Клинико-патогенетическая характеристика экстрапищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, развивающихся во время сна

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецедивирующее заболевание, являющееся причиной частого обращения пациентов к врачам общей практики, терапевтам и гастроэнтерологам. Еженедельные симптомы этого заболевания свойственны 8-20 % популяции [1]. У подавляющего числа пациентов (79 %) изжога развивается в ночное время, у 60 % ночная симптоматика обуславливает нарушение сна, которое в свою очередь у 40 % снижает их дневную активность [2]. Существует множество доказательств в поддержку концепции развития эзофагита и других осложнений ГЭРБ вследствие частых и продолжительных гастроэзофагеальных рефлюксов в течение периода сна [3,4].

Целью настоящей работы является клинико-патогенетическое сопоставление дневных и ночных проявлений ГЭРБ у больных с различными вариантами и формами этого заболевания.

Материалы и методы

На основе клинико-лабораторного и инструментального обследования в исследование были включены 89 пациентов (52 мужчины и 47 женщины) в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 45,1±1,3 года), предъявлявших жалобы на дневную и ночную изжогу, регургитацию, охриплость голоса, ночные пароксизмы кашля и приступы удушья, боль в груди. У 43 (48 %) пациентов указанная симптоматика вызывала пробуждение от сна или приводила к нарушению сна как минимум один раз в неделю. Группу сравнения составили 46 пациентов (52 %) с ГЭРБ, у которых ночная симптоматика отсутствовала и/или появлялась изредка. Контрольную группу составили 23 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 36 лет (средний возраст 25,3±1,2 года), не имеющих в анамнезе заболеваний сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной систем, а также хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта. С целью подтверждения вероятного диагноза ГЭРБ больным, а также всем субъектам контрольной группы для исключения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта было проведено инструментальное исследование, включающее эндоскопию, пищеводную манометрию и 24-часовую рН-метрию.

Неэрозивную форму ГЭРБ классифицировали в соответствии с критериями, принятыми в Генвальском соглашении, (1997). Эндоскопические проявления рефлюкс-эзофагита (эрозивная ГЭРБ) были определены в соответствии с классификацией, принятой в Лос-Анджелесе (1994). Пищеводная манометрия выполнялась натощак, в полугоризонтальном положении больного, спустя 12 ч после принятия пищи. Исследование параметров моторной функции проводили методом стационарной манометрии с использованием трехканального радиально ориентированного катетера, снабженного центральным каналом (Zinectics, США) и пневмогидравлической капиллярной инфузионной системы (Albyn Medical, Великобритания). Суточный мониторинг рН проводился активным, двухканальным монокристаллическим сурьмяным электродом, позволяющим регистрировать гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) в двух точках пищевода: на уровне входа в глотку и в нижней трети пищевода. Электрод соединялся с портативным регистратором и накопителем данных (Digitrapper MK II Gold Medtronic; Synectics AB Medical; Швеция). 24-часовая рН-метрия считалась абнормальной при рН < 4,0, составляющем более 4% от общего времени регистрации. ГЭР считали патологическим, если он имел рН < 4 и длился более 12 с. У 25 больных проведено одновременное измерение параметров ЭКГ (Meditech Cardio Tens, Венгрия) и рН в течение суток. По окончании исследования проводился анализ эпизодов ишемии и нарушений ритма сердца, связанных с эпизодами ГЭР. Программный компьютерный анализ предполагал расчет показателей моторики и рН-метрии, а также индекса симптомов, связанных и не связанных с эпизодами рефлюкса. У 43 больных, предъявлявших жалобы на ночную регургитацию и ощущение "кислоты" в ротовой полости утром, проводилось стоматологическое обследование. Статистическую обработку результатов проводили при помощи программы "Биостат". Предварительный анализ данных установил нормальное распределение величин, предопределившее дальнейшее использование параметрических методов (t-критерий Стьюдента). Достоверными считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) был ниже 0,05.

Результаты и обсуждение

Проведенное эндоскопическое исследование показало отсутствие макроскопических изменений слизистой оболочки пищевода у подавляющего количества больных с типичными и экстрапищеводными клиническими проявлениями ГЭРБ (63 пациента, 71 %). Для верификации диагноза неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) была проведена 24-часовая рН-метрия, выявившая абнормальную экспозицию кислого рефлюксата в пищеводе в сравнении с показателями контрольной группы (% времени с рН < 4 12,3±1,2 и 4,1±1,2, р < 0,05). У оставшейся части пациентов диагностирован рефлюкс-эзофагит градации А-В (16 пациентов, 18 %), градации С (9 пациентов, 10 %) и D (1 пациент, 2%). У этих больных также отмечалась патологическая экспозиция кислотного содержимого (% времени с рН < 4 15,2±2,4 и 4,1±1,2, р < 0,05). Проведение 24-часовой рН-метрии позволило выявить высокую связь (>75 %) между пароксизмами ночного кашля, приступами удушья, болью в груди и эпизодами ГЭР с рН < 4. Использование рН-зонда с регистрацией событий в проксимальном и дистальном отделах пищевода позволило выявить ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) у 41 пациента с пароксизмальным ночным кашлем и/или ночной регургитацией. В результате последующего ЛОР обследования у 27 пациентов диагностирован задний ларингит, у 19 фарингит (у 12 в сочетании с задним ларингитом), у 3 пароксизмальный ларингоспазм, у 4 гранулемы и узелки голосовых складок. У 29 пациентов с ЛФР и ЛОР-патологией диагностирован дентальный кариес, дентальные эрозии, клиновидные дефекты твердых тканей ротовой полости. У 16 пациентов мониторирование рН в дистальном и проксимальном отделах пищевода позволило выявить ГЭР в нижний отдел глотки, сопровождавшийся развитием ночных приступов удушья. Симультанное мониторирование рН и ЭКГ позволило выявить боль в груди, развившуюся в ночной период времени, связанную с эпизодами ГЭР у 17 больных. У 14 из них боль в груди не сопровождалась одновременным изменениями на ЭКГ, у 3 боль, ассоциированная с рефлюксом, сопровождалась появлением эпизодов транзиторной ишемии миокарда.

У всех больных ГЭРБ выявлены структурные и функциональные нарушения компонентов антирефлюксного барьера. В сравнении с контрольной группой отмечено снижение общей протяженности нижнего пищеводного сфинктера (НПС), укорочение абдоминального отрезка НПС и позиции (инверсии) респираторной точки (ЛФР 24,2±2,4; 7,9±1,9; 43,1±4,6 мм; контрольная группа39,2±2,3; 18,2±1,3; 19,4±2,3 мм, p < 0,05). Отмечена дисфункция НПС, проявляющаяся снижением базального давления (давления покоя), давления в абдоминальном отрезке сфинктера (ЛФР 11,9±2,3; 14,2±1,1 мм рт. ст.; контрольная группа 20,9±2,1; 22,3±2,7 мм рт. ст., P1-2 < 0,05). При сравнении больных ГЭРБ и контрольной группы выявлены структурные и функциональные нарушения верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) у всех больных с наличием ЛФР, в то время как у больных с приступами удушья и болью в груди у 7 и 6 пациентов соответственно. Наиболее демонстративным оказалось укорочение ВПС, снижение его базального тонуса, давления при развитии сокращений, фарингеального давления (ЛФР 19,6±2,1 мм; 21,3±1,1 мм рт. ст.; 41,3±3,5; 18,2±1,5; контрольная группа 29,9±2,3 мм; 29,7±2,3 мм рт. ст.; 53,7±2,5, 29,1±1,7, р < 0,05). Дисфункция ВПС также характеризовалась повышением длительности фазы релаксации (ЛФР-7,6±0,5 мм; контрольная группа 3,9±0,3 мм рт ст., р < 0,05).

