Показатели макро- и микроэлементного состояния у детей раннего возраста при функциональных и воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта на фоне перинатального поражения нервной системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федосеенко Марина Владиславовна

Показатели макро- и микроэлементного состояния у детей раннего возраста при функциональных и воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта на фоне перинатального поражения нервной системы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.09 - педиатрия

Иваново 2005



Работа выполнена на кафедре факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

· Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шиляев Рудольф Ростиславович

Научный консультант

· доктор медицинских наук, профессор Громова Ольга Алексеевна

Официальные оппоненты

· Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Рывкин Аркадий Исаакович

· доктор медицинских наук, профессор Щербаков Петр Леонидович

Ведущее учреждение -- ГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России»

Защита диссертации состоится _____ мая 2005 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «______» апреля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Жданова Л.А.



Общая характеристика работы

Актуальность научного исследования

Болезни органов пищеварения относятся к наиболее распространенной неинфекционной патологии детского возраста, занимая по частоте второе место после заболеваний органов дыхания (Баранов А А., Щербаков П.Л., 2002). На сегодняшний день не только отсутствует тенденция к снижению частоты желудочно-кишечной патологии, но и отмечается неуклонный рост числа этих заболеваний.

В современных условиях характер гастроэнтерологических заболеваний у детей претерпевает определенные изменения. Это проявляется «омоложением» хронической патологии органов пищеварения, постепенным и незаметным началом, упорным рецидивирующим течением, что способствует ранней инвалидизации детского населения (Файзуллина Р.А., 2002; Римарчук Г.В. с соавт., 2003).

В структуре патологии пищеварительного тракта у детей ведущее место занимают поражения его верхних отделов (Самсыгина Г.А. с соавт., 1997; Хавкин А.И. с соавт., 2003). Дебютом гастродуоденальных нарушений у детей раннего возраста чаще всего является синдром срыгиваний и рвоты (Петрова О.А., 1998; Копилова Е.Б., 2004; Князева И.В., 2004). По данным В.И. Морозова (1991), у 87% детей, имевших на первом году жизни упорные срыгивания или рвоту, к 6-7 годам формируется органическая патология желудочно-кишечного тракта.

Нередко пусковым механизмом синдрома срыгиваний и рвоты у младенцев выступает перинатальное поражение нервной системы с развивающимися моторными и секреторными нарушениями верхних отделов пищеварительного тракта (Петрова О.А., 1998; Копилова Е.Б., 2004). Исходом перечисленных функциональных нарушений может стать воспалительное заболевание гастродуоденальной области (Князева И.В., 2004).

Известно, что с функционированием пищеварительной системы неразрывно связан гомеостаз микроэлементов (Авцын А.П. с соавт., 1991; Agett P.J., 1997). С одной стороны, от состояния слизистой желудочно-кишечного тракта зависит всасывание и биоусвояемость, а также частичная экскреция микроэлементов; с другой - микроэлементы принимают активное участие в формообразовании и функционировании самого пищеварительного тракта (Авцын А.П. с соавт., 1991; Ребров В.Г., Громова О.А., 2003; Martini L.A., Wood R.J., 2001). Не следует также забывать о моделирующем влиянии центральной нервной системы на содержание и распределение МаЭ и МЭ в тканях организма (Райцес B.C., 1981; Авцын А.П. с соавт., 1991; Громова О.А., 2001).

Согласно современным представлениям, всем патологическим состояниям у детей свойственны определенные отклонения в элементном состоянии. При этом дисбаланс элементного гомеостаза не просто сопровождает, а провоцирует развитие различных заболеваний (в зависимости от отягощенности генетической информации, преморбидного фона), потенцирует течение, переводит эти заболевания в хроническую форму (Громова О.А., 2001, 2003; Antony M, 1995; Goyer R.A., 1995).

Нарушению обмена минеральных веществ в настоящее время придается особое значение в развитии различных видов гастроэнтерологической патологии у детей (Анненкова Т.А., 1999; Осипова Н В., 2000; Серебровская Н.Б., 2001; Арифуллина К В. с соавт., 2002; Файзуллина Р.А., 2002).

Однако противоречивость и неоднозначность литературных данных, отсутствии исследований, отражающих изменения гомеостаза микроэлементов при патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), послужили обоснованием изучения показателей макро- и микроэлементного состояния при функциональных и воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительной системы для того, чтобы уточнить роль минерального дисбаланса в генезе гастродуоденальной патологии у детей раннего возраста с сопутствующим перинатальным поражением нервной системы.

Цель научного исследования -- установить особенности отклонений показателей макро- и микроэлементного состояния их взаимосвязи с параметрами поэтажной рН-метрии у детей раннего возраста с гастроинтестинальными нарушениями на фоне перинатального поражения нервной системы с тем, чтобы раскрыть дополнительные патогенетические механизмы формирования функциональных и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у этой категории пациентов.

Задачи исследования

· Дать характеристику основных клинических проявлений функциональных и воспалительных заболеваний гастродуоденальной области у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы.

· Оценить вариабельность изменений абсолютных концентраций, пропорций и корреляционных взаимодействий эссенциальных и токсичных элементов в волосах у младенцев с функциональными и воспалительными изменениями верхних отделов пищеварительного тракта.

· Выявить отклонения количественных показателей элементного гомеостаза у детей раннего возраста с воспалительными поражениями верхних этажей желудочно-кишечного тракта в зависимости от локализации патологического процесса.

· Установить взаимосвязь отклонений показателей элементного состояния с параметрами секреторной и моторной функции у младенцев с заболеваниями гастродуоденальной области.

· Изучить информативную и диагностическую значимость показателей элементного состояния при функциональной и воспалительной патологии гастродуоденальной зоны у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы.

воспалительный гастродуоденальный перинатальный дети

Научная новизна

· Выявлены изменения абсолютного содержания, пропорций и взаимодействий макро- и микроэлементов при воспалительных и функциональных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста на фоне перинатального поражения нервной системы.

· Определены отклонения отдельных показателей элементного состояния, детерминированные локализацией воспалительного процесса гастродуоденальной области.

· Установлена сопряженность показателей эссенциальных и токсичных элементов с основными параметрами поэтажной рН-метрии у младенцев с патологией верхних этажей желудочно-кишечного тракта.

· Показана диагностическая значимость элементного дисбаланса при функциональных и воспалительных заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей раннего возраста с сопутствующим перинатальным поражением нервной системы.

Практическая значимость

· Количественные значения показателей эссенциальных, условно-токсичных и токсичных элементов в волосах, уровня магния в сыворотке крови объективно отражают элементный дисбаланс при функциональной и воспалительной патологии верхних отделов пищеварительного тракта и могут быть использованы в практическом здравоохранении для комплексной оценки состояния больного ребенка раннего возраста с сопутствующим перинатальным поражением нервной системы.

· Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику формализованная таблица с определением информативной ценности клинико-функциональных, элементных показателей и предложен диагностический алгоритм для верификации функциональных и воспалительных заболеваний органов гастродуоденальной зоны у младенцев.

· Дано обоснование определения показателей макро- и микроэлементов в волосах, содержания магния в сыворотке крови при функциональной и воспалительной патологии верхних этажей желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы для последующей оптимизации лечения, направленного на коррекцию дисбаланса элементного гомеостаза.

· Положение, выносимое на защиту Развитие функциональных и воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы сопровождается сопряженными изменениями абсолютных концентраций, пропорций и взаимодействий эссенциальных, токсичных элементов и показателей поэтажной рН-метрии, которые зависят от локализации воспалительного процесса.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «День науки-2003» и «День науки-2004»; конгрессе «Рациональная фармакотерапия в педиатрии» (23-25 сентября 2003 г., Москва); конгрессе «Человек и лекарство» (10 апреля г., Москва); конгрессе «Экстремальная медицина» (18-21 октября 2004 г., Москва); VIII Конгрессе педиатров России (21 февраля 2003 г., г. Москва); Всероссийской научной конференции «Молодые женщины в науке» (2-3 апреля 2005 г., г. Иваново).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в лечебно-диагностическую практику детских отделений №1 и №2 клиники «Мать и дитя» ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» и в учебный процесс на кафедре факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии ГОУ ВПО ИвГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Материалы исследования использованы при разработке учебного пособия «Значение макро- и микроэлементов в физиологии и патологии человека», рекомендованного Учебно-методическим объединением медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для студентов медицинских вузов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 журнальные статьи.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 36 таблицами, 27 рисунками. Библиография включает 234 отечественных и 55 зарубежных источников. Работа выполнена согласно основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО ИвГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (РК № 005.25, № госрегистрации 01.2.00 109782).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Клиническое наблюдение и инструментальное исследование проводилось на клинических базах кафедры факультетской, госпитальной педиатрии и эндокринологии и кафедры детской хирургии, анестезиологии и реанимации ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; в отделениях 1 и 2 клиники «Мать и дитя», детском хирургическом отделении ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» в период с 2000 по 2004 годы. Определение концентрации макро- и микроэлементов в волосах осуществлялось в лаборатории АНО «Института независимой экспертизы и сертификации» (Москва). Определение магния в сыворотке крови проводилось в биохимической лаборатории ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

В соответствии с целью и задачами работы проведено комплексное обследование 115 больных в возрасте от 1 месяца до 3 лет с гастроинтестинальными нарушениями на фоне перинатального поражения нервной системы Из исследования были исключены больные с острыми инфекционными заболеваниями, врожденными пороками развития желудочно-кишечного тракта и нервной системы, внутриутробной инфекцией, тяжелой сопутствующей патологией, а также дети, получавшие на протяжении трех последних месяцев макро- и микроэлементные препараты.

С учетом инструментальных методов исследования пациенты с гастроинтестинальными нарушениями в виде срыгиваний или рвоты, болей в животе, запоров были распределены на две группы. Первую группу составили 75 детей с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной зоны, вторую - 40 младенцев с функциональными расстройствами верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). В группу сравнения (третью) включены 19 пациентов с перинатальным поражением нервной системы без патологии желудочно-кишечного тракта. В четвертую, контрольную группу, вошло 22 практически здоровых ребенка.

Клиническое наблюдение и обследование больных осуществлялось по общепринятой методике с ежедневной оценкой соматического и неврологического статусов. Регистрировались параметры, характеризующие толерантность к пище. аппетит, количество срыгиваний, рвоты, суточный объем питания, весовые прибавки, характер и частота стула, приступы кишечной колики Интенсивность срыгиваний оценивалась в соответствии с принятой в международной практике шкалой (Сорвачева Т Н с соавт., 2002).

Неврологическое обследование проводилось совместно с неврологом клиники «Мать и дитя» ОГУЗ «Ивановская областная кпиническая больница», врачом высшей квалификационной категории Е.А. Гоголевой и включало клинические и нейрофизиологические методы. У детей первого года жизни применялось ультразвуковое чрезродничковое секторальное сканирование головного мозга аппаратом SIM - 5000 (Италия). У детей с закрывшимся большим родничком состояние внутричерепного пространства, церебральную ликвородинамику оценивали при помощи ЭХО - энцефалоскопии, которая выполнялась на аппарате ЭХО - 11 (Россия). По показаниям назначалась спондилография шейного отдела позвоночника.

Диагноз перинатальной энцефалопатии выставлен по классификации Ю.Я. Якунина с соавт. (1976, 1979). Натальное повреждение шейного отдела позвоночника диагностировалось на основании критериев, предложенных А.Ю. Ратнером(1985).

С целью верификации воспалительных и функциональных заболеваний ВОПТ проводилось инструментальное исследование желудочно-кишечного тракта, включавшее продолжительную поэтажную рН-метрию, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС).

Оценка функционального состояния верхних отделов пищеварительного тракта осуществлялась методом продолжительной поэтажнойрН-метрии с использованием портативного ацидогастрометрического комплекса АГМ-24 МП («Гастроскан-24») производства «Исток-Система» (г. Фрязино Московской области) с последующей передачей массива данных на ПЭВМ. Для исследования был выбран отрезок времени в 5-6 часов, показатели которого сопоставимы с результатами 24-часового измерения (Vandenplas Y.et al., 1994). Использовался рН-зонд с тремя сурьмяными измерительными электродами и наружным хлорсеребряным электродом сравнения. Наружный диаметр зонда в 1,8 мм (соответствует грудному возрасту ребенка) практически исключал возможность появления индуцированных зондом рефлюксов (Яковенко Г.А, 1999).

Для разграничения воспалительных и функциональных поражений верхних этажей пищеварительного тракта детям с гастроинтестинальными нарушениями выполнялась ФЭГДС, позволявшая осуществлять визуальную оценку слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, оценивать состояние сфинктеров. В ходе исследования выполнялся забор биопсийного материала для морфологических и гистохимических тканевых исследований. ФЭГДС детям раннего возраста проводилась неонатальным фиброэзофагогастроскопом № 30 фирмы «Olympus».

Диагноз эзофагита устанавливался на основании классификации, предложенной Н.Г. Зерновым, Т.П. Сашенковой, И.П. Остроуховой (1988); гастрита - в соответствии с критериями модифицированной Сиднейской Системы (1996); при диагностике дуоденита и гастродуоденита использовалась классификация Б.Г. Апостолова (1980).

Диагностика инфекции H.pylori включала уреазный тест и микроскопию мазка-отпечатка биоптата слизистой оболочки, окрашенного по Граму.

Оценивая элементный гомеостаз, определяли концентрацию 22 макро-(МаЭ) и микроэлементов (МЭ) (Al, As, Ca, Cd, Co, Cr, Cu, Fe, К, Тл, Mg, Mn, Na, Ni, Р, РЪ, Se, Si, Sn, Ti, V, Zn) в волосах методом атомной эмиссионной спектрометрии с индукционно связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИСАП) согласно методикам Г.Г. Онищенко, Н.В. Шестопалова (1999).

Определение магния в сыворотке крови осущесівлялось стандартным биохимическим методом в щелочном растворе с ксилидил синим. Абсорбция измерялась с помощью автоанализатора на длине волны 510 нм.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов приложений Microsoft Office XP для статистической обработки материала - Microsoft Excel (версия 7.0) и программы статистической обработки материала Statistica (версия 6.0) с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины (Гублер Е.В., 1990; Гельман В.Я., 2001; Реброва О.Ю., 2003). Из совокупности данных рассчитывались средняя арифметическая вариационного ряда (М), ошибка средней арифметической (т). При расчете достоверности различий полученных данных для выборок объемом п>30 использовался параметрический t-критерий Стьюдента, а для малых выборок применялся непараметрический ранговый критерий Т-Уайта. Определение корреляционных взаимосвязей на больших выборках проводилось с помощью параметрического метода корреляции, а на малых непараметрическим методом ранговым коэффициентом корреляции Спирмена. Для оценки степени воздействия определенных факторов на измеряемые данные применялся однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) (Гублер Е.В., 1990; Реброва О.Ю., 2003). Диагностическая информативность количественных изменений исследуемых параметров устанавливалась с помощью метода последовательного анализа Вальда (Гублер Е.В., 1990).

Результаты исследования и их обсуждение

Тщательный сбор генеалогического анамнеза позволил установить наследственную отягощенность по желудочно-кишечной патологии у % пациентов с функциональными и воспалительными заболеваниями гастродуоденальной зоны, что достоверно выше, чем у детей из групп сравнения и контроля. Передача наследственной информации у всех младенцев с патологией ЖКТ происходила в основном по материнской линии.

Наиболее значимыми факторами риска перинатального периода, установленными среди младенцев с воспалительными заболеваниями органов гастродуоденальной области, были следующие: медицинские аборты, предшествовавшие настоящей беременности, токсикоз, экстрагенитальные заболевания и ОРВИ, перенесенные матерью во время беременности, ручное отделение последа Особенностью пренатального периода пациентов с функциональной патологией ВОПТ является юный возраст матерей (до 18 лет), курение матери во время беременности, фетоплацентарная недостаточность Достоверно чаще, чем у детей из группы сравнения и контроля, в анамнезе у пациентов, как с функциональной, так и с воспалительной патологией ВОПТ встречались осложнения и патологическое течение родов (преждевременные, стремительные роды), недоношенность и низкая масса тела, рождение в состоянии среднетяжелой и тяжелой асфиксии.

У всех пациентов с патологией ВОПТ были верифицированы различные варианты перинатального поражения нервной системы. Установлено, что среди детей с воспалительными заболеваниями ВОПТ значительно преобладал гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГТС) перинатального поражения нервной системы (54,6%). В группе функциональных расстройств одинаково часто с ГГС (43,5%) выявлялся синдром вегетативно-висцеральных дисфункций (43,5%).

Проведенное нами исследование выявило высокую частоту встречаемости воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны (65,2%) среди детей раннего возраста с гастроинтестинальными нарушениями на фоне перинатального поражения нервной системы.

