Использование препарата Маалокс для симптоматической терапии изжоги у беременных

Размещено на http://www.allbest.ru/

Использование препарата Маалокс для симптоматической терапии изжоги у беременных

Изжога (pyrosis) - это неприятное ощущение жжения с локализацией преимущественно в загрудинной или подложечной области, то есть в зоне проекции нижней трети пищевода, иногда иррадиирующее в шею или лопатку. Чтобы показать локализацию симптомов, больные обычно прикладывают ладонь к месту проекции грудины и производят кистью движения вверх-вниз. Изжога является симптомом многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в частности таких, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит с повышенной секреторной функцией, хронический холецистит, желчекаменная болезнь, состояние после наложения желудочно-пищеводного анастомоза.

Кроме того, существует так называемая функциональная изжога, которая представляет собой эпизодически возникающее чувство жжения, локализуемое за грудиной при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, расстройств моторики или структурных нарушений пищевода (Римские критерии II). Для установления диагноза функциональной изжоги следует исключить заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, а для этого необходимо провести эндоскопию и рН-метрию с экспозицией кислоты. Среди факторов, вызывающих изжогу у здоровых людей, выделяют пищу, богатую жирами, и обильный прием пищи.

Изжога является частой спутницей беременности, возникая у большинства женщин впервые при отсутствии острой или хронической патологии желудочно-кишечного тракта. Это позволяет говорить о наличии этиопатогенетической связи изжоги с беременностью. С 30-й недели гестации на частую изжогу жалуются около трети всех беременных, а к 38-й неделе их количество возрастает до 99%. Длительность изжоги составляет от нескольких минут до нескольких часов, причем повторяться она может несколько раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении, при повороте с одного бока на другой (некоторые беременные обращают внимание на то, что изжога беспокоит больше на левом боку). Изжогу могут провоцировать наклоны туловища вперед, обильный прием пищи, сон на низкой подушке.

Хотя патогенетические механизмы изжоги изучены недостаточно, в большинстве случаев ее возникновение связано с забрасыванием желудочного содержимого в нижний отдел пищевода, что раздражающе воздействует на слизистую оболочку. Таким образом, изжога является не самостоятельной нозологией, а основным клиническим симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, распространенность которой в общей популяции составляет 3-4%. Изжога может сопровождаться регургитацией - забросом желудочного сока или содержимого желудка в глотку - и неприятным привкусом во рту.

Среди моторных нарушений в патогенезе гастроэзофагеального рефлюкса важнейшее значение имеет снижение базального давления нижнего сфинктера пищевода. Так, во время беременности пассаж пищи по пищеварительному тракту замедлен, кислотность желудочного сока повышена; увеличивающаяся в размерах матка изменяет топографию органов брюшной полости, повышая внутрибрюшное давление, и смещает пилорический отдел желудка; абдоминальный сегмент пищевода смещается на уровень диафрагмы и выше; ось желудка сменяет свое вертикальное положение на горизонтальное, при этом угол Гиса становится тупым; все это приводит к нарушению процесса опорожнения желудка и несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, подобные изменения с увеличением срока беременности на фоне снижения тонуса мышц диафрагмы, «разрыхления» ее соединительнотканной основы могут приводить к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Анатомические особенности беременных, несомненно, играют важную, но не решающую роль в развитии феномена «изжоги беременных», так как 34% беременных ощущают изжогу в I триместре беременности и 46% - во II, когда анатомические изменения еще не столь выражены. Вследствие увеличения уровня прогестерона во время беременности расслабляются гладкомышечные органы, что способствует замедлению общей моторики пищеварительного тракта.

Определенную роль в возникновении изжоги играет и повышение кислотности желудочного содержимого на протяжении беременности, связанное с увеличением уровня гастрина. Существует тесная взаимосвязь между уровнем рН в желудке и секрецией гастрина. Ряд авторов связывает повышение уровня гастрина в крови беременных с его продукцией плацентой и плодом; так, установлено, что концентрация гастрина в пуповинной крови новорожденного достоверно превышает уровень материнского гастрина (причем в артериях пуповины выше, чем в вене) и возрастает в течение первых суток жизни.