Проведение 24-часовой рН-метрии у больных ГЭРБ выявило существенные различия показателей в дневное и ночное время. Так, клиренс пищевода (время, необходимое для обратного возврата рефлюксата в желудок) во время сна был существенно удлинен по сравнению с дневным периодом (5,8±0,5 и 3,5±0,3 мин, р < 0,05). Эти различия были наиболее существенны у больных с ЛФР и болью в груди (14,4±0,5 и 5,1±0,3 мин, соответственно, р < 0,05). Таким образом, дневной и ночной клиренс кислоты у больных ГЭРБ в общей группе и в группе больных с атипичными проявлениями был существенно выше показателей контрольной группы (1,8±0,3 и 2,3±0,7 мин, соответственно, р < 0,05). Общее время адификации слизистой оболочки пищевода (% времени с рН < 4) в ночное время было достоверно большим в группе больных с атипичной симптоматикой в сравнении с типичными проявлениями ГЭРБ (9,1±1,1 и 4,5±1,2 %, р < 0,05) и показателями контрольной группы (0,5±0,02 %, р < 0,05). Ацидификация пищевода в ночное время (% времени с рН < 4) превалировала в сравнении с дневным периодом в группе больных с экстрапишеводной симптоматикой (9,1±1,1 и 6,1±0,7 %, соответственно, р < 0,05), в то время как у больных с типичной симптоматикой, напротив, экспозиция кислоты в пищеводе в дневное время была достоверно большей (4,5±1,2 и 7,8±1,3 %, р < 0,05). Следует отметить, что больные с рефлюкс-эзофагитом в подавляющем количестве (24 человек, 92 %) вошли в группу больных с высокой экспозицией кислоты в пищеводе в ночное время.

Таким образом, группу пациентов с преимущественно ночной симптоматикой ГЭРБ составили больные с атипичными проявлениями (бронхиальной астмой, болью в груди, пароксизмальным кашлем, патологией ЛОР-органов). Больные с рефлюкс-эзофагитом в подавляющем количестве вошли в состав данной группы, в то время как неэрозивная форма ГЭРБ чаще встречалась у больных с преобладанием дневной симптоматики.

Патофизиология "ночной ГЭРБ" отличается от "дневной" формы этого заболевания. Экспозиция кислоты в пищеводе ночью существенно выше у этих больных, чем в дневное время [5, 6]. Во время сна эпизоды рефлюкса развиваются реже, чем в дневной период времени, но они более продолжительны, чем при пробуждении ото сна [4, 5]. Установлено, что у пациентов с преобладанием рефлюксов в горизонтальном положении тела более часто развивается эзофагит, чем у больных с рефлюксами, развивающимися только в вертикальном положении [4, 5]. Причина столь длительной экспозиции кислоты в пищеводе у больных ГЭРБ в ночное время напрямую связана с удлинением пищеводного клиренса во время сна в сравнении с периодом бодрствования [5, 6]. Эти факты подтверждают точку зрения о повышении риска развития эзофагита и осложнений ГЭРБ среди отдельных пациентов, у которых имеется высокий потенциал кислотного воздействия на слизистую пищевода во время сна. При сравнении группы больных с осложнениями ГЭРБ (со стриктурами пищевода, язвами и пищеводом Баррета) с эквивалентным количеством пациентов неосложненной ГЭРБ было выявлено с помощью 24-часового рН-мониторирования, что длительность кислотного воздействия и расширение зоны контакта слизистой пищевода с кислотой во время сна ассоциируются с увеличением тяжести осложнений. В группе больных с осложненной ГЭРБ средняя продолжительность кислотных рефлюксов во время сна составила 15,4 мин, а в группе с неосложненным течением заболевания -2,1 (р < 0,001), кислотная экспозиция (% времени рН<4) 36 и 5,2 % соответственно (р < 0,001) [7]. Хорошо известно, тяжесть повреждений слизистой оболочки пищевода при воздействии кислоты определяется её экспозицией (временем контакта). У больных с более тяжелым течением заболевания чаще отмечаются кислотные рефлюксы в положении лежа или в обеих позициях (в вертикальном и горизонтальном положении тела), в то время как при менее тяжелых формах ГЭРБ чаще развиваются постпрандиальные рефлюксы, или рефлюксы в вертикальном положении тела [8]. Риск развития повреждений пищевода, включая эзофагит, развитие стриктур, язв и пищевода Баррета, прогрессивно увеличивался от постпрандиальных рефлюксов до рефлюксов в вертикальном положении, и далее - рефлюксов в горизонтальном положении и бипозициональных рефлюксов (р < 0,001) [8]. В свою очередь рефлюксы в обеих позициях тела были более свойственны больным со структурными дефектами НПС. Существует точка зрения, что в раннем периоде развития ГЭРБ у пациентов с постпрандиальными рефлюксами или рефлюксами в вертикальном положении тела НПС является интактным, а рефлюксные эпизоды случаются при увеличении числа спонтанных расслаблений сфинктера. При увеличении длительности заболевания развиваются структурные изменения НПС, приводящие к некомпетентности пищеводно-желудочного барьера, увеличению времени клиренса и повреждениям пищевода; у этих больных чаще отмечаются рефлюксы в положении лежа или в обеих позициях тела [8].