Определялись особенности возрастно-полового состава детей с различными формами патологии ВОПТ. У большинства пациентов до года верифицировались функциональные отклонения со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки, причем среди них превалировали мальчики В дальнейшем отмечалось нарастание значимости воспалительной патологии, среди больных увеличивалось количество девочек.

В структуре воспалительной патологии ВОПТ у детей раннего возраста установлено преобладание изолированных форм поражения (68%), среди которых чаще всего выявлялся дуоденит (49,3%).

Доминирующее поражение дистальных отделов пищеварительного тракта, по-видимому, объясняется морфофункциональной незрелостью тонкой кишки у детей раннего возраста и подтверждается данными С.Н. Саралова (2000) о распространении патологического процесса от дистальных отделов двенадцатиперстной кишки к антральному отделу желудка у детей дошкольного возраста в отличие от школьников. Отчетливое преобладание гастродуоденита в структуре патологии органов пищеварения у детей старших возрастных групп подчеркивается многими авторами (Гроздова Т.Ю., 1996; Тухватуллин A.M., 2002; Римарчук Г.В. с соавт., 2003). Поскольку двенадцатиперстная кишка является, по образному выражению A.M. Уголева, гипофизом ЖКТ, центральным органом эндокринной регуляции пищеварения, то развитие дуоденита может нарушать продукцию гормонов, регулирующих моторную и секреторную функции органов пищеварения, и таким образом способствовать распространению патологического процесса на вышележащие отделы ВОПТ (Пайков Л.В. с соавт., 1998; Шабалов Н.П., 2003).

С увеличением возраста пациента значительное место в структуре воспалительных заболеваний стали занимать больные с сочетанной органической патологией гастродуоденальной зоны, что может свидетельствовать о распространении и углублении структурных изменений в слизистой оболочке ВОПТ.

Установленное увеличение частоты встречаемости заболеваний органов гастродуоденальной зоны весной и осенью позволяет говорить о сезонной особенности течения изучаемой патологии.

Отмечено, что выраженную сезонность имели функциональные расстройства ВОПТ, а в группе воспалительных поражений сезонная зависимость наблюдалась только у пациентов с дуоденитами.

Сезонной изменчивостью характеризуется, прежде всего, функциональное состояние органов, в частности моторная функция ВОПТ (Раппопорт СИ., 1988; Волков B.C. с соавт., 2003). А. Г. Закомерный (1992) связывал сезонность обострений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в осенне-зимние месяцы с повышением агрессивных свойств желудочного сока, а весной - со снижением защитных механизмов гастродуоденальной слизистой.

Некоторыми авторами также отмечена сезонная особенность обострений язвенных поражений именно дуоденальной локализации (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1997; Саралов С.Н., 2000).

Таким образом, результаты настоящего исследования подтверждают мультифакториальную теорию развития неспецифических воспалительных заболеваний органов гастродуоденальной зоны, реализация которых происходит под влиянием внутренних и средовых факторов (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1986; Запруднов A.M., 1993). По нашему мнению, ведущими патогенетическими звеньями формирования заболеваний верхних отделов ЖКТ у детей раннего возраста являются перинатальное поражение нервной системы и наследственная предрасположенность к гастродуоденальной патологии.

В клинической картине пациентов с патологией верхних этажей ЖКТ выявлялись следующие основные синдромы: срыгиваний и рвоты, болевой абдоминальный и запоры. Установлена зависимость ведущею клинического синдрома от формы поражения и локализации воспалительных изменений слизистой ВОПТ.

Ведущей жалобой пациентов раннего возраста с патологией гастродуоденальной зоны как органической, так и функциональной природы были упорные срыгивания. В клинике воспалительных заболеваний возрастало количество жалоб на рвоту и боли в животе, что, вероятно, связано с более старшим возрастом детей этой группы исследования и трансформацией клинических проявлений гастродуодеиальной патологии.

Симптомы «нижней диспепсии» (боли в животе и запоры) встречались у детей с дистальной локализацией воспалительного процесса (дуоденит, гастродуоденит). Основными клиническими проявлениями эзофагита выступали рвота и срьггивания. Рвота также была ведущей жалобой пациентов с гастритом.

Анализ результатов проведенной рН-метрии показал, что у детей раннего возраста с патологией ВОПТ как органического, так и функционального характера, преобладали изменения кислотообразующей функции желудка в виде базальной гиперацидности (64% и 55% соответственно), что согласуется с данными, полученными И.В. Князевой (2004). Достоверно более низкие значения показателей базальной кислотности желудка регистрировались в группе больных с воспалительными изменениями слизистой органов гастродуоденальной зоны.

У младенцев с воспалительными заболеваниями ВОПТ показатели, характеризующие моторные дисфункции, статистически значимо превышали таковые у пациентов с функциональными расстройствами.

Обращало внимание значительное преобладание количественных параметров дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) над гастроэзофагеальным (ГЭР) в обеих группах исследования (74,6% и 28,8% у пациентов с воспалительными изменениями; 55% и 25% - с функциональными расстройствами ВОПТ соответственно).

Необходимо отметить, что у детей с органической патологией органов гастродуоденальной области достоверно чаще выявлялись сочетанные нарушения моторной и кислотообразующей функции (76%) в сравнении с пациентами с функциональными нарушениями ВОПТ (57,5%).

У всех больных эзофагитом была выявлена базальная гиперацидность и регистрировался кислый ГЭР, что свидетельствует о значении кислотного фактора в развитии повреждения слизистой оболочки пищевода при ззофагите.

Полученные данные, по-видимому, объясняются механизмом развития рефлюкс-эзофагита вследствие заброса кислого агрессивного содержимого из желудка в просвет пищевода. Это мнение разделяет подавляющее большинство гастроэнтерологов (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1986; Зернов Н.Г. с соавт., 1988; Гнусаев С.Ф. с соавт, 2003). О том, что при недостаточной запирательной функции кардиального отдела желудка кислый желудочный сок способствует развитию воспалительных изменений в терминальном отделе пищевода, сообщают и другие клиницисты (Зернов Н.Г. с соавт., 1988; Мазурин с соавт., 1989; Хавкин А.И. с соавт., 2003). Также учитывая мнение D. Levy с соавт. (1985) о воздействии гастроэзофагеальной регургитации на состояние вегетативной нервной системы через нервные и анатомические связи пищевода, есть вес основания полагать, что гастроэзофагеальные рефлюксы, в свою очередь, еще более усиливают эту дисфункцию.

Поражение слизистой оболочки желудка в большинстве случаев локализовалось в антральном его отделе (83,3 %). Воспалительные изменения двенадцатиперстной кишки в основном выявлялись в луковице (78,4%). Следовательно, у детей раннего возраста распространенные формы воспалительного поражения верхних этажей ЖКТ регистрировались в единичных случаях.

Повышение кислотообразующей функции было отмечено у большинства пациентов с изолированными органическими поражениями ВОПТ (64%). Состояние базальной гипоацидности регистрировалось лишь у больных с сочетанной локализацией воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (5,3%) и сопровождалось признаками атрофического поражения.

У превалирующего большинства младенцев с локализацией воспалительного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки регистрировался патологический ДГР (94,6%). По данным многочисленных авторов, воспалительные изменения двенадцатиперстной кишки, а именно ее проксимального отдела, приводят к альтерации находящегося там автономного «водителя дуоденальной моторики» и возникновению дуоденального стаза и дуоденогастральной регургитации (Апостолов Б.Г. с соавт., 1978; Пайков Л.В. с соавт., 1998). Некоторыми исследователями ДГР на начальных этапах рассматривается как защитная реакция в ответ на выраженную ацидификацию (Маев И,В. с соавт., 2001; Волков B.C. с соавт,, 2003). Заслуживает внимание и тот факт, что при увеличении интенсивности ДГР возрастает желудочная секреция. Это, в свою очередь, способствует повреждению слизистой двенадцатиперстной кишки и поддержанию воспалительного процесса. Также гиперхлоргидрия и гиперсекреция пепсина усиливаются в результате нарушения при воспалительном поражении двенадцатиперстной кишки дуоденальных механизмов торможения выработки соляной кислоты (Пайков Л.В. с соавт., 1998). Патологическое значение дуоденогастральной регургитации подтверждено и данными С.Н. Саралова (2000).

Гистологически у подавляющего большинства (96%) пациентов с воспалительными изменениями слизистой ВОПТ диагностировались поверхностные формы поражения, наиболее характерные, по результатам многих авторов, для детского возраста (Кислюк А.В., 1985; Мазурин А.В. с соавт., 1997; Саралов С.Н., 2000).

Среди детей раннего возраста с патологией верхних отделов ЖКТ не было выявлено ни одного случая инфицированности слизистой оболочки гастродуоденальной области Helicobacter pylori. Полученные результаты согласуются данными Саралова (2000) о возрастании частоты обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны HP параллельно увеличению возраста детей.

В ходе анализа абсолютных концентраций макро- и микроэлементов в волосах у пациентов с изолированным перинатальным поражением нервной системы и больных с функциональными расстройствами ВОТТТ определялся латентный дефицит магния.

Физиологический баланс магния является обязательным условием для осуществления оптимальной программы развития и устойчивого функционирования нервной системы (Коломиец В.В., 1998; Школьникова М.А., 2002; Громова О.А., 2003; Ianelio S. et al., 2001). Многочисленными исследованиями доказано значение нарушений метаболизма магния в патогенезе различных заболеваний нервной системы (Громова О.А,, 2003; Федотова Л.Э., 2003; Лиманова О.А., 2004). Работами О,А, Громовой установлен дисбаланс элементного состояния у детей с перинатальным поражением нервной системы гипоксически-ишемической природы с ведущим дефицитом магния, что объясняется многочисленными нейроактивным и свойствами этого элемента.

Наряду с нейроактивными свойствами известна значительная роль магния в качестве фактора резистентности слизистой оболочки желудка, учитывая тормозящее влияние ионов магния на секрецию соляной кислоты, нормализующее действие на моторные дисфункции и иннервацию ЖКТ, а также ответственность за поддержание адекватного кровотока подслизистого слоя органов пищеварения (Запрудноп A.M., 1988; Чекман И.С. с соавт, 1992; Трифонов В.Д., 1999; Рогова Л.Н., 2001).

Результаты определения уровня магния в сыворотке крови свидетельствовали о достоверно низком его содержании в крови пациентов с воспалительными заболеваниями органов гастродуоденальной зоны в сравнении с детьми других групп исследования. Наименьшая концентрация магния выявлялась у больных гастродуоденитом.

В основе выявленного дефицита хрома, также установленного у больных с функциональными расстройствами верхних этажей ЖКТ, по-видимому, лежит функциональная недостаточность поджелудочной железы и развитие пониженной толерантности к глюкозе, что связано с физиологической ролью хрома в качестве составной части фактора толерантности к глюкозе и усиления действия инсулина (Смоляр В.И., 1989).

Наиболее глубокие отклонения в элементном состоянии были зафиксированы у младенцев с воспалительными заболеваниями BOUT, носили полиэлементный характер и расценивались как манифестирующая форма дисмикроэлементоза. Выявленный дисмикроэлементоз характеризовался дефицитом большинства эссенциальных элементов (кальций, кобальт, хром, медь, калий, магний, марганец, фосфор, селен, кремний, олово и цинк) и накоплением токсичных (алюминий, кадмий, мышьяк).

