Морфологические и функциональные особенности эзофаго-гастро-дуоденального комплекса у больных с ахалазией пищевода

Размещено на http://www.allbest.ru/

Морфологические и функциональные особенности эзофаго-гастро-дуоденального комплекса у больных с ахалазией пищевода

Корочанская Наталья Всеволодовна - д.м.н., профессор МУЗ ГБ N 2 «КМЛДО», Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Дурлештер Владимир Моисеевич - д.м.н., профессор МУЗ ГБ N 2 «КМЛДО», Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Россия

Гончар Ольга Яковлевна МУЗ ГБ N 2 «КМЛДО», Краснодар, Россия

Рябчун Вадим Валерьевич - к.м.н. МУЗ ГБ N 2 «КМЛДО», Краснодар, Россия

В статье проанализированы особенности морфологической перестройки, параметры суточной рН-метрии и манометрии у больных с субкомпенсированными формами ахалазии пищевода.

Ключевые слова: ахалазия пищевода, суточная рН-метрия, манометрия

пищевод заболевание ахалазия

Ахалазия пищевода (АП) - нервно-мышечное заболевание пищевода, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардии при глотании, отсутствием перистальтики и снижением амплитуды волн давления в пищеводе в результате прогрессирующей воспалительной дегенерации ганглионарных клеток ауэрбаховского сплетения дистального отдела пищевода, ингибиторных нейронов кардии с сохраняющимся антагонистическим влиянием её холинергических нейронов [1]. Этиология и патогенез заболевания до настоящего времени остаются недостаточно изученными, что делает весьма актуальными исследования трансформации морфологического и функционального статуса верхнего отдела пищеварительной трубки у этой сложной категории больных.

Материал и методы исследования

 Обобщены результаты обследования 109 пациентов с ранними формами АП, находящихся на динамическом диспансерном наблюдении, из них 45 мужчин и 64 женщины в возрасте от 16 до 79 лет. Комплексное обследование включало опрос, осмотр, эзофагогастродуоденоскопию, рентгенографию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), 24-часовую рH-метрию и манометрию пищевода, оценку нутритивного статуса и качества жизни пациентов. Эндоскопическое исследование проводили с помощью видеоинформационной системы с цифровым анализатором изображения фирмы «Olympus» Evis Exera Gif TYPE x P160 (Япония); рентгеноскопию и рентгенографию ЖКТ (в левом лопаточном положении) - на рентгенаппарате “Baccara” c электронно-оптическим преобразователем фирмы «Apelet» (Франция). Суточное рН-мониторирование пищевода выполняли с помощью прибора «Гастроскан-24», фирмы “Исток-Система” г. Фрязино, с использованием стандартных зондов с 3-мя сурьмяными электродами и накожным хлорсеребряным электродом сравнения. Данные параметры изучали на уровне 5 см над кардией, дистальный электрод располагали в дне желудка. За 2 недели до исследования отменяли антисекреторные препараты. Исследование начинали в 9 часов утра натощак, при этом больные вели обычный образ жизни. Манометрию пищевода проводили с использованием зонда DentSleeve Catheter, персонального компьютера IBM PIII, программы «Polygram», прибора «Polygraf» (Synectics, Швеция).

Все пациенты в зависимости от степени органических и функциональных изменений пищевода и его прекардиального сегмента были разделены на две группы. В 1-ю группу (36 человек) вошли пациенты с расширением пищевода до 4 см в диаметре по данным рентгенологического исследования, умеренным нарушением моторной и эвакуаторной функций органа. Рубцовые изменения в прекардиальном сегменте отсутствовали. Во 2-ю группу (73 человека), вошли пациенты с расширением пищевода от 4 до 7 см, с прогрессивным нарушением моторной и эвакуаторной функций последнего, но без рубцовых изменений в прекардиальном сегменте. Данные группы соответствуют II стадии по классификации Б.В. Петровского [2].

Результаты исследования

При изучении клинических проявлений АП было выявлено, что ведущим симптомом заболевания в обеих группах была дисфагия. Жалобы на нее предъявляли 29 (80,5%) человек из 1-ой группы и 65 (89,0%) - из 2-ой. В обеих группах у пациентов наблюдалась потеря массы тела - в 1-ой у 21 (58,3%) больного, во 2-ой у 41 (56,2%) пациента. Кроме дисфагии, пациентов беспокоила регургитация (пищеводная рвота), которая отмечалась у 23 (63,9%) больных 1-ой группы и 38 (52%) больных 2-ой группы, а также боли и тяжесть за грудиной у 21 (58,3%) больного 1-ой и у 45 (61,6%) больных 2-ой групп.

При эндоскопическом обследовании у больных АП было выявлено, что выраженность патологических изменений в пищеводе и кардии возрастала в зависимости от степени расширения пищевода. У больных 1-ой группы слизистая пищевода в верхней и средней трети была не изменена у 17 (47,2%) пациентов. Тонус стенки сохранялся на всем протяжении вплоть до суженного участка, над которым отмечалось умеренное супрастенотическое расширение. Проходимость кардии эндоскопом была затруднена у 18 (50%) больных. У больных 2-ой группы отмечали большую дилатацию пищевода, в котором натощак содержались слизь и остатки пищи. Слизистая пищевода в нижней трети была отечной, гиперемированной, проходимость кардии эндоскопом была затруднена у 43 (58,9%) пациентов.

Результаты суточной рН-метрии контрольной группы и больных АП представлены на рис. 1-2. Среднее значение рН в нижней трети пищевода в обеих группах было снижено, причём выявлены достоверные различия между 1-ой и 2-ой группами больных (р<0,05). Снижение рН происходило за счет заброса кислоты из желудка в пищевод во время еды и неадекватного её клиренса в результате аперистальтики пищевода и спазмированного НПС.

Рис. 1. