Клиническое и патогенетическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта при рецидивирующей форме хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клиническое и патогенетическое значение двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта при рецидивирующей форме хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью

14.00.47 - гастроэнтерология

На правах рукописи

Бутенко Елена Владимировна

Санкт-Петербург - 2003



Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный руководитель:

· доктор медицинских наук, профессор Гриневич Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

· доктор медицинских наук, профессор Рысс Евгений Симонович

· доктор медицинских наук, профессор Горшков Владимир Александрович

Ведущая учреждение:

· Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «____» 2003 года в _______часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Министерства Здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, 47)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «___» апреля 2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор М.С. Команденко



Общая характеристика работы

хронический панкреатит пищеварительный язвенный

Актуальность исследования. Одной из актуальных и сложных проблем современной гастроэнтерологии является вопрос взаимодействия различных органов пищеварительного тракта в условиях развития сочетанной патологии.

К настоящему времени является сложившимся мнение о тесной взаимосвязи органов желудочно-кишечного тракта, примером чего может служить существование единой гепатопанкреатобилиарнодуоденальной зоны, органы которой объединены не только онто - и филогенетически, анатомически, но также и функционально (Скуя Н.А., 1981; Комаров Ф.И., Гребенев А.Л., 1995). Особое значение в этой сложноорганизованной системе принадлежит поджелудочной железе, названной H.Sarles (1991) - органом координации и контроля пищеварительных процессов.

Заболевания поджелудочной железы, в частности, хронический панкреатит - являются достаточно широко распространенными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта. В настоящее время встречаемость хронического панкреатита составляет 0,18 - 9 % взрослого населения, а первичная заболеваемость хроническим панкреатитом составляет от 3,5 до 10 новых случаев на 100 тысяч населения (Лопаткина Т.Н., 1997; Хазанов А.И., 1997; Folsch U.R., 1990; Beglinger С, 1996). Достаточно часто, заболеванием, предрacпoлагающим к развитию хронического панкреатита, является язвенная болезнь (Мараховский Ю.К., 1996; Кокуева О.В., 1998), которая сама по себе относится к числу наиболее распространенных заболеваний внутренних органов (Гребнев А.Л., 1996, Циммерман Я.С., 2000).

Учитывая тесную функциональную взаимосвязь поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, многие исследователи в патогенезе хронического панкреатита и язвенной болезни особое место отводят нарушениям двигательной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и билиарной системы (Богер М.М., 1984; Циммерман Я.С., 2000; Симаненков В.И., Кнорринг Г.Ю., 2001).

С другой стороны гипертоническая дискинезия сфинктера Одди определяет в значительной проценте случаев возникновение хронического панкреатита. Тем не менее, в настоящее время отсутствуют достоверные клинические и функциональные признаки, позволяющие оценить процесс возникновения хронического панкреатита на фоне язвенной болезни.

Кроме того, в последние годы было показано, что хронический панкреатит, сочетающийся с язвенной болезнью, приобретает иные черты, отличные от присущих ему в случае изолированного течения (Чорбинская С. А., 1997; Кумар С, 1999).

В целом, представляется крайне актуальным, продолжение исследований, направленных на выявление и всесторонний клинический анализ двигательных расстройств верхних отделов пищеварительного тракта, развивающихся у больных язвенной болезнью и хроническим панкреатитом в рамках данного варианта течения сочетанной патологии. Таким образом, требует уточнения терапевтическая тактика в отношении больных указанной категории и совершенствование методов оценки её эффективности.

Таким образом, все указанные положения обусловливают актуальность темы настоящего исследования.

Цель исследования

Выявить клиническое и патогенетическое значение двигательных дисфункций верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных рецидивирующей формой хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.

Задачи исследования

1. Уточнить клинические особенности рецидивирующей формы хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.

2. Провести комплексную оценку моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при рецидивирующей форме хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.

3. Исследовать особенности билиарной моторики при рецидивирующей форме хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.

4. Обосновать принципы антисекреторной и спазмолитической терапии при рецидивирующей форме хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью с учетом её влияния на моторику желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей.

Научная новизна

· Впервые методом электрогастроинтестинографии и внутриполостной импедансометрии изучены особенности моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при рецидивирующей форме хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.

· Проведены комплексный анализ и оценка клинических проявлений рецидивирующей формы хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.

· Исследованы особенности билиарной моторики при рецидивирующей форме хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.

· Обоснованы некоторые принципы патогенетически обусловленной терапии рецидивирующей формы хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью.

