Механізм формування атрофії слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей при хронічному гастродуоденіті

Размещено на http://www.allbest.ru/

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Механізм формування атрофії слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей при хронічному гастродуоденіті

В.І. Боброва

Київ

На сьогодні загальновизнано, що різні форми хронічного гастриту (ХГ) є стадіями єдиного процесу прогресування хронічного запалення від поверхневого до атрофічного [4, 6]. В основі морфологічних порушень лежить поєднання дегенеративних змін залозистих елементів, гіперпластичних і атрофічних процесів у слизовій оболонці (СО), перебудова поверхневого епітелію та епітелію залоз, запальна інфільтрація СО. Однак патогенетичний механізм розвитку атрофії трактується в літературі по-різному.

Атрофічний гастрит (АГ) -- це патологічний стан, який характеризується зменшенням кількості спеціалізованих залоз у СО одного або кіль-кох відділів шлунка. Існують дві причини виникнення цього процесу в шлунку: автоімунний гастрит і гелікобактерний гастрит [2, 7]. Атрофія слизової оболонки шлунка (СОШ) с позиції класичної патоморфології являє собою незворотну втрату залоз шлунка із заміщенням їх фіброзною тканиною або метапластичним епітелієм. Згідно з даними літератури [3, 8], більшість авторів розглядають АГ як опосередкований віком прогресуючий процес, унаслідок якого відбувається поступова втрата залоз, що завершується тотальною атрофією СО. Однак у доступній літературі відсутні дані про вікову динаміку гастриту різної етіології.

Останніми роками відмічають зростання поширеності АГ, неповної кишкової метаплазії та дисплазії епітелію, тобто передпухлинних станів і змін, які асоціюються з великим ризиком виникнення неопластичної трансформації СОШ [5, 10]. Заслуговує на увагу той факт, що у 40--60 % дорослих пацієнтів захворювання починається в дитячому віці. Поряд з неухильним збільшенням захворюваності на хронічний гастродуоденіт (ХГД) спостерігається тенденція до тяжкого його перебігу, збільшення частки ерозивних, субатрофічних і атрофічних форм, зокрема атрофічних змін тіла шлунка у дітей [9]. У сучасній літературі є дані про розвиток атрофічних перебудов, а також кишкової метаплазії вже в дитячому віці [11, 12]. Проте прогностичну значущість АГ в аспекті канцерогенезу у дітей не вивчено.

У дітей активно вивчався лише ХГД, асоційований з Нelicobacter pylori [1, 13], іншим формам приділялося недостатньо уваги. В поодиноких дослідженнях аналізуються та порівнюються ендоскопічні і гістологічні зміни СОШ та СО дванадцятипалої кишки (ДПК). На нашу думку, для оптимізації лікування важливе значення має рання морфологічна діагностика ХГ, не асоційованого з Н. pylori в дитячому і юнацькому віці, до появи ознак атрофії. гастрит запалення атрофічний шлунок

Мета роботи -- вивчити морфологічні особливості формування і розвитку атрофічних змін СОШ та СО ДПК у дітей при ХГД.

Матеріали та методи

Під нашим спостереженням було 76 дітей віком від 8 до 16 років з верифікованим ХГД у період загострення, які перебували на стаціонарному лікуванні у дитячій клінічній лікарні № 9 м. Києва. Серед хворих було 34 (44,7 %) хлопчики та 42 (55,3 %) дівчинки. За віком були виділені такі групи: 20 дітей (26,4 %) віком 8--10 років, 28 (36,8 %) -- 11--13 років та 28 (36,8 %) -- 14-- 16 років. Залежно від тривалості ХГД хворих розподілили на 2 групи: І група -- 29 (38,2 %) дітей, яким уперше встановлено діагноз гастро-дуоденіту, ІІ група -- 47 (61,8 %) дітей з рецидивуючим загостренням ХГД.

Для верифікації діагнозу ХГД 76 дітям проводили гістологічне дослідження СО фундального, антрального відділів шлунка і СО ДПК.

