Билиарная дисфункция у больных целиакией

Размещено на http://www.allbest.ru/

Билиарная дисфункция у больных целиакией

Л.С. Орешко,

С.И. Ситкин,

Е.А. Соловьева,

М.С. Журавлева,

А.А. Карпов,

А.А. Шабанова

Резюм

Нарушение синхронной работы гастродуоденальной и билиарной системы и последовательного их взаимодействия лежит в основе функциональных расстройств пищеварительного тракта. Деятельность моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта зависит от поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, влияющих на процессы пищеварения. Функциональные нарушения билиарного тракта, способствующие нарушению двигательной активности желудочно-кишечного тракта, обусловливают гастроэнтерологическую симптоматику. Причиной билиарных дисфункций нередко служат аномалии желчного пузыря, которые сопровождаются нарушениями дренажной системы желчевыведения, развитием патологических рефлюксов, воспаления и формированием билиарного сладжа. Прогрессирование дренажной дисфункции билиарной системы приводит к нарушению моторно-эвакуаторной деятельности кишечника. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что при целиакии часто встречаются различные аномалии желчного пузыря, которые лежат в основе функциональных нарушений пассажа желчи. Результаты проведенного исследования позволили выявить нарушения моторики по гипертоническому гиперкинетическому типу верхних отделов желудочно-кишечного тракта и воспалительные изменения гастродуоденальной зоны у больных целиакией, имеющие фиксированные перегибы в области шейки, перетяжки, различные деформации, являющиеся висцеральными признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани. К появлению соответствующей клинической симптоматики приводит нарушение каждого компонента двигательной активности верхних отделов.

Ключевые слова: аномалии желчного пузыря, гепатобилиарная система, целиакия, билиарная дисфункция, нарушение двигательной активности желудочно-кишечного тракта.

Abstract. The disturbances in synchronous functioning of gastroduodenal and biliary system and in their consequent interaction underlies functional disorders of the digestive tract. Motor and evacuation functioning of the gastrointestinal tract depends on the bile flow to the duodenum, which influences on digestive processes. Functional disorders of the biliary tract, contributing disturbances of the gastrointestinal motor activity, cause gastrointestinal symptoms. The cause of biliary dysfunctions often are gallbladder anomalies, which are accompanied by disturbances in drainage system of bile flow, development of the pathological refluxes, inflammation and formation of the biliary sludge. The progression of the biliary system deflux dysfunction leads to motor and evacuation dysfunction of the gut. According to the numerous data, gall bladder anomalies, which underlies functional disorders in bile deflux, are common in patients with coeliac disease. The results, obtained in the conducted research, revealed hypertonic hyperkinetic motor disorders of the upper part of the gastrointestinal tract and inflammation changes of the gastroduodenal zone in patients with coeliac disease with fixed bend in the gallbladder neck, necking and different deformation of the gallbladder, which are the visceral signs of undifferentiated connective tissue dysplasia. Disorders in every component of the digestive tract upper part motor activity lead to the corresponding clinical manifestations. желчевыведение билиарный пузырь

Key words: gallbladder anomalies, hepatobiliary system, coeliac disease, biliary dysfunction, motor activity disorders of the gastrointestinal tract.

Сведения об авторах:

Орешко Людмила Саварбековна - доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (СЗГМУ им. И.И. Мечникова), 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,47, тел. 8-812-543-14-85, тел./факс 8-812-543-95-38, e-mail:oreshkol(а)yandex.ru.

Ситкин Станислав Игоревич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (СЗГМУ им. И.И. Мечникова), 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,47, тел. 8-812-543-14-85, тел./факс 8-812-543-95-38, e-mail: sitkins(а)mail.ru

Соловьева Елена Анатольевна - очный аспирант 2 года обучения кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (СЗГМУ им. И.И. Мечникова), 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,47, тел. 8-812-543-14-85, тел./факс 8-812-543-95-38, e-mail: kynardy(а)yandex.ru.

Журавлева Мария Сергеевна - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (СЗГМУ им. И.И. Мечникова), 195067, Пискаревский пр., д. 47, тел. 8-812-543-04-60, e-mail: ms_zhuravleva(а)mail.ru.

Карпов Анатолий Анатольевич - ассистент кафедры оториноларингологии, Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (СЗГМУ им. И.И. Мечникова), 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,47, тел. 8-911-023-41-63, e-mail: aibolit83(а)list.ru.

Шабанова Анна Александровна - ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (СЗГМУ им. И.И. Мечникова), 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр.,47, тел. 8-931-238-54-30, e-mail: nusenk(а)mail.ru

Information about the authors:

Oreshko Ludmila Savarbekovna - doctor of medicine, professor of the Department of Propedeutics of internal diseases of the St. Petersburg, North-Western State Medical University named after Mechnikov I.I., 195067, Saint-Petersburg, Piskarevsky prospect,47, tel. 8-812-543-14-85, work tel.: 8-812-543-95-38, e-mail: oreshkol(а)yandex.ru

Sitkin Stanislav Igorevich - doctor of medicine, associated professor of the Department of Propedeutics of internal diseases of the St. Petersburg, North-Western State Medical University named after Mechnikov I.I., 195067, Saint-Petersburg, Piskarevsky prospect,47, tel. 8-812-543-14-85, work tel.: 8-812-543-95-38, e-mail: sitkins(а)mail.ru

Solovieva Elena Anatolievna - full-time student 3 years of study of the Department of Propedeutics of internal diseases, St. Petersburg, North-Western State Medical University named after Mechnikov I.I., 195067, Saint-Petersburg, Piskarevsky prospect,47, tel. 8-812-543-14-85, work tel.: 8-812-543-95-38, e-mail: kynardy(а)yandex.ru.

Zhuravleva Mariya Sergeevna - assistant of the Department of Propedeutics of internal diseases, St. Petersburg, North-Western State Medical University named after Mechnikov I.I., 195067, Saint-Petersburg, Piskarevsky prospect,47, tel.8-931-238-54-30, e-mail: ms_zhuravleva(а)mail.ru.

Karpov Anatolyi Anatolievich - assistant of the Department of Otolaringology, St. Petersburg, North-Western State Medical University named after Mechnikov I.I., 195067, Saint-Petersburg, Piskarevsky prospect,47, tel. 8-911-023-41-63, e-mail:aibolit83(а)list.ru.

Shabanova Anna Aleksandrovna - assistant of the Department of Propedeutics of internal diseases, St. Petersburg, North-Western State Medical University named after Mechnikov I.I., 195067, Saint-Petersburg, Piskarevsky prospect,47, tel. 8-931-238-54-30, e-mail: nusenk(а)mail.ru

Введение

Понимание механизмов пищеварения неразрывно связано функциональной взаимосвязью между гастродуоденальной областью и гепатобилиарной системой, которая основывается на механизмах рефлекторного и гуморального управления желчного пузыря и гастродуоденальным механизмом. Патология гепатогастродуоденальной области является актуальной для современной медицины в связи со значительной распространенностью, разнообразием клинических проявлений, длительностью течения, что в конечном итоге обусловливает высокую обращаемость больных за медицинской помощью [1, 2]. Нарушение синхронной работы гастродуоденальной и гепатобилиарной системы и последовательного их взаимодействия лежит в основе функциональных расстройств пищеварительного тракта. В норме деятельность моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта зависит от поступление желчи в двенадцатиперстную кишку и ее уникальных свойств, влияющих на процессы пищеварения. Синхронная работа желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей обеспечивает направление потоков желчи в пищеварительный и межпищеварительный периоды. Согласованность сокращений холедохопанкреатодуоденальных сфинктеров предотвращает заброс желчи в полость вирсунгова протока и панкреатического секрета в желчный проток. Раскрывая последовательное взаимодействие функций в пределах одного органа, нарушения пассажа желчи предшествуют развитию нарушений моторно-эвакуаторной активности пищеварительного тракта, что обусловливает гастроэнтерологическую симптоматику. Известно, что желчь повышает тонус и стимулирует перистальтику двенадцатиперстной и толстой кишки, оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору, предупреждая развитие гнилостных процессов [3, 4]. Сложная функциональная организация билиарного тракта определила многообразие расстройств, которые рассматриваются не только как местный воспалительный процесс в желчном пузыре, но и как системное заболевание с изменением свойств желчи. С клинической точки зрения билиарные дисфункции существенно влияют на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта [5]. Аномалии желчного пузыря являются причиной нарушения дренажной системы желчевыведения, развитием патологических рефлюксов, воспаления и формированием билиарного сладжа. Возникающие при этом застойные явления постепенно приводят к развитию дистрофических изменений в стенке желчного пузыря, его сократительной функции по гипотоническому типу. По мере прогрессирования дренажной функции билиарной системы нарушается моторно-эвакуаторная деятельность кишечника. Расстройство функции желчного пузыря объясняется первичными дисфункциями обусловленными, в основном, врожденными аномалиями ЖП, его стенок. К ним относят фиксированные перегибы, особенно в области шейки, перетяжки, агенезия, гипоплазия, различные деформации ЖП. С другой стороны, развитию вторичной дисфункции и нарушению желчевыделения способствуют воспалительные изменения гастродуоденальной области. В настоящее время для обозначения моторных нарушений билиарного тракта, независимо от их этиологии, принят термин "дисфункциональные расстройства билиарного тракта" (ДРБТ) (Римский консенсус, 1999) и предлагается определение функциональных заболеваний желчных путей как комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции ЖП, желчных протоков и их сфинктеров. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что среди больных целиакией наблюдается высокая частота сочетанной взаимообусловленной гастроэнтерологической патологии и заболеваний желчевыводящих путей. По данным различных исследований, функциональные нарушения билиарного тракта могут выступать важным патогенетическим фактором способствующим нарушению двигательной активности желудочно-кишечного тракта [6]. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие о том, что при целиакии часто встречаются различные аномалии желчного пузыря, которые лежат в основе функциональных нарушений пассажа желчи. Несмотря на определенный прогресс в изучении патогенетических механизмов целиакии, нарушения двигательной активности различных отделов пищеварительного тракта при данной патологии остаются недостаточно изученными. Изучение функциональных расстройств билиарной функции может лечь в основу совершенствования терапевтических мероприятий больных целиакией [7, 8].

Цель исследования: изучить влияние аномалий строения желчного пузыря на двигательную активность различных отделов пищеварительного тракта у больных целиакией.

Материалы и методы: обследовано 84 пациента с верифицированным диагнозом целиакии, который устанавливали с учетом клинического симптомокомплекса и по результатам ФГДС, гистологического и морфометрического исследования биоптатов залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, генетического HLA-типирования крови.

Ультрасонографическое исследование проводили на аппарате "Sonoline Prima LC" фирма "Сименс" (Германия), работающем в масштабе реального времени, с использованием секторных и линейных датчиков 3,5 МГц и 7,5 МГц по стандартной методике. При данном исследовании проводили оценку размеров, структуры, наличия ультразвуковых признаков изменений печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

Функциональное состояние органов пищеварения оценивалось с помощью методики периферической электрогастроэнтерографии (аппарат "Гастроскан ГЭМ" НПО "Исток-Система", г. Фрязино) в стандартном режиме.

Для обработки материалов использовали приложение Statistica, программы Microsoft Excel.

Результаты и их обсуждение:

По результатам субъективного обследования все пациенты в зависимости от клинического течения заболевания имели различные клинические субфенотипы: с преобладанием диареи; с преобладанием запоров; с преобладанием внекишечных проявлений без гастроэнтерологических симптомов.

Все пациенты предъявляли разнообразные жалобы на желудочную и кишечную диспепсию, свидетельствующие о патологии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

Анализ субъективных расстройств, представленный на рис. 1, показал, что больные целиакией предъявляли разнообразные жалобы гастроинтестинального и астеновегетативного характера.

Рис. 1. Распределение симптомов больных целиакией

Признаки желудочной диспепсии были отмечены болями в собственно эпигастральной области, которые в зависимости от времени появления после приема пищи относились к ранним, поздним, или голодным, сопровождались изжогой, тошнотой, тяжестью. Функциональные изменения сфинктерного аппарата верхних отделов желудочно-кишечного тракта - кардиального и пилорического жома проявлялись отрыжкой воздухом, горечью, съеденной пищей.

Наиболее частыми были симптомы кишечной диспепсии, проявляющиеся вздутием, урчание живота, нарушением стула. Абдоминальные боли имели разную локализацию. Наряду с гастроэнтерологической симптоматикой наблюдались разнообразные внегастроинтестинальные симптомы, такие как кожные высыпания, кожный зуд, повышенное выпадение волос. Отмечались боли в костях и артралгии, обусловленные нарушением кальциевого обмена, что подтверждалось низким уровнем общего кальция в сыворотке крови. Астеновегетативная симптоматика у 34 (50,7 %) пациентов сопровождалась повышенной утомляемостью; у 24 (35,8 %) - раздражительностью, у 55 (65,5%) - слабостью, что может быть обусловлено метаболическими нарушениями [9].

Для оценки макроскопических изменений слизистой оболочки и функциональных нарушений пациентам проводилось эндоскопическое исследование по результатам которого у большинства (98,5%) больных выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки всех отделов желудка и у 100 % - отек и гиперемия слизистой оболочки ДПК, свидетельствующие о наличии гастродуоденита с явлениями катарального и эрозивного бульбита на фоне суб- и атрофических изменений слизистой оболочки (рис. 2). Макроскопическая картина в зонах суб- и атрофии слизистой желудка и ДПК характеризовалась истончением, наличием тонких складок и бледной окраской слизистой оболочки.

Неполное смыкание, признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии и воспаление слизистой оболочки пищевода, неполное смыкание привратника и примесь желчи в желудочном содержимом свидетельствовали о нарушении работы нижнего пищеводного и пилорического сфинктеров и наличии ГЭР и ДГР.

Рис. 2. Результаты эндоскопического исследования больных целиакией

Признаками дуоденогастрального рефлюкса явились наличие желчи в просвете желудка, субатрофические и атрофические изменения слизистой оболочки ДПК.

Анализируя полученные данные ультрасонографического исследования органов брюшной полости, следует отметить, что частыми ультрасонографическими признаками явились изменения желчного пузыря. У 61,9% (52) пациентов выявлены аномалии, деформации и перегибы желчного пузыря. Реже выявлялись диффузные изменения поджелудочной железы и повышенной эхогенности печени (30,9%). Среди больных, имеющих аномалии развития желчного пузыря у 15 человек (28,8%) обнаружены конкременты и "билиарный сладж" желчного пузыря.

С целью уточнения влияния дисфункциональных расстройств билиарной системы и двигательной активности пищеварительного тракта проводилось изучение моторно-эвакуаторной функции с использованием методики периферической электрогастроэнтерографии.

Для оценки моторики использовали следующие показатели: процентный вклад электрической мощности в суммарный частотный спектр всех отделов ЖКТ, ритмичность работы ЖКТ, оцениваемая по коэффициенту ритмичности, коэффициент соотношения, характеризующий координированность моторной активности различных отделов ЖКТ. Согласно результатам проведенной ЭГЭГ у пациентов были выявлены изменения электрической активности, коэффициента ритмичности отделов желудка, ДПК и других отделов, нарушение синхронного убывания величины электрической активности вышележащих отделов к нижележащим отделам, что свидетельствовало о комбинированных нарушениях моторики. Как показано на рис. 3, с позиции рассматриваемых показателей полученные значения базального и постпрандиального периода расценивались как маркеры неадекватного ответа желудка и ДПК, гипертонуса желудка и ДПК, дискоординированности работы всех отделов, а также гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов. У больных, предъявляющие жалобы на отрыжку, изжогу, тяжесть, наиболее частыми комбинациями были гипертонус желудка, неадекватный ответ на пищевую стимуляцию с гастроэзофагеальным рефлюксом и дискоординацией сокращений желудка и ДПК. У больных, имеющих отрыжку горечью, наблюдалась дискоординация сокращений желудка и ДПК и дуоденогастральный рефлюкс по результатам вейвлет-анализа. Следует отметить, что пищевая стимуляция положительно влияла на устранение дуоденогастрального рефлюкса, однако у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом не оказала положительного влияния

При изучении структуры изменений моторики до пищевой стимуляции у 47,6% (40) пациентов зарегистрированы повышенные значения относительной мощности (Pi/Ps,%) желудка (29,15±2,1) и у 54,8 % (46 человек) ДПК (4,5±1,3), свидетельствующие о повышенных тонических сокращениях указанных отделов. Повышенные значения Kritm на частоте желудка были у 50,0% (42) пациента (12,2±3,2), на частоте ДПК - у 45,2 % (38) пациента (2,6±0,57). Изменение электрической активности, свидетельствующее о повышении тонуса и давления желудка и двенадцатиперстной кишки, расценивается как дискинетические расстройства по гипертоническому типу.

