Анализ рН-метрии пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта

Размещено на http://www.allbest.ru/

рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта

С.И. Рапопорт

Б.В. Ракитин

При диагностике и лечении кислотозависимых заболеваний важная роль принадлежит оценке кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка, а также выявлению гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов, нарушающих нормальную кислотность соответствующих отделов пищеварительного тракта. Для решения этих вопросов используют рН-метрию верхних отделов ЖКТ, которая приобрела статус классического клинического метода1.

1 В современных стандартах лечения кислотозависимых заболеваний, утвержденных Минздравом России, к pH-метрии различных отделов ЖКТ применяется единый термин «внутрижелудочное определение концентрации водородных ионов в желудочном содержимом (pH) (код А09.16.004), даже когда речь идет об исследовании пищевода.

Принципы рН-метрии. Кислотность желудочного сока зависит от наличия в нем ионов Н+. Обкладочные клетки в желудке человека выделяют соляную кислоту с постоянной концентрацией ионов Н+ 160-170 ммоль/л, которая затем разводится другими компонентами желудочного сока до концентрации 20-40 ммоль/л и ниже. В антральном отделе желудка в норме происходит нейтрализация соляной кислоты щелочным секретом, и в двенадцатиперстную кишку поступает химус с концентрацией ионов Н+ < 1 ммоль/л.

Кислотность растворов характеризуют водородным показателем -- рН, который в случае желудочного сока приближенно равен десятичному логарифму от концентрации ионов Н+ (в моль/л), взятому с обратным знаком:

рН = -lg Н+.

При температуре 20-40 °С уровень рН = 7,0 соответствует нейтральной среде, рН < 7,0 -- кислой среде, рН > 7,0 -- щелочной среде. В желудке человека рН может изменяться в диапазоне от 0,9 до 8,3. Нижняя граница соответствует максимальной концентрации соляной кислоты, а верхняя -- щелочным секретам, содержащим бикарбонаты.

Задача pH-метрии состоит в том, чтобы измерить кислотность и ее динамику в различных отделах пищеварительного тракта.

Уровень pH измеряют электрохимическим способом. Для этого больному перорально или трансназально вводят тонкий гибкий рН-метрический зонд, на котором на расстоянии 50-120 мм друг от друга располагаются 3 или 5 сурьмяных электродов. Кроме того, на коже больного устанавливают хлорсеребряный электрод сравнения. Электрические потенциалы между электродом сравнения и каждым из сурьмяных электродов пропорциональны уровням рН в местах расположения сурьмяных электродов. Эти электрические потенциалы поступают в регистрирующую аппаратуру для определения величин рН, их запоминания, индикации и расчета диагностических параметров. На рис. 1.64 показан пример рН-граммы в пищеводе (нижний график), кардиальном отделе и теле желудка (верхний график).

Рис. 1.64. Пример рН-граммы в пищеводе (нижний график), кардиальном отделе и теле желудка (верхний график)

Показания к проведению рН-метрии:

* ГЭРБ;

* язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

* различные формы хронического гастрита, дуоденита, диспепсии;

* болезнь Золлингера--Эллисона;

* пищевод Баррета;

* оценка действия лекарственных средств, снижающих секрецию, их индивидуальный подбор для больного;

* состояния после резекции желудка.

Противопоказания к исследованию складываются из противопоказаний к введению желудочного зонда и противопоказаний к использованию тех или иных стимуляторов или ингибиторов желудочной секреции.

Противопоказания к введению рН-зонда:

* желудочное кровотечение (во время кровотечения и в течение 10 сут после его завершения);

* аневризма аорты;

* ожоги, дивертикулы, стриктуры пищевода;

* тяжелые формы гипертонической болезни и коронарной недостаточности;

* обструкция носоглотки;

* тяжелые челюстно-лицевые травмы;

* тяжелые формы коагулопатий.

Относительными противопоказаниями к введению рН-зонда являются:

* недавние хирургические вмешательства на верхних отделах ЖКТ;

* опухоли и язвы пищевода;

* наличие варикозных вен пищевода;

* кровотечение из верхних отделов ЖКТ (после остановки кровотечения возможно проведение длительной рН-метрии для контроля эффективности действия антисекреторных препаратов, предупреждающих развитие повторных кровотечений).

