Дрожжеподобные грибы в желудочной слизи при кислотозависимых заболеваниях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Дрожжеподобные грибы в желудочной слизи при кислотозависимых заболеваниях

Л.Б. Лазебник

С.Г. Хомерики

И.А. Морозов

В.И. Касьяненко

Л.А. Звенигородская

Н.М. Хомерики

Л.С. Гончаренко

Успехи, достигнутые в последнее десятилетие в лечении кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H. pylori, основываются на раскрытии роли H. pylori в патогенетических механизмах этих заболеваний. Однако после широкого внедрения в клиническую практику мощных антисекреторных средств и антибиотиков с целью уничтожения H. pylori, стало ясно, что эрадикация H. pylori нередко приводит к развитию других патологических состояний, также нарушающих нормальную жизнедеятельность организма. (Ливзан, 2004)

В некоторых исследованиях было обнаружено, что после недельного курса терапии амоксициллином и кларитромицином увеличивается высеваемость Candida albicans из стула больных [Мараки с соавторами]. Как известно, дрожжеподобные грибы (в том числе и Candida albicans) являются классическими представителями транзиторной флоры. Присутствуя в большом количестве в окружающей среде, они легко попадают в ротовую полость и дыхательные пути. При снижении иммунологической реактивности организма они легко фиксируются на поверхности многослойного плоского эпителия ротовой полости или слизистой пищевода. Однако кислая среда и протеолитические ферменты желудка представляет для них трудно преодолимое препятствие. Очень небольшому количеству клеток гриба (укрывшись в желудочной слизи) удается проникнуть в кишечник, где существуют более благоприятные условия для их роста и размножения.

Рис. 1. Единичные клетки дрожжеподобных грибов на фоне большого количества H. pylori. Окраска по Грамму. Увеличение х900

Изучение высеваемости дрожжеподобных грибов рода кандида из желудочного сока показало, что после курса стандартной тройной терапии у H. pylori -позитивных больных, когда рН желудочного сока увеличивается в 2 раза, высеваемость из него Candida spp. возрастает в 2,5 раза. Более того, в ходе антисекреторной монотерапии ингибиторами протонной помпы у H. pylori-негативных больных при увеличении рН желудочного сока в 3 раза, высеваемость из него Candida spp. увеличивается в 3,5 раза. [Госцимски с соавт., 2002]. Следует отметить, что Candida albicans составляет лишь 41% от грибов рода кандида, высеваемых из желудочного содержимого. Из других представителей чаще встречаются C. tropicalis (30%), C. glabrata (9%) или смешанные культуры [Zwolincka, 2001]. Является нарастание биомассы грибковой флоры в желудке безразличным для организма?

Проведение проспективного исследования показало, что отсутствие эрадикации H. pylori после стандартной тройной терапии приводит в 17% случаев к возникновению рецидива язвенной болезни, а если эрадикация была достигнута - то в 10% случаев все равно возникает рецидив. Добавление фунгицидного препарата позволяет не только существенно снизить высеваемость Candida albicans из кишечного содержимого, но и полностью исключить развитие рецидива заболевания в случае достижения эрадикации H. pylori [Гриневич, 2003]. Вероятно, активация грибковой флоры в верхних отделах пищеварительного тракта каким-то образом задействована в патофизиологических механизмах персистенции воспалительного процесса в гастродуоденальной зоне.

Рис. 2. Дрожжеподобные грибы при отсутствии H. pylori. Окраска по Грамму. Увеличение х1800

Усиление или ослабление явлений микробного антагонизма между дрожжеподобными грибами и H. pylori может существенно влиять на характер патологического процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. В последние годы изучение компонентов микробной клетки H. pylori позволило выделить полипептидные факторы, обладающие высокой фунгицидной активностью (особенно в отношении мицелярных форм грибов) [Lee, 2002]. Вероятно, присутствие H. pylori в слизистой оболочке желудка и низкие значения внутрижелудочного рН препятствуют проникновению и развитию дрожжеподобных грибов во внутренней среде организма, тогда как подавление этих факторов в ходе эрадикационной терапии способствует активизации грибковой флоры.

