Хирургическая тактика при хроническом геморрое III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность проблемы:

Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу (Воробьев Г.И. и соавт., 2006).

Геморроем страдает до 10-15 % взрослого населения (Ривкин В.Л. и соавт., 2004; Семионкин Е.И., 2004). По частоте геморрой среди заболеваний прямой кишки занимает первое место и при этом удельный вес геморроя в структуре колопроктологических заболеваний достигает 34-41 % (Воробьев Г.И. и соавт., 2002; Ривкин В.Л. и соавт., 2004).

В последние годы отмечается неуклонный рост больных с запущенными стадиями геморроя, причем очень часто наблюдается сочетание геморроя с анальной трещиной (Алипьев В.Ю., Филон А.Ф., 1998; Delco F., Sonnenberg, 1998).

Если распространенность геморроя составляет 140-160 человек на 1000 взрослого населения, то частота возникновения анальной трещины, судя по обращаемости пациентов, колеблется от 11 до 15 % среди заболеваний толстой кишки и составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения (Вышегородцев Д.В., Богомазов А.М., 2002; Грошилин В.С., 2007; Шелыгин Ю.А. и соавт., 2010).

По данным многих авторов, удельный вес больных, имеющих сочетанные заболевания прямой кишки, составляет 20-30 % и при этом отмечается тенденция к их росту (Кондратенко П.Г. и соавт., 2006; Тимербулатов В.М. и соавт., 2007; Благодарный Л.А., Жарков Е.Е.,2007). Диагностика и выбор метода лечения сочетанных заболеваний прямой кишки представляют собой сложную и еще не до конца изученную проблему (Ривкин В.Л. и соавт., 2001).

При хирургическом лечении сочетанных заболеваний прямой кишки встает вопрос: разделить хирургическое вмешательство на два этапа или произвести одновременную хирургическую коррекцию сочетанной патологии и когда следует поступать тем или иным образом (Тимербулатов В.М. и соавт., 1990).

В последние годы наметился заметный рост интереса колопроктологов к сочетанным операциям в области прямой кишки, эти операции избавляют больных от повторных хирургических вмешательств, приносят экономический и психологический эффект (Седлецкий Ю.И. и соавт, 1991; Кулжабаев Т., 1999; Маховский В.З. и соавт., 2002).

Следует отметить то, что одни авторы указывают на необходимость расширения показания к сочетанным операциям (Алипьев В.Ю., Филон А.Ф., 1998; Алипьев В.Ю., Сорокин А.Б, 2000; Мухаббатов Д.К. и соавт., 2006), отмечая их положительные стороны, другие (Маховский В.З. и соавт., 2002; Тимербулатов В.М. и соавт., 2007) подходят к этому вопросу очень осторожно. Они считают, что после таких операций процент осложнений увеличивается, поэтому эти операции должны выполнять врачи-колопроктологи высокой квалификации и только по строгим показаниям.

Вопросы хирургического лечения геморроя в сочетании с анальной трещиной, их ближайшие и отдаленные результаты, возможные осложнения являются актуальными, что требует особого подхода к выбору метода хирургического лечения этой сочетанной патологии (Ривкин В.Л. и соавт., 1994; Кулжабаев Т., 1997; Алипьев В.Ю., Сорокин А.Б., 2000; Kaelos I. et all., 2005).

До настоящего времени нет окончательно сформулированных, четко обоснованных показаний и противопоказаний к сочетанным операциям при хроническом геморрое III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной. Это послужило основанием для проведения данного научного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в клиническую практику усовершенствованную методику хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.

2. Разработать способ ушивания раны после иссечения хронической анальной трещины.

3. Определить показания к применению усовершенствованной методики хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.

4. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной традиционными и усовершенствованными методиками в ближайшем послеоперационном и в отдаленном периодах.

Научная новизна:

1. Впервые нами в Кыргызской Республике разработана и внедрена в клиническую практику усовершенствованная методика оперативного вмешательства при хроническом геморрое III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.

2. Предложен способ поперечного ушивания раны анального канала, остающегося после иссечения хронической анальной трещины.

3. На основании изучения и анализа клинического материала определены показания к применению усовершенствованной методики оперативного вмешательства при хроническом геморрое III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.

4. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной традиционными и усовершенствованными методиками показал, что применение усовершенствованных сочетанных оперативных вмешательств значительно снижает процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки. Так, недостаточность анального сфинктера 1-й степени в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась у 6,2 % больных контрольной группы, и у 1,5 % пациентов основной группы, в отдаленные сроки такое осложнение отмечено у 10,7 % больных контрольной группы и у 2,6 % пациентов основной группы.

Практическая значимость полученных результатов:

1. Разработана и применена усовершенствованная методика хирургического лечения хронического геморроя III-V стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.

2. Предложенный способ поперечного ушивания раны анального канала, остающейся после иссечения хронической анальной трещины, создает условия для ее более быстрого заживления.

3. При хроническом геморрое III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной без выраженного спазма анального сфинктера показано применение усовершенствованных методик геморроидэктомии и иссечения анальной трещины с ушиванием послеоперационной раны в поперечном направлении.

4. Усовершенствованные методики лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной позволяют сократить сроки временной нетрудоспособности больных. Так, сроки пребывания больных основной группы в стационаре составляли 9,2±0,4 койко-дня, а пациентов контрольной группы - 10,6±1,1 койко-дня.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Разработанная и внедренная в клиническую практику усовершенствованная методика оперативного вмешательства позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной.

2. Разработанный и внедренный в клиническую практику способ поперечного ушивания раны после иссечения анальной трещины способствует более быстрому заживлению раны.

3. Показанием для применения усовершенствованной методики геморроидэктомии и иссечения анальной трещины с ушиванием послеоперационной раны в поперечном направлении является хронический геморрой III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной без выраженного спазма анального сфинктера.

4. При применении предложенных методик геморроидэктомии и иссечении анальной трещины значительно снижается количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.

Личный вклад соискателя

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, анализе клинических наблюдений, статистической обработке полученных данных.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения проктологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики. Основные положения диссертационной работы включены в учебные программы по подготовке студентов старших курсов, клинических ординаторов на кафедре общей и факультетской хирургии, а также на кафедре госпитальной хирургии Кыргызско-Российского Славянского университета.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Республиканской научной конференции медицинского факультета, посвященной 20-летию КРСУ (г. Бишкек, 2013); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 20-летию медицинского факультета КРСУ (г. Бишкек, 2014); совместном заседании сотрудников кафедр «Общей и факультетской хирургии», «Госпитальной хирургии» КРСУ, «Пропедевтической хирургии» КГМА, кафедры хирургических болезней МВШМ при УНПК МУК и сотрудников хирургических отделений Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (г. Бишкек, 2015).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 статьи в рецензируемом журнале ВАК РФ.

1. Материал и методы исследования

геморрой хирургический анальный трещина

В основу, диссертационной работы положены результаты клинического обследования и хирургического лечения 265 больных с хроническим геморроем III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной, находившихся на стационарном лечении в отделении проктологии Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики за период с 1 сентября 2011 года до 1 сентября 2015 года.

В зависимости от применявшихся сочетанных методов хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной больные были разделены на две группы.

В контрольную группу были включены 130(49%) больных, которым были осуществлены - закрытая геморроидэктомия, иссечение анальной трещиной с оставлением послеоперационной раны открытой и боковая подкожная сфинктеротомия.

В основную группы вошли 135 (51%) пациентов, которым были проведены сочетанные операции по усовершенствованной нами методикам.

Больные обеих групп по полу, возрасту и основным клиническим данным хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной были идентичными.

Распределение больных хроническим геморроем III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной по возрасту и по полу представлено в Таблице 1.

Таблица 1. Распределение больных хроническим геморроем III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной по возрасту и по полу

Из таблицы видно, что среди больных мужчин было 148 (55,9%), а женщин 117 (44,1%). Большинство пациентов были в возрасте от 30 до 60 лет - 224 (84,5%), т.е. в наиболее трудоспособном возрасте.

Длительность заболевания составила от 2,4-х до 10 и более лет. Если ранее большинство больных на проявления геморроя особого внимания не обращали, то после присоединения к геморрою анальной трещины стали заниматься самолечением и только при безуспешности такого лечения обращались к врачам-колопроктологам.

Позднее обращение за медицинской помощью привело к тому, что все больные в отделение поступили с III-IV стадией хронического геморроя в сочетании с хронической анальной трещиной. Так из 265 больных у 136(51.3%) пациентов был хронический геморрой III стадии, в сочетании с анальной трещиной, а у 129(48,7%) - хронический геморрой IV стадии в сочетании с анальной трещиной (Таблица 2).

Таблица 2. Распространение больных по стадиям хронического геморроя в сочетании с анальной трещиной

Задняя локализация анальной трещины была у 226 (85.3%) больных, а передняя локализация у 39(14,7%) пациентов (Таблица 3). Передняя локализация анальной трещины встречалась, в основном, у женщин.

Таблица 3. Распределение больных по локализации анальной трещины

Методы исследования. Для обследования больных хроническим геморроем III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной, кроме общеклинических исследований были проведены инструментальные и специальные методы исследований (Таблица 4).

Таблица 4. Объем выполненных исследований у больных хроническим геморроем III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной

После изучения жалоб, анамнеза болезни и жизни, общего состояния больных приступали к осмотру промежности и перианальной области в коленно-локтевом положении. Затем осуществляли пальцевое исследование прямой кишки. При этом особое внимание уделяли на тонус анального жома, локализацию трещины, наличие боли.

После чего выполняли ректороманоскопию и по показаниям колоноскопию, ирригоскопию. Для оценки функционального состояния запирательного аппарата 135 (51%) больным проводили сфинктерометрию по А.М. Аминеву (Таблица 5).

Таблица 5. Показатели сфинктерометрии у больных контрольной и основной групп до хирургического лечения

Сфинктерометрия показала некоторое повышение тонуса анального сфинктера у этих больных.

Учитывая, что все больные при поступлении в стационар жаловались на выделения крови при дефекации проведено исследования показателей свертывающей системы крови в предоперационном периоде (Таблица 6).

Таблица 6. Показатели коагулограммы у больных контрольной (n=92) и основной (n=94) групп (M±m)

Из таблицы видно, что у всех больных показатели свертывающей системы крови были в пределах нормы.

Для выяснения интенсивности местного воспалительного процесса в области ран анального канала у 102 (38,5%) больных проводилась ректальная термометрия стандартным термометром на 3-5-7-ые сутки после операции.

Иссеченные геморроидальные узлы и анальные трещины подвергались гистологическому исследованию. Статистическую обработку проводили с помощью персонального компьютера. Вычисляли средние величины (М), средние статические ошибки (m). Дисперсионный анализ проводился с использованием t- критерия Стьюдента различия считались достоверным при p <0,05.

2. Результаты хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной у больных контрольной группы

Представлены ближайшие и отдаленные результаты традиционных сочетанных операций 130 больным контрольной группы осуществлены традиционные сочетанные операции - закрытая геморроидэктомия, иссечение анальной трещины с оставлением раны открытой и боковая подкожная дозированная сфинктеротомия.

При изучении ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной получены следующие данные: в послеоперационном периоде отмечен выраженный болевой синдром у 93 (73,5%) пациентов. На 3-4 день после операции во время первой дефекации боль возникла у 76 (58,4%) больных, тупые боли в области послеоперационных ран сохранялись до 7-8 суток у 68 (52,3%) пациентов.

На следующий день после операции во время первой перевязки, когда удаляли марлевую салфетку из анального канала, отмечено незначительное выделение крови из прямой кишки у 39 (30,0%) больных.

В раннем послеоперационном периоде у 2 (1,5%) больных развился кровотечение из-за соскальзывания лигатуры из культи сосудистой ножки иссеченного геморроидального узла на 11-ти часах по «условному циферблату» потребовавшее повторное ушивание раны культи сосудистой ножки иссеченного геморроидального узла.

У 5 (3,5%) пациентов наблюдалась рефлекторная задержка мочеиспускания, потребовавшее назначения раствора прозерина 0,05%-1,0 п/к, 2 р в день и катетеризации мочевого пузыря сроком до 3 дней. Затруднения первой дефекации на 3-4-ые сутки после операции отмечали 37 (28,5%) больных.

У 1 (0,8%) пациента в послеоперационном периоде развился острый парапроктит, который вскрыт.

Измерение температуры в анальном канале на 3-5-7-ые сутки после операции дали следующие результаты: 37,4є±0,3є; 37,8є ±0,2є; 37,3є ± 0,2є соответственно.

На 25-30-ые сутки после операции при повторном обследовании больных и проведении сфинктерометрии у 8 (6,2%) пациентов выявлена недостаточность анального сфинктера первой степени. Эти больные жаловались на недержание газов, им было назначено консервативное лечение. Больные этой группы в стационаре находились в среднем 10,6±1,1 койко-дней, а сроки нетрудоспособности равнялись 30,2±1,4 дням.