Практическая значимость

1. Установлено, что в целях клинической практики для прогнозирования хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью необходимо проводить динамическое исследование характера изменений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Изучение нарушений двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта методами электрогастроинтестинографии, внутриполостной импедансометрии и пятифракционного дуоденального зондирования у больных рецидивирующей формой хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью, способствует уточнению основных звеньев патогенеза заболевания, характера его клинического течения, что обеспечивает повышение эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

3. Анализ клинических и функциональных особенностей больных рецидивирующей формой хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью, позволяет прогнозировать тактику лечения данной категории больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Рецидивирующая форма хронического панкреатита, развивающегося у больных с язвенной болезнью, характеризуется в отличие от изолированной патологии более тяжелым клиническим течением, торпидностью болевого синдрома, повышением частоты рецидивирования.

2. Для хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью, характерны гиперкинетический тип нарушения двигательной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и замедленная эвакуаторная функция желудка, по сравнению с больными изолированной язвенной болезнью и здоровыми лицами.

3. Хронический панкреатит, возникающий на фоне язвенной болезни, так же, как первичный хронический панкреатит, сопровождается нарушениями билиарной моторики в виде гипертонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря и гипертонии сфинктера Одди, которые могут служить функциональными критериями не только первичного хронического панкреатита, но и формирующегося на фоне язвенной болезни, вторичного хронического панкреатита.

4. При выборе терапии применительно к больным данной категории необходимо учитывать конкретный тип нарушений секреторной, моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта.

Личный вклад автора

Автором проведено комплексное обследование 135 человек из них: 46 человек с хроническим панкреатитом, сочетающимся с язвенной болезнью, 45 больных неосложненной формой язвенной болезни с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишке и 44 человека с рецидивирующей формой хронического панкреатита.

Лично автором произведены сбор и оценка клинических показателей и оценка особенностей моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта при различных кислотозависимых заболеваниях.

Также участие автора определено личным проведением таких функциональных методов исследования, как электрогастроинтестинография, интрагастральная импедансометрия, суточное мониторирование рН в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Проведена сравнительная оценка эффективности назначения блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторов протонной помпы в программе лечения больных с рецидивирующей формой хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью, основанная на совокупном анализе динамики клинических проявлений заболевания, показателей ингибирования желудочной кислотопродукции и их влияния на моторно-эвакуаторную функцию гастродуоденальной зоны. Обоснована необходимость использования селективного блокатора кальциевых каналов (пинавериума бромида) для коррекции моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта. Проведена оценка клинических наблюдений и статистическая обработка полученных данных с применением корреляционного и линейного регрессионного многомерного статистического анализа.

Автором разработан способ оценки риска дуоденального ульцерогенеза при помощи импедансографии (приоритетная справка №2002112272 от 6.05.02).

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены на научных конференциях: Всероссийской научно-практической конференции - Краснодар, 2001, V Всероссийской научно-практической конференции - Санкт-Петербург, 2001, на заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского общества терапевтов-2001, V международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori» - 2002, 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения»- Геленжик - 2002, конференции с международным участием Санкт-Петербург «Гастро-2002», Восьмой Российской гастроэнтерологической неделе - Москва - 2002.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в там числе 2 статьи в медицинских журналах.

Внедрение в практику

Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии, гастроэнтерологических отделениях 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, гастроэнтерологическом отделении 1 Военно-морского клинического госпиталя, гастроэнтерологическом отделении больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы.

Результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 332 источника, из которых 92 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 17 таблицами.

Содержание работы

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Исследования проводились на базе клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии, гастроэнтерологических отделений. 442 Окружного военно-клинического госпиталя. Всего наблюдалось 135 больных. Основною группу составили 46 больных с рецидивирующей формой хронического панкреатита, сочетающимся с язвенной болезнью с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки (средний возраст 41,6±7,5 лет). В качестве групп сравнения были выбраны: 45 пациентов с язвенной болезнью с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки (средний возраст 39,2±7,1 лет) и 44 больных рецидивирующей формой хронического панкреатита (средний возраст 43,2 ±5,2 лет). Контрольной группой служили 10 здоровых добровольцев (средний возраст 35,5±4,5 лет).

Соотношение мужчин и женщин было 3,1:1.

Для решения задач исследования использовался целенаправленный отбор больных по наличию характерных жалоб, изменению лабораторных показателей и, как наиболее важному критерию - результатам эндоскопического и ультрасонографического исследования.

Для достижения цели исследования и «чистоты» результатов в группы обследованных не включались лица с сопутствующими заболеваниями, способными оказать влияние на течение основного заболевания.

В соответствии с выделенными категориями в работе проведена детализация жалоб и их синдромологическая систематизация, оценена длительность анамнеза заболевания, а также проведено клиническое обследование пациентов.

В условиях клинической лаборатории по общепринятым методикам проводились общеклинические исследования: анализы крови и мочи, копрограмма, биохимические исследования крови.

