениями ГДЗ (дуоденогастральный рефлюкс, недостаточность привратника). В ipymiy с ОП ГДЗ - дети с поверхностным антральным гастритом, распространенным гастритом, бульбитом, гастродуоденитом, эрозивным гастритом, эрозивным бульбитом, язвой желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки (ДНК).

Распределение детей по нозологическим формам патологии ГДЗ проводилось на основании данных анамнеза, клинико-лабораторного и инструментального обследования, включая специальные виды исследований отдельных систем и органов.

Установление типа ВД проводилось на основании комплекса исследований вегетативной нервной системы. При этом учитывались как исходный вегетативный тонус, так и тип вегетативной реактивности.

Описание применяемых методов исследований

Для обследования детей применялись различные группы методик: 1. Общеклинические исследования; 2. Специальные исследования ЖКТ; 3. Специальные исследования вегетативной нервной системы.

Для удобства систематизации получаемых данных была создана специальная компьютерная база на основе программы "Microsoft Excel 2000", в которую вносили данные из истории болезни ребенка, результаты общеклинических исследований, а также дополнительную информацию, полученную в ходе специальных исследований.

Общеклнннческие исследования включали в себя:

- лабораторные исследования - клинические анализы крови, мочи, копрограмму, соскоб на энтеробиоз, анализ кала на яйца глистов, посев кала на дизентерийную группу, тифо-паратифозную группу и энтеропатогенную кишечную палочку, биохимическое исследование крови с определением уровней общего белка, белковых фракций, холестерина, глюкозы, кальция, натрия, креатинина, билирубина, активности АлТ, АсТ, щелочной фосфатазы, амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора.

- инструментальные виды исследований - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, дуоденальное зондирование, электрокардиографию, кардиоинтервалографию (КИГ), при необходимости - рентгенологические исследования.

- консультации врачей-специалистов - оториноларинголога, офтальмолога, невропатолога и других по показаниям.

Специальные исследования ЖКТ включали в себя как общераспространенные, так и модифицированные методы исследований.

В ходе фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) проводили осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, оценивали характер и распространенность процесса, производили прицельную биопсию слизистой оболочки. ФЭГДС проводили по общепринятой методике без специальной премедикации. Применяли эндоскопы фирмы "Olympus" (Япония) GIF P30 и GIF Q20. Проводили видеозапись наиболее интересных наблюдений с использованием видеоэндоскопического комплекса "Эндокам-450" (фирма "Азимут", Санкт-Петербург). В первую очередь во время ФЭГДС оценивали характер воспалительных изменений в желудке (согласно Сиднейской системе) Во время ФЭГДС также отмечали признаки моторных нарушений ЖКТ: гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы, недостаточность кардиального сфинктера, спазм или недостаточность пилорического сфинктера, нарушения перистальтической активности желудка, отсутствие желчи в залуковичных отделах двенадцатиперстной кишки, которое было расценено как косвенный эндоскопический признак дискинезии желчевыводящих путей.

Морфологические исследования биоптатов, взятых в ходе ФЭГДС, проводили на базе кафедры патологической анатомии ВМедА. Исследовали биоптаты слизистой оболочки антрального отдела, тела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. При оценке состояния слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка использовали визуально-аналоговую шкалу (Аруин Л.И., 1996), согласно которой определяли степень (слабая, умеренная, выраженная) мононуклеарной и нейтрофильной инфильтрации, атрофии желез антрального и фундального отдела, кишечной метаплазии. Результаты гистологического исследования использовали для верификации нозологических форм патологии у обследованных детей.

Исследование секреторной функции желудка проводили путем оценки внутрижелудочной кислотности с использованием рН-метрии. Выполнялись:

- Интрагастральная рН-метрия с использованием индикатора кислотности желудка ИКЖ-1 (г.Каменецк-Подольск). Применение двухэлектродных рН-метрических зондов позволило измерить баэальную кислотность желудочного содержимого одновременно в двух смежных зонах желудка (антральный отдел и тело желудка). Исследования проводили в течение 2-х часов, натощак, по стандартной методике с предварительной подготовкой и калибровкой зондов в буферных растворах. В случаях регистрации снижения кислотности проводили медикаментозную стимуляцию секреции гистамином с последующим наблюдением за изменением показателей рН. Гистамин вводили подкожно в дозе 0,01 мг/кг массы тела.

