Особенность язвенного колита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Язвенный колит

О.Ю. Рахимова

М.Ю. Юрков

Определение. Язвенный колит (ЯК) -- хроническое воспалительное заболевание кишечника с язвенно-деструктивными изменениями слизистой оболочки ободочной и прямой кишки, характеризующееся прогрессирующим течением и развитием осложнений (стеноз, кровотечение, перфорация и др.). Воспалительный процесс практически всегда начинается в слизистой оболочке прямой кишки и может ограничиваться этим отделом или распространяться на ободочную кишку, захватывая ее левые отделы либо всю толстую кишку. Иногда при тотальном поражении толстой кишки воспаление захватывает несколько сантиметров терминального отдела подвздошной кишки -- рефлюксный илеит.

Эпидемиология. Заболеваемость ЯК неодинакова в различных странах и регионах и, по разным данным, составляет от 27 до 117 случаев на 100 000 населения. Показатели распространенности во многом зависят от того, насколько полно в проводимых исследованиях учитываются легкие формы заболевания.

ЯК встречается у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Риск развития ЯК у мужчин старше 40 лет в 2 раза выше, чем у женщин. Соотношение мужчины/женщины при язвенном проктите составляет 1,39:1. Пик заболеваемости ЯК приходится на возраст 20-40 лет.

Прослеживается отчетливая связь между активностью заболевания и психоэмоциональными факторами. Стрессовые ситуации часто оказываются пусковым механизмом в возникновении заболевания, развитии обострений и рецидивов болезни. Длительное хроническое течение заболевания (как и при болезни Крона (БК)) может вызывать развитие вторичных психических нарушений (депрессия, лабильность настроения, склонность к анорексии).

ЯК чаще встречается у некурящих, а также у лиц, прекративших курение. У 50% больных ЯК, которые никогда не курили, заболевание возникает в возрасте 25 лет, тогда как у лиц, бросивших курить, -- в возрасте 42 года. Однозначной патоморфологической связи между курением и возникновением хронических воспалительных заболеваний кишечника не выявлено, но известно, что во время курения сигарет достоверно снижается кровоток в прямой кишке, согласно одной из гипотез, это приводит к меньшему образованию медиаторов воспаления в прямой кишке и повышению выработки слизи.

Этиология и патогенез. Микробиологические исследования приблизительно у 10 % больных с рецидивами ЯК выявляют вирусные (цитомегаловирус, энтеровирусы) или бактериальные (Clostridium difficile, микоплазмы) инфекции. Кроме того, развитию рецидивов ЯК может способствовать и прием лекарственных средств, в первую очередь антибиотиков. В ряде случаев через 24-48 ч после приема НПВП может появляться кровь в стуле и возникать рецидив заболевания.

Согласно современным представлениям, в развитии повреждений слизистой оболочки при хронических воспалительных заболеваниях кишечника принимают участие клеточные и гуморальные иммунные механизмы. До сих пор точно не классифицированный антиген взаимодействует с эпителиальными клетками кишечника или клетками собственной пластинки. После контакта с лимфоцитами собственной пластинки с помощью молекул клеточной адгезии под влиянием ИЛ-1 происходит активация Т-хелперных клеток макрофагов, а также адгезия гранулоцитов к эндотелию и переход в собственную пластинку. Освобождение ИЛ-2 активирует цитотоксические Т-клетки и В-лимфоциты. В дальнейшем с участием других лимфокинов происходит активация макрофагов, а также хемотаксиса нейтрофилов. В-лимфоциты, макрофаги и гранулоциты вырабатывают большое количество медиаторов воспаления и веществ, токсичных для клеток (лейкотриены, радикалы О2, эластазы, коллагеназы, протеазы, факторы комплемента). Вместе с цитотоксическими Т-лимфоцитами и продуктами секреции активированных тучных клеток (гистамин, протеазы) они способствуют развитию воспалительных изменений в слизистой оболочке кишки.

Неспецифические липидные медиаторы (простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов), которые образуются при метаболизме фосфолипидов мембран, играют важную роль в патофизиологии хронических воспалительных заболеваний кишечника и их лечении. Под влиянием фосфолипазы А2 освобождается арахидоновая кислота и промежуточная ступень фактора активации тромбоцитов. Из арахидоновой кислоты с участием ЦОГ в эндотелиальных клетках, тромбоцитах и полиморфно-ядерных гранулоцитах образуются простагландины и тромбоксаны. Образование лейкотриенов с участием липоксигеназы осуществляется в эозинофилах, полиморфно-ядерных гранулоцитах и тучных клетках [Адлер Г., 2001].

У больных с обострением хронических воспалительных заболеваний кишечника в слизистой оболочке отчетливо повышается концентрация веществ, образующихся при метаболизме, протекающем по циклооксигеназному и липоксигеназному пути. Воздействие патогенетической терапии направлено на эти звенья патогенеза.

При легкой форме ЯК слизистая оболочка толстой кишки равномерно гиперемирована, полнокровна, с отечными сглаженными складками, с плохо прослеживающимся сосудистым рисунком. Для более тяжелых форм заболевания уже характерны многочисленные эрозии, небольшие или обширные язвы неправильной формы с налетом фибрина, глубина проникновения которых ограничивается подслизистой основой, в тяжелых случаях захватывая всю ее толщу до мышечного слоя. При дальнейшем развитии заболевания образуются обширные сливающиеся язвы, распространенные почти по всей поверхности слизистой оболочки толстой кишки. Воспалительный процесс может распространиться практически на все слои кишечной стенки, захватывая мышечный слой и серозную оболочку, при хроническом течении преобразуя кишку в дегенеративную трубку без тений и гаустр. При тотальном остром и особенно молниеносном развитии болезни токсическое поражение мышечных слоев и нервных сплетений стенок кишки развивается при еще сравнительно небольших дегенеративных изменениях в ткани глубоких слоев стенки кишки. В результате ободочная кишка теряет тонус, резко расширяется, ее стенки истончаются, возникает чрезвычайно опасное состояние -- токсическая дилатация толстой кишки.

Одним из характерных морфологических дегенеративных разрушений слизистой оболочки при ЯК являются воспалительные полипы (псевдополипы), которые преимущественно образуются при хроническом течении и в большинстве случаев сохраняются во время ремиссии болезни. В основе развития псевдополипов лежит деструкция слизистой оболочки и регенерация эпителия на неповрежденных участках. В отличие от диффузного полипоза воспалительные полипы при ЯК очень полиморфны, они не имеют четкой дифференцировки на тело и ножку полипа.

Клиника. Начало ЯК может быть постепенным или острым. У большинства больных отмечается постепенное развитие симптомов болезни. Воспаление кишки и разрушение ее слизистой оболочки обусловливают кровоточивость, увеличение продукции слизи, образование гноя, нарушение ее функции. В связи с этим возникает типичная клиника колита, выраженность проявления которого зависит от тяжести и распространенности поражения кишки. Характерны боль в животе (75%), тенезмы (40%), диарея (78,5%), которая может чередоваться с запором (18%), выделение крови с калом (100%).

Во время обострения ЯК выделение крови при дефекации наблюдается у всех больных, в том числе и при легких формах. Кровь выделяется отдельными каплями или в виде прожилок и примеси к калу. Кровь чаще всего бывает перемешена с калом и слизью, иногда отделяемое состоит только из гноя, слизи и крови. Кровопотери, даже небольшие, но постоянные и повторяющиеся, обусловливают развитие анемии. В отдельных эпизодах кровотечения могут быть значительными.

Диарея в отличие от кровотечений возникает при выраженных и распространенных воспалительных изменениях в толстой кишке. В начале заболевания стул может быть оформленным или кашицеобразным, впоследствии он становится жидким, зловонным, позывы к дефекации учащаются в ночные и утренние часы.

Боль в животе обычно присоединяется по мере прогрессирования болезни. При легкой форме заболевания она может быть незначительной, при тяжелых формах -- достигать выраженной интенсивности, временами преобладая в клинической картине. Боль в животе обычно нерезкая, ноющая или схваткообразная, чаще локализуется в левой подвздошной области, усиливается перед дефекацией и стихает или исчезает после опорожнения кишечника. При длительном, хроническом течении ЯК, когда происходит сужение и укорочение толстой кишки вследствие воспаления, фиброза и мышечной гипертрофии, непосредственная связь боли с функциональной активностью кишки теряется. Исчезает ритмичность боли и ее зависимость от позыва на дефекацию. Болезненные тенезмы, вынужденные позывы на дефекацию с выделением небольшого количества крови и слизи, иногда гноя возникают как днем, так и во время сна. Запор чаще встречается при поражении прямой и сигмовидной кишки.

Классификация. Удобна и рациональна классификация ЯК, предложенная М. X. Левитаном. Она отражает состояние болезни по локализации, клиническому течению и степени тяжести воспалительного процесса.

По локализации:

а) проктит -- поражена только прямая кишка;

б) проктосигмоидит -- поражена прямая и сигмовидная кишка;

в) левосторонний колит -- поражение до селезеночного изгиба толстой кишки;

г) субтотальный колит -- поражение до печеночного изгиба толстой кишки;

д) тотальный колит -- поражена вся толстая кишка;

е) тотальный колит с рефлюксным илеитом -- поражена вся толстая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки.

По клиническому течению:

а) острое;

б) хроническое рецидивирующее;

в) хроническое непрерывное.

По степени тяжести:

а) ремиссия;

б) легкая форма;

в) среднетяжелая форма;

г) тяжелая форма.

Эту классификацию, на наш взгляд, целесообразно дополнить еще одной характеристикой.

По характеру морфологических изменений:

а) отек и инфильтрация слизистой оболочки;

б) эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки и подслизистой основы;

в) язвенно-некротическое поражение с инфильтрацией мышечного слоя кишки;

г) вторичные изменения всех тканей стенки кишки.

Здесь возникает необходимость вновь вернуться к некоторым клиническим проявлениям болезни применительно к указанным позициям классификации, так как сочетание всех компонентов, как и каждый из них в отдельности, определяет симптоматику, течение, лечебную, совершенно не равнозначную, тактику и исход болезни.

Локализация процесса в кишке определяет клиническую картину болезни и преобладание тех или иных симптомов. При проктите и проктосигмоидите при первой стадии морфологических изменений заболевание протекает как легкое. При этом наблюдаются небольшие ректальные кровотечения и тенезмы, иногда беспокоит боль в животе. Кал чаще остается оформленным или фрагментарным с примесью крови, гноя и слизи. У 50 % больных с такой локализацией воспалительного процесса наблюдается запор. Общее состояние больного остается удовлетворительным, имеются незначительные отклонения лабораторных показателей. Поражение левых отделов толстой кишки клинически проявляется диарей, кашицеобразным или жидким стулом, содержащим примесь крови, гноя и слизи, болью в животе различной интенсивности, лихорадкой. Если при этом морфологические изменения в стенке кишки достигают стадии Б, выраженной становится интоксикация, общее состояние больного значительно ухудшается и может соответствовать тяжелому течению, на этом этапе возможно развитие местных и системных осложнений болезни. У подавляющего большинства больных с субтотальным и тотальным колитом наиболее выражен диарейный синдром, увеличивается выделение крови с калом, изнуряющие позывы на дефекацию возникают и днем, и ночью, выраженные общая слабость, тахикардия, длительное повышение температуры тела, потеря массы тела с соответствующей динамикой лабораторных показателей. Морфология поражения в большинстве отделов соответствует стадиям Б и В. Характер болезни оценивается как тяжелый. Частота местных и системных осложнений возрастает. Полиморфизм болезни находит отражение на дистанции, которая разделяет хроническое течение болезни и ее фульминантную форму. При последней морфологические изменения и развитие интоксикации приобретают быстротечное, молниеносное течение и решение о выборе лечения должно приниматься безотлагательно.

Интересно отметить, что локализация наибольшей активности воспалительного процесса в толстой кишке не всегда постоянна.

В последние годы для оценки степени тяжести ЯК получил распространение индекс клинической активности, предложенный D. Rachmilewitz (1989). Индекс клинической активности включает в себя следующие показатели за последние 7 дней: частота стула, наличие примеси крови в кале, выраженность боли в животе, оценка общего состояния, температура тела, внекишечные осложнения, гемоглобин и СОЭ. Эти показатели оцениваются по формуле в баллах и суммируются. Если индекс клинической активности менее 4 баллов -- ремиссия, от 4 до 8 баллов -- легкая форма, от 8 до 12 баллов -- среднетяжелая, более 12 баллов -- тяжелая форма болезни.

Осложнения. Местные осложнения ЯК развиваются вследствие деструктивного и токсического поражения тканей стенки кишки. Среди них: токсическая дилатация толстой кишки, перфорация толстой кишки, массивное кишечное кровотечение, стриктура, кишечная непроходимость, свищи, малигнизация.

Системные осложнения обусловлены дисметаболическими и электролитными расстройствами и наиболее часто представлены анемией; гипоальбуминемией; гипокалиемией, безбелковыми отеками. Кроме того, характерны поражения кожи и слизистой оболочки полости рта; поражение суставов, печени; возможно развитие тромбоэмболических осложнений и амилоидоза.