Эзофагогастродуоденофиброскопию выполняли с помощью фиброгастроскопов «GIF-Q20» по общепринятой методике, в процессе которой оценивали наличие, выраженность, распространенность и локализацию воспалительной реакции эзофагогастродуоденальной слизистой оболочки, наличие эрозивно-язвенных изменений и косвенных признаков поражения поджелудочной железы.

Всем больным определялась внутрижелудочная кислотность методом топографической внутрижелудочной рН-метрии (Лея Ю.Я., 1996) с помощью компьютерной системы «Гастроскан-5» (НПП «Исток-Система» г. Фрязино. Московская область) и 5-ти электродных зондов.

Суточный внутриполостной мониторинг рН проводился с использованием прибора «Гастроскан-24» (НПП «Исток-система»). При исследовании рН-метрический зонд вводился трансназально. Электроды зонда располагались по 3 отделам: 1 электрод - тело, 2 - антрум, 3 - луковица двенадцатиперстной кишки, их местоположение контролировалось рентгенологически. Перед работой производилась калибровка микрозондов в стандартных буферных растворах (рН=1,69, 4,01 и 6,86 ЕД).

Всем пациентам проводилась внутриполостная импедансометрия при помощи прибора «Реогастрограф» РГТ9-01, предназначенного для интрагастрального исследования суммарного импеданса желудка в реальном масштабе времени.

Для изучения двигательной функции желудка импедансометрия проводилось в ручном режиме на частоте 10 кГц в средней трети антрального отдела желудка. Результаты исследования двигательной функции желудка выводились с помощью программы «Гастролог» (Пайков В.Л. и соавт., 1997) в виде характерной кривой на монитор компьютера. При этом полученные данные соотносились, с некоторой условностью, с фазами мигрирующего моторного комплекса. В I фазу (двигательного покоя) наблюдали относительно ровную линию без признаков регулярной двигательной активности с максимальной амплитудой волн не более 15 Ом. Для II фазы мигрирующего моторного комплекса характерны регулярные среднеамплитудные (15-30 Ом) волны с частотой 1 в минуту. В III фазу мигрирующего моторного комплекса наблюдали высокоамплитудные (более 30 Ом) ритмичные волны с частотой 2,5-3,5 в минуту (Houston L.А. с соавт., 1988).

Кроме того, методом импедансометрии исследовалась эвакуаторная функция желудка (Саблин О.А. с соавт., 2002). Для этого каждому из пациентов после введения интрагастрального зонда и регистрации исходного импедансного профиля по 8 зонам желудка через тонкий канал зонда дробно вводили 0,01 н раствор хлористоводородной кислоты по 150 мл до общего количества 300 мл. После каждой порции жидкости суммарный импедансный профиль желудка, при этом значения общего сопротивления в 8 зонах обследования, расположенных по длиннику желудка, суммировались. По окончании введения всей жидкости, суммарный импеданс измеряли каждого минуту до момента возвращения к исходному значению. В ходе наполнения желудка суммарный и средний импеданс снижались, а по мере опорожнения - возвращались к исходному.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы, печени и биллиарной системы проводили с использованием диагностических аппаратов «Аlока SSD-630» (Япония) и «Logio-400» (General Electric), работающего в масштабе реального времени, с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 и 5 MHz по стандартной методике (Черемисин В.М. с соавт., 1992). Миоэлектрическая активность желудочно-кишечного тракта определялась методом электрогастроинтестинографии с регистрацией биопотенциалов с отдаленных точек (Ребров В.Г., 1997). Активные электроды прибора накладывались на фланки живота на уровне пупка, электрод сравнения - на нижнюю треть предплечья. Регистрировалась электрическая активность желудочно-кишечного тракта в базальных условиях утром в течение 30 минут и через 10 минут после приёма стандартного завтрака в течение 60 минут. При этом фильтрацией выделялись спектры биопотенциалов, характерные для различных отделов желудочно-кишечного тракта. Так частота 0,033-0,067Гц соответствовала биоэлектрической активности желудка, частота 0,09-0,22 Гц

· двенадцатиперстной кишке, частота 0,15-0,18 Гц - соответствовала биоэлектрической активности проксимальных отделов топкой кишки, 0,083-0,133 Гц

· дистальных отделов тонкой кишки и 0,012-0,032 Гц - толстой кишки (Ребров В.Г., 1988).

Для исследования моторики билиарного тракта всем больным проводилось 5-ти фракционное дуоденальное зондирование (Максимов В.А. с соавт., 1998).