Отдаленные результаты лечения изучены у 75 (57,7%) больных в сроки от 6 месяцев до 3-ех лет.

При этом установлено, что у 8 (10,7%) пациентов развилась недостаточность анального сфинктера первой степени, у 3 (4%) человек наступила стриктура заднего прохода, а 6 (8%) больных отмечали тупые боли при дефекации, у 5 (6,7%) пациентов наблюдалось незначительное выделение крови при дефекации, у 4 (5,3%) человек наступил рецидив анальной трещины.

Вышеизложенное показывает, что после традиционных сочетанных операций при хроническом геморрое III-IV стадии в сочетании анальной трещины процент послеоперационных и отдаленных осложнений остаются на довольно высоком уровне.

Результаты хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной у больных основной группы.

Усовершенствованная методика сочетанных операций при хроническом геморрое III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной заключалась в следующем: после осуществления сакральной анестезии больной укладывался на гинекологическое кресло в положении как на камнесечение. После обработки операционного поля и обкладывания его стерильным бельем, ректальным зеркалом плавно осуществляли растяжение анального жома в поперечном направлении, т.е. в 3-9 часах по условному циферблату до соприкосновения ручек ректального зеркала друг с другом (в течении 4-5 минут).

После чего поочередно иссекаем внутренние геморроидальные узлы, расположение на 3-7-11 часах с ушиванием ран слизистой оболочки ран анального канала рассасывающимися нитями наглухо. Потом циркулярно иссекали наружные геморроидальные узлы без повреждения зубчатой линии. Образовавшиеся раны также ушивали наглухо рассасывающимися нитями.

В последнюю очередь иссекали анальную трещину, рану ушивали в поперечном направлении наглухо рассасывающимися нитями. В прямую кишку вставляли узкую марлевую полоску, пропитанную мазью левомеколь и газоотводящую трубку (часть одноразовой системы длиной 13-15 см).

После таких оперативных вмешательств, в послеоперационном периоде у 56(41,5%) больных отмечен выраженный болевой синдром. На 3-4 день после операции во время первой дефекации у 32 (23,7%) пациентов возникла боль. Тупые боли в области после операционных ран сохранялись до 7-8 суток у 29(21,5%) больных.

Среди больных основной группы в раннем послеоперационном периоде кровотечение не наблюдалось. Во время первой перевязки когда удаляли марлевую салфетку из анального канала - у 12 (8,9%) пациентов отмечено незначительное выделение крови из прямой кишки.

У 2 (1,5%) больных наблюдалось рефлекторная задержка мочеиспускания, которая разрешилась после инъекции 0,05% раствора прозерина. Затруднение первой дефекации после операции на 3-4 сутки отмечали 14(10,4%) пациентов.

Среди больных этой группы осложнение в виде острого парапроктита не наблюдался.

Измерение температуры в анальном канале на 3-5-7-ые сутки после операции показало меньшую выраженность местного воспалительного процесса в ранах анального канала: 37,3є±0,2є; 37,5є±0,1є; 37,2є±0,1є соответственно.

На 25-30-ие сутки после операции больные повторно обследованы и им произведена повторная сфинктерометрия. При этом у 2 (1,5%) пациентов выявлена недостаточность анального сфинктера первой степени.

Больные основной группы в стационаре, в среднем, находились 9,2±0,4 койко-дня. Сроки нетрудоспособности равнялись 28,4±1,2 дням.

Отдаленные результаты лечения изучены у 78(57,8%) больных. При этом установлено, что у 2 (2,6%) пациентов развилась недостаточность анального сфинктера первой степени, у 1(1,3%) больного выявлена стриктура заднего прохода, у 3 (3,9%) человек во время дефекации появлялись слабые, тупые боли, а у 2 (2,6%) больных наблюдалось скудное выделение крови при дефекации, рецидив анальной трещины наступил у 1 (1,3%) пациента.

Предлагаемая нами методики сочетанных операций при хроническом геморрое III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной является технически простым и легко выполняемым. После такой сочетанной операции количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки снижаются до минимума.

Таким образом предложенная нами методика сочетанной операции показана при хроническом геморрое III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной без выраженного спазма анального сфинктера.

