Клиническое значение исследования моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клиническое значение исследования моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни

Приведены данные о современных методах исследования моторной функции пищеводно-желудочного перехода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Предпочтение отдается многоканальной внутриполостной манометрии через тонкие или капиллярные катетеры одновременно с рН-метрией среды исследуемого органа - иономанометрией. Метод позволяет диагностировать расстройства моторной функции дифференцированно при язвах дуоденальной и желудочной локализации, в том числе осложненных разной степени выраженности пилородуоденальным стенозом, пенетрацией, и тем самым дополнить определение показаний к операции и помочь в решении вопроса о выборе способа оперативного вмешательства, оценки его эффективности.

Моторная и эвакуаторная функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) осуществляет соответствующую обработку и транспорт пищи к месту всасывания ее расщепленных компонентов для поддержания жизнедеятельности организма. Нарушения, поломка на каком-то этапе двигательной активности органов пищеварения сразу же изменяют этот стройный процесс и проявляются у человека развитием соответствующих симптомов и заболеваний.

Так, нарушения гастроинтестинальной моторики в патогенезе язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) считают одним из агрессивных факторов. Еще в 1913 г. Bergman в "усиленных сокращениях и спазмах желудочной мускулатуры усматривал основную причину язвообразования". Ряд авторов подтверждают тот факт, что клинические проявления язвенной болезни - боли, изжога - в результате лечения стихают при неизмененном секреторном фоне. Следовательно, они связаны с двигательными нарушениями со стороны желудка и ДПК. Более спорным остается вопрос о значении расстройств моторики в причинно-следственных взаимоотношениях при данном заболевании.

Согласно анатомо-физиологическим данным, моторная функция пищевода, желудка и ДПК осуществляется за счет сложного механизма нейрогенной и гуморальной регуляции благодаря наличию мышечного слоя в их стенке. Каждому отделу одного органа свойственны только ему характерные состояния тонуса, силы, частоты и продолжительности сокращений.

Пищевод, как правило, сокращается вслед за глотанием. Очень важным в функциональном отношении является область пищеводно-желудочного перехода, называемая по совокупности различных компонентов кардиальным сфинктером. Он располагается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и представляет собой зону (3 - 5 см) повышенного по сравнению с желудочным давления. Распространяясь по пищеводу, перистальтическая волна завершается в области кардии ее расслаблением, пропуская тем самым пищу в желудок. Закрытие сфинктера предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Моторная функция желудка складывается из 2 основных компонентов - длительных изменений тонуса и более кратковременных перистальтических сокращений. Попавшая в желудок пища концентрируется вначале в его теле, тонус этого отдела повышается. Вместе с тем желудок, обладая способностью к релаксации, может удерживать значительный объем пищи без заметного увеличения внутрижелудочного давления. Сокращения тела желудка способствуют размельчению и перемешиванию пищи. Более сильная мышечная оболочка антрального отдела завершает перемешивание желудочного содержимого с пищеварительным соком и обеспечивает эвакуацию пищи в ДПК. Тонический компонент моторики - состояние постоянного сокращения желудка, определяемое понятием тонуса, и ритмический - перистальтическая его деятельность физиологически связаны между собой, их взаимодействие обеспечивает нормальную желудочную эвакуацию.

Моторная функция желудка натощак характеризуется периодической деятельностью, т.е. сменой периодов работы и покоя. Приоритет в изучении "голодной периодики" желудка, как и вопросов регуляции моторной функции ЖКТ, принадлежит русской физиологической школе И.П. Павлова. В настоящее время принято различать различные фазы межпищеварительного моторного комплекса (ММК). Пищевой моторике желудка также свойственны фазы усиления и ослабления тонической и ритмической активности. Главное ее свойство - изменение этих процессов в ответ на консистенцию и характер принятой пищи вследствие энтерогастрального рефлекса. Так, при приеме жидкой, жирной пищи перистальтическая деятельность желудка ослабляется.

Изучению функционального состояния ДПК до настоящего времени уделяется заслуженное внимание. Моторная и эвакуаторная деятельность ДПК зависима и в свою очередь оказывает большое влияние на состояние различных органов пищеварительного тракта. Прежде всего двигательная функция ДПК связана с работой желудка. Координированные сокращения этих органов вместе с нормальным функционированием пилорического сфинктера создают проксимально-дистальный градиент давления, обеспечивают порционную эвакуацию измельченной пищи из желудка, ее пассаж и смешивание с желчью, панкреатическим соком в ДПК, а также предотвращают дуоденогастральный рефлюкс (ДГР).