Для верификации диагноза хронического панкреатита некоторым больным выполнялась магниторезонансная томография. Данным методом проводилось детальное исследование панкреатической анатомии (Минько Б.А., 1999). Под характерными признаками хронического панкреатита подразумевались - неровный, преимущественно мелковолнистый контур, неоднородная интенсивность сигнала от её паренхимы, неравномерное расширение панкреатического протока, незначительное сегментное увеличение головки, хвоста, а также кистовидные изменения головки, хвоста железы пациентов (Ратников В.А. с соавт., 1999).

Математико-статистическая обработка данных с применением корреляционного и линейного регрессионного многомерного статистического анализа проведена на персональном компьютере типа IBM Pentium-III с использованием программы Stat Soft Statistica 6.0. и Microsoft Exel 7.0 для Windows-98.

Результаты исследований

Комплексный анализ клинического течения хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью, в сравнении с изолированной формой заболевания, позволил установить, что присоединение к язвенной болезни хронического панкреатита отягощает клиническое течение язвенной болезни дуоденальной локализации.

В большинстве случаев, для больных вторичным хроническим панкреатитом были характерны боли более высокой интенсивности, чем у больных других обследованных групп. Анализ болевых ощущений позволил выявить характерные признаки «присоединения» хронического панкреатита к язвенной болезни, которые заключались в расширении локализации боли влево (у 47,8% обследованных), вплоть до опоясывающего характера в 26,1% случаев. Отличительными особенностями болевого синдрома у больных хроническим панкреатитом, сочетающимся с язвенной болезнью дуоденальной локализации, при сравнении с группой изолированного панкреатита, были более частая локализация боли в подложечной области и редкая её встречаемость в правом подреберье.

Возникновение хронического панкреатита у больных язвенной болезнью характеризовалось тенденцией к изменению иррадиации боли. Так у больных с сочетанной патологией, по сравнению с больными изолированной язвенной болезнью, боли чаще ирадиировали в левое подреберье (34,8 и 11,1% соответственно, р<0,05) и спину (26,1 и 2,2% соответственно, р<0,05).

В то же время, детальный анализ клинических проявлений вторичного хронического панкреатита, возникающего на фоне язвенной болезни дуоденальной локализации, показал, что данная сочетанная патология хотя и обладает некоторыми отличительными особенностями болевого и диспепсического синдромов по сравнению с изолированной патологией, однако достоверных клинических «маркеров», подтверждающих диагноз вторичного панкреатита в ходе исследования выявлено не было.

Фиброгастродуоденоскопии у больных с хроническим панкреатитом, выявила низкую специфичность большинства общепризнанных косвенных эндоскопических признаков данной патологии. Исключением являлись такие признаки, как отечность области большого дуоденального сосочка (папиллит), который встречался чаще у больных с вторичным панкреатитом, при этом частота выявления данного симптома составляет 56,5% и диффузные атрофические изменения в антральном отделе (65,2%).

Выявленные факты подтверждают большую роль воспаления большого дуоденального сосочка и атрофических изменений антрального отдела желудка в патогенезе хронического панкреатита на фоне язвенной болезни (Кокуева О.В., 1999). В то же время, у больных вторичным хроническим панкреатитом значительно чаще, чем в группе больных с изолированной язвенной болезнью с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки, выявлялись признаки поверхностного воспаления (р<0,01) и эрозий в теле желудка (р>0,05). Подобные данные были получены и другими исследователями (Даниленко О.В., 1984; Кумар С, 1999; Успенский Ю.П., 1999).

Эндоскопические признаки атрофического дуоденита встречались у больных с первичным и вторичным хроническим панкреатитом чаще, чем у больных с изолированной язвенной болезнью с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки, хотя различия статистически не значимы (р>0,05). При этом на связь атрофического дуоденита со снижением внешнесекреторной функции ПЖ указывали в своих исследованиях многие авторы (Комков Ф.И., 1983; Геллер Л.И., 1990; Burhol Р., Rayford Р., 1980; Williams J.A., Blevins G.T., 1993).

У больных с хроническим панкреатитом на фоне язвенной болезни в ходе эндоскопического исследования, проведенного в острый период, отмечалась тенденции к большей глубине язвенных дефектов, а в период рубцевания - к увеличению сроков заживления язвы.

Секреторная функция желудка у больных с вторичным хроническим панкреатитом характеризовалась более низкой интрагастральной кислотностью, по сравнению с больными язвенной болезнью. В то же время у данного контингента больных практически не встречалась анацидность, которая достаточно часто наблюдалась у больных первичным хроническим панкреатитом (р<0,05).

Важной особенностью больных с вторичным хроническим панкреатитом было выявление у них более низкого среднего интрадуоденального рН (5,8±1,1 ед.), по сравнению со здоровыми лицами (6,5±0,9 ед). Причина данного явления у больных хроническим панкреатитом, возникающим на фоне язвенной болезни, с одной стороны, вероятно, обусловлена внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, в частности дефицитом экскреторных бикарбонатов, а с другой - более частым обнаружением у них гиперацидности в желудке, по сравнению с группой больных первичным хроническим панкреатитом.