Кроме указанных причин возникновения изжоги как проявления гастроэзофагеального рефлюкса, беременность может способствовать клинической манифестации скрытого течения других заболеваний органов пищеварения. Развитие изжоги во время первой беременности повышает риск ее повторения при последующих.

Не стоит забывать и о том, что беременной могут назначаться лекарственные препараты, многие из которых влияют на тонус нижнего пищеводного сфинктера. Особенности пищевого рациона, а также физиологические изменения в концентрации некоторых биологически активных веществ во время гестации также могут изменять тонус нижнего пищеводного сфинктера и тем самым способствовать возникновению изжоги (табл. 1).

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у беременных базируется на оценке клинических проявлений (наличие изжоги, регургитации), поскольку чувствительность и специфичность симптоматики достигает 90%, а также ультразвуковом исследовании, которое позволяет диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальный рефлюкс. К сожалению, многие высокоинформативные методы диагностики, такие как оценка кислотности содержимого пищевода (кислотно-перфузионный тест Бернстайна, 24-часовое рН-мониторирование пищевода), оценка пищеводного барьера и двигательной активности пищевода (манометрия, сцинтиграфия пищевода), оценка времени очищения пищевода от кислого содержимого, у беременных применять нельзя.

Целью лечебных мероприятий при изжоге у беременных, вызванной гастроэзофагеальным рефлюксом, должно быть ослабление агрессивного воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода, ликвидация или ослабление его клинических проявлений, что позволяет повысить качество жизни беременной. Лечебные мероприятия должны начинаться, в первую очередь, с выполнения рекомендаций по изменению образа жизни, соблюдения диеты и режима приема пищи.

Существуют универсальные рекомендации по немедикаментозному лечению и профилактике изжоги у беременных.

* Спать с приподнятым головным концом кровати (под углом 15°, или на 15-20 см от основной плоскости кровати).

* Не носить тесную одежду (сдавливающую живот и провоцирующую повышение внутрибрюшного давления), а также избегать наклонов туловища.

* Ограничить ношение бандажа.

* Не переедать, есть часто, дробно до 6-7 раз в сутки, последний прием пищи должен быть за 3 часа до сна.

* После приема пищи не следует сразу принимать горизонтальное положение, лучше подождать 30-40 мин.

* Придерживаться щадящей диеты: из рациона исключить изделия, раздражающие слизистую оболочку желудка и стимулирующие выработку соляной кислоты:

- сдоба и свежий хлеб;

- жирные сорта мяса и рыбы;

- овощи, содержащие грубую растительную клетчатку (белокочанная капуста, редис, редька, репчатый лук, чеснок);

- сваренные вкрутую яйца;

- кислые ягоды, фрукты, соки;

- черный кофе, газированные напитки;

- острые маринованные блюда и специи.

* В пищу желательно включать «пищевые антациды»: молоко, сливки, сметану, творог, паровые омлеты, отварное мясо, рыбу, птицу, сливочное и растительное масло, белый хлеб.

* Блюда и гарниры из овощей следует употреблять в отварном или протертом виде, яблоки лучше запекать.

* Необходимо ежедневно опорожнять кишечник.

* По возможности избегать приема лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера.

В настоящее время существует множество медикаментозных средств лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, различающихся по способу действия и терапевтической эффективности:

- антациды;

- антагонисты Н2-рецепторов в стандартных дозах;

- ингибиторы протонной помпы (ИПП) в половинных, стандартных и максимальных дозах;

- прокинетики.

К сожалению, возможность применения большинства из перечисленных препаратов в период беременности не доказана, так как не проводилось специальных исследований по изучению их тератогенности.

Единственной безопасной для беременных группой препаратов для лечения изжоги являются антациды. Они не обладают тератогенными свойствами и при умеренном применении безопасны. Антацидные препараты не влияют на функционирование париетальной клетки, уменьшая агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания пепсина.