Для верифікації діагнозу всім дітям проводили фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС) верхніх відділів травного каналу, внутрішньошлункову рН-метрію. Ендоскопічне дослідження супроводжувалося прицільною біопсією СО тіла, антрального відділу шлунка та СО ДПК для подальшого гістологічного дослідження.

Для оцінки гістологічних змін СОШ та СО ДПК зрізи фарбували гематоксиліномеозином і пікрофуксином за Ван-Гізоном. Результати дослідження трактували за Сіднейською системою.

З метою виявлення інфікування Н. pylori зафарбовували гістологічні зрізи біоптату антрального відділу шлунка за Гімзою.

Визначення вмісту автоантитіл до Н+/К+-АТФази парієтальних клітин шлунка проводили методом ІФА за допомогою стандартних наборів фірми Orgentec (Німеччина).

Статистичну обробку результатів проведено з використанням стандартного пакета програм Microsoft Excel.

Результати та обговорення

При гістологічному дослідженні біоптатів у 69 (90,8 %) дітей діагностували хронічний неатрофічний гастрит (ХНГ), у 60 (78,9 %) -- хронічний неатрофічний дуоденіт (ХНД), у 7 (9,2 %) -- хронічний атрофічний гастрит (ХАГ), у 16 (21,1 %) -- хронічний атрофічний дуоденіт (ХАД).

На сьогодні практично відсутні дані про вікові особливості гістологічних змін різних відділів шлунка та ДПК у дітей залежно від тривалості ХГД. Характеристику гістологічних змін СОШ та СО ДПК залежно від віку дітей і тривалості захворювання наведено в таблиці.

При рецидивуючому перебігу ХГД зростав показник атрофічних змін СОШ та СО ДПК. Отримані дані свідчать про прогресування дистрофічних змін СОШ та СО ДПК у дітей з ХГД в ранні терміни розвитку захворювання, недостатню ефективність проведеного лікування на початку формування ХГД, низький рівень диспансерного спостереження при рецидивуючому перебігу захворювання.

У І групі атрофію СОШ виявили лише у дітей віком 11--13 років, а в групі дітей віком 14--16 років частіше діагностували атрофічні зміни СО ДПК. У групі дітей з рецидивуючим перебігом ХГД атрофічні зміни СОШ та СО ДПК виявлено лише серед дітей віком 14--16 років. Дисрегенераторні процеси посилюються з віком дітей, що свідчить про зниження компенсаторних можливостей дитячого організму під впливом екзота ендогенних чинників виникнення гастродуоденальної патології.

Зважаючи на відносно високу частку дітей з атрофічними змінами СОШ та СО ДПК, проведено вивчення механізмів розвитку атрофії.

Таблиця. Гістологічні зміни СОШ та СО ДПК залежно від віку дітей і тривалості захворювання

Серед дітей з уперше встановленим діагнозом ХГД атрофічні зміни СОШ виявили у всіх випадках локалізації процесу в антральному відділі шлунка, при рецидивуючому перебігу ХГД -- у 80 % дітей з локалізацією процесу в антральному, а у 20 % -- у фундальному відділі шлунка. При цьому спостерігали стоншення СО, частіше вогнищево, порушення її рельєфу, що виявлялося сплощенням валиків і вкороченням ямок. Виявили ділянки, де замість залоз була фіброзна тканина, ці вогнища зазвичай за розміром відповідали довжині одного-двох валиків. Зважаючи на отримані дані, можна припустити, що у дітей формування гастродуоденіту відбувається на тлі порушень кислотонейтралізуючої функції шлунка, тому що у більшості випадків ми діагностували антрумгастрит.

Як відомо, існують два основних механізми розвитку атрофії СОШ [2, 7]. Перший механізм зумовлений деструкцією залоз під впливом H. pylori, другий -- опосередкований автоімунними реакціями. Результати нашого дослідження не відповідають даним літератури щодо впливу H. pylori на розвиток атрофії [1, 11]. Під час гістологічного дослідження біоптатів шлунка інфекцію H. pylori виявлено лише в 11 (14,5 %) дітей. Серед дітей з атрофічними змінами СОШ при тривалості захворювання до одного року не зафіксовано контамінацію H. pylori. При рецидивуючому перебігу ХГД у 25 % дітей з атрофічними змінами СОШ відзначено контамінацію H. pylori. Отримані дані, на нашу думку, свідчать про те, що за тривалого перебігу захворювання під впливом різних чинників відбувається зниження імунологічної резистентності організму і, як наслідок, -- контамінація гелікобактерної інфекції.

Визначення вмісту автоантитіл до Н+/К+-АТФази парієтальних клітин шлунка проводили у 56 дітей: у 7 -- з атрофічними змінами СОШ і у 49 -- із запальними процесами в СОШ. У більшості обстежених дітей рівень автоантитіл не перевищував норми. Підвищення вмісту антитіл було помірним у 7 (12,5 %) дітей. Установлено, що частота виявлення автоантитіл не залежала від наявності H. pylori. Водночас ми відзначили, що більшість дітей (57,1 %) з підвищенним рівнем антитіл були віком від 8 до 10 років, тривалість захворювання становила 1 рік. При гістологічному дослідженні СОШ у хворих І групи в усіх дітей з підвищеним рівнем автоантитіл виявлено ізольований виражений запальний процес у фундальному відділі шлунка, атрофічні зміни СОШ не спостерігали. На відміну від дітей І групи спостереження, у всіх дітей з підвищеним рівнем антипарієтальних антитіл ІІ групи відзначено атрофічні зміни СО антрального відділу шлунка на тлі вираженого запального процесу. Зважаючи на отримані дані, актуальним завданням є розробка алгоритму ранньої діагностики доатрофічної стадії автоімунного гастриту у дітей молодшого шкільного віку.

У літературі [9] є дані щодо ролі дуоденогастрального рефлюксу (ДГР) у розвитку атрофії.

Ми провели аналіз впливу порушень сфінктерного апарату на формування запалення СОШ (рис. 1). Отримані дані засвідчили, що у дітей з вперше встановленим діагнозом ХГД ДГР відіграє провідну роль у розвитку атрофічних змін СОШ та СО ДПК. При рецидивуючому перебігу ХГД у 60 % дітей з ХАГ і у 27,3 % -- з ХАД виявили прояви ДГР. Наші результати свідчать, що під дією дуодентального вмісту відбувається пошкодження захисного бар'єра шлункового слизу, що призводить до цитолізу поверхневого епітелію. В подальшому внаслідок агресивних властивостей дуоденального вмісту посилюється клітинна інфільтрація в СОШ, відбувається зменшення кількості парієтальних клітин, що призводить до дистрофічних змін у залозах шлунка і ДПК.

Рис. 1. Гістологічні зміни СОШ та СО ДПК при порушеннях сфінктерного апарату

Згідно з результатами нашого дослідження, серед причин формування атрофічних змін у СОШ у дітей, незалежно від тривалості ХГД, провідну роль відіграє ДГР. На відміну від дітей І групи спостереження при рецидивуючому перебігу ХГД у 7,7 % дітей атрофічні зміни СОШ опосередковані хронічним автоімунним гастритом, що необхідно враховувати при призначенні протирецидивного лікування.

Для виключення впливу гіперсекреції соляної кислоти на формування атрофії СОШ та СО ДПК ми оцінили частоту виявлення атрофії СО залежно від ацидності (рис. 2). Як свідчать отримані результати, незалежно від тривалості ХГД формування атрофічних процесів у СОШ виявлено у більшості дітей зі зниженою шлунковою секрецією. Атрофічні зміни СО ДПК діагностували при порушеннях кислотопродукції, а при рецидивуючому перебігу ХГД формування атрофічних змін СО ДПК виявляли у більшості дітей з нормальним рівнем базальної секреції. Отримані дані свідчать про більш тривале збереження запальних змін у СОШ та СО ДПК, яке супроводжується порушенням мікроциркуляції в СО. Стан мікроциркуляції характеризується розширенням і повнокров'ям артеріальних та венозних судин з явищами периваскулярного набряку, утворенням серозного ексудату, який здавлює залози і спричиняє їхню дисфункцію.

Рис. 2. Характеристика атрофічних змін СОШ та СО ДПК залежно від рівня базальної секреції

З огляду на отримані результати, нами був вивчений функціональний стан фундальних, пілоричних і брунерових залоз залежно від рівня базальної секреції шлунка -- однієї з причин розвитку атрофічних змін СОШ та СО ДПК.

При нормоцидності залози були розташовані рівномірно, архітектоніка їх не порушена, не відзначено дистрофічних процесів у кислототвірних клітинах і слизотвірних залозах.

При гіперацидності ми реєстрували дистрофічні зміни пілоричних залоз. На тлі запалення СО антрального відділу шлунка відбувалося компенсаторне посилення нейтралізуючої функції антральних залоз щодо секрету фундальних залоз. При збереженні запального процесу відбувається виснаження компенсаторних можливостей келихоподібних клітин і розвиток атрофічних змін в антральному відділі шлунка.

При гіпоацидності виявлено атрофічні зміни СО антрального відділу шлунка, СО ДПК, кістозне розширення і гіперплазію брунерових залоз. Отримані дані дають підставу припустити, що залучення в запальний процес антральних залоз спричиняє зниження нейтралізуючої здатності секрету антральних залоз і перехід у ДПК не повністю нейтралізованого шлункового секрету. Залежно від функціонального стану брунерових залоз та келихоподібних клітин відбуваються атрофічні зміни в СО ДПК.

Як свідчать результати проведеного дослідження, гіпоацидність відіграє провідну роль лише у формуванні атрофічних змін у СОШ, адже атрофічні зміни СО ДПК виявляли і на тлі нормоацидності. Однак нами виявлена залежність функціонального стану фундальних, пілоричних і брунерових залоз від рівня базальної секреції шлунка, оскільки дистрофічні процеси в кислототвірних клітинах і слизотвірних залозах зафіксовано лише при порушенні базального рівня секреції шлунка.

Висновки

Згідно з отриманими результатами, серед причин формування атрофічних змін у СОШ та СО ДПК у дітей, незалежно від тривалості ХГД, провідну роль відіграє ДГР, що необхідно враховувати при призначенні лікування. При рецидивуючому перебігу ХГД у 7,7 % дітей атрофічні зміни СОШ опосередковані хронічним автоімунним гастритом, що також необхідно враховувати при призначенні протирецидивного лікування. Атрофічні зміни СОШ та СО ДПК виявлено у більшості дітей на тлі зниженого рівня базальної кислотності і лише у дітей з дистрофічними змінами пілоричних і брунерових залоз, що свідчить про необхідність застосування диференційованого підходу до призначення антисекреторних препаратів. Отримані дані дають підставу припустити, що патогенетичним механізмом формування атрофічних змін у СОШ та СО ДПК є порушення кислотонейтралізуючої функції шлунка, а не кислототвірної, що свідчить про необхідність призначення цитогастропротекторів.

Перспективним вважаємо вивчення особливостей розвитку атрофічних змін у СОШ та СО ДПК під впливом проведеного лікування.

Список літератури

1. Анфиногенова О.Б., Давыдов Б.И., Трошкова И.Г. Дифференциально-диагностические критерии хронического гастродуоденита у детей, ассоциированного с Helicobacter pylori // Рос. педиатр. журн.-- 2006.-- № 1.-- С. 46--47.

2. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., Соломенцева Т.А., Фролова-Романюк Є.Ю. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите после проведения антихеликобактерной терапии // Сучасна гастроентерол.-- 2007.-- № 6.-- С. 36--39.

3. Белянская Е.В. Возрастные особенности атрофических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом // Воен.-мед. журн.-- 2008.-- Т. 329, № 3.-- С. 92--93.

4. Волынець Г.В., Клембовский А.И., Новикова А.В. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастритом в зависимости от этиологических факторов заболевания // Рос. педиатр. журн.-- 2006.-- № 4.-- С. 32--44.

5. Гончар Н.В., Соколова М.И. Взгляд на проблему хронического гастродуоденита у детей спустя 30 лет // Педіатрична гастроентерологія і нутриціологія: Матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю (20--21 травня 2010 року).-- Харків, 2010.-- С. 126--127.

6. Жукова Е.А., Соколова И.Л., Шабунина Е.И. и др. Состояние слизистой оболочки фундального отдела желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей в зависимости от фазы заболевания // Рус. мед. журн.-- 2006.-- № 1.-- С. 15--17.

7. Кашин С.В., Надежин А.С., Иваников И.О. Атрофия, метаплазия, дисплазия -- факторы риска развития рака желудка: обратимы ли эти изменения слизистой оболочки? // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол.-- 2006.-- № 2.-- С. 13--17.

8. Кондаков И.К., Гальчинская В.Ю., Шитова А.Б. Морфологическая и морфометрическая характеристика слизистой оболочки желудка на различных стадиях развития хронического атрофического гастрита, ассоциированного с H. pylori // Експер. і клін. мед.-- 2008.-- № 1.-- С. 56--60.

9. Лысиков Ю.А., Малицына Т.А., Рославцева Е.А. Трудности в диагностике атрофических гастритов у детей // Трудный пациент.-- 2006.-- № 6.-- С. 16--22.

10. Молодовець О.Б. Ультраструктурні зміни слизової обо-лонки альтрального відділу шлунка та гемокапілярів при хронічному атрофічному гастриті // Галицький лікарський вісник.-- 2006.-- № 1.-- С. 51--55.

11. Наумова Л.А. Пальцев А.И., Беляева Я.Ю. Клинико-морфологические варианты атрофического поражения слизистой оболочки желудка // Тер. архив.-- 2009.-- Т. 81, № 2.-- С. 17--23.

12. Павлович И.М. Голофеевский В.Ю., Калиновский В.П. Хронический атрофический гастрит: особенности морфологической структуры и пепсинобразующей морфологической структуры и пепсинобразующей функции // Вопр. онкологии.-- 2006.-- Т. 52, № 3.--С. 353--356.

13. Сосюра В.Х., Новикова А.В., Шершевская А.Я., Сергеева Т.Н. Некоторые аспекты течения хронического гастрита у детей // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Материалы Юбилейного XV Международного конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (18--20 марта 2008 г).-- М., 2008.-- С. 173--174.

Аннотация

Освещены основные причины формирования атрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от продолжительности хронического гастродуоденита. Установлено, что у большинства обследованных детей, независимо от продолжительности заболевания, ведущую роль в развитии атрофических изменений играет дуоденогастральный рефлюкс, гипоацидность желудка и функциональное состояние пилорических и брунеровых желез. Согласно полученным результатам можно предположить, что патогенетическим механизмом формирования атрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки являются нарушения кислотонейт-рализующей функции желудка, а не кислотообразующей, что указывает на необходимость применения дифференцированного подхода к назначению антисекреторных препаратов.

Ключові слова

Діти, хронічний гастродуоденіт, атрофія слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки.

This article elucidates the basic causes of the formation of atrophic changes in the gastric and duodenal mucosa depending on the duration of chronic gastroduodenitis. It has been established that the majority of the investigated children, regardless of the duration of the disease, the leading role in the development of atrophic changes play duodenogastral reflux, gastric hypo-acidity and the functional state of the pyloric glands. Based on the obtained results, it could be assumed that the pathogenetic mechanism of the atrophic changes of gastric and duodenal mucosa include the violations of the acid-neutralizing gastric function, rather than acid-forming, indicating on the necessity of the use of differentiated approach to the administration of antisecretory drugs.

Размещено на Allbest.ru