Контроль эффективности консервативной терапии послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта у больных после операций на толстой кишке

Размещено на http://www.allbest.ru/

Контроль эффективности консервативной терапии послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта у больных после операций на толстой кишке

А.В. Богданов

С.А. Михайлова

А.В. Комков

Р.Д. Ибатуллин

МУЗ городская больница № 6, г. Челябинск

Представлены результаты исследования течения послеоперационного периода 41 пациента, перенесших оперативные вмешательства на ободочной и прямой кишке по поводу злокачественных новообразований с целью объективной оценки течения послеоперационного пареза, регистрировалась электрическая активность ЖКТ методом периферической электрогастроэнтерографии сравнение основных показателей энтерограмм, записанных в разные сроки после операции, позволяет оценить динамику разрешения пареза кишечника кишка злокачественный новообразование

Ключевые слова: моторно-эвакуаторных нарушения желудочно-кишечного тракта, периферическая электрогастроэнтерография.

Актуальность. Любая операция на органах брюшной полости сопровождается развитием моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), проявляющихся в виде пареза. Частота его развития колеблется в пределах 1,5-45,2% [1, 2, 8, 9]. Осложнениями послеоперационного пареза являются: несостоятельность швов анастомозов, нарушение функции сердечно-сосудистой и дыхательных систем, перитонит, нарастание эндогенной интоксикации, развитие синдрома кишечной недостаточности и интраабдоминальной гипертензии [3, 6, 10, 11]. Не являются исключением из этой закономерности и операции на ободочной и прямой кишке. Толстокишечные анастомозы наиболее чувствительны к внутрикишечной гипертензии в силу особенностей кровоснабжения и анатомического строения стенки кишки. Поэтому коррекция возникающих в послеоперационный период моторно-эвакуаторных нарушений является мерой профилактики несостоятельности анастомозов [10, 11].

Контроль эффективности лечебных мероприятий по восстановлению моторики кишечника осуществляется на основании оценки клинических данных: сроки появления перистальтических шумов, отхождения газов и стула, уменьшение количества кишечного отделяемого по декомпрессионным зондам [5, 6, 10]. Из инструментальных методов применяется ультразвуковое исследование органов брюшной полости с оценкой активности перистальтики отделов кишечника, качественного и количественного состава кишечного содержимого. Рентгенологическое исследование позволяет оценить степень пневматизации отделов ЖКТ и скорость пассажа контрастного вещества (сульфата бария) или рентгенпозитивных капсул по кишечнику [4, 7]. Однако все эти методики диагностики не позволяют оценить степень нарушения двигательной активности отделов пищеварительного тракта. Кроме того, контроль за эффективностью лечебных процедур, влияния их на двигательную активность ЖКТ с применением указанных методов диагностики практически невозможен.

Материалы и методы. С 2003 по 2006 гг. в послеоперационном периоде обследован 41 пациент, перенесший оперативные вмешательства на ободочной и прямой кишке по поводу злокачественных новообразований. Стадия опухолевого процесса Т2-3N0-1М0 у 37 человек, Т4N0-1М0 у 4 больных. Исследованная группа состояла из 19 женщин и 22 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 35 до 80 лет. Локализация опухоли: рак слепой кишки - 6, восходящей кишки - 5, печеночного угла - 2, селезеночного угла - 5, сигмовидной кишки - 9, рак прямой кишки - 14. Варианты выполненных оперативных пособий: правосторонняя гемиколэктомия - 13, левосторонняя гемиколэктомия - 5, резекция сигмовидной кишки - 9, передняя резекция прямой кишки - 7, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - 3. Кроме того, в отдаленные сроки оперировано 4 пациента, которым выполнено восстановление непрерывности толстой кишки в связи с перенесенной ранее обструктивной резекцией прямой кишки.

С целью коррекции послеоперационного пареза ЖКТ использовали: медикаментозную стимуляцию (антихолинэстеразные препараты прозерин, убретид, блокатор допаминовых D2 рецепторов метоклопрамид), декомпрессию желудочно-кишечного тракта (с использованием зондов, разгрузочных стом, очистительных клизм), раннее энтеральное питание, адекватное обезболивание.

С целью объективной оценки течения послеоперационного пареза, регистрировалась электрическая активность ЖКТ методом периферической электрогастроэнтерографии (ПКЭГЭГ). Для этого использовался прибор электрогастроэнтерограф ЭГЭГ-01К НПО «Исток-Система». Данная методика основана на регистрации электрических потенциалов пищеварительного тракта с поверхности кожи пациента и последующей обработкой полученных данных на персональном компьютере. Анализ энтерограмм позволяет оценить уровень электрической активности пяти отделов ЖКТ: желудок, двенадцатиперстная, тощая, подвздошная и толстая кишка. Электрогастронтерография выполнялась после операции с первых по седьмые сутки всем пациентам. Запись электрогастроэнтерограмм проводилась в течение 40 минут до и после медикаментозной стимуляции моторной активности ЖКТ церукалом. Аннализировались следующие показатели: суммарная электрическая активность (Ps), уровень электрической отделов активности по отделам ЖКТ (Pi), процентный вклад их в суммарный спектр (Pi/Ps), ритмичность сокращений (К-ритм.), характеризующая наличие пропульсивных сокращений кишечной стенки.

Результаты и обсуждение. Динамика изменения электрической активности кишечника в послеоперационном периоде представлена в табл. 1. До проведения медикаментозной стимуляции ЖКТ общая электрическая активность (Ps) в первые сутки после операции зарегистрирована на уровне 23,89±5,42 мкВ, но в последующем на фоне проводимой терапии прогрессивно увеличивалась к пятым - шестым суткам до уровня 41,31±6,21 мкВ. Показатели электрической активности (Pi) верхних отделов ЖКТ кроме толстой кишки, зафиксированные на первые - вторые сутки, снижались к третьему - четвертому дню послеоперационного периода. Однако к пятым - шестым суткам, на фоне проводимой терапии, отмечалось увеличение электрической активности всех отделов кишечника, кроме тощей кишки, выше значений, зафиксированных в первый день послеоперационного периода. Изменения процентного вклада отделов кишечника в общую электрическую активность (Pi/Ps) повторяют изменения показателя Pi, что говорит о их взаимосвязи.

Коэффициент Pi/Ps для желудка, 12-перстной и тощей кишки снижался от первых к шестым суткам, за счет увеличения электрической активности толстой и подвздошной кишки. Коэффициент ритмичности сокращения (К-ритм.) желудка, подвздошной и толстой кишки возрастал от первых к шестым суткам послеоперационного периода при одновременном снижении ритмичности сокращения 12-перстной и тощей кишки.

Таблица 1. Показатели электрической активности ЖКТ после операций на толстой кишке

После применения медикаментозного стимулятора моторики значение Ps в первые сутки регистрировалось на уровне 9,2±0,45 мкВ и было значительно ниже, чем до стимуляции. На третьи - четвертые сутки показатель Ps возрастал до 28,4±5,41 мкВ, с незначительным снижением до 18,2±4,32 мкВ к шестым суткам. Электрическая активность всех отделов ЖКТ (Pi) на первые - вторые сутки снижалась, но в дальнейшем все отделы кишечника в ответ на воздействие медикаментозной стимуляции отвечали увеличением электрической активности, за исключением подвздошной и толстой кишки. Показатель Pi/Ps изменялся аналогично Pi: с первых по шестые сутки отмечалось его увеличение для желудка, 12-перстной и тощей кишки и снижение для подвздошной и толстой кишки. Это говорит о неэффективности использования церукала для стимуляции моторики ЖКТ в первые сутки послеоперационного периода, а также о преимущественном влиянии его на верхние отделы кишечного тракта. Ритмичность сокращения ЖКТ после проведения медикаментозной стимуляции уменьшалась по сравнению с исходными данными на первые - вторые и пятые - шестые сутки во всех отделах кишечника, и незначительно повышалась на третий - четвертый день после операции. Данные по срокам разрешения пареза ЖКТ в группе обследованных пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Начало регистрации признаков разрешения пареза ЖКТ (сутки)