Дефицит биотических МаЭ и МЭ у детей раннего возраста с воспалительной патологией ВОПТ, по-видимому, был обусловлен нарушением всасывания, усиленным потреблением на нужды репарации, антиоксидантной защиты, повышенной скоростью отторжения эпителиоцитов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Дефицит эссенциальных элементов усугублялся несовершенством элементного обмена у детей в сравнении со взрослыми (Москалев Ю.И., 1985; Авцын А.П. с соавт., 1991; Гуревич К.Г., 2002; Громова О.Л., 2003). Это объясняется изначально повышенной потребностью ребенка в минеральных веществах вследствие активных анаболических процессов.

У подавляющего большинства пациентов с воспалительными заболеваниями верхних этажей ЖКТ регистрировалась недостаточность цинка и селена.

Мы разделяем мнение К.В. Арифуллиной с соавт. (2001), которые считают, что гипоселеноз и гипоцинкоз, выявленный у пациентов с неблагоприятным течением заболевания, снижают устойчивость к окислительному поражению, что в свою очередь, может поддерживать воспалительный процесс в гастродуоденальной зоне.

Кроме того, цинк в составе карбоангидразы определяет выработку бикарбонатов и интенсивность кислотообразования, играющих важную роль в защите слизистой оболочки желудка (Серебровская Н.Б., 2001; Щеплягина Л.А. с соавт., 2001). Цинк также является кофактором процессов репарации и регенерации, интенсивно протекающих в поврежденной слизистой оболочке i астродуоденальной зоны, вследствие антиоксидантных свойств и прямого участия в пролиферации, синтезе коллагена (Авцын А.П. с соавт., 1991; Лаврова А.Е., 2000; Кудрин А.В. с соавт., 2000; Шлыгин Т.К., 2001).

У детей с воспалительными изменениями органов гастродуоденальной области регистрировалось статистически значимое превышение уровня токсичных и условно-токсичных элементов: алюминия, мышьяка и кадмия.

По всей вероятности, первоначально этому способствовали некоторые особенности обмена токсичных элементов в детском возрасте: незрелость ряда систем ферментной детоксикации и процессов обмена токсичных металлов, всасывание поступивших в пищеварительный тракт ребенка токсичных металлов значительно превышает таковое у взрослых, длительное удерживание токсичных элементов в организме ребенка, несформированные механизмы гомеостатического контроля.

Мы полагаем также, что накопление токсичных металлов в организме больного ребенка способствовало в свою очередь усугублению, поддержанию и развитию патологического процесса в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны. Это могло быть обусловлено местнораздражающим воздействием токсичных элементов на слизистую оболочку, антагонистическими взаимодействиями с эссенциальными двухвалентными металлами (как в процессе всасывания, так и на тканевом уровне). Общеизвестно, что токсичные металлы способны выступать в качестве активаторов перекисного окисления липидов и оказывать повреждающее действие на биологические мембраны клеток, а дефицит эссенциальных МаЭ и МО еще более усугубляет состояние антиоксидантной защиты (Анненкова Т.А., 1999).

В частности, согласно экспериментальным данным и клиническим наблюдениям, в основе токсического действия кадмия на организм человека лежат механизмы индукции воспалительного процесса (Oberdorstcr G. et al., 1994), Мышьяк и литий способствуют генерации свободных радикалов, что влечет за собой деструкцию клеточных мембран с последующим распространением воспалительного повреждения (Аникина Л.В., Никитина Л.П., 2002).

У пациентов с воспалительными заболеваниями ВОПТ установлена зависимость показателей элементного состояния от локализации патологического процесса, У больных с сочетанной дистальной локализацией воспалительного процесса регистрировались статистически значимые отклонения показателей как эссенциальных, так и токсичных элементов Наиболее высокий уровень абсолютного содержания токсичных элементов отмечался в группе пациентов с дуоденитом. Скорее всего, полученные результаты связаны с преимущественной зоной всасывания изучаемых нутриентов, площадью ее поражения, а, возможно, также с длительностью течения заболевания.

Проведенный анализ математических соотношений и корреляционных взаимодействий МаЭ и МЭ, признанных более чувствительными показателями элементного состояния организма, чем средний уровень их содержания (Скальный Л.В., Кудрин А.В., 2000; Файзуллина Р.А., 2002; Громова О.А., 2003; Лиманова О.А., 2004), у детей с гастродуоденалыюй патологией, как органического, так и функционального характера указывал на недостаточность эссенциальных элементов и сопутствующее накопление условно-токсичных и токсичных.

Статистически значимые отклонения основных пропорций свидетельствовали, вероятно, о повышенном «расходовании» цинка и кальция в организме пациентов с воспалительными заболеваниями гастродуоденальной области и только кальция -- у больных с функциональными заболеваниями.

При расчете токсичных соотношений содержания элементов в волосах у детей с органической патологией ВОПТ была установлена тенденция к накоплению в организме свинца, кадмия и алюминия на фоне потери магния, кальция, цинка и кремния. Необходимо подчеркнуть, что среди пациентов с функциональными расстройствами изменения касались токсичного алюминия и биотических элементов - магния и кремния

Количественное преобладание корреляционных взаимосвязей элементов у пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта по сравнению с группами контроля и сравнения может свидетельствовать о выраженности дисбаланса элементного состояния в организме больного.