Данное положение подтверждают и результаты пятифракционного дуоденального зондирования, при котором натощак у пациентов с вторичным и первичным хроническим панкреатитом отмечалось значительное (р<0,05), по сравнению со здоровыми лицами, уменьшение порции А1 до л 4,1±3,2 и 13,б±11,2 мл соответственно, содержащей желчь, секрет поджелудочной железы и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Также, у больных с хроническим панкреатитом наблюдалось снижение количества секрета в 5 фазу дуоденального зондирования, что косвенно свидетельствует о снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы (Скуя Н.А., 1981).

При оценке результатов дуоденального зондирования у больных с хроническим панкреатитом обнаружено более частое выявление спазма сфинктера Одди (у 82,6% обследованных), гипертонической и гипокинетической дискинезии желчного пузыря по сравнению со здоровыми лицами и больными язвенной болезнью. Данные факты позволяют предположить, что спастическое состояние сфинктера Одди и гипертонически-гипокинетическая дискинезия .желчного пузыря могут служить функциональными критериями не только первичного хронического панкреатита, но и формирующегося вторичного хронического панкреатита на фоне язвенной болезни.

Выявленные факты подтверждают что в патогенезе развития вторичного панкреатита при язвешюй болезни значительная роль принадлежит сфинктерному аппарату большого дуоденального сосочка.

Механизм возникновения данного спазма возможно объясняется ваготонией, имеющей место при язвенной болезни.

При оценке миоэлектрической активности желудка и двенадцатиперстной было выявлено, что для больных с вторичным хроническим панкреатитом характерны наибольшие средние значения натощаковой амплитуды миоэлектрической активности желудка (А1=486±30,6 мкВ) и двенадцатиперстной кишки (А2=138±22,0 мкВ), по сравнению с контрольной группой здоровых добровольцев (А1=398±15,6 мкВ; А2=121±11,6 мкВ).

При этом важно, что колебания амплитуды миоэлектрической активности данных отделов пищеварительного тракта имеют максимальную дисперсию у больных с вторичным хроническим панкреатитом, а минимальную у пациентов с язвенной болезнью, что косвенно свидетельствует о гипертоническом состоянии кишечной стенки (Ребров В.Г., 1988).

Гипермоторная дискинезия двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев ассоциировалась с гипертонией сфинктера Одди и желчного пузыря.

Установлена положительная корреляционная связь между амплитудой электрогастроинтестинограммы и электродуоденограммы в постпрандиальный период с длительностью спазма сфинктера Одди (г=0,88, р=0,001). Кроме того, учитывая выявленную тесную сопряженность моторики двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди, можно предположить о вторичности гипертонуса последнего, возникающего на фоне гиперкинетического состояния кишечной стенки.

Это позволяет рекомендовать использование электрогастроинтестинографии не только для оценки моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, но и для косвенной оценки тонуса сфинктерного аппарата большого дуденального сосочка.

Гиперкинетическое состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у больных вторичным хроническим панкреатитом часто сочеталось с дискоординацией гастродуоденальной моторики, которая проявлялась дуоденогастральным рефлюксом, выявляемым при фиброгастродуоденоскопии у 73,9 % больных. Выявлены достоверные положительные связи меящу частотой и выраженностью дуоденогастрального рефлюкса и амплитудой электрогастро- и электродуоденограммы (i=0,85, р=0,015 и г=0,97, р=0,005 соответственно).

Подобные данные были получены и другими исследователями (Кумар С, 1999; Sallefi P.P. с соавг., 1991).

Результаты, полученные при исследовании моторной функции методом электрогастроинтестинографии, подтверждались данными внутриполостной импедансометрии. Так при динамической оценке внутрижелудочного импеданса у больных хроническим панкреатитом в сочетании с язвенной болезнью чаще, чем здоровых лиц выявлялась III фаза мигрирующего моторного комплекса (у 37,0% обследованных), тахигастрия (17,4%) и повышение амплитуды базального ритма перистальтики (26,1%). У больных с вторичным хроническим панкреатитом практически не наблюдалось состояние двигательного покоя желудка

Интегральным критерием состояния двигательной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта является эвакуаторная функция желудка (Коротько Г.Г., 2002). Исследование эвакуаторной функции желудка выявило значительное замедление эвакуации из желудка у больных с первичным (до 28,2 мин) и вторичным хроническим панкреатитом (до 25,2 мин) и существенное ускорение её до 7,5 мин у пациентов с язвенной болезнью.