Наряду с местными и системными осложнениями, возникающими у больных с ЯК и БК, у части из них в пораженном участке кишки возможно развитие злокачественной опухоли (злокачественное перерождение), поэтому ЯК и БК правомерно рассматривать как заболевания, повышающие риск развития рака (по номенклатуре ВОЗ -- предраковые заболевания).

В общей группе больных ЯК риск развития рака в 8 раз превышает популяционный показатель, при тотальном поражении толстой кишки он выше в 19 раз. При поражении левых отделов толстой кишки вероятность озлокачествления в 4 раза выше популяционной, а при дистальном колите -- в 1,5 раза [Белоусова Е. А., 2002].

Злокачественные опухоли, ассоциированные с ЯК и БК, в большинстве случаев представлены карциномами, локализующимися в толстой и прямой кишке. Карциномы тонкой кишки, злокачественные лимфомы кишечника и карциноид встречаются значительно реже. Однако следует отметить, что удельный вес злокачественных опухолей, ассоциированных с ЯК и БК, сравнительно небольшой (менее 1 %) в общей структуре злокачественных опухолей кишечника.

Больные с колоректальными карциномами, развившимися на фоне ЯК, как правило, молодого возраста (средний возраст 40-45 лет). Опухоли имеют некоторые морфологические особенности, касающиеся формы роста. Макроскопически карциномы чаще возвышаются над уровнем слизистой оболочки (полипозные карциномы), но могут быть представлены бляшкой с утолщением соответствующего участка слизистой оболочки или экзофитно растущей опухолью. Реже развиваются плоские карциномы, которые иногда располагаются в месте имеющейся стриктуры. Гистологически опухоли чаще представлены умеренно дифференцированной аденокарциномой, слизеобразующей и перстневидно-клеточной, что и определяет прогноз.

Карциномы, ассоциированные с ЯК, могут располагаться во всех отделах толстой кишки, в большинстве случаев они являются одиночными и локализуются в дистальных отделах толстой кишки и прямой кишке. Однако у 10-25 % больных могут обнаруживаться одновременно две карциномы и более.

Результаты последних молекулярно-биологических исследований свидетельствуют, что у больных с карциномами, ассоциированными с ЯК, имеются генетические изменения, отличные от тех, которые наблюдаются у больных со спорадическим колоректальным раком.

Следует выделить четыре основных фактора, определяющих риск развития карциномы у больных ЯК: длительность колита, распространенность поражения, молодой возраст больных к моменту постановки диагноза, наличие ассоциации ЯК и первичного склерозирующего холангита.

· По мере увеличения длительности течения ЯК риск развития карциномы возрастает и критическим считается период 10 лет.

· Карциномы чаще возникают у больных с распространенными формами заболевания или тотальным колитом и реже при изолированном проктите. Возможно, это объясняется тем, что при увеличении площади пораженного участка толстой кишки риск развития рака возрастает.

· Если ЯК возник до 18 лет, нередко в дальнейшем развивается не одна, а несколько карцином.

· У больных ЯК, ассоциированным с первичным склерозирующим холангитом, явления дисплазии и карциномы встречаются значительно чаще, чем в отсутствие первичного склерозирующего холангита.

Длительность течения ЯК является фактором риска развития карциномы, рак толстой кишки (РТК) развивается при продолжительности заболевания более 10 лет у 7 % больных, при 15-летнем течении болезни -- у 12 %, при 20-летнем -- у 23%, более 25 лет -- у 42 % пациентов.

По сравнению с общей популяцией РТК у больных ЯК развивается в более молодом возрасте (30-45 лет), в то время как в общей популяции пик заболеваемости РТК приходится на возраст старше 60 лет. Скорее всего, это связано с тем, что ЯК поражает молодых людей в возрасте 20-40 лет и к моменту развития РТК больные уже имеют длительный анамнез заболевания, т. е. один из основных факторов риска.

Этиология и патогенез злокачественных опухолей кишечника при ЯК и БК остаются пока недостаточно изученными. Могут обсуждаться различные факторы, которые, однако, большей частью имеют лишь косвенное отношение к развитию опухолей.

К потенциально канцерогенным факторам можно отнести повышенную пролиферацию эпителия, которая отмечается при хронических воспалительных заболеваниях кишечника в фазу репарации. Вероятно, это способствует случайному спонтанному возникновению генетических изменений. Другой причиной способны стать функциональные нарушения кишки. Так, при изменении абсорбционной способности пораженной слизистой оболочки кишечника может отмечаться относительный дефицит фолиевой кислоты и повышенное выделение желчных кислот с калом. Данные нарушения считаются факторами, благоприятствующими возникновению карциномы толстой кишки.

