Современные концепции патогенеза язвенной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные концепции патогенеза язвенной болезни

В.А. Таболин, Ю.Г. Мухина, С.В.Бельмер, Т.В. Гасилина, И.В. Зверков, Ю.Ф. Антропов

Патогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯДК) у детей остается недостаточно изученным. В связи с этим сотрудниками кафедры детских болезней N2 РГМУ (зав. кафедрой - акад. РАМН профессор В.А. Таболин) на базе отд. гастроэнтерологии Республиканской детской клинической больницы (г. Москва, зав. отделением - Л.М. Карпина, гл. врач - к.м.н. В.А. Дроздов) было проведено изучение возможных патогенетических механизмов язвообразования в ДК у детей.

По нашим данным пилорический хеликобактер (НР) был выявлен у 87% детей с ЯДК, но у 42% детей с ХГД. Вариационный анализ величин НРА показал, что для детей с ЯДК по сравнению с ХГД характерно не только более высокое значение средней величины НРА (72,70±9,76 и 41,89±7,48, соответственно), но также более высокая медиана (71,05 и 26,50, соответственно), что указывает на общий сдвиг диапазона значений в сторону более высоких величин.

Вариационный анализ значений НРА в зависимости от возраста пациента показал более высокую частоту инфицирования (40% в группе детей младше 10 лет и 81% у детей 10 лет и старше; различия достоверны: X2=35,12; p<0,001). Средняя величина НРА достоверно выше у старших детей (23,38±06,22 и 64,51±5,64, соответственно; р<0,005). Медиана в старшей возрастной группе в 13 раз выше таковой в младшей. Примерно 1/3 первоначально неинфицированных детей с ЯДК в возрасте младше 10 лет были инфицированы в течение 3-х лет наблюдения уже на фоне течения заболевания (Рисунок 2). Полученные данные указывают на то, что у большинства детей младше 10 лет НР не является определяющим в патогенезе ЯДК.

При морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки обсеменение НР чаще наблюдалось в антральном отделе желудка (87%) и намного реже - в луковице ДК (29%). При этом в луковице ДК в положительных случаях интенсивность обсеменения всегда была низкой. Во всех случаях выявления НР в ДК там же была обнаружена желудочная метаплазия слизистой оболочки.

На основании полученных данных можно прийти к следующему заключению. При ЯДК у детей повышенный уровень антител к НР встречается в 87% случаев, но в 13% случаев развитие язвенного процесса не связано с геликобактерной инфекцией. При ХГД у детей повышенный уровень антител к НР наблюдается в 1/2 случаев, что указывает на меньшее значение НР в формировании патологического процесса по сравнению с ЯДК. Для ЯДК по сравнению с ХГД характерны более высокие уровни антител и мода, значительно превышающая диагностическое значение. Инфицированность НР по данным серологического исследования коррелирует с возрастом: она значительно ниже у детей до 10 лет по сравнению с более старшими. Для старших детей характерны более высокие уровни антител по сравнению с младшими. Отсутствие язвы ДК у части детей с выявленным НР показывает, что присутствие НР не является достаточным условием для развития заболевания.

Были проанализированы возможные механизмы язвообразования в ДК у детей, с учетом характера желудочной кислотности, уровней гастрина и пепсиногена 1 в крови, числа гастрин- и соматостатин-продуцирующих клеток в слизистой оболочки желудка и ДК.

Установлено, что повышенная желудочной кислотность, гиперпепсиногенемия и гипергастринемии у детей в активной стадии ЯДК наблюдаются чаще, по сравнению со стадией ремиссии. Гиперацидность наблюдается у 35% детей в активной стадии и у 21% - в стадии ремиссии. Гиперпепсиногенемия в активной стадии заболевания выявляется у 57% детей и лишь у 24% - в стадии ремиссии.

Достоверных различий по уровню гастрина и пепсиногена 1 в крови между пациентами с низкой и высокой обсемененностью НР антрального отдела желудка не было выявлено (уровень гастрина в крови, соответственно, 63,57±11,49 и 56,58±11,93 пг/мл, пепсиногена 1 - 45,43±11,67 и 34,75±9,25 пг/мл).

Частота желудочной гиперацидности при повышенном уровне гастрина составила 76,4%, при нормальном - 20,1% (X2=60,55; р=0,0001). Таким образом, повышение гастрина в крови достоверно сочетается с повышением желудочной секреции. Частота желудочной гиперацидности у пациентов с повышенным уровнем пепсиногена 1 составила 28,7%, а при нормальном - 16,25% (X2=4,85; р=0,0277). Достоверной корреляции между уровнями гастрина и пепсиногена 1 в крови выявлено не было (X2=2,87; р=0,0978).

Следовательно, гипергастринемия достоверно определяет характер кислотности желудочного содержимого, но мало влияет на секрецию протеолитических ферментов, хотя сочетание желудочной гиперацидности и гиперпепсиногенемии 1 наблюдается достаточно часто. Т.к. гиперпепсиногенемия 1 при обострении ЯДК встречается достоверно чаще чем желудочная гиперацидность (c 2=9,74; р=0,0018), повышение внутрижелудочной протеолитической активности имеет большее значения в патогенезе язвообразования у детей по сравнению с гиперацидностью.

Примерно у половины детей (42,9%) увеличено соотношения G- и D-клеток в антральном отделе желудка. Как в группе детей с повышенным соотношением, так и в группе детей с нормальным соотношением есть пациенты с гипергастринемией, хотя их число достоверно выше в первой группе детей. Желудочная секреция может быть повышена как у пациентов с гипергастринемией так и с нормогастринемией, но в случае гипергастринемии таких пациентов больше (Рисунок 1).