Цель исследования - изучить частоту встречаемости дрожжеподобных грибов рода Candida и H.pylori в желудочной слизи при различных заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также выявить факторы, влияющие на раздельную либо совместную персистенцию этих микроорганизмов в слизистой оболочке желудка.

Рис. 3. Внутрижелудочные барьеры для проникновения дрожжеподобных грибов в тонкую кишку. RPL - рибосомальный протеин L, обладающий фунгицидной активностью

Материал и методы исследования.

Материалом для исследования служили биоптаты слизистой оболочки желудка, полученные при первичной эзофагогастродуоденоскопии и при контрольном обследовании после проведения курса антихеликобактерной терапии у больных, находившихся на амбулаторном либо стационарном лечении в подразделениях ЦНИИГ. Присутствие H. pylori и дрожжеподобных грибов в желудочной слизи выявляли, используя гистологический метод и метод цитологического исследования раздавленного биоптата с окраской по Грамму. Обследование проведено у 679 больных с различными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Среди обследованных преобладали женщины (394 человека). По результатам эндоскопического обследования были выделены группы больных: с эрозивно-язвенным поражением двенадцатиперстной кишки, рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки, эрозивно-язвенным поражением желудка, хроническим гастритом или гастродуоденитом и гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Возраст больных от 21 года до 83 лет. Заболевания двенадцатиперстной кишки чаще наблюдались у больных в возрасте до 50 лет, тогда как эрозивно-язвенные поражения желудка и ГЭРБ преобладали у больных старших возрастов. (Таблица 1)

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных

Результаты исследования и их обсуждение

Дрожжеподобные грибы в желудочной слизи при первичном обследовании были выявлены у 112 больных (16,5%). На фоне большого количества H. pylori обнаруживались лишь единичные клетки Candida spp. При отсутствии H. pylori они встречались в большем количестве. Их можно обнаружить также в цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов, хотя, как известно, фагоцитоз при этом часто носит незавершенный характер. Выявляются дрожжеподобные грибы также и при гистологическом исследовании, часто в просвете пилорических желез и на поверхности эпителия. Однако инвазия через слой эпителиальных клеток практически никогда не наблюдается.

Контрольное обследование после курса антихеликобактерной терапии было проведено 52 больным. При этом достижение эрадикации H. pylori было констатировано у 85% больных. В этой группе Candida spp были обнаружены у 17 больных (33 %) (Таблица 2). Дрожжеподобные грибы при этом встречались в виде многочисленных колоний и даже отдельных мицелярных форм. У двух больных имела место совместная персистенция дрожжеподобных грибов с H. pylori.

Таблица 2. Выявление микроорганизмов в желудочной слизи при различных заболеваниях

При первичном обследовании в разных группах больных частота встречаемости Candida spp. варьировала: она была максимальной у больных с хроническим гастродуоденитом и минимальной у больных с ГЭРБ. В группе больных с ГЭРБ ни разу не наблюдалось случаев совместной персистенции микроорганизмов, хотя H. pylori обнаруживался у 20% больных с ГЭРБ.

Рис. 4. Дрожжеподобные грибы в желудочной слизи после курса эрадикационной терапии. Окраска по Грамму. Увеличение х1200

Как и следовало ожидать, чаще всего H. pylori встречался у больных с эрозивно-язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки. В этой группе дрожжеподобные грибы присутствовали в желудочной слизи у 13% больных, и наблюдалась высокая частота совместной персистенции этих микроорганизмов (10%).У больных с рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки снижалась частота выявления H. pylori, увеличивалась встречаемость Candida spp., а их совместная персистенция наблюдалась в два раза реже, чем в период обострения.