- Длительный (суточный) мониторинг интрагастральной кислотности с помощью компьютерной системы "Гастроскан-24" (НПО "Исток-Система", г.Фрязино Московской области), которая состоит из регистрирующего блока, рН-метрического зонда с тремя электрохимическими электродами и компьютера для обработки результатов. Электрохимический электрод состоит из активного сурьмяного измерительного и хлорсеребряного накожного референтного электродов.

Нами были разработаны и использовались модифицированные варианты установки зондов, которые позволяют в ходе одного исследования оценить изменения рН в более широком диапазоне участков желудочно-кишечного тракта. Применение зондов по стандартной методике позволяет провести анализ рН только в смежных зонах ЖКТ. Одновременно проанализировать рН в далеко расположенных друг от друга точках ЖКТ (например, в пищеводе и антральном отделе желудка) в ходе такого использования зондов невозможно или требует повторного исследования с другим расположением зонда, что в детской практике весьма затруднительно и может дать неточные результаты.

Мы использовали для обследования ребенка зонд, рассчитанный на более старший возраст. При такой методике электроды зонда располагаются в желудочно-кишечном тракте по схеме "пищевод - тело - антрум" (рис. 1).



Рис. 1. Использованная схема расположения рН электродов в ЖКТ (1-пишевод, 2-тело, 3-антрум)

Это позволило одновременно достоверно оценить наличие гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) при параллельной регистрации суточного ритма кислотообразования в теле желудка.

Были использованы стандартные и наши собственные показатели мониторирования: средняя рН за сутки, длительность гиперацидности за сутки (с разделением дневного и ночного периодов), период пика гиперацидности, разница рН в теле и антральном отделе желудка, время консумции при приеме пищи, наличие ГЭР и ДГР и их характеристики (частота, продолжительность за сутки, продолжительность максимального рефлюкса, количество за сутки, период суток выявления). Для обеспечения возможности анализа влияния на секрецию и моторику ГДЗ не предусмотренных конструкцией прибора "Гастроскан-24" фиксируемых с помощью кнопок управления событии (прием пищи, положение тела: лежа-стоя, ощущение боли, изжоги, тошноты, чувства голода) мы разработали специальную "Карту мониторирования интрагастральной рН", в которой кроме паспортных данных и условий постановки зонда отмечались более подробно события, происходившие в период обследования: прием пищи с указанием ее состава и количества, прием лекарств с указанием препарата и дозы, просмотр телепередач с уточнением их содержания, игры, чтение литературы с указанием ее вида, субъективные ощущения в ходе обследования.

Диагностику инвазии Helicobacter pylori (H.P.), мы проводили, используя наиболее доступные и информативные методы (Корниенко Е.А., 1999): исследование уреазной активности биоптатов слизистой оболочки - жидкий уреазный тест и дыхательный ХЕЛИК-тест.

Специальные исследования вегетативной нервной системы (ВНС) включали в себя изучение ее основных параметров: исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности.

Проведен анализ данных анамнеза заболевания, клинических проявлений вегетативных дисфункций, данных электрокардиографии и кардиоинтервалографии (КИГ) (отмечали исходный вегетативный тонус (ИВТ) и вегетативную реактивность (ВР)), были учтены результаты нейросонографии, электроэнцефалографии и состояние шейного отдела позвоночника по данным рентгенографии, допплерографии сосудов головного мозга и шеи.

В комплексе методик был использован компьютерный метод психологического тестирования - тест Люшера (программное обеспечение Страхов Н.Н. (Nickslorm Software), Москва, 1989 год, версия 1.1.), в котором предусмотрена интерпретация вегетативного тонуса обследуемого. Компьютерная версия методики теста Люшера обеспечивает проведение автоматизированного тестирования по одному из двух методов предъявления стимульного материала в виде изображения цветных карточек на экране монитора, упорядоченное запоминание результатов в специализированной базе данных и проведение автоматической вербальной интерпретации результатов. По результатам теста Люшера мы отмечали "показатель вегетативного тонуса" (МВТ), который в 78,4% случаев коррелировал с показателем ИВТ, полученным при КИГ.

Функциональные исследования у детей с вегетативными нарушениями сложны в проведении, так как необходимо учитывать воздействие самих процедур на вегетативную регуляцию, а, значит, и на результаты исследования. Для того, чтобы выявить наиболее устойчивые показатели вегетативной нервной системы и оценить функциональные исследования с точки зрения их "вегетативной инвазивности", мы проводили оценку вегетативных показателей неоднократно, в том числе и на фоне выполняемых функциональных проб.

В то же время, анализируя особенности показателей функциональных проб в зависимости от типа вегетативной регуляции, проводилось разделение на группы по различным вегетативным показателям (ИВТ, ВР, ПВТ). Были выделены наиболее значимые, с точки зрения влияния на функции ЖКТ, показатели, которые в дальнейшем использовались в работе как основные.

Синдром вегетативной дисфункции различной степени выраженности выявляют практически у всех детей с НЦД. Мы обследовали детей, у которых вегетативные нарушения отмечались на фоне диагносцированной НЦД с соответствующими изменениями (клинические проявления, резидуальные изменения на НСГ, ЭЭГ, особенности кровотока, выявленные при допплерографии сосудов шеи и головного мозга, рентгенологические признаки нестабильности и остеохондроза шейного отдела позвоночника). Классические клинические варианты ваготонии и симпатикотонии у детей с НЦД встречаются крайне редко. Обычно отмечают преобладание функции того или иного отдела ВНС, что оказывает влияние на функциональные показатели больного.

Для проведения анализа влияния лекарственных препаратов на секрецию и моторику ГДЗ проводилось исследование ИК до назначения препарата, а затем на фоне его применения. Для оценки эффективности антисекреторных препаратов анализировались дополнительные показатели: время начала действия препарата, длительность эффекта, степень снижения рН. При анализе эффективности прокинетиков (мотилиум) отмечались показатели мониторинга ИК, характеризующие нарушения моторики: частота ДГР, ГЭР.

Все результаты исслелований для проведения математической обработки были введены в соответствующие компьютерные системные пакеты анализа. Применяли персональный компьютер типа IBM PC Pentium-3 800 МГц.

В ходе анализа использованы методы параметрической и непараметрической статистики с помощью пакетов программ прикладного статистического анализа ("Microsoft Excel 2000", "Statistica for Windows v.5.0', "StatGraphics").

Результаты собственных исследований

Проводя анализ распространенности ВД отмечено, что при функциональной патологии ГДЗ признаки ВД были выявлены у 100% детей. В этой группе не было отмечено ни одного ребенка с эйтонией. В то же время, при органической патологии признаки ВД были установлены в 85,1% случаев, а у остальных 14,9% детей состояние вегетативного тонуса расценили как эйтоническое.

В группе детей с ФП ГДЗ типы ВД распределились приблизительно одинаково (53% - ваго- и 47% - симпатикотония). При ОП ГДЗ преобладающую роль в типах вегетативных нарушений играла ваготония (57%). Детей с симпатикотонией оказалось в 2 раза меньше (28%), а с эйтонией - 15%. Наличие в группе ОП ГДЗ детей с эйтонией свидетельствует о том, что в текущий период у таких детей в развитие патологических изменений, связанных с основным заболеванием, больший вклад вносят не нарушения вегетативной регуляции, а другие механизмы, непосредственно связанные с течением органической патологии ГДЗ.

Анализируя данные анамнеза в исследуемых группах можно отметить высокий процент наследственной отягощенности по заболеваниям ГДЗ независимо от вида ВД (рис.2).

вегетативный гастродуоденальный интрагастральный кислотообрачование



Рис. 2. Наследственная отягощенность по заболеваниям ГДЗ в обследуемых группах в связи с видом ВД.

В то же время следует отметить более высокий процент наследственной отягощенности в группе ОП ГДЗ, в которой даже при эйтонии показатели частоты наследственной отягощенности (63,6%) были выше, чем при любой из групп с ФП ГДЗ (48,7%).

Среди жалоб основными были боль в животе и снижение аппетита, которые отмечались у детей как с ФП ГДЗ, так и с ОН ГДЗ. При этом существенных различий в связи с видом ВД отмечено не было (рис.3).

Боли в животе встречались во всех группах приблизительно с одинаковой частотой, достоверные различия были только между группой детей с ОП ГДЗ и ваготонией (в 100% отмечался болевой синдром) и группой ОП ГДЗ и эйтонией (боли в животе - в 68,2%). Более выраженные различия в этих же группах касались жалоб на снижение аппетита (89.4% и 41% - соответственно).

Изжога у обследованных детей достоверно чаще выявлялась при ОП ГДЗ в сочетании с ваготонией (71,8% - при ОП ГДЗ+ваготония; 36,6% - при OП ГДЗ+симпатикотония и 22,7% - ОП ГДЗ+эйтония). В группе ФП ГДЗ при ваготонии изжога также встречалась чаше чем при симпатикотонии (39,1% и 19,5% соответственно). Выявляемость повышенного пототделения в большей степени зависила от вида ВД, не имея достоверных различий в группах функциональной и органической патологии ГДЗ. Аналогичная взаимосвязь отмечалась и с выявленными случаями понижения АД. В группе ОП ГДЗ с эйтонией случаев снижения АД вообще выявлено не было.

Рис. 3. Частота выявления жалоб на боли в животе и снижение аппетита у детей с патологией ГДЗ и разными вилами ВД.

Столь же отчетливая зависимость от вида ВД была отмечена при анализе характера дермографизма, тенденции к брадикардии, изменений на ЭКГ в виде нарушений проводимости. Указанные критерии мало зависили от тяжести пагологии ГДЗ и в большей степени были связаны с типом вегетодисфункции.

Во время специального гастроэнтерологического обследования детей основную роль имело мониторирование интрагастральной кислотности (ИК) с помощью компьютерной системы "Гастроскан-24". В ходе исследования мы получали подробную информацию о характере кислотности и признаках моторных нарушений одновременно в трех точках ГДЗ в соогветствие с предложенной нами модифицированной методикой мониторирования (Модификация методики оформлена в виде рационализаторского предложения - свидетельство ВМедА № 6677/5 от 12.11.1999 г.). Кроме большого объема получаемой в ходе мониторирования информации хочется остановиться на очень важном, на наш взгляд, преимуществе этого исследования.

Для проведения функциональных исследований ГДЗ у детей с ВД необходимо учитывать степень "вегетативной инвазивности" процедуры. Достоверную информацию могут дать лишь те исследования, само проведение которых минимально влияет на показатели вегетативной регуляции ребенка Явные преимущества здесь имеют исследования мониторного характера, которые позволяют исключить из анализа результатов период реакции ребенка на само исследование в начальной стадии.

Несовпадение результатов кратковременной рН-метрии и ФЭГДС, оценивающих функциональные характеристики ГДЗ, с данными мониторинга ИК и результатами клинического исследования заставили нас попытаться объяснить такое расхождение именно высокой "вегетативной инвазивностью" кратковременных процедур, особенно у детей с ВД. Нами отмечена высокая гипердиагностика моторных нарушений ГДЗ по результатам ФЭГДС и гиподиагностика нарушений секреции при кратковременном исследовании рН.

Мы провели оценку вегетативных показателей у обследуемых детей до, во время (по возможности) и после таких процедур. Установлено, что все процедуры влияют на эти показатели в начале их проведения. При мониторировании такие изменения также отмечаются в первые 2-3 часа, но в последующем, с привыканием ребенка к условиям обследования, показатели возвращаются к исходному уровню. Таким образом, длительное мониторирование интрагастральной рН может считаться наиболее информативным и достоверным методом исследования нарушений секреции и моторики в ГДЗ особенно у детей с вегетативными дисфункциями.

При анализе особенностей ритма ИК в различных группах детей в связи со степенью поражения ГДЗ и типом ВД получены данные, представленные в табл. 1.

Таблица 1. Показатели мониторинга ИК при различных вариантах ВД и видах патологии ГДЗ (М±m).

Показатель	Функциональная патология ГДЗ, n=87	Органическая патология ГДЗ, n=148
	Ваготония, n=46	Симпати-котония, n=41	Ваготония, n=85	Симпати-котония, n=41	Эйтония, n=22
Длительность гиперацидности в течение суток, час	14,5±1,90*	9,0±1,20#	14,0±1,10*	11,0±0,70	12,5±0,68
Длительность гиперацидности в ночное время, час	10,5±0,81*	8,0±0,60	10,5±0,70	9,5±0,80	9,7±0,81
Среднее значение рН в теле желудка за сутки, ед. рН	1,5±0,20*	2,0±0,10#	1,3±0,11	1,6±0,10	1,5±0,12
Среднее значение рН в теле желудка в ночное время, ед. рН	1,2±0,20*	1,4±0,11	1,2±0,12*	1,5±0,11	1,5±0,22
Ощелачивание в антральном отделе (разница рН в теле и антруме), ед. рН	1,8±0,22#	2,2±0,20	1,5±0,21*	2,3±0,30	2,5±0,27
Время консумции при приеме пищи, мин	55,01±4,11**	123,0±7,80#	45,0±4,10	85,0±5,40	72,0±4,80

* - различия между группами "ваготония", "симпатикотония" достоверны при р<0,05;

** - различия между группами "ваготония", "симпатикотония" достоверны при р<0,01;

# - различия между группами ФП и ОП достоверны при р<0,05.

Из представленных данных следует, что ритмы ИК у детей с различными вариантами ВД различаются друг от друга. Имеется четкая тенденция к более выраженной ИК и снижению нейтрализующей способности слизистой в антральном отделе желудка у детей при ВД с преобладанием ваготонии. Особенно высокие показатели степени и длительности гиперадидности у таких детей отмечены в ночное время. При симпатикотонии гиперацидность менее выражена по длительности и степени. Указанные закономерности были более выраженными при функциональной патологии ГДЗ, чем при органических поражениях.

При анализе нарушений моторики в ходе длительного мониторирования ИК получены данные, подтверждающие, что характер нарушения моторики ГДЗ также зависит от варианта ВД (табл.2).

Таблица 2. Показатели моторики ГДЗ при различных вариантах ВД.

Показатель	Вариант ВД
-	ваготония	симпати-котония
Частота ДГР в группе, %	59	43
Время возникновения ДГР, (день/ночь), %	21/79	36/64
Частота ГЭР в группе, %	21	38
Время возникновения ГЭР, (день/ночь), %	52/48	65/35
-	M±m
Общая продолжительность ДГР, час	4,0±0,32	2,5±0,18
Максимальная длительность ДГР, час	3,5±0,19*	1,0±0,12
Общая продолжительность ГЭР, мин	22,0±1,4	35,0±1,8
Максимальная длительность ГЭР, мин	15,0±1,6*	28±1,9

* - различия между группами "ваготония", "симпатикотония" достоверны при р<0,05.

При симпатикотонии ГЭР встречается чаше, чем у ваготоников, время его возникновения - преимущественно дневное; ДГР возникает обычно в ночные часы, короткими умеренными по интенсивности эпизодами. При ваготонии - ГЭР может возникать как днем так и ночью, а ДГР - чаще длительными массивными эпизодами во второй половине ночи.

При проведении анализа особенностей ритма кислотообразования и моторных нарушений в связи с инфицированностъю Н.Р. сделаны серии исследований с учетом степени тяжести поражения ГДЗ, характера ВД. При обобщении этой информации (табл.3.) можно сделать вывод о влиянии Н.Р. как на ритм ИК, так и на показатели моторики в обследуемых группах детей.

Таблица 3. Показатели ИК при разных вариантах ВД в связи с инфицированностью Н.Р. (М±m).

Показатель	Вариант ВД
	Ваготония	симпатикотония
	НР +	НР -	НР +	НР -
Длительность гиперацидности в течение суток, час	15,5±2,01	12,5±1,82	12±1,90	9,5±1,35
Длительность гиперацидности в ночное время, час	11,5±1,86	9±1,34	11±1,67	7±1,23
Среднее значение рН в теле желудка за сутки, ед. рН	1,3±0,90	1,6±0,78	1,5±0,56	2,0±0,68
Среднее значение рН в теле желудка в ночное время, ед. рН	1,!±0,43	1,4±0,21	1,2±0,21	1,5±0,11
Ощелачивание в антральном отделе (разница рН в теле и антруме), ед. рН	1,2±0,12	2,5±0,11	1,6±0,23	3,0±0,21
Время консумции при приеме пищи, мин	38,0±4,1	91,0±6,7	45,0±3,2	140,0±12,1

При Н.Р.-инфекции отмечено увеличение времени гиперацидности в течение суток, уменьшение длительности нормоацидности после приема пищи и снижение степени ощелачивания в антральном отделе желудка у детей с обеими формами вегетативных расстройств. ГЭР отмечается с одинаковой частотой вне зависимости от наличия Н.Р.-инфекции. Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) чаще встречался у детей с ваготонией в сочетании с инвазией Н.Р.

При анализе эффективности лекарственных препаратов при различных видах ВД все обследуемые дети находились на стационарном режиме и получали диету №5.

Препарат квамател назначался группе школьников (20 чел.) с секреторными нарушениями на фоне ОП ГДЗ. Возраст детей - от 10 до 18 лет. Назначение препарата проводилось в дозе 20 мг (1 табл.) 2 раза в сутки, в 8-00 и 20-00 в течение 7 суток.

Результаты оценки влияния препарата на ИК в связи с видом ВД представлены в таблице 4.

Таблица 4. Влияние КВАМАТЕЛА на ИК у детей с различными вариантами ВД, (М±m).

Показатель	Ваготония (n=12)	Симпатикотония (n=8)
	До лечения	На фоне лечения	До лечения	На фоне лечения
Длительность гиперацидности в течение суток, час	14,5±1,8#	4±1,1*	10,5±1,2	3±1,0
Среднее значение рН в теле желудка за сутки, ед. рН	1,45±0,4	2,8±0,1**	1,7±0,6	3,0±0,1*

* - изменения на фоне лечения достоверны при р<0,05,

** - изменения достоверны при р<0,01,

# - различия между группами достоверны при р<0,05.

Отчетливо виден положительный эффект препарата в обеих группах детей (с ваго- и снмпатикотонией). Достоверных различий в эффективности препарата в зависимости от типа ВД не получено.

Препарат гастрозол назначался группе детей (18 чел.) в возрасте от 10 до 18 лет с ОП ГДЗ. Препарат назначался в дозе 20 мг (1 капс.) 2 раза в сутки, в 8-00 и 20-00 в течение 7 суток.

Результаты влияния препарата на ИК в связи с видом ВД представлены в таблице 5.

Таблица 5. Влияние ГАСТРОЗОЛА на ИК у детей с различными вариантами ВД, (М±m).

Показатель	Ваготония (n=11)	Симпатикотония (n=7)
	До лечения	На фоне лечения	До лечения	На фоне лечения
Длительность гиперацидности в течение суток, час	15±1,2#	0,5±0,1**#	11,5±1,3	2±0,2*
Среднее значение рН в теле желудка за сутки, ед. рН	1,4±0,4#	4,3±0,9*	1,7±0,7	3,9±1,1

* - изменения "на фоне лечения" достоверны при р<0,05,

** - изменения "на фоне лечения" достоверны при р<0,01,

# - различия между группами (ваго- и симпатикотония) достоверны при р<0,05.

Таким образом, достоверный антисекреторный эффект на фоне лечения гастрозолом отмечен в обеих группах детей, однако следует отметить более выраженный антисекреторный эффект в группе детей с ваготонией, в которой, кроме большего времени нормоацидности на фоне приема препарата, отмечается, что особенно важно при проведении эрадикании Н.Р.-инфекции, большая степень нейтрализации рН (среднее рН в течение суток составило 4,3±0,9).

Препарат мотилиум назначался группе детей (40 чел.) в возрасте от 10 до 18 лет с признаками моторных нарушений ГДЗ (ДГР, ГЭР). Препарат назначался в дозе 10 мг (1 табл.) 4 раза в сутки в течение 5 суток.

Результаты влияния препарата на моторику ГДЗ в связи с видом ВД представлены в таблице 6.



Таблица 6. Влияние мотилиума на моторику ГДЗ у детей с различными видами ВД.

Показатель	Ваготония	Симпатикотония
	До лечения	На фоне лечения	До лечения	На фоне лечения
	n	%	n	%	n	%	n	%
Частота ДГР в группе, %	16	100	4	25,0	11	100	6	54,5
Частота ГЭР в группе, %	6	100	2	33,3	7	100	4	57,1

Как следует из представленных данных, мотилиум оказывает выраженный нормализующий моторику эффект независимо от вида ВД. В то же время следует отметить более значимое снижение частоты ДГР и ГЭР на фоне приема мотилиума в группе детей с преобладанием ваготонии.

Представленные данные позволяют еще раз подтвердить эффективность в детской практике препаратов антисекреторных групп и прокинетиков для лечения заболеваний ГДЗ, однако при наличии у ребенка ВД целесообразен индивидуальный подбор дозы и схемы применения препаратов, желательно с мониторинговым контролем.



Выводы

1. При функциональной патологии ГДЗ у всех детей отмечаются признаки ВД. Достоверных различий в преобладании ваго- или симпатикотонии не выявлено. В то же время, при органической патологии ГДЗ признаки ВД отмечены у 85,1% детей, причем, достоверно чаще встречается преобладание ваготонии.

2. У детей при заболеваниях ГДЗ, протекающих с сопутствующей ВД, наиболее информативным методом оценки ритма кислотообразования является суточное мониторирование интрагастральной рН.

3. Ритмы ИК у детей с различными вариантами ВД различаются друг от друга. Особенно высокие показатели степени и длительности гилерадидности и снижение нейтрализующей способности слизистой в антральном отделе желудка выявлены у детей при ВД с преобладанием ваготонии. При симпатикотонии гиперацидность менее выражена по длительности и степени. Указанные закономерности более выражены при функциональной патологии ГДЗ, чем при органических поражениях.

4. Характер нарушения моторики ГДЗ зависит от варианта ВД. При симпатикотонии ГЭР встречается чаще, чем у ваготоников, время его возникновения - преимущественно дневное; ДГР возникает обычно в ночные часы, короткими умеренными по интенсивности эпизодами. При ваготонии - ГЭР может возникать как днем так и ночью, а ДГР - чаше длительными массивными эпизодами во второй половине ночи.

5. Наличие Н.Р.-инфекции оказывает влияние как на ритм ИК, так и на показатели моторики в обследуемых группах детей. При Н.Р.-инфекции отмечено увеличение времени гиперацидности в течение суток, уменьшение времени консумции при приеме пищи и снижение степени ощелачивания в антральном отделе желудка у детей с обеими формами вегетативных расстройств. ГЭР отмечается с одинаковой частотой вне зависимости от наличия Н.Р.-инфекции. Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) чаще встречается у детей с ваготонией в сочетании с инвазией Н.Р.-инфекцией.

6. Антисекреторные лекарственные препараты (Гастрозол, Квамател) влияют на ритм ИК неодинаково в группах детей с различными вариантами ВД. При преобладании ваготонии эффективность Гастрозола выше, чем при симпатикотонии. Квамател обладает достаточно высокой антисекреторной активностью независимо от варианта ВД. Прокинетик (Мотилиум) более эффективен в группе ваготоников.