Определенные сведения о функциональной активности ЖКТ можно получить при рентгенологическом исследовании, повсеместно распространенном в лечебных учреждениях. Как сам метод, так и его модификации дают ценную информацию об анатомических данных, эвакуации контрастного вещества из желудка, пассаже его по ДПК, о сократительной функции этих органов, о гастроэзофагеальном рефлюксе, ДГР и т.д. Вместе с тем только специальные методы исследования двигательной функции ЖКТ способны характеризовать физиологические и патофизиологические особенности моторики.

Применяемые ранее для исследования моторной функции ЖКТ электрогастрография с поверхности тела, баллонокимография желудка и др. оказались малоэффективными и нефизиологичными. В последние десятилетия как за рубежом, так и в нашей стране получил распространение метод регистрации внутриполостного давления через тонкие или капиллярные катетеры при соединении их с высокочувствительными электроманометрами и регистрирующими устройствами. Несколько катетеров, соединенных вместе и открывающихся на различных уровнях в просвете желудка, ДПК, позволяют судить об их моторной функции и градиенте давления в смежных отделах, дают представление о характере и скорости эвакуации желудочного содержимого. Более того, комбинированный зонд на основе рН-метрического (конструкции НПП "Исток-Система"), когда открытые катетеры совмещаются с рН-датчиками, предусматривает одновременно измерение на различных уровнях ЖКТ давления и рН среды. Это позволяет получить дополнительную информацию и количественную оценку рефлюкса, степени закисления ДПК, скорости нейтрализации эвакуированного из желудка содержимого. Данный метод апробирован и применяется в клинике госпитальной хирургии № 2 РГМУ уже более 20 лет. Не случайно развитие и использование данного метода в хирургической клинике, несмотря на сложность его аппаратного оснащения и интерпретацию полученных данных. Необходимость детального изучения моторной функции желудка и ДПК стала очевидной в связи с разработкой в клинике новых видов органосохраняющих вмешательств при дуоденальных язвах. Определенные трудности исследования моторной функции ЖКТ с помощью современных методов, видимо, и явилось тормозом в распространении их в нашей стране в клинической практике, в то время как за рубежом такие методы применяются практически во всех хирургических и гастроэнтерологических клиниках, диагностических центрах.

В настоящем сообщении мы представляем некоторые специальные методы исследования моторной функции ЖКТ, кратко характеризуя их клиническое значение. Иономанометрическое исследование пищеводно-желудочного перехода проводится с помощью 2-канального рН-зонда (конструкции НПП "Исток-Система"), снабженного открывающимися на уровне рН-датчиков полиэтиленовыми катетерами с внутренним диаметром 1,2 мм. После предварительного заполнения желудка 0,1 н. раствором соляной кислоты зонд, введенный в желудок, протягивается в пищевод. По мере протягивания на каждом сантиметре записываются показатели давления и рН, что позволяет определить внутрижелудочное давление, длину кардии, точку реверсии дыхания, максимальное давление в кардии на вдохе и выдохе, амплитуду отрицательного давления, продолжительность расслабления кардии, ее смещение, а также амплитуду, продолжительность и характер сокращений пищевода.

Таким образом диагностируются различные функциональные нарушения кардии: скользящая хиатальная грыжа, изолированная недостаточность кардии, ахалазия кардии, диффузный спазм пищевода, разной степени выраженности рефлюкс-эзофагит. Как свидетельствуют наши исследования, у большинства больных язвенной болезнью и у всех больных с пилородуоденальным язвенным стенозом выявляются какие-либо нарушения функции кардиального сфинктера, прежде всего это недостаточность клапанной и сфинктерной функции, как правило, на фоне скользящей хиатальной грыжи. У 18% больных с дуоденальной язвой отмечены расстройства функции состояния кардии и признаки разной степени выраженности рефлюкс-эзофагита: гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушения моторики пищевода. Эти данные подтверждены клинической симптоматикой и комплексным обследованием; они имели значение в решении вопроса о необходимости хирургической коррекции в области пищеводно-желудочного перехода наряду с основным оперативным вмешательством. Иономанометрическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется в клинике также с помощью комбинированного рН-зонда аналогичного производства с 3 -- 4 датчиками рН и открывающимися на их уровне тонкими полиэтиленовыми катетерами (рис. 1).