При этом увеличение периода эвакуации из желудка жидкости имело достоверную положительную связь с чувством тяжести в пилородуоденальной области (г=0,97, р=0,001), стеатореей (г=0,99, р=0,04), амилореей (г=0,99, р=0,05), и что особенно. важно, с повышением эхогенности поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования (г=0,96, р=0,001). Учитывая, что повышение эхогенности поджелудочной железы является признаком ее фиброза (Нестеренко Ю.А. с соавт.,1997), можно предположить, что фиброзные изменения поджелудочной железы сопровождаются наиболее выраженными нарушениями эвакуаторной функции желудка. Это подтверждается данными исследований О.В. Кокоевой с соавт. (2003) в которых именно фиброзные изменения поджелудочной железы сочетались с выраженными нарушениями желудочной эвакуации и внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Достоверными являются данные, что чем больше время эвакуации, тем длительнее анамнез заболевших (F=0,45, р=0,01) и тем дольше наступление ремиссии (г=0,87, р=0,005) в основной группе больных. Можно предположить, что, чем больше время эвакуации, по сравнению с нормальными показателями, тем неблагоприятнее течение хронического панкреатита на фоне язвенной болезни. С таким мнением согласна большая часть исследователей (Зубовский Т.А., Огнева Т.В., 1978; Пиманов СИ., Гордеев В.Ф., 1991; Houghton L.A. с соавт., 1988; Pomerri F. с соавт., 1991; Chen К., 1993; Perri F. С соавт., 1996).

В процессе исследования установлена отрицательная корреляционная связь между временем эвакуации из желудка и показателем рН в луковице двенадцатиперстной кишки у больных с вторичным хроническим панкреатитом (г=-0,80, р=0,001), что в определенной степени объясняет факт снижения интрадуоденального рН у данной категории больных.

Проблема лечения кислотозависимых заболеваний остается одной из самых актуальных в современной гастроэнтерологии. При этом нельзя не отметить, что намечающаяся тенденция к стандартизации лечения, направленного на подавление секреторной функции желудка и эрадикацию пилорического хеликобактера, в значительном проценте случаев не приводит к полному излечению от кислотозависимого заболевания. Предлагаемые различные схемы лечения едины по своей сути: содержат мощный ингибитор желудочной секреции и также антихеликобактерные препараты. Однако, исследования последних лет (Римарчук Г.В., 1999; Циммерман Я.С., 2000; Мараховский Ю.Х., 2001, Jonderko К., Nowak А., 1991; Khuroo M.S., Yattoo G.N., 1994) указывают на необходимость учета и терапевтической коррекции двигательных дисфункций верхних отделов пищеварительного тракта, возникающих у больных с язвенной болезнью и хроническим панкреатитом, в частности использование препаратов с выраженным селективным спазмолитическим эффектом - пинавериум бромида (дицетела). Полученные нами данные показали, что применение пинавериума бромида в дозе 300 мг/сут в комплексном лечении вторичного панкреатита на фоне язвенной болезни происходит не только к подтвержденному другими исследователями (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В.,1998; Kitamnra К., Кшуата Н., 1994) факту нормализации функционального состояния сфинктера Одди (з.тсорочение времени закрытого сфинктера Одди - фазы А2 с 19,2±2,3 минут до 10,1±2,1 минут), но и нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Хотя факт влияния пинавериума бромида на гастродуоденальную моторику многими исследователями отрицается (Jonderko К., Nowak А., 1991).

Анализируя эффективность применения антисекреторных препаратов при лечении вторичного панкреатита на фоне язвенной болезни, были получены результаты, указывающие на более быстрое купирование и уменьшение (р<0,05) интенсивности болевого синдрома на фоне терапии омепразолом у 70% пациентов уже на 3-й сутки приема препарата. В то время как, на фоне приёма фамотидина подобные изменения произошли лишь на 15-е сутки.

При оценке антисекреторной активности используемых препаратов обращали на себя внимание достоверно более выраженное повышение среднего интрагастрального рН у больных, принимавших омепразол, по сравнению с пациентами, которые получали фамотидин. Полученные данные могут свидетельствовать о том, что эффективности подавления желудочной кислотопродукции влияет на скорость купирования Солевого синдрома.

Вероятно, именно желудочная секреция, тесным образом связанная с внешнесекреторной функцией поджелудочной железы, является основной точкой приложения антисекреторных препаратов в комплексном лечении хронического панкреатита. Аналогичные данные были получены другими исследователями (Кокуева О.В., с соавт, 2001; Маев И.В., ссоавт., 2001).

При анализе результатов исследования был установлено снижение миоэлектрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки и нормализация эвакуаторной функции на фоне назначения антисекреторных препаратов.