Определенный риск канцерогенеза несет с собой и специфическая иммуносупрессивная терапия, поскольку у больных с ослабленным иммунитетом повышается риск развития определенных злокачественных опухолей. метаболизм кишечник слизистый воспалительный

Диагностика. После исключения бактериальной кишечной инфекции, анализа данных анамнеза и клинического течения болезни для постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики необходимо использовать методы объективной диагностики -- эндоскопический, рентгенологический, а также гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки кишки, КТ -- для проведения дифференциальной диагностики со многими другими заболеваниями тонкой и толстой кишки.

Наружный осмотр области ануса и пальцевое исследование прямой кишки позволяют выявить не только целый ряд проктологических заболеваний -- геморрой, трещины, парапроктит, свищи, стриктуры, опухоль прямой кишки и др., но и обратить внимание на состояние кожи перианальной области, слизистой оболочки анального канала, тонус сфинктера.

Физикальный колопроктологический осмотр всегда следует начинать с осмотра перианальной области и пальцевого исследования анального канала и прямой кишки для выявления патологии в этих зонах.

Ректороманоскопия является обязательным исследованием у всех больных с жалобами на расстройства стула (диарея, запор), выделения крови, слизи, гноя из прямой кишки, ложные позывы к дефекации, боль в области заднего прохода. Ректороманоскопия, как правило, предшествует колоноскопии и ирригоскопии, так как позволяет оценить состояние прямой кишки и дистальной части сигмовидной. Если воспалительный процесс ограничивается только этими отделами, с помощью этого метода можно в последующем проводить объективный контроль за динамикой заболевания, эффективностью лечения. Колоноскопия позволяет осмотреть и визуально оценить состояние слизистой оболочки всех отделов ободочной кишки, купола слепой и терминального отдела подвздошной кишки, определить границы поражения, взять биоптаты слизистой оболочки из различных отделов кишечника, сделать видеозапись для возможного последующего анализа. При ЯК помимо визуально определяемого воспаления самой слизистой оболочки наглядным эндоскопическим признаком заболевания является утолщение и расширение циркулярных складок. При дальнейшем прогрессировании болезни гаустры полностью исчезают, просвет кишки суживается, стенка ее становится ригидной и кишка приобретает вид трубки. При длительном течении ЯК стриктуры встречаются редко, в большинстве случаев имеют небольшую протяженность с воронкообразным сужением просвета кишки.

Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости обязательно у всех больных с тяжелой формой ЯК при подозрении или выявлении перфорации, токсической дилатации толстой кишки, кишечной непроходимости.

Ирригоскопия противопоказана у больных с токсической дилатацией толстой кишки и при подозрении на перфорацию кишки, так как подготовка больного к исследованию очистительными клизмами и слабительными, введение бария и дополнительное попадание воздуха в кишку во время рентгенологического исследования могут спровоцировать перфорацию.

Начальными рентгенологическими признаками ЯК считают изменения рисунка слизистой оболочки с появлением грануляций и нечеткими контурами стенки кишки (зернистая слизистая оболочка). Полулунные складки становятся расширенными, гаустры сглаживаются, эластичность пораженного участка кишки уменьшается. По мере развития воспалительного процесса грануляции слизистой оболочки становятся грубыми, возникают язвы, появляется зубчатость контуров стенки толстой кишки, нерегулярность гаустр или их исчезновение. Язвы вначале поверхностные, однородные, прилежат друг к другу и нечетко отграничены от окружающей слизистой оболочки. Сливаясь, они могут проникать до мышечного слоя, создавая картину так называемых спикул, запонок. К характерным проявлениям ЯК относятся воспалительные полипы (псевдополипы) или островки сохранившейся слизистой оболочки, которые лучше видны при двойном контрастировании. При длительном течении ЯК обычно встречается сужение просвета и укорочение всей толстой кишки. В 10% случаев тотального поражения толстой кишки ирригоскопия позволяет выявить изменения в дистальной части подвздошной кишки (рефлюкс-илеит, ретроградный илеит).

Поскольку ЯК характеризуется различными клиническими формами и волнообразным течением, при гистологическом изучении биоптата можно увидеть морфологическую картину болезни на данный момент времени. Сравнение результатов биопсии в динамике дает возможность не только более точно диагностировать ЯК, но и получить ценную информацию о гистологических изменениях на разных стадиях развития заболевания.