Активное потребление ионов цинка, магния, меди и селена в условиях воспалительного поражения слизистой ЖКТ и участие этих элементов в патогенезе изучаемой патологии сопровождалось появлением и усилением положительных корреляционных взаимосвязей между этими элементами

Отрицательные корреляционные связи между биотическими (Са, Mg, Zn) и токсичными (РЬ, Al, Cd) элементами, установленные у младенцев с воспалительной патологий ВОПТ, подтверждали процесс накопления в организме пациентов токсичных элементов на фоне выведения эссенциальных. В группе функциональных заболеваний выявлена статистически значимая обратная взаимосвязь между свинцом и магнием, что указывало, скорее всего, на относительную компенсацию нарушений элементного гомеостаза.

Появление и усиление отрицательных корреляционных зависимостей между биотическими и токсичными элементами в обеих группах гастродуоденальной патологии, по всей видимости, свидетельствовало о выведении эссенциальных элементов на фоне накопления токсичных.

Перечисленные особенности элементного состояния могут рассматриваться как характерная особенность элементного портрета у детей с изучаемой патологией гастродуоденальной зоны.

При заболеваниях ВОПТ как органической, так и функциональной природы выявлены многочисленные корреляционные связи между показателями секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки различной степени выраженности и направленности. Вероятно, это доказывает патогенетическую значимость нарушений кислотообразующей и моторной функций органов гастродуоденальной зоны в развитии патологии верхних этажей ЖКТ у детей раннего возраста на фоне перинатального поражения нервной системы.

Малое количество отчетливых корреляционных взаимосвязей между различными параметрами поэтажной рН-метрии в группе младенцев с функциональными гастродуоденальными расстройствами позволяет предполагать формирование начальных звеньев патогенеза заболеваний ВОПТ у лих больных.

Противоположная направленность взаимосвязей показателей ДГР и уровня базальной кислотности в теле желудка отличала группу функциональных расстройств от воспалительных заболеваний ВОПТ. По-видимому, это может свидетельствовать о трансформации защитной роли ДГР в повреждающий фактор слизистой оболочки желудка и пищевода по мере становления воспалительной патологии верхних этажей ЖКТ у детей раннего возраста (Саралов С.Н., 2000; Волков B.C. с соавт., 2003).

У больных основных групп наблюдения уровень кислотности в просвете пищевода находился в отрицательной зависимости от интенсивности ГЭР щелочного или кислого характера.

Необходимо отметить, что с формированием воспалительной патологии органов гастро дуоденальной зоны у младенцев значительно выросло количество тесных взаимосвязей между различными показателями секреторной и моторной функций В ОПТ.

Ведущее значение в развитии нарушений деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки при воспалительном поражении слизистой этих органов имела кислотность желудочного содержимого. Выявленные функциональные связи позволяли говорить о прямой зависимости интенсивности кислого ГЭР, степени закисления пищевода и даже времени эвакуации пищи из желудка от уровня базальной гиперацидности.

При воспалительной патологии верхних этажей ЖКТ интенсивность щелочного и кислого ГЭР увеличивалась прямо пропорционально, что могло указывать на единую природу развития этих моторных нарушений.

Патологическое значение ДГР в повреждении слизистой оболочки пищевода при воспалительных заболеваниях ВОПТ доказывала установленная прямая зависимость между показателями ДГР и щелочного ГЭР.

Корреляционный анализ между параметрами рН-метрии ВОПТ и показателями содержания МаЭ и МЭ в сыворотке и волосах детей с воспалительными и функциональными заболеваниями гастродуоденалыюй зоны позволил выявить противоположную направленность корреляционных спязей эссенциальных и токсичных элементов. Для уровня большинства биоэлементов и основных пропорций (магний в сыворотке, магний, фосфор, калий, кальций, хром, марганец, железо, кобальт, цинк, селен, олово в волосах, Zn/Cu, Са/Р, Са/К) были характерны обратные корреляционные зависимости с количественными характеристиками моторных дисфункций. Во взаимодействии МаЭ и МЭ в сыворотке и волосах пациентов с уровнем рН как в пищеводе, так и в теле желудка отмечалась положительная направленность Напротив, токсичные элементы и токсичные пропорции (кадмий, мышьяк, свинец, ванадий, Mg/Al, Mg/Pb, Ca/Pb, Mg/Cd, Pb/Zn) выявляли прямые корреляционные взаимосвязи с показателями базальной кислотности и обратные -- с интенсивностью патологических рефлюксов.

Отмеченные функциональные взаимосвязи, скорее всего, отражают сопряженность недостаточности эссенциальных и избытка токсичных элементов с процессами патологического усиления секреторной функции желудка и усугублением моторных дисфункций ВОПТ. Полученные результаты согласуются с данными Т.А. Анненковой (1999), доказавшей, что формирование гиперацидного синдрома у детей старших возрастных групп, страдающих хроническими воспалительными гастродуоденальными заболеваниями, происходило параллельно усилению недостаточности эссенциальных и накопления токсичных и условно-токсичных МаЭ и МЭ.

С развитием воспалительного заболевания верхних этажей ЖКТ регистрировалось увеличение количества и силы взаимосвязей параметров рН-метрии и показателей элементного состояния. Отсюда следует, что наиболее неблагоприятное воздействие показателей элементного дисбаланса на параметры кислотообразующей и моторной функции ВОПТ отмечалось при воспалительной патологии органов гасгродуоденальной зоны.

Скорее всего, развивающаяся при воспалительном поражении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки недостаточность биотических элементов (цинк, кальций, олово) и накопление токсичных (мышьяк, свинец) способствуют, в первую очередь, усилению базальной гиперацидности, повышению интенсивности ДГР и кислого гастроэзофагеального заброса, а также ускоренному выведению пищи из желудка (Анненкова Т.А., 1999).

Общепризнанным воздействием ионов магния на кислотообразующую и моторную функции верхних этажей ЖКТ объясняются, по-видимому, наиболее тесные корреляционные связи между показателями магния и параметрами рН-метрии, зарегистрированные в обеих группах исследования. В частности, тормозящее влияние ионов магния на секрецию соляной кислоты и нервно-мышечную проводимость, вероятно, отражалось в прямых взаимосвязях содержания магния с показателями базальной кислотности и в обратных -- с интенсивностью патологических рефлюксов (Запруднов A.M., 1988).

Сопряженность недостаточности биотических элементов (фосфор, калий, хром, марганец, железо, кобальт, селен, олово) с интенсивностью базальной секреторной активности и моторных дисфункций, возможно, обусловлены общебиологическим действием вышеперечисленных МаЭ и МЭ, их участием в энергетическом обмене, деятельности многочисленных ферментативных систем (Анненкова Т.А., 1999).

Кроме того, нельзя исключать возможное непосредственное воздействие МаЭ и МЭ на функциональное состояние вегетативной нервной системы и оказываемое таким образом регулирующее влияние на деятельность ВОПТ. Так. по данным экспериментальных исследований на животных, проведенных В.С. Райцесом (1981), установлено, что значительную роль в механизме действия микроэлементов на вегетативные функции играет изменение чувствительности рецепторов различных отделов ЖКТ к медиаторам вегетативной нервной системы. В свою очередь патологическая афферентация рецепторов ВОПТ в условиях нарушенной моторной и секреторной функции могла привести к перераспределению биотических элементов (как результат центральных механизмов дизрегуляции элементного гомеостаза), а именно к снижению концентрации биотических элементов в тканях-депо.

Противоположная направленность связей показателей токсичных элементов с параметрами рН-метрии ВОПТ в сравнении с эссенциальными может быть основана не только на антагонистических взаимодействиях изучаемых металлов.

Интерпретация обратных корреляционных взаимосвязей показателей токсичных элементов (As, Cd, Al, Pb) с параметрами базальной кислотности в теле желудка может быть двоякой. С одной стороны, накопление токсичных элементов в организме пациента, возможно, способствует усилению базальной гиперацидности в желудке вследствие непосредственного местного раздражающего эффекта (Файзуллина Р.А., 2002). С другой, учитывая признанный факт, что в условиях высокой кислотности повышается растворимость солей большинства токсичных элементов, у детей с патологией ВОПТ на фоне базальной гиперацидности, возможно, усиливалось всасывание токсичных элементов (Москалев Ю.И., 1985; Авцын А.П. с соавт., 1991; Ребров В.Г., Громова О.А., 2003).

Проведение дисперсионного анализа доказало влияние уровня кислотообразующей функции в теле желудка на концентрацию токсичных элементов в волосах младенцев с воспалительными и функциональными заболеваниями гастродуоденальной зоны.

Сопряженность нарушений элементного гомеостаза с показателями дисфункций ВОПТ может рассматриваться и как результат становления патологии гастродуоденальной зоны. По мере формирования и усугубления заболевания верхних этажей ЖКТ происходит усиление секреторных и моторных дисфункций, а параллельно с этим развивается и недостаточность эссенциальных и накопление токсичных МаЭ и МЭ.

Таким образом, проведенные исследования позволили получить более полное представление о патогенетических механизмах развития функциональной и воспалительной патологии ВОПТ у младенцев с перинатальным поражением нервной системы, что явилось обоснованием необходимости проведения патогенетически обоснованной фармакологической и диетологической коррекции.

Выводы

1. Воспалительные и функциональные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста проявляются синдромом срыгиваний и рвоты, болевым абдоминальным синдромом и запорами. Клинические проявления зависят от локализации патологического процесса: при эзофагите и дуодените чаще отмечаются срыгивания; при гастрите - рвота; гастродуоденит отличается выраженным клиническим полиморфизмом Интенсивность срыгиваний не зависит от характера заболевания (функционального или воспалительного) и локализации воспалительного процесса.

2. У детей с воспалительными и функциональными изменениями верхних отделов пищеварительного тракта выявлена диссоциация уровня макро- и микроэлементов в волосах. При функциональных заболеваниях дисмикроэлементоз характеризуется латентной недостаточностью эссенциальных элементов (магний, кремний, хром) с преимущественным дефицитом магния Элементный дисбаланс у младенцев с воспалительными заболеваниями проявляется глубоким дефицитом большинства эссенциальных элементов (кальций, кобальт, хром, медь, калий, магний, марганец, фосфор, селен, кремний, олово и цинк) и избытком токсичных и условно-токсичных элементов (алюминий, мышьяк и кадмий).

3. Анализ математических соотношений и корреляционных взаимосвязей макро- и микроэлементов в волосах выявил тенденцию к накоплению токсичных и условно-токсичных элементов параллельно с низким уровнем эссенциальных элементов как в группе воспалительных, так и в группе функциональных изменений гастродуоденальной зоны.

4. Степень выраженности отклонений элементных показателей у младенцев с воспалительными заболеваниями верхних этажей желудочно-кишечного тракта зависит от локализации патологического процесса. Наиболее выраженная недостаточность эссенциальных и накопление токсичных элементов отмечаются при гастродуоденитах и дуоденитах,

5. Выявленные взаимосвязи показателей элементного состояния и параметров поэтажной рН-метрии верхних отделов пищеварительного тракта свидетельствуют о патогенетической значимости дисмикроэлементоза в развитии моторных и секреторных дисфункций воспалительной и невоспалительной природы. Выраженность моторных нарушений и базальной гиперацидности тесно связана с дефицитом эссенциальных и накоплением токсичных и условно-токсичных элементов.

...