Рис. 1. Общий вид комплекса приборов для регистрации моторной функции ЖКТ

желудок моторный язвенный

Зонд устанавливается в просвете желудка и ДПК под контролем рентгенологического исследования. Непрерывно производится запись давления и рН в теле желудка, его антральном отделе, в ДПК. В течение 1 ч натощак и еще 1 ч после приема углеводного завтрака регистрируется моторная функция. Полученные данные обрабатываются на ЭВМ, соответствующее программное обеспечение позволяет получить заключение о состоянии моторной функции исследуемых органов и даже поставить диагноз (например, формирующийся пилородуоденальный стеноз).

Анализ результатов исследования предусматривает определение продолжительности фаз ММК и фаз пищевой моторики; определение амплитуды, продолжительности, частоты, синхронности распространения сокращений различных отделов желудка и ДПК, базального и пластического тонуса; наличие патологических движений, антиперистальтики, тонических волн и прочих данных на основе манометрии. Одновременная рН-метрия среды в желудке дает возможность определить наличие, продолжительность и интенсивность ДГР, в ДПК охарактеризовать время ее закисления желудочным содержимым, темп эвакуации последнего.

Опыт более 3000 исследований моторной функции желудка и ДПК у больных с язвой дуоденальной и желудочной локализации, в том числе осложненной пилородуоденальным стенозом, позволил углубленно изучить патофизиологические особенности этих заболеваний, уточнить диагноз и обосновать возможность применения новых оперативных вмешательств.

Прежде всего выявлены индивидуальные различия желудочной и дуоденальной моторики при язве ДПК. В каждом конкретном случае они соответствовали стадии обострения заболевания, характеру осложнений, компенсаторным возможностям исследуемых органов. У большинства больных отмечены усиление и спастический характер антральных сокращений, удлинение активной фазы ММК, что приводило к учащению выбросов кислого содержимого желудка в ДПК и увеличению времени закисления ее проксимальных отделов (рис. 2). В других лучаях мы наблюдали умеренное или значительное ослабление межпищеварительной моторики желудка, чаще при кровоточащей язве или пенетрации последней в поджелудочную железу.

Рис. 2. Моторная функция и рН среды в теле, антральном отделе желудка и в ДПК при дуоденальной язве. Дуоденогастральный рефлюкс

Нарушения соотношений работы проксимальных и дистальных отделов желудка свидетельствовали о его дисфункции, а далеко зашедшие случаи заболевания протекали на фоне тахигастрии.

Особое диагностическое значение имело исследование моторной функции желудка в распознавании начальных проявлений язвенного пилородуоденального стеноза, определении стадий его развития. Были отмечены характерные колебания тонуса, ритма, силы сокращений желудка в стадиях формирования, компенсации, суб- и декомпенсации этого осложнения (рис. 3 и 4). Сведения о функциональном состоянии желудка и его компенсаторных возможностях позволили создать новую классификацию пилородуоденального стеноза.

Рис. 3. Моторная функция и рН среды желудка и ДПК в стадии формирования пилородуоденального стеноза

Рис. 4. Средняя амплитуда и схема сокращений антрального отдела желудка до и после приема углеводной пищи в норме, при дуоденальной язве и при различных стадиях пилородуоденального стеноза

При изучении моторной функции ДПК выявлен целый ряд ее нарушений при язвенной болезни. Наибольшее внимание уделяли диагностике нарушений дуоденальной проходимости (НДП), определению механической или функциональной природы и стадии развития этой патологии (рис. 5). У больных с дуоденальной язвой она встречалась в 17% случаев.

Рис. 5. Моторная функция и рН среды желудка и ДПК при НДП

Таким образом, особенности моторной функции желудка и ДПК при язвенной болезни и ее осложнениях, диагностированные данным методом сопутствующие рефлюкс-эзофагит, НДП, дуоденогастральный рефлюкс с развитием рефлюкс-гастрита, с одной стороны, явились существенным дополнением при определении показаний к оперативному вмешательству, с другой - имели значение в выборе метода операции - органосохраняющей или резецирующей желудок, в рекомендациях дополнительных хирургических коррекций диагностированной патологии. Обучение современным методам исследования моторной функции пищеводно-желудочного перехода, желудка, ДПК, сфинктера Одди проводится в НИЛ гастроэнтерологии РГМУ на базе городской клинической больницы № 31 (зав. лабораторией - проф. С. А. Чернякевич; телефон 432-16-17); адрес: 117415, Москва, ул. Лобачевского, 42, ГКБ № 31.

Размещено на Allbest.ru