При изучении биопсии слизистой оболочки кишки в активной стадии процесса выявляют расширение капилляров, кровоизлияния, некроз эпителия, уменьшение количества бокаловидных клеток, деформацию крипт, крипт-абсцессы, изъязвления и инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки лимфоцитами, плазматическими клетками и полиморфно-ядерными нейтрофилами.

Особенностью воспаления при ЯК является то, что инфильтрат в основном локализуется в собственной пластинке слизистой оболочки и редко распространяется на подслизистую основу. Эпителий крипт и их просвет оказываются инфильтрированными нейтрофилами настолько, что образуются крипт-абсцессы. При вскрытии крипт-абсцесса в просвет кишки возникает небольшая язва, при слиянии нескольких соседних крипт-абсцессов формируются широкие плоские язвы с подрытыми краями.

Только при тяжелом молниеносном течении болезни инфильтрат может носить трансмуральный характер, распространяясь на все слои кишечной стенки, при этом стенки кишки резко истончаются, слизистая оболочка исчезает полностью, разрушается кишечно-мышечное нервное сплетение. Все это способствует возникновению токсической дилатации, а затем и перфорации толстой кишки.

При хроническом течении ЯК характерными гистологическими признаками являются: атрофия слизистой оболочки с деформацией крипт, реактивная эпителиальная гиперплазия, увеличение бокаловидных клеток, инфильтрат, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов и эозинофилов, склероз мышечной пластинки слизистой оболочки, чаще обнаруживаются воспалительные полипы, метаплазия клеток Панета.

В период ремиссии ЯК отмечается большое количество лимфоидных фолликулов в базальных отделах слизистой оболочки, склероз и липоматоз подслизистой основы.

Дифференциальный диагноз. В первую очередь дифференциальная диагностика ЯК должна проводиться с кишечными инфекциями -- острой дизентерией, для которой характерно наличие в кале и крови антигенов дизентерийных бактерий, а также гиперемия, эрозии и геморрагии слизистой оболочки кишки при колоноскопии, в то время как при ЯК наблюдается легкая ранимость слизистой оболочки, диффузная кровоточивость и обширные изъязвления. При дизентерии проводимая антибактериальная терапия дает быстрый лечебный эффект, а при ЯК она неэффективна и может вести к прогрессированию болезни. Кроме того, необходима дифференциальная диагностика с амебиазом, псевдомембранозным, бактериальным, ишемическим, радиационным и уремическим колитами.

Частое использование антибиотиков широкого спектра действия может приводить к развитию псевдомембранозного колита, по клиническим симптомам очень сходного с ЯК и БК, так как наблюдается внезапное появление диареи с примесью крови, слизи и гноя, боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз. При ректоскопии отмечается отек и гиперемия слизистой оболочки кишки, а также желтоватые налеты из слизи и фибрина. При биопсии слизистой кишки выявляют воспаление, эозинофильный экссудат, отложения фибрина, возможны единичные крипт-абсцессы и очаги некроза эпителия.

Выздоровление после отмены антибиотиков и назначения ванкомицина служит отличительным признаком псевдомембранозного колита.

Атеросклеротическое поражение нижней брыжеечной артерии у лиц старческого и пожилого возраста может давать сходную клиническую картину с ЯК и проявляться болью в левой половине живота, запором и выделением крови с калом.

Отличительными признаками атеросклеротического поражения сосудов брыжейки является наличие сосудистого шума над брюшной частью аорты и отсутствие симптомов интоксикации, характерных для воспалительного заболевания кишечника и диареи.

Дифференциальная диагностика ЯК с БК с локализацией в прямой и ободочной кишке представляет наибольшие трудности. В отличие от БК при ЯК воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки и сопровождается кровотечениями, отсутствуют рельеф «булыжной мостовой» и щелевидные язвы. При ЯК в биопсийном материале отсутствуют характерные для БК эпителиоидные гранулемы с клетками Пирогова--Лангханса в подслизистой основе.

Лечение. Воспалительные заболевания кишечника (ЯК и БК) имеют много общего в механизмах развития, которые остаются до конца неясными, близость клинической картины, характера течения заболевания и развития осложнений, соответственно и лечение обоих заболеваний, направленное на подавление воспаления, является сходным.

При рациональном лечении воспалительных заболеваний кишечника врач должен ставить перед собой следующие задачи:

1. Добиться наиболее быстрого купирования острых атак болезни.