Данный факт объясняется возможным стимулирующим действием хлористо-водородной кислоты на моторику желудка и двенадцатиперстной кишки посредством вагусного механизма регуляции (Коротько Г.Ф.,1999).

Блокирование пускового механизма этой стимуляции при назначении антисекреторных препаратов, возможно вызывает снижении двигательной функции гастродуоденальной зоны.

Также было выявлено, что на фоне лечения омепразолом происходит достоверное (р<0,05) уменьшение отёка поджелудочной железы по данным магниторезонансной томографии. В то время как подобные изменения структуры поджелудочной железы на фоне традиционного лечения регистрировались в значительно меньшем проценте случаев.

Таким образом, примените омепразола в комплексном лечении хронического панкреатита способствует более быстрому и эффективному купированию болевого симптома, снижению отека поджелудочной железы, в определенной степени нормализации моторики гастродуоденальной зоны, по сравнению с терапией фамотидином и, тем более, с лечением без секретолитического компонента.

Регрессионный анализ клинических и функциональных показателей у обследованных больных позволил создать модель множественной регрессии возникновения хронического панкреатита на фоне язвенной болезни:

Y=-0,551+0,49x1+0,17х2+0,23х3+0,04х4+0,23х5 F= 6,02; р=0,000001

Где Y-показатель выявления хронического панкреатита, х1 - болезненность при пальпации в положении по Гротту, х2 - выраженность атрофических изменений в теле желудка, х3 - время эвакуации тест-раствора по данным импедансометрии, в мин, х4 - уровень кальция в крови, в ммоль/л, х5 - наличие болезненности в пилородуоденальной зоне.

Таким образом, прогнозировать возникновение хронического панкреатита у больных язвенной болезнью можно по целому ряду показателей, определяемых у больных как при объективном обследовании, так и при проведении эндоскопических и функциональных исследований верхних отделов пищеварительного тракта.

При этом частота рецидивирования панкреатита имеет сильную положительную корреляционную связь с частотой рецидивирования язвенной болезни (г=0,78; р=0,03), линейное уравнение регрессии для показателя частоты рецидивирования хронического панкреатита имеет вид:

Y=3+0,43x1+0,45x2+0,32x3-0,29x4-0,26x5+0,11x6 F= 6,39; р=0,000001

Где Y - частота рецидивирования хронического панкреатита, x1 - частота рецидивирования язвенной болезни, х2 - индекс массы тела, в кг/м2, х3-СОЭ, в мм/час, х4 - среднее значение частоты электрогастрограммы натощак, х5 - среднее значение частоты электрогастрограммы в постпрандиальный период, х6 - наличие плоских эрозий в теле желудка.

Комплексный анализ полученной модели множественной регрессии свидетельствует о полисистемности механизмов, детерминирующих возникновение обострения хронического панкреатита на фоне язвенной болезни.

Таким образом, внедрение в широкую клиническую практику специальных инструментальных методов исследования моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и билиарной системы (электрогастроинтестинографии и внуфиполостной импедансометрии) способствует своевременному выявлению двигательных дисфункций желудочно-кишечного тракта, адекватному выбору лекарственных препаратов, нормализующих гастроинтесгинальную моторику, что позволяет существенно улучшить диагностику и результаты лечения больных с хроническим панкреатитом, сочетающимся с язвенной болезнью.



Выводы

1. Характерными клиническими проявлениями при сочетании хронического панкреатита и язвенной болезни, частота которых достоверно (р<0,05) отличается по сравнению с изолированной язвенной болезнью с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки, являются: усиление интенсивности болевого синдрома (39,1 и 6,6% соответственно), его левосторонняя локализация (47,8 и 2,2%) и иррадиация, выраженный синдром кишечной диспепсии (80,4 и 4,4%), преобладание диффузных атрофических изменений в антральном отделе желудка (65,2 и 4,4%), а также выявление эндоскопических признаков папиллита (56,5% случаев).

2. Для вторичного панкреатита на фоне язвенной болезни характерно гиперкинетическое состояние желудка (с амплитудой миоэлектрической активности А=486±30,6 мкВ), гиперкинетическое и гипертоническое состояние двенадцатиперстной кишки (А=138±22мкВ), сочетающееся с замедлением эвакуации жидкости из желудка (время эвакуации=25,2±1,5 мин).

3. Рецидивирующая форма хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью, в 95,6 % случаев сопровождается нарушениями билиарной моторики, проявляющимися в 82,6 % случаев гипертонией сфинктера Одди (время 2 фазы пятифракционного дуоденального зондирования -12,3±2,6 мин).

4. Применение омепразола в схеме комхшексного лечения хронического панкреатита на фоне язвенной болезни способствует более быстрому купированию болевого абдоминального синдрома и в определенной степени двигательной дисфункции гастродуоденальной зоны по сравнению с Н2-гистаминовым блокатором - фамотидином.