Антациды обычно принимают через час после еды, когда наступает снижение защитного действия пищи, и перед сном - для уменьшения агрессивного действия соляной кислоты на слизистую оболочку желудка в ночное время. При приеме натощак происходит быстрая эвакуация антацидов и продолжительность их действия не превышает 20-40 мин, в то время как при приеме препарата через 1 ч после еды его нейтрализующее действие сохранится в течение 3 ч. Антациды нельзя принимать одновременно с большинством других препаратов, так как они обладают адсорбирующими свойствами и могут уменьшать всасывание, поэтому целесообразно назначать их через 1-2 ч после приема других лекарственных средств.

Большим преимуществом антацидов для практического применения является наличие разных лекарственных форм препарата (как в таблетках, так и в виде суспензии), что значительно облегчает подбор индивидуальной терапии, позволяет наиболее эффективно решать различные клинические задачи. Поскольку антациды реагируют с ионами водорода только в растворенном состоянии, важным параметром препарата является его растворимость. Суспензии содержат более мелкие частицы по сравнению с таблетками, благодаря чему они быстрее растворяются в кислой среде желудка, обеспечивая равномерное распределение препарата по поверхности слизистой оболочки и нейтрализацию соляной кислоты на большей площади пораженного органа. В связи с указанными особенностями один и тот же препарат более активен в виде суспензии, чем в виде таблеток (при использовании равных количеств действующего вещества). Для таблетированных лекарственных форм характерна большая продолжительность поддержания рН желудочной среды на уровне 4,0, однако быстродействие выше у препаратов, применяемых в виде суспензии.

Требования, предъявляемые к современным антацидным препаратам:

- быстрое начало действия;

- продолжительность действия;

- хорошая способность к связыванию HCl;

- способность адсорбировать компоненты желчи, пепсина;

- буферность действия (рН 3,0-5,0);

- оптимальное соотношение ионов Al и Mg;

- отсутствие феномена «отмены» (обратного пика секреции HCl);

- отсутствие газообразования;

- минимальная энтеральная абсорбция ионов Al и Mg;

- незначительное влияние на минеральный обмен, моторную активность ЖКТ и рН мочи;

- малое количество и низкая частота побочных эффектов;

- наличие нескольких лекарственных форм, включая суспензию или гелевую форму препарата;

- хорошие органолептические свойства.

Среди современных комбинированных нерастворимых антацидов особое внимание привлекает препарат Маалокс® (Sanofi-Aventis, Франция), имеющий оптимальное соотношение алюминия гидроксида и магния гидроксида (0,9 в суспензии и 1,0 - в таблетках), что обеспечивает их взаимодополняющее действие, а также быстрый и продолжительный антацидный эффект.

Маалокс® способен не только химически нейтрализовать кислоту в желудке, но и адсорбировать ее. После однократного введения Маалокса рН 4,5 в желудке он сохраняется в течение не менее 3 ч. Это дает возможность сократить кратность применения препарата и улучшить его фармакоэкономические характеристики (соотношение стоимость/эффективность). При высокой кислотонейтрализующей способности буферное действие препарата обусловливает достижение внутрижелудочного рН 3,0-5,0 (но не выше), что позволяет избежать вторичной гиперсекреции («синдрома рикошета») и дает возможность применять его при кислотозависимых заболеваниях. Наличие двух лекарственных форм позволяет подбирать форму и дозу препарата, регулируя его суточную кислотонейтрализующую активность в зависимости от уровня желудочной секреции пациента.

Адсорбция пепсина Маалоксом происходит частично, что объясняет его способность достигать золотой середины между двумя противоположными состояниями: агрессивным кислотно-пептическим и существенным его подавлением, способствующим «выключению» желудка из процесса гидролиза компонентов химуса. Он также адсорбирует желчные кислоты и лизолецитин, что позволяет предотвращать пептическое поражение слизистой оболочки желудка и пищевода у больных с дуоденогастральным и дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.

Важнейшим преимуществом Маалокса является его цитопротекторное действие, опосредованное путем увеличения синтеза простагландина Е2. Препарат стимулирует секрецию бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, улучшает микроциркуляцию. Доказано, что современные алюминий- и магнийсодержащие антациды обладают способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в зоне язвенного дефекта, стимулируя локальные репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез, способствующие благоприятному рубцеванию язвенного дефекта.