Приведенные данные позволяют сделать вывод, что изменение соотношения антральных G- и D-клеток в сторону G-клеток достоверно ассоциируется с гипергастринемией, а гипергастринемия - с гиперацидностью. Гиперпепсиногенемия не определяется гастринемией и соотношением исследованных эндокринных клеток.

Среди неинфицированных НР детей младше 10 лет гипереплазия гастриновых клеток наблюдалась у 13% детей. Все дети, первоначально неинфицированные НР без гиперплазии G-клеток, через 3 года наблюдения были инфицированы, и у половины из них была выявлена гиперплазия G-клеток (Рисунок 2).

На основании полученных данных можно сделать вывод, что гиперплазия гастриновых клеток может быть как изначальной особенностью эндокринного аппарата ЖКТ, скорее всего, наследственно обусловленной, так и приобретенной на фоне инфицирования НР.

Рисунок 1. Патогенетическая гетерогенность ЯДК у детей.

язвообразование желудок кислотность слизистый

Рисунок 2. Возрастная динамика инфицирования НР детей младше 10 лет с ЯДК (наблюдение в течение 3-х лет)

Обозначения: "НР+" - дети, инфицированные НР при первом обследовании, "НР-" - дети, не инфицированные при первом обследовании, "НР(+)" - дети, инфицированные НР за период наблюдения.

Особого внимания заслуживает изучение психоневрологических особенностей в патогенезе ЯДК у детей. Более чем у 80% детей были выявлены акцентуированные черты характера и у всех - признаки депрессии, но характер депрессии различался: у 24% детей наблюдался тревожный вариант депрессии, 38% - астено-тревожный и у 38% - тревожно-тоскливый. Формирование депресии непосредственным образом влияет на вегетативный статус пациента, способствуя развитию вегетативной дисфункции. У большинства детей (72%) депрессия носит психогенный характер, и могла быть исходной точкой для развития вегетативных расстройств, способствуя развитию ЯДК. У 28% больных характер депрессии указывал на ее вторичность по отношению к ЯДК, однако наличие депрессии замыкает патогенетический порочный круг, усугубляя течение основного заболевания. Однако в обоих случаях депрессия требует лечения с учетом типологического варианта.

У всех детей с ЯДК была выявлена вегетососудистая дистония, однако характер дистонии был различный. Преобладающим вариантом была ваготония с гиперсимпатикотонической реактивностью (у 1/2 больных). Как ваготония, так и симпатикотония могут способствовать язвообразованию: в первом случае в связи с желудочной гиперсекрецией (повышение активности агрессивных факторов), во втором - в связи с нарушением кровообращения в стенке желудка и ДК (снижение активности защитных факторов). Действительно, у детей с базальной ваготонией желудочная гиперацидность встречалась чаще по сравнению с детьми с базальной симпатикотонией (28% по сравнению с 17%, X2=3,47, р=0,0625). Таким образом, по нашим данным сочетанное влияние вегетативной дисфункции на агрессивные и защитные факторы способствует прогрессированию патологического процесса.

У детей с ЯДК по данным РЭГ нарушения сосудистого тонуса были выявлены в 69% случаев, признаки компенсированной внутричерепной гипертензии по данным эхоэнцефалографии - у 21%, изменения при проведении ЭЭГ обнаружны у 54% детей. Частота указанных нарушений выше в активную стадию, но сохраняется достаточно высокой в стадии ремиссии. Полученные данные указывают на существование у большой группы детей с ЯДК резидуально-органического фона, способствующего вегетативным нарушениям и полностью не исчезающего в стадии ремиссии. Четкой связи с какими-либо факторами перинатального периода выявить не удалось, хотя отягощение течения беременности различного характера наблюдалось в целом у 32% детей с ЯДК.

На основании полученных данных основные патогенетические механизмы, принимающие участие в разитии ЯДК, могут быть представлены следующим образом (Рисунок 3).

1. Резидуально-органический фон и/или психотравмирующие ситуации и/или депрессия -> повышенный тонус парасимпатической нервной системы -> желудочная гиперсекреция -> формирование язвенного дефекта в ДК. Длительное течение ЯДК <--> депрессия.

2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента -> желудочная гиперсекреция -> формирование язвенного дефекта в ДК.

3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к нему пациента -> развитие G-клеточной гиперплазии -> желудочная гиперсекреция -> желудочная метаплазия в ДК -> колонизация НР в ДК -> формирование язвенного дефекта в ДК.

4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к нему пациента -> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии -> желудочная метаплазия в ДК -> колонизация НР в ДК -> формирование язвенного дефекта в ДК.

5. Показана также возможность язвообразования при нормальной желудочной кислотности. Механизм изучен недостаточно и, видимо, связан со снижением защитных механизмов, например, нарушением микроциркуляции кишечной стенки у пациентов с симпатикотонией.

Рисунок 3. Возможные патогенетические механизмы при ЯДК у детей.

На основании проведенного исследования были сделаны следующие выводы.

1. Существует несколько патогенетических механизмов язвообразования в ДК у детей.

2. Патогенетическая неоднородность ЯДК в детском возрасте определяет необходимость разработки дифференцированного подхода к лечению.

3. Пилорический геликобактер не является обязательным патогенетическим фактором ЯДК у детей, особенно в возрасте младше 10 лет.

4. Относительная гиперплазия гастриновых клеток может быть геликобактер-ассоциированной и геликобаткер-неассоциированной, скорее всего, наследственно обусловленной во втором случае.

Размещено на Allbest.ru