Противопоказания к использованию стимуляторов -- гистамина и инсулина:

* тяжелые формы сердечной и легочной недостаточности;

* тяжелые формы гипертонической болезни;

* почечная недостаточность;

* печеночная недостаточность;

* тяжелые формы сахарного диабета;

* тяжелые формы аллергических реакций в анамнезе.

Противопоказания к использованию стимулятора -- пентагастрина:

* недостаточность кровообращения П-Ш стадии;

* нарушения сердечного ритма;

* выраженная гипотензия.

Виды рН-метрии. Выделяют следующие основные виды рН-метрии:

* длительный мониторинг рН пищевода (в течение 24 ч и более);

* длительный мониторинг рН желудка (в течение 24 ч и более);

* кратковременная внутрижелудочная рН-метрия (в течение 2-3 ч);

* экспресс-рН-метрия (в течение 15-20 мин);

* эндоскопическая рН-метрия (в течение 5 мин во время гастроскопии).

Длительный мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, особенно в клинически неясных случаях. рН-метрия пищевода необходима:

1) при отсутствии выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями ГЭРБ;

2) при подозрениях на экстрапищеводные проявления ГЭРБ:

- кардиальные -- боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечнососудистой системы. У больных с нормальными данными коронаро-графии в 40-50 % случаев приступы боли в груди связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса;

- бронхолегочные -- связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34-89 % случаев, а у 20 % здоровых лиц в течение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод;

- лорфарингеальные -- кислотный рефлюкс в 10-50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулемы голосовых связок, стеноза глотки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов;

- стоматологические -- эрозии эмали зубов, кариес, эрозии слизистой оболочки ротовой полости. У более чем 80 % больных с гингивитами и патологией десен обнаруживается ГЭРБ;

3) до и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс-эзофагита; желудок кислотозависимый гастроэзофагеальный рефлюкс

4) для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).

Информация, полученная при 24-часовой рН-метрии, позволяет точно установить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, и оценить эффективность пищеводного клиренса.

В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. При рН-метрии под гастроэзофагеальными рефлюксами принято подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4,0. Величина рН 4,0 была установлена в качестве пороговой, поскольку именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных ГЭРБ и здоровых.

При анализе рН-грамм в пищеводе принято использовать следующие показатели:

1. Процент времени, в течение которого рН < 4,0. Это наиболее значимое отличие между патологическим и физиологическим рефлюксом. Этот показатель не зависит от того, были ли эпизоды редкими, но продолжительными или, наоборот, короткими, но частыми.

2. Процент времени, в течение которого рН < 4,0 при вертикальном положении тела пациента.

3. Процент времени, в течение которого рН < 4,0 при горизонтальном положении тела пациента.

4. Общее число рефлюксов с рН < 4,0 за сутки.

5. Число рефлюксов с рН < 4,0 продолжительностью более 5 мин за сутки.

6. Длительность наиболее продолжительного рефлюкса с рН < 4,0.

Последние два параметра характеризуют способность пищевода к самоочищению и потому могут свидетельствовать о тяжести нарушений. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса позволяют предположить наличие гипомо-торной дискинезии пищевода. Степень тяжести гастроэзофагеального рефлюкса оценивают по показателям, приведенным в табл. 1.2.

Таблица 1.2 Степень тяжести гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) по показателям 24-часовой рН-метрии

Кроме перечисленных параметров часто используют показатель (индекс) Де Мейстера, интегрально объединяющий все эти параметры. Расчет показателя выполняется на компьютере. При величине показателя более 14,72 делается заключение о наличии ГЭРБ.