5. Тактика лечения больных рецидивирующей формой здюнического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью наряду с использованием препаратов базисной терапии должна предусматривать назначение селективных блокаторов кальциевых каналов, оказывающих корригирующее влияние на состояние сфинктера Одди, а также моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практические рекомендации

1. В диагностике хронического панкреатита на фоне язвенной болезни кроме традиционных методов обследования целесообразно использовать: исследование интрагастральной кислотности с обязательным определением рН в луковице двенадцатиперстной кишки, внутриполостную импедансометрию на частоте 200 и 10 кГц в автоновяюм режиме с целью определения эвакуаторной функции желудка и электрогастроинтестинографию для определения двигательной активности гастродуоденальной зоны.

2. Комплексная программа лечения рецидивирующей формы хронического панкреатита, сочетающегося с язвенной болезнью должна предусматривать назначение пинавериума бромида (дицетела) в дозировке 300 мг в сутки с целью фармакологической коррекции двигательных дисфункций верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гипертонии сфинктера Одди совместно с антисекреторными препаратами (омепразол в дозе 40 мг в сутки).



Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бутенко Е.В. Сравнительный анализ исследования двигательной активности желудочно-кишечного тракта методом электрогастроинтестинографии и реографии / Саблин О.А., Голубев Д.А., Бутенко Е.В. // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Сбор, матер. V Всероссийской научно-практич. конференции.- СПб.:ВмедА.-2001.- С.127.

2. Бутенко Е.В. Миоэлектрическая активность кишки у больных с синдромом раздраженного кишечника / Гриневич В.Б., Викулин С.А., Саблин О. А., Фархутдинова Н.М., Бутенко Е.В. // Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии: Сбор, матер. Всероссийской научно-практич. конференции.- Краснодар).- 2001.- С.34.

3. Бутенко Е.В. Влияние лосека на кислотно-основное состояние крови у больных язвенной болезнью / Саблин О.А., Фахутдинова Н.М., Бутенко Е.В., Науменко С.В., Ивашкина Т.Г. // Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии: Сбор, матер. Всероссийской научно-практич. конференции.- Краснодар).- 2001.- С.139-140.

4. Бутенко Е.В. Особенности дифференциальной диагностики функциональных заболеваний толстой кишки / Саблин О.А., Успенский Ю.П., Бутенко Е.В., Богданов И.В.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2002.- N1.- С. 160.

5. Бутенко Е.В. Ферментные препараты в гастроэнтерологии / Саблин О.А., Бутенко Е.В. // Практик: Сборник для практикующих врачей: выпуск 3.- СПб.: ООО «ФАРМиндекс», 2002. - С. 19-32.

6. Бутенко Е.В. Применение лингвальной формы имодиума в лечении больных с двигательными дисфункциями / Саблин О.А., Бутенко Е.В. // Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя.- Санкт-Петербург.- 2002.- С.85.

7. Бутенко Е.В. Патогенетическое значение исследования нарушений эвакуаторной функции желудка у больных с кислотозависимыми заболеваниями / Саблин О.А., Цепилов О.А., Бутенко Е.В. // Материалы 18 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения».- Геленжик.- 2002.- С.214-215.

8. Бутенко Е.В. Дифференциальная терапия различных вариантов хронического панкреатитов / Саблин О.А., Бутенко Е.В. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург» - Гастро-2002. - 2002.- №2-3.-C.37

9. Бутенко Е.В. Изменение миоэлектрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите / Гриневич В.Б., Саблин О.А., Голубев Д.А., Бутенко Е.В. // Гастроэнгерология Санкт- Петербурга: Материалы 4-го Российского научного форума с меиадународным участием «Санкт-Петербург» - Гастро-2002. - 2002.- №2-3.- С.ЗЗ.

10. Бутенко Е.В. Изменение эвакуаторной функции желудка у больных язвенной болезнью и хроническим панкреатитом / Саблин О.А., Бутенко Е.В., Мухин А.А., Цепилов О.А. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Материалы 4-го Российского научного форума с международным участием «Санкт-Петербург» - Гастро-2002. - 2002.- №2-3.- С.111.

11. Бутенко Е.В. Клинические аспекты применения париета в терапии хронического панкреатита / Саблин О.А., Ратников В.., Бутенко Е.В., Пахомова И.Г.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2002.- №5.- С.73-76.

12. Бутенко Е.В. Особенности билиарной моторики у больных с различными вариантами хронических панкреатитов / Саблин О.А., Бутенко Е.В., Стариков В.Н.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003.-№1-С. 149.

Размещено на Allbest.ru

...