Маалокс® не содержит натрия, следовательно, не приводит к увеличению объема циркулирующей крови, что позволяет использовать его у пациентов с гипертонической болезнью, недостаточностью кровообращения, портальной гипертензией и другими заболеваниями. Препарат не вызывает газообразования, а значит, и возникновения метеоризма и отрыжки (в отличие от антацидов, содержащих карбонаты кальция, магния или натрия). По сравнению с другими антацидами Маалокс® существенно не влияет на электролитный состав и рН мочи и не приводит к возникновению уролитиаза. Помимо этого, Маалокс® не вызывает гиперкальциемии и снижения выработки паратгормона (в отличие от препаратов, содержащих карбонат кальция), а также не вызывает изменения окраски кала и не маскирует мелену (по сравнению с препаратами, содержащими соли висмута).

Маалокс® хорошо переносится больными разного возраста, в том числе и благодаря органолептическим свойствам. Его основным побочным эффектом является легкое слабительное действие, как правило, не приводящее к необходимости отмены препарата. Накопление в организме алюминия и магния при применении Маалокса возможно только у больных с почечной недостаточностью.

Препарат характеризуется абсорбцией ионов магния и алюминия в тонкой кишке. Это способствует минимизации системных эффектов и влияния на фармакокинетику других средств. Однако при этом в тонкой кишке образуются нерастворимые соли алюминия фосфата, а при длительном использовании препарата возникает гипофосфатемия. В связи с этим в случае длительного лечения важно обеспечить достаточное поступление фосфора с пищей. При назначении Маалокса возможны изменения фармакокинетики тетрациклинов, блокаторов Н2-рецепторов, индометацина, b-адреноблокаторов, фосфорсодержащих препаратов, бензодиазепинов, карбеноксолона, гастроцепина, препаратов железа, фуросемида, этамбутола (снижение адсорбции). Увеличивается адсорбция леводопы и сульфаниламидов, элиминация почками салицилатов; снижается элиминация почками дигоксина и хинидина. Указанные препараты при необходимости их длительного или постоянного сочетания с Маалоксом следует назначать за 2 ч до или через 2 ч после его введения.

Препарат Маалокс® в настоящее время выпускается в трех лекарственных формах:

* таблетки № 20 (по 400 мг гидроксида алюминия и магния в соотношении 1,0);

* суспензия во флаконах по 250 мл (в 15 мл суспензии содержится 525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,9);

* суспензия в пакетиках по 15 мл (525 мг гидроксида алюминия и 600 мг гидроксида магния в соотношении 0,9).

Наличие этих лекарственных форм препарата Маалокс® позволяет выбрать необходимую частоту приема и разовую дозу антацида, что способствует достижению необходимого для конкретного больного кислотонейтрализующего эффекта лекарственного средства.

Цель исследования

Оценить эффективность симптоматической терапии изжоги у беременных с помощью комбинированного антацида Маалокс®.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 30 пациенток в возрасте 18-30 лет с симптомом изжоги, возникшей во время беременности. Из исследования преднамеренно были исключены женщины, имевшие до беременности изжогу или заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся изжогой. Большинство беременных состояли в браке, работали в интеллектуальной сфере деятельности (служащие и учащиеся), социально-бытовые условия расценены как относительно удовлетворительные. Средний возраст наступления менархе в группе составил 13,20±0,51 года, менструальный цикл у 100% женщин стал регулярным в течение первых двух лет. В период, предшествовавший гестации, большинство обследованных женщин основной группы имели регулярный менструальный цикл. Нарушения менструального цикла в анамнезе имели место у 8 беременных. Гинекологический анамнез беременных был отягощен у 5 кольпитом, у 4 - аднекситом; 9 пациенток имели фоновую патологию шейки матки. Пациенток с первой беременностью было 14, с повторной - 9, повторнобеременных повторнородящих - 7 пациенток.

Большинство пациенток (23) на момент исследования находились в III триместре гестации, однако 6 из них указали на появление первых приступов изжоги еще в I триместре, а у 13 изжога появилась во II триместре. Таким образом, прослеживается тенденция к увеличению частоты появления изжоги у беременных с увеличением срока гестации. Наряду с изжогой 3 беременные указали на наличие болей за грудиной, возникающих почти синхронно с изжогой, 6 беременных отметили повышенное слюноотделение.