Таким образом, даже после клинически полного разрешения пареза кишечного тракта на пятые - шестые сутки, отмечались признаки функциональных расстройств моторики подвздошной и толстой кишки по данным ЭГЭГ: снижение показателей Pi и Pi/Ps.

Обсуждение. Снижение исходных показателей электрической активности Ps, Pi, Pi/Ps и К-ритм. в первые шесть суток послеоперационного периода позволяет сделать вывод о наличии признаков пареза ЖКТ и степень его тем больше, чем значительнее снижение показателей электрической активности отделов кишечника. Даже после клинического разрешения пареза к 5-6 дню после операции регистрируются признаки функциональных нарушений моторики толстой и подвздошной кишки - снижение показателей электрической активности после медикаментозной стимуляции. Сравнение основных показателей энтерограмм, записанных в разные сроки после операции, позволяет оценить динамику разрешения пареза кишечника. После проведения медикаментозной стимуляции электрическая активность Pi и Pi/Ps желудка, 12-перстной, тощей кишки увеличивалась, что говорит об усилении церукалом моторной активности преимущественно верхних отделов ЖКТ, в то время как снижение коэффициента ритмичности перистальтики указывало на сохранение признаков пареза кишечника.

Выводы

1. Использование ЭГЭГ позволяет объективно оценить степень выраженности и динамику развития пареза ЖКТ в послеоперационном периоде.

2. Анализ показателей электроэнтерограмм дает возможность контролировать эффективность и своевременно вносить коррекцию в проводимые лечебные мероприятия, направленные на восстановление моторной активности кишечного тракта.

Литература

1. Вальтер В. Г. и др. Профилактика и лечение послеоперационных парезов при операциях на толстой кишке // Актуальные вопросы современной хирургии. Сб. науч. тр. Астрахань, 1996. Т. 6. С. 73-75.

2. Вишневский А. А. и др. Электростимуляция желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1978. 184 с.

3. Глущук С. Ф., Пеккер Я. С. Теоретико-экспериментальное обоснование длительности стимулирующего импульса для электростимуляторов желудочно-кишечного тракта эндогенного применения //Медицинская техника. 2001. № 1. С. 12-14.

4. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость: руководство для врачей. Санкт Петербург: «Питер» 1999. 448 с.

5. Исаев Г. Б. Диагностика послеоперационного перитонита // Хирургия. 2002. № 6. С. 27-29.

6. Мумладзе Р. Б. и др. Клинические аспекты применения гальванического тока как способа стимуляции функции кишечника в раннем послеоперационном периоде // Анналы хирургии. 1999. № 2. С. 72-76.

7. Селина И. Е., Береснева Э. А., Кудряшова Н. Е., Скворцова А. В. Значение комплексной лучевой диагностики в выборе тактики лечения спаечной тонкокишечной непроходимости. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов. М., 2005. С. 56-57.

8. Халидов О. Х. Лечение функциональной непроходимости кишечника: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999. 23 с.

9. Черпак Б. Д. Профилактика и лечение послеоперационных парезов и параличей пищеварительного канала: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Киев, 1988. 48 с.

10. Шестопалов С. С. Применение прямой электростимуляции в абдоминальной хирургии: Дис. … д-ра мед. наук. Челябинск, 2006. 283 с.

11. Шестопалов С. С. Применение послеоперационной прямой электростимуляции в абдоминальной хирургии // Хирургия, 2006. № 4. 4 с.

Размещено на Allbest.ru