2. Предупреждение рецидивов.

3. Направить все усилия на активную терапию легких и среднетяжелых форм ЯК и БК, предупреждая их трансформацию в тяжелые формы заболевания.

4. Своевременно выбрать момент, когда показано хирургическое лечение.

Выбор метода терапии воспалительных заболеваний кишечника во многом зависит от степени тяжести, распространенности и локализации воспалительного процесса в ЖКТ, характера течения болезни (острое, хроническое рецидивирующие, хроническое непрерывное), наличия местных или системных осложнений, возникновения стероидзависимых и стероидрезистентных форм ЯК и БК.

Во всех случаях используется стандартная базисная терапия, которая в зависимости от тяжести заболевания может дополняться симптоматической терапией, а также лечением местных и системных осложнений.

В настоящее время базисными препаратами являются сульфасалазин и препараты 5-АСК: месакол, клаверсал, салофальк, пентаса, которые в большинстве случаев назначаются в сочетании с кортикостероидами (преднизолон, буденофальк, метипред, гидрокортизон).

Сульфасалазин и препараты 5-АСК влияют на метаболизм арахидоновой кислоты, тормозя синтез простагландинов за счет подавления ЦОГ. Кроме того, сульфасалазин и препараты 5-АСК приводят к дозозависимому торможению синтеза лейкотриенов -- важных медиаторов воспаления при хронических воспалительных заболеваниях кишечника, которые являются продуктами липок-сигеназного пути. Побочные эффекты сульфасалазина отмечаются, по данным Г. Адлера, у 10-45% больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, получающими данный препарат. Наиболее частые побочные эффекты -- потеря аппетита, тошнота, рвота, зуд, кожная сыпь, боль в животе, метеоризм и диарея, общая слабость и головная боль. Следствием дефицита фолиевой кислоты, возникающего на фоне лечения сульфасалазином, является развитие мегалобластной анемии, реже встречаются гемолитические анемии и агранулоцитоз. Нарушение процесса созревания сперматозоидов на фоне терапии сульфасалазином -- возможно, результат антагонизма сульпиридина и фолиевой кислоты. После отмены препарата данные нарушения исчезают. Побочные эффекты, характерные для сульфасалазина, могут отмечаться (до 20 % случаев) при лечении месалазином [Адлер Г., 2001].

Современные представления о действии глюкокортикостероидов состоят в суммировании различных влияний этих препаратов на каскад воспалительных реакций. Сегодня известно два механизма действия глюкокортикостероидов: через синтез протеинов и синтез липокортина, который служит ингибитором фосфолипазы А2, благодаря чему уменьшается синтез арахидоновой кислоты и ее метаболитов, которые являются активными медиаторами воспаления (простагландины, лейкотриены). Кортикостероиды вызывают перераспределение лимфоцитов с их выходом из внутрисосудистого пула в лимфоидную ткань, а также способствуют уменьшению числа эозинофилов и базофилов, тормозя освобождение гистамина из тучных клеток и базофилов. Помимо этого они угнетают фагоцитарную активность макрофагов. Снижая активность ИЛ-1 и ИЛ-2, глюкокортикостероиды играют важную роль в формировании иммунного ответа. Подавляя выработку молекул адгезии, кортикостероиды препятствуют прилипанию гранулоцитов к эндотелию стенки сосудов. В результате вазоконстрикторного действия предотвращается переход белков в интерстициальную ткань и возникновение отека. В результате стимуляции транспорта ионов Na+ в слизистой оболочке толстой кишки у больных ЯК уменьшается выраженность диареи.

Кроме того, используются местнодействующие кортикостероиды, ректальное введение этих препаратов применяется при часто встречающемся проктите и левостороннем колите.

Таким образом, многообразие противовоспалительных и иммуносупрессивных эффектов глюкокортикостероидов влияет на звенья патогенеза воспалительных заболеваний кишечника.

Длительное применение системно действующих глюкокортикостероидов приводит к развитию побочных эффектов, которые зависят от дозы и длительности лечения. К числу побочных эффектов относят синдром Иценко-Кушинга, появление стрий, гирсутизма, акне, развитие остеопороза, асептического некроза головки бедренной кости, язвы желудка, замедление роста, миопатии, гипогонадизма, нарушений менструального цикла, обострение латентно протекавшей инфекции.

Кроме того, широкое использование кортикостероидов приводит к развитию стероидрезистентных и стероидзависимых форм болезни, осложняющих дальнейшее лечение.