Рис. 3. Распределение больных целиакией в зависимости от значений биоэлектрических показателей верхних отделов ЖКТ натощак и после приема пищи

В постпрандиальный период биоэлектрические показатели гастродуоденальной зоны варьировали от низких до высоких значений. Так, повышение показателей Pi/Ps на частоте желудка до 28,49±5,57 сохранялось у 28,0 % (23) пациентов и на частоте двенадцатиперстной кишки до 2,46±0,5 у 21,4% (18) наблюдалось у больных, имеющих УЗИ-признаки изменений желчного пузыря. В то время как у пациентов, не имеющих таковые признаки, показатели Pi/Ps на частоте желудка у 34,0% (28) пациентов в пределах референтных значений и у 17,8% (15) были менее 1,5. Показатели Pi/Ps на частоте двенадцатиперстной кишки у 23,8% (20) пациентов оставались в пределах референтных значений и у 28,6% (24) были ниже нормальных значений. Такое повышение приводит к избыточной сократительной активности и не обеспечивает эффективную пропульсивность вышеуказанных отделов.

В зависимости от наличия УЗИ-признаков изменений желчного пузыря было установлено, что у 61,9% пациентов с целиакией, имеющих УЗИ-признаки деформации и перегибов желчного пузыря, регистрировали патологический (избыточный, недостаточный или неадекватный) ответ двенадцатиперстной кишки и из них у 25,6% пациентов постпрадиальный ответ был в норме. В то время как у 58,3 % больных, не имеющих УЗИ-признаки, наблюдали адекватный ответ (рис. 3).

Рис. 3. Ответ двенадцатиперстной кишки на пищевую стимуляцию при наличии или отсутствии перегибов и деформаций желчного пузыря (* - р < 0,01)

Как свидетельствуют данные в таблице 2, анализируя электрическую активность у пациентов с признаками билиарного сладжа и конкрементами, показатели относительной мощности и коэффициент ритмичности желудка и двенадцатиперстной кишки достоверно различались и были выше при сравнении таковых пациентов, не имеющих изменения в желчном пузыре

Таблица 1. Распределение биоэлектрических показателей в зависимости от изменений желчного пузыря

По данным вейвлет-анализа при оценке работы нижнего пищеводного и пилорического сфинктеров диагностированы признаки ГЭР и ДГР натощак и после приема пищи. У 45,2 % пациентов обнаружены ГЭР натощак и сохранялись после приема пищи у 33,3% пациентов. У 38,1% обследованных выявлены ДГР натощак, и после приема пищи регистрировались у 21,4 % больных. Частота ГЭР до и после приема пищи не имела достоверных различий, в то время как ДГР устранялись во вторую фазу (таблица 16). Пищевая стимуляция при ДГР оказывала положительное терапевтическое действие.

Таблица 2. Распространенность ГЭР и ДГР по данным ПЭГЭГ у больных целиакией

Таким образом, полученные результаты ПЭГЭГ, оценивающие двигательную активность различных отделов желудочно-кишечного тракта, показали, что в деятельности верхних отделов пищеварительного тракта биоэлектрические показатели изменялись в обе фазы. Повышение Pi/Ps на частотах желудка и ДПК свидетельствовало об избыточной сократительной активности и гипертонусе желудка и двенадцатиперстной кишки и рассматривалось как дискинетические расстройства по гипертоническому типу. После пищевой стимуляции наблюдалось снижение Pi/Ps, Kritm и повышение Pi /Pi+1 желудок/ДПК. Снижение этих показателей свидетельствовало о дискинетических расстройствах желудка и двенадцатиперстной кишки по гипотоническому типу и нарушении эвакуаторной функции желудка при различных ответах желудка в постпрандиальный период. Повышенные показатели коэффициента соотношения желудок/ДПК указывали на наличие гастроэзофагеального рефлюкса.