Лишь у 4% больных была обнаружена совместная персистенция H. pylori и Candida spp. в группах больных с эрозивно-язвенным поражением желудка и хроническим гастродуоденитом, хотя частота встречаемости Candida spp при эрозивно-язвенном поражении желудка была существенно ниже.

Рис.5. Псевдомицелий C. albicans в желудочной слизи после курса эрадикационной терапии. Окраска по Грамму. Увеличение х1200

Присутствие дрожжеподобных грибов в желудочной слизи, также как и их совместная персистенция с H. pylori у больных в возрасте старше 50 лет наблюдается реже, чем в молодом возрасте. (Таблица 3). Значительно реже при этом встречается и H. pylori. Существенные различия между возрастными группами выявляются и при проведении антихеликобактерной терапии. При почти одинаковом уровне эрадикации H. pylori в различных возрастных группах, частота встречаемости дрожжеподобных грибов в старших возрастных группах более чем в два раза выше. Удивительно, что при этом в старшем возрасте практически не встречается совместной персистенции микроорганизмов. В возрастных группах до 50 лет после проведения эрадикационного курса ни частота встречаемости дрожжеподобных грибов, ни частота их совместной персистенции с H.pylori практически не меняются.

Таблица 3. Возрастные и половые различия в выявлении микроорганизмов в желудочной слизи

При существенно более высокой частоте выявления H. pylori у мужчин, по сравнению с женщинами, частота встречаемости дрожжеподобных грибов в желудочной слизи у них не различалась, однако совместная персистенция микроорганизмов у женщин встречалась почти в два раза реже. Проведение антихеликобактерной терапии при почти одинаковом для мужчин и женщин уровне эрадикации H. pylori, чаще сопровождалось появлением в желудочной слизи дрожжеподобных грибов у мужчин. Причем у женщин практически не наблюдалось совместной персистенции H. pylori и Candida spp., тогда как у мужчин этот показатель после лечения даже возрастал.

Как известно, при нормально функционирующем желудке, отсутствуют условия для массового проникновения условно-патогенных грибов в кишечник через кислотно-пептический барьер. Присутствие H. pylori в желудке усиливает этот барьер, прежде всего за счет стимуляции секреции соляной кислоты и, возможно, за счет активизации воспалительной реакции в слизистой оболочке желудка. Кроме того, как установлено в последние годы, H. pylori сам обладает фунгицидными свойствами. Эти свойства обусловлены компонентом микробной клетки - терминальным фрагментом рибосомального протеина L1, состоящим из 19 аминокислотных остатков и названным НР(2-20). Воздействие НР(2-20) на мембрану грибковой клетки приводит к нарушению ее структуры с образованием крупных пор, через которые ионы калия начинают выходить во внешнюю среду. Это заканчивается лизисом грибковой клетки. Интересно, что фунгицидное действие НР(2-20) не сопровождается гемолизом человеческих эритроцитов, т.е. воздействие на мембраны носит избирательный характер. (Ли, 2002).

Что же происходит при эрадикационной терапии? Мощные антисекреторные средства снимают кислотно-пептический барьер, а антибиотики убирают с дороги H. pylori с его фунгицидным компонентом. Сочетание этих воздействий приводит к созданию в желудке среды, благоприятной для развития грибковой флоры, которая затем в больших количествах поступает в тонкую кишку.

Следует подчеркнуть, что обнаружение дрожжеподобных форм и даже псевдомицелия грибов в желудочной слизи еще не является критерием для установления диагноза кандидоза желудка (т.к. в большинстве случаев отсутствует адгезия к эпителиальным клеткам желудка и нет инвазивного роста). Однако, нарастание биомассы дрожжеподобных грибов является предпосылкой - реальным риск-фактором для развития кандидоза кишечника (особенно при наличии в желудочном содержимом псевдомицелия гриба). Как известно, мицеллярные формы Candida spp легко адгезируются к энтероцитам. Псевдомицелий, попадая в двенадцатиперстную кишку уже из желудка, имеет больше шансов для фиксации на клеточных структурах эпителия кишки и быстрого начала инвазивного роста уже в начальных отделах тонкой кишки с развитием классических проявлений кандидоза кишечника.