Итак, рефлюксы во время сна пациентов ГЭРБ повышают риск проксимальной миграции содержимого желудка, потенциально приводящей к респираторным осложнениям [9 11]. Во время сна миграция кислоты в проксимальный отдел пищевода и удлинение времени кислотного клиренса пищевода отмечаются значительно чаще, чем в период бодрствования пациентов с ГЭРБ (40 % пациентов и 1 соответственно) [9]. Нарушение механизма клиренса может обусловливать аспирацию содержимого в дыхательные пути, приводить к бактериальной пневмонии [10]. Проксимальная экспозиция кислоты во время сна является причиной появления симптомов поражения гортани и глотки (дисфония, кашель, необходимость прочищения горла, чувство кома и пр.), приводя к развитию ларингита, отека гортани, язвам и гранулемам голосовых складок, фарингита, риносинуситам, поражениям твердой ткани ротовой полости [11]. ЛФР может развиваться не только в ночное время, но и днем в вертикальном положении тела больного ГЭРБ [12]. Однако ларингоспазм и приступы удушья при бронхиальной астмы чаще всего развиваются во время сна [13, 14]. Значимость ночных рефлюксов в патогенезе экстрапищеводных проявлений ГЭРБ поддерживают несколько предложенных механизмов. Во время периода бодрствования функционируют несколько защитных механизмов, направленных на защиту структуры пищевода и других органов от повреждений, которые может вызывать экспозиция желудочного содержимого. Эти протективные механизмы отсутствуют или неэффективны во время сна. Более того, во время сна некоторые механизмы способствуют замедлению клиренса пищевода и увеличивают время контакта содержимого желудка со слизистой оболочкой пищевода. В частности, речь идет о замедлении опорожнения желудка, снижении продукции слюны, снижении частоты глотаний и уменьшении механизма произвольного клиренса пищевода. Следствием этих процессов является удлинение времени пребывания рефлюксата в просвете пищевода и увеличение риска аспирации желудочного содержимого в верхние дыхательные пути, что и вызывает развитие ларингеальных симптомов [15]. Во время глубокого сна значительно снижается давление ВПС (от 40±17 мм рт. ст. в периоде бодрствования до 8±3 мм рт. ст. в период глубокого сна) [16]. Падение давления приводит к дисфункции барьера, предупреждающего движение желудочного рефлюксата из пищевода в гортань или глотку во время сна [16]. Более того, ночная базальная продукция кислоты в желудке существенно увеличивается, что придает рефлюксату более агрессивные повреждающие свойства [17, 18]. Во время сна изменяется произвольный и непроизвольный механизмы защиты верхних дыхательных путей от рефлюкса. Непроизвольный глотательный рефлекс защищает верхние дыхательные пути во время фазы бодрствования и полностью подавляется во время сна, также как и секреция слюны [19, 20]. Произвольные (волевые) механизмы защиты, такие как проглатывание слюны или лекарств, становятся активными только в фазе бодрствования пациентов.