Практические рекомендации

1. Для исследования нарушений секреции и моторики ГДЗ у детей с вегетативными дисфункциями необходимо использовать мониторинговые методы исследования, как наименее влияющие на вегетативный тонус обследуемого, а. значит, повышающие достоверность функциональных исследований).

2. При мониторировании интрагастральной кислотности расположение рН-чувствительных электродов должно быть одновременно в дистальной трети пищевода, теле и антральном отделе желудка (что позволяет оценить все рефлюксы и кислотность одновременно.

3. Наличие у ребенка с патологией ГДЗ Н.Р.-инфекции требует дополнительной коррекции антисекреторной терапии с учетом типа вегетативных нарушений.

4. При назначении детям с патологией ГДЗ и ВД антисекреторных препаратов и прокинетиков необходимо учитывать тип вегетативных нарушений для коррекции дозы препарата и схемы его применения.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Голубева Е.Ю. Диагностика и лечение предъязвенного состояния как форма реабилитации детей. / Староверов Ю.И., Можейко А.Г., Калядин С.Б., Голубева Е.Ю. // Практические вопросы детской гастроэнтерологии. -СПб., 1996., С. 41-48.

2. Голубева Е.Ю. Модификация методики суточного мониторирования интрагастральной кислотности с помощью прибора "Гастроскан-24" у детей. / Голубева Е.Ю., Можейко А.Г. // Сборник. Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. -СПб., ВМедА, 1999.

3. Голубева Е.Ю. Способ наблюдения ннтрагастральной кислотности у детей. / Голубева Е.Ю., Можейко А.Г. // Рационализаторское предложение удостоверение. -СПб., ВМедА, № 6677/5, 12.11.1999.

4. Голубева Е.Ю. Применение мониторинга рН в верхних отделах желудочно-кишечного тракта у детей с гастродуоденальной патологией. / Шабалов Н.П., Голубева Е.Ю., Можейко А.Г. // Методические рекомендации. -СПб, 1999, 15 С.

5. Голубева Е.Ю. Суточное мониторированне интрагастральной кислотности в детской практике. / Голубева Е.Ю. // Материалы 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Санкт-Петербург - Гастро-2000" 20 - 22 сентября 2000г. Гастробюллетень № 1-2. -СПб, 2000, С. 21.

6. Голубева Е.Ю. Применение метода длительного мониторирования интрагастральной кислотности в педиатрии. / Голубева Е.Ю. // Конфсренция молодых ученых и специалистов ВМедА, 24.11.2000, тезисы докладов. -СПб., ВМедА, 2000, С. 22-23.

7. Голубева Е.Ю. Показатели суточного мониторинга интрагастральной рН у детей при гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylori (Н.Р.) инфекцией. / Голубева E.10. // VI Российско-Итальянская научная конференция: "Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика". -СПб, ВМедА, декабрь 2000 г. Тезисы докладов., С. 60-61.

8. Голубева Е.Ю. Методический подход к длительному мониторированию интрагастральной кислотности в педиатрической практике. / Голубева Е.Ю., Можейко А.Г. // Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии. Сборник научных трудов, посвященных 10-летнему юбилею Городского детского диагностического центра Комитета по здравоохранению администрации. -СПб., 2001. С. 168-175.

9. Голубева Е.Ю. Изучение особенностей желудочной секреции и моторики с помощью мониторинга интрагастральной рН у детей с разными типами вегетативных дисфункций при Н.Р.-инфекции. / Голубева Е.Ю., Можейко А.Г. // Научная конференция и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням: "Проблема инфекции в клинической медицине". -СПб., Сборник тезисов докладов научной конференции. -СПб, ВМедА, 2002, С. 83-84.

10 Голубева Е.Ю. Особенности желудочного кислотообразовання у детей с нейроциркуляторной дисфункцией. / Голубева Е.Ю. // Современные технологии диагностики и лечения детей и подростков. Сборник научных трудов, посвященный 5-летию детской инфекционной больницы № 5 им. И.Ф. Филатова. -СПб, 2001, С. 109.

Размещено на Allbest.ru

...