Как показало проведенное нами исследование, после успешного курса эрадикационной терапии, (когда H. pylori отсутствует) дрожжеподобные грибы обнаруживаются в желудочной слизи чаще и уже в значительно большем количестве, образуя иногда целые колонии. Условия для Candida spp настолько благоприятны, что они образуют даже псевдомицелярные структуры (ведь фунгицидные компоненты H. pylori особенно активны в отношении мицелярных форм гриба).

Труднее поддаются интерпретации обнаруженные нами случаи совместной персистенции дрожжеподобных грибов с H. pylori, особенно после неудачного курса эрадикационной терапии. Можно дать несколько объяснений полученным нами фактам, но все они в настоящий момент носят гипотетический характер и не имеют пока строгих научных подтверждений:

1- возможно, что не все штаммы H. pylori способны к выработке фунгицидных пептидов

2- возможно среди множества видов кандида есть такие, которые не чувствительны к хеликобактерным фунгицидным пептидам и могут даже формировать псевдомицелий в окружении H.pylori (справа)

3- возможно в процессе бациллярно-кокковой трансформации H.pylori (справа внизу) (под действием антибиотиков) он утрачивает способность к выработке фунгицидных пептидов.

Для подтверждения этих положений требуется проведение специальных микробиологических исследований.

Таким образом, в желудочной слизи и на поверхности эпителия у больных с органическими заболеваниями гастродуоденальной зоны дрожжеподобные грибы при первичном обследовании встречаются в среднем у 16,5% больных, преимущественно в виде единичных клеток.

После успешного курса эрадикационной терапии (в отсутствии H. pylori) дрожжеподобные грибы встречаются в желудочной слизи значительно чаще (у 33% больных) и часто в форме крупных колоний и псевдомицелия.

Совместная персистенция H. pylori с Candida spp в желудочной слизи в два раза чаще встречается у больных с обострением эрозивно-язвенного поражения двенадцатиперстной кишки, чем у больных с поражением желудка или рубцовой деформацией двенадцатиперстной кишки и практически не встречается у больных с ГЭРБ.

Широко применяемая для лечения язвенной болезни антихеликобактерная терапия создает реальные предпосылки для развития кандидоза кишечника и должна обязательно сопровождаться назначением фунгицидных препаратов.

Литература

кислотозависимый заболевание антибиотик

1. Maraki S, Mouzas IA, Kontoyiannis DP, Chatzinikolaou I, Tselentis Y, Samonis G. /Prospective evaluation of the impact of amoxicillin, clarithromycin and their combination on human gastrointestinal colonization by Candida species. //Chemotherapy. - 2001. -V. 47. - N. 3. - P. 215-8.

2. Goscimski A, Matras J, Wallner G. /Microflora of gastric juice in patients after eradication of Helicobacter pylori and treatment with a proton pump inhibitor. // Wiad Lek. -2002. - V.55. -N. 1-2. -P. 19-28.

3. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Сас Е.И., Кравчук Ю.А. /Клиническая эффективность пимафуцина в составе комплексной эрадикационной терапии язвенной болезни. //Фарматека. - 2003. - № 7. - С. 17-20.

4. Zwolinska-Wcisto M., Budak A., Bogdat J., Trojanowska D., Stachura J. /Fungal colonization of gastric mucosa and its clinical relevance. //Med. Sci. Monit. -2001. -V. 7. -N. 5. - P. 982-988.

5. Ливзан М.А., Кононов А.В., Мозговой С.И. /Экс-хеликобактерный гастрит: неологизм или клиническая реальность? //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2004. - № 5. -с. 55-59.

Размещено на Allbest.ru