Для анализа субъективных характеристик изжоги было проведено анкетирование. Анкета представляла собой таблицу, в которой пациентки на протяжении суток отражали время появление изжоги, количество эпизодов изжоги за сутки, среднюю длительность эпизода; отмечали интенсивность изжоги, используя визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) с диапазоном оценки от 0 (отсутствие изжоги) до 10 (наиболее выраженный эпизод из наблюдавшихся за время беременности).

С целью купирования и профилактики приступов изжоги назначался Маалокс® в виде суспензии в пакетиках по 15 мл 3 раза в день за 60 мин до приема пищи и 4-й раз на ночь; длительность курса лечения выбиралась индивидуально и зависела от купирования изжоги. Спустя 7 дней терапии вновь проводилось анкетирование, в котором беременные оценивали не только субъективные симптомы, но и переносимость, органолептические свойства препарата, удобство применения лекарственной формы, отражали побочные эффекты, которые могли быть связаны с приемом препарата (изменения стула, тошнота).

Результаты и обсуждение

В обследованной группе беременных с функциональной изжогой 22 пациентки отмечали наличие изжоги днем, преимущественно после приема пищи, и в горизонтальном положении. Все пациентки отмечали наличие изжоги вечером и ночью, после 22 часов, при этом последний прием пищи у них был не позже 19 ч вечера. Среднее количество эпизодов изжоги в сутки составило 4,0±0,5. Средняя продолжительность эпизода изжоги составляла 35±10 мин, зачастую вынуждая встать с постели, выпить воды. Субъективная оценка интенсивности изжоги по ВАШ составила в среднем 7,4±1,5 балла.

Проведенная симптоматическая терапия изжоги Маалоксом позволила значительно уменьшить ее проявления уже на 2-й день. Пациентки подчеркивали, что после вечернего приема дозы Маалокса они впервые за последнее время не просыпались от явлений изжоги ночью. Положительная динамика купирования функциональной изжоги у беременных к 7-му дню терапии представлена в таблице 2.

Применение Маалокса в качестве симптоматической терапии функциональной изжоги у беременных способствовало ее полной ликвидации у 27 пациенток; у 3 беременных количество эпизодов изжоги и ее интенсивность значительно снизились, однако все еще остались ночные эпизоды, для купирования которых этим пациенткам была назначена таблетированная форма Маалокса в ночные часы и рекомендовано рассасывать таблетки в полости рта для пролонгирования действия препарата. У 3 пациенток с сохранившейся изжогой количество ее эпизодов снизилось до 1,3±0,4 в сутки, уменьшилась их длительность (до 15±5 мин) и интенсивность (до 3,5±0,5 балла).

В результате проведенной терапии практически не наблюдались побочные эффекты, только у 2 пациенток отмечалось изменение характеристик стула, появились запоры; 1 пациентка отмечала тошноту при использовании суспензии, а рассасывание таблеток Маалокса переносила удовлетворительно. В анкетах, заполняемых после курса лечения, 19 опрошенных отметили отличную переносимость препарата, 9 пациенток оценили как хорошую и только 2 - как удовлетворительную. Органолептические свойства препарата 18 пациенток оценили как отличные, 10 - как хорошие и 2 - как удовлетворительные. Большинство пациенток оценили пакетированную форму суспензии Маалокса как удобную для применения в любой ситуации.

Вывод

Комбинированный невсасывающийся антацид Маалокс® является эффективным средством симптоматической терапии функциональной изжоги у беременных, отличающимся отличной переносимостью, приятными органолептическими свойствами и удобством применения. Существование нескольких лекарственных форм препарата позволяет индивидуально подобрать схему антацидной терапии в зависимости от частоты, интенсивности эпизодов изжоги и личных предпочтений пациентки.

Литература

гастроэзофагеальный рефлюксный болезнь маалокс

1.О.В. Грищенко, д.м.н., профессор, А.В. Сторчак, к.м.н., Т.А. Яковлева, к.м.н., М.А. Катамадзе, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина.

2.Медицинская газета «Здоровье Украины». 2008. № 11, с. 58-59.

Размещено на Allbest.ru