Длительный мониторинг рН желудка позволяет:

1) судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (приема пищи, курения и т. д.);

2) оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелу-дочную кислотность (блокаторов Н2-рецепторов, гистамина, блокаторов Н+,К+-АТФазы, антацидов и др.);

3) выявить резистентность к приему различных антисекреторных препаратов;

4) выявить ночные кислотные прорывы, когда на фоне приема ингибиторов протонной помпы происходит понижение уровня рН < 4,0 продолжительностью более часа;

5) оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств;

6) подобрать эффективную схему приема антисекреторных препаратов, особенно у больных с кровоточащими язвами.

Основным показателем мониторинга рН желудка является суммарное время с рН > 3,0-4,0. Для быстрой репарации язв желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обеспечивать рН > 3,0-4,0 в течение 18-20 ч в сутки.

Для мониторинга рН в пищеводе и желудке чаще всего используется отечественный компьютерный прибор "Гастроскан-24". Существует также прибор "Гастроскан-ЭКГ", в котором суточная рН-метрия совмещена с холтеровским мониторированием ЭКГ. Такое объединение полезно для дифференциальной диагностики боли в груди и выявления корреляций между эзофагеальными и кардиологическими проявлениями ГЭРБ. Для мониторинга рН может использоваться прибор "Гастроскан-ГЭМ", в котором рН-метрия совмещена с электрогастроэнтерографией.

Кратковременная внутрижелудочная рН-метрия применяется для исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка в базальных условиях и после стимуляции (гистамином или пентагастрином). Измеряют средний уровень рН в разных отделах желудка и по нему делают заключение. Критерии оценки приведены в табл. 1.3.

Таблица 1.3 Критерии оценки состояние тела желудка по уровню рН

Оценку нейтрализующей функции антрального отдела желудка осуществляют по разнице минимальных величин рН в теле желудка и максимальных -- в антруме (табл. 1.4).

Таблица 1.4 Оценка нейтрализующей функции антрального отдела желудка

Основным функциональным тестом при кратковременной внутрижелудочной рН-метрии является щелочной тест Ноллера. Он заключается в том, что пациенту через рот вводят в желудок 0,5 г натрия бикарбоната (пищевой соды), растворенного в 30 мл воды, и с помощью прибора для внутрижелудочной рН-метрии регистрируют динамику рН в теле желудка. В результате введения щелочи происходит реакция нейтрализации соляной кислоты HCl + NaHCO3 > NaCl + СO2 + Н2O, уровень рН повышается, а через так называемое щелочное время возвращается к исходному уровню из-за выделения соляной кислоты в желудке. Критерии оценки кислотообразующей функции желудка приведены в табл. 1.5.

Таблица 1.5 Критерии оценки кислотообразующей функции желудка при щелочном тесте

При экспресс-рН-метрии определяется только базальный уровень кислотности, т. е. решается вопрос о наличии или отсутствии соляной кислоты и определяется уровень рН в теле желудка.

Для кратковременной и экспресс-рН-метрии обычно используют компьютерный прибор "Гастроскан-5М", с помощью которого можно исследовать до 5 пациентов одновременно.

Эндоскопическая рН-метрия выполняется с помощью специального эндоскопического рН-зонда, вводимого через инструментальный канал эндоскопа, Исследование проводится во время гастроскопии, удлиняя обычную процедуру примерно на 5 мин. За это время измеряют рН в 9 стандартных точках желудка и двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем.

При интерпретации результатов эндоскопической рН-метрии необходимо учитывать, что эндоскопическое исследование само по себе является фактором, стимулирующим кислотообразование. Поэтому измеренные величины рН необходимо сравнивать с критериями для стимулированной секреции (см. табл. 1.3).

Эндоскопическую рН-метрию проводят с помощью ацидогастрометра «АГМ-03».

Клиническое значение рН-метрии верхних отделов пищеварительного тракта заключается в наилучшей диагностике функциональных нарушений при кислотозависимых заболеваниях ЖКТ, позволяющей во всех случаях, особенно при сочетанных патологиях, выработать адекватную тактику лечения и контролировать ход лечения. рН-метрия особенно важна в случаях, когда стандартные схемы лечения гастроэнтерологических, а также потенциально связанных с ними кардиальных, бронхолегочных, лорфарингеальных, стоматологических и других патологий не дают положительного результата.

Размещено на Allbest.ru