Таким образом, у больных ГЭРБ во время сна нарушаются механизмы защиты, в норме препятствующие забросу желудочного содержимого в пищевод, глотку, верхние дыхательные пути, полость рта, что приводит к появлению симптомов поражения этих органов. Нарушение клиренса, увеличение времени контакта агрессивного содержимого со слизистой пищевода способствуют более тяжелому течению ГЭРБ, увеличивают риск развития эзофагита, стриктур, язв и пищевода Баррета.

Литература

гастроэзофагеальный рефлюксный гортань

1. Frank L. et al. Upper gastrointestinal symptoms in North America: prevalence and relationship to healthcare utilization and quality of life// Dig. Dis. Sci. 2000. Vol. 45. P. 809-818.

2. Shaker R. et al. Nighttime heartburn is an underappreciated clinical problem that impacts sleep and daytime function: the results of a Gallup survey conducted on behalf of the American Gastroenterological Association // Am. J. Gastroenterol. 2003. Vol. 98. P. 1487-1493.

3. Gislason T. et al. Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux: a population based study of young adults in three European countries // Chest. 2002. Vol. 121. P. 158-163.

4. Orr W.C, Allen M.L., Robinson M. The pattern of nocturnal and diurnal esophageal acid exposure in the pathogenesis of erosive mucosal damage // Am. J, Gastroenterol. 1994. Vol. 89. P. 509-512.

5. DeMeester T.R. et al. Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease // Ann. Surg. 1976. Vol. 184. P.459-470.

6. Orr W.C, Robinson M.G., Johnson L.F. Acid clearance during sleep in the pathogenesis of reflux esophagitis // Dig. Dis. Sci. 1981. Vol.26. P. 423-427.

7. Robertson D. et al. Patterns of acid reflux in complicated oesophagitis//Gut. 1987. Vol. 28. P. 1484-1488.

8. Campos G.M. et al. The pattern of esophageal acid exposure in gastroesophageal reflux disease influences the severity of the disease//Arch. Surg. 1999. Vol. 134. P. 882-887.

9. Orr W.C. et al. Proximal migration of esophageal acid perfusions during waking and sleep // Am. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 37-42.

10. Huxley E.J. et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness // Am. J. Med. 1978. Vol. 64. P. 564-568.

11. Jacob P. et al. Proximal esophageal pH-metry in patients with "reflux laryngitis" // Gastroenterology. 1991. Vol. 100. P. 305-310.

12. Koufman J.A. et al. Prevalence of esophagitis in patients with pH-documented laryngopharyngeal reflux // Laryngoscope. 2002. Vol. 112. P. 1606-1609.

13. Gislason T. et al. Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux: a population-based study of young adults in three European countries // Chest. 2002. Vol. 121. P. 158-163.

14. Maceri D.R., ZimS. Laryngospasm: an atypical manifestation of severe gastroesophageal reflux disease (GERD) // Laryngoscope. 2001. Vol. 111.P. 1976-1979.

15. Orr W. et al. Sleep and its relationship to gastroesophageal reflux // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 20 (Suppl. 9). P. 39-46.

16. Kahrilas P.J. et al. Effect of sleep, spontaneous gastroesophageal reflux, and a meal on upper esophageal sphincter pressure in normal human volunteers // Gastroenterology. 1987. Vol.92. P. 466-471.

17. Moore J.G., Goo R.H. Day and night aspirin-induced gastric mucosal damage and protection by ranitidine in man // Chronobiol. Int. 1987. Vol.4. P. 111-116.

18. Moore J.G., Halberg F. Circadian rhythm of gastric acid secretion in men with active duodenal ulcer // Dig. Dis. Sci. 1986. Vol. 31. P. 1185-1191.

19. Orr W.C. et al. Effect of sleep on swallowing, esophageal peristalsis, and acid clearance // Gastroenterology. 1984. Vol.86.P.814-819.

20. Schneyer L.H. et al. Rate of flow of human parotid, sublingual, and submaxillary secretions during sleep // J. Dent. Res. 1956. Vol. 35. P. 109-114.

Размещено на Allbest.ru