Заключение

Результаты проведенного исследования позволили выявить особенности функционального состояния органов пищеварения гастродуоденальной зоны и гепатобилиарной системы у больных целиакией. При сопоставлении данных субъективного исследования и показателей моторики оказалось, что к появлению соответствующей клинической симптоматики приводит нарушение каждого компонента двигательной активности верхних отделов. Изменения моторики верхних отделов свидетельствуют о гипертензии двенадцатиперстной кишки. Выявленные нарушения моторики по гипертоническому гиперкинетическому типу, с одной стороны, и воспалительные изменения гастродуоденальной зоны, с другой стороны, определенным образом способствуют развитию вторичной дисфункции и нарушению процессов желчевыделения. Фиксированные перегибы, в области шейки, перетяжки, различные деформации, являющиеся висцеральными признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани, могут быть причиной первичной билиарной дисфункцией у больных целиакией. Как ультрасонографическое, так и электрогастроэнтерографическое исследования желудочно-кишечного тракта повышают информативность оценки состояния гепатобилиарной системы, являясь неотъемлемой составной частью диагностического и терапевтического алгоритмов при целиакии.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Эволюция представлений о роли нарушений двигательной функции пищевода в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2010. Том 20, № 2. С. 13-19.

2. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Рук-во для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ООО "Издательство "Медицинское информационное агентство", 2011. 880 с.

3. Лелявина Т.И., Кривигина Е.В., Кожевникова Н.М., Бардымова Е.В., Тармаева Л.Н., Соседенко М.Д., Жигаев Г.Ф. Желчь и хронический холецистит // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2004. № 5. С. 58-61.

4. Behar J., Corazziari E., Guelrud M., Hogan W., Sherman S., Toouli J. Functional gallbladder and sphincter of oddi disorders. Gastroenterology. 2006 Vol. 130, No. 5. P. 1498-1509.

5. Осипенко М.Ф., Ливзан М.А. Подходы к диагностике и терапии гастрита, ассоциированного с рефлюксом желчи // Лечащий врач. 2012. № 2. С. 50-53.

6. Васильев Ю.В. Билиарная дисфункция при патологии желчного пузыря и сфинктера Одди // Медицинский совет. 2012. № 2. С. 52-55.

7. Di Sabatino A., Corazza G.R. Coeliac disease // Lancet. - 2009. - Vol. 373, No. 9673. - P. 1480-1493.

8. Oreshko L.S. Celiac disease in adults: peculiarities of the pathogenesis, clinical manifestations, diagnostics, treatment and prevention of complications: synopsis of the dissertation of the doctor of medical sciences. St. Petersburg, 2009. 44 p.

9. Уголев А.М. Физиология и патология пристеночного (контактного) пищеварения / АН СССР. Объедин. науч. совет "Физиология человека и животных". - Л.: Наука. Ленингр. отд-ние, 1967. - 230 с.

1. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Evolution of the role of motility disorders of the esophagus in the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease // Ros. Zh. Gastroenterology, Hepatology and Coloproctology. 2010. Volume 20, № 2. pp 13-19.

2. Ильченко А.А. Diseases of the gallbladder and biliary tract: Hand-in for physicians. 2nd ed., Rev. and add. Ltd. M .: "Publisher" Medical News Agency ", 2011. 880 p.

3. Лелявина Т.И., Кривигина Е.В., Кожевникова Н.М., Бардымова Е.В., Тармаева Л.Н., Соседенко М.Д., Жигаев Г.Ф. Bile and chronic cholecystitis // Bull. ESSC SB RAMS. 2004. № 5. C. 58-61.

4. Behar J., Corazziari E., Guelrud M., Hogan W., Sherman S., Toouli J. Functional gallbladder and sphincter of oddi disorders. Gastroenterology. 2006 Vol. 130, No. 5. P. 1498-1509.

5. Осипенко М.Ф., Ливзан М.А. Approaches to the diagnosis and treatment of gastritis associated with bile reflux // attending physician. 2012. № 2. pp 50-53.

6. Васильев Ю.В. Biliary dysfunction in the pathology of the gallbladder and sphincter of Oddi // Medical Council. 2012. № 2. pp 52-55.

7. Di Sabatino A., Corazza G.R. Coeliac disease // Lancet. - 2009. - Vol. 373, No. 9673. - P. 1480-1493.

8. Oreshko L.S. Celiac disease in adults: peculiarities of the pathogenesis, clinical manifestations, diagnostics, treatment and prevention of complications: synopsis of the dissertation of the doctor of medical sciences. St. Petersburg, 2009. 44 p.

9. Уголев А.М. Physiology and pathology of the wall (contact) digestion / USSR. Combine. scientific. Council "Human and animal physiology." - L .: Science. Leningrad. Dep-of, 1967. - 230 p.

Размещено на Allbest.ru