Для предотвращения развития стероидрезистентных и стероидзависимых форм используются препараты второй линии терапии -- иммуносупрессоры (6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин А), но и они не лишены недостатков.

Азатиоприн превращается в печени в 6-меркаптопурин, который как пури-новый аналог оказывает цитостатическое действие, подавляя синтез ДНК, а также за счет алкилирования мембранных структур лимфоцитов. Азатиоприн и 6-меркаптопурин уменьшают содержание и цитотоксичность NK-клеток, на 50% снижают число плазматических клеток в собственной пластинке и подавляют функцию Т-супрессорных клеток. К недостаткам этих препаратов относят медленное развитие терапевтического эффекта, которое начинает проявляться через 8-12 нед. после начала лечения.

Иммуносупрессивное действие циклоспорина А является результатом значительного торможения выработки цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4 и у-интерферона). Подавление выработки цитокинов нарушает пролиферацию Т-клеток и непрямым путем блокирует функции В-клеток. В отличие от других иммуносупрессивных препаратов циклоспорин А не угнетает костномозговое кроветворение.

Необходимость симптоматической терапии приводит к использованию спазмолитиков, анальгетиков, антидиарейных и седативных препаратов. В тяжелых случаях требуется коррекция белковых, электролитных нарушений, анемии, а также антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Метронидазол -- антибактериальный препарат, активность которого проявляется в отношении грамотрицательных и грамположительных анаэробов, а также других возбудителей.

Для лечения БК препарат применяется с 1975 г. и уже на протяжении многих лет используется в лечении ЯК. После перорального применения препарат быстро всасывается и проникает во все биологические жидкости организма, а также обнаруживается в воспалительно измененных тканях. Антибактериальное действие препарата основано на образовании цитотоксических метаболитов, связывающих ДНК бактерий. Препарат отличается достаточно хорошей переносимостью, к числу побочных эффектов можно отнести тошноту, металлический привкус во рту, потемнение мочи, снижение аппетита, головную боль и нейтропению.

Современное развитие фармакологии, генной инженерии привело к появлению новых видов препаратов, таких как инфликсимаб (ремикейд) -- антицитокиновый препарат, состоящий из химерных моноклональных антител к человеческому ФНО-ос, который используется в терапии среднетяжелых и тяжелых форм ЯК и БК, когда не удается добиться клинической ремиссии при стандартной базисной терапии.

ФНО-ос, являющийся провоспалительным цитокином, вырабатывается во время активного воспаления мононуклеарными клетками и активированными Т-клетками. Его концентрация в крови и кале больных ЯК и БК оказывается повышенной.

При тяжелой форме болезни -- тотальном колите непрерывно рецидивирующего течения -- необходимо решение вопроса о хирургическом лечении -- удалении пораженной кишки, так как высок риск развития колоректального рака и сердечно-сосудистых осложнений (острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, острая остановка сердца) вследствие тяжелых электролитных нарушений.

Профилактика. Длительная противорецидивная терапия является обязательной при отсутствии противопоказаний. Отказ от поддерживающего лечения в большинстве случаев быстро приводит к обострению. Для профилактики рецидивов и сохранения ремиссии ЯК могут назначаться препараты 5-АСК (салофальк, месалазин, пентаса и др.). Длительность приема поддерживающих доз зависит от цели. После стихания обострения и достижения ремиссии заболевания профилактическую дозу препарата обычно снижают вдвое и принимают на протяжении 1-2 лет под контролем показателей периферической крови, если целью является профилактика рецидива. Еще одна цель длительного лечения -- это профилактика рака толстой кишки, который часто развивается у больных ЯК, особенно при тотальном поражении кишки. Профилактическое лечение препаратами 5-АСК улучшает прогноз при воспалительных заболеваниях кишечника и сокращает частоту рецидивов в 4,5 раза.

В связи с достаточно высоким риском развития рака у больных ЯК и БК этим пациентам необходимо ежегодно назначать контрольную колоноскопию.

В случае непереносимости препаратов 5-АСК, особенно при гормонозависимых формах, возможно применение иммуносупрессоров -- азатиоприна в профилактической дозе 50-100 мг/сут под контролем побочных эффектов.

В редких случаях при упорном течении ЯК возможен длительный прием кортикостероидов по интермиттирующей схеме по 20-40 мг через день на протяжении 6-8 мес, но это следует расценивать как пролонгированный прием минимальной лечебной дозы для стабилизации ремиссии, а не как поддерживающую терапию.

Размещено на Allbest.ru