Противопоказанием к применению данной методики сочетанного оперативного вмешательства являются тяжелые общие заболевания организма.

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной у больных контрольной и основной групп

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной двумя методиками сочетанных операций показал преимущества предложенной нами усовершенствованной методики сочетанного оперативного вмешательства.

Усовершенствованная методика значительно сокращает сроки пребывания больных в стационаре и амбулаторного долечивания, до минимума снижает число осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (Таблицы 7,8).

Таблица 7. Количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных основной и контрольной групп

Таблица 8. Отдаленные результаты хирургического лечения III-IV стадии в сочетании с анальной трещиной у больных контрольной и основной групп

Таким образом результаты хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной по усовершенствованной методике позволяет нам рекомендовать ее более широко применять в клинической практике.

Заключение

Выводы

1. Разработана и внедрена в клиническую практику усовершенствованная методика хирургического лечения хронического геморроя III-V стадии в сочетании с хронической анальной трещиной, заключающаяся в плавном растяжении анального жома ректальным зеркалом, иссечении внутренних геморроидальных узлов (закрытая геморроидэктомия) и иссечении наружных геморроидальных узлов циркулярно.

2. Разработан способ поперечного ушивания раны после иссечения хронической анальной трещины.

3. Показанием к применению усовершенствованной методики сочетанного оперативного вмешательства является хронический геморрой III-IV стадии в с хронической анальной трещиной без выраженного спазма анального сфинктера.

4. Проведенный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной различными способами показал преимущества усовершенствованной методики оперативного вмешательства в виде снижения недостаточности анального сфинктера с 10,7% до 2,6%.

Практические рекомендации

1. Диагностика хронического геморроя в сочетании с анальной трещиной требует тщательного, комплексного обследования больных путем опроса, осмотра, применения общеклинических, специальных и инструментальных методов исследования.

2. При составлении плана хирургического лечения хронического геморроя в сочетании с хронической анальной трещиной следует учитывать степень выраженности спазма анального сфинктера.

3. При проведении операции по поводу хронического геморроя в сочетании с хронической анальной трещиной необходимо осуществлять плавное растяжение анального сфинктера ректальным зеркалом (в течении 4-5 минут), затем произвести геморроидэктомию и иссечение анальной трещины с ушиванием образовавшейся раны после иссечения трещины в поперечном направлении.

Литература

1. Люхуров Р. Н. Результаты хирургического лечения некоторых сочетанных заболевании прямой кишки / А. М. Мадаминов, Р. Н. Люхуров // Вестник КРСУ. - 2013. - Т. 13. № 11. - С. 100-103.

2. Люхуров Р. Н. Сравнительная оценка некоторых методов хирургического лечения геморроя / Р. Н. Люхуров // Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана: сб. науч. ст. мед. фак. КРСУ. - Бишкек, 2013. - Выпуск 13. - С. 311-315.

3. Люхуров Р. Н. Диагностика и лечение хронического геморроя в сочетании с анальной трещиной / Р. Н. Люхуров // Хирургия Кыргызстана. - 2013. - № 2. - С. 44-47.

4. Люхуров Р. Н. Оптимизация хирургического метода лечения хронического геморроя III-IV стадии в сочетании с хронической анальной трещиной / Р. Н. Люхуров // Хирургия Кыргызстана. - 2013. - № 2. - С. 48-50.

5. Люхуров Р. Н. К вопросу хирургического лечения хронического геморроя в сочетании с хронической анальной трещинной / А. М. Мадаминов, Р. Н. Люхуров // Вестник КРСУ. - 2014. - Т. 14. - № 2. - С. 184-186.

6. Люхуров Р. Н. Хирургическая тактика при некоторых сочетанных заболеваниях прямой кишки / А. М. Мадаминов, А.Ю. Айсаев, Р.Н. Люхуров // Проблемы и вызовы фундаментальной и клинической медицины в XXI веке: сб. науч. ст. мед. фак. КРСУ. - Бишкек, 2014. - Выпуск 14. - С. 290-295.

7. Люхуров Р. Н. К вопросу хирургического лечения хронического геморроя / А. М. Мадаминов, А. Ю. Айсаев, Р. Н. Люхуров // Проблемы и вызовы фундаментальной и клинической медицины в XXI веке: сб. науч. ст. мед. фак. КРСУ. - Бишкек, 2014. - Выпуск 14. - С. 296-300.

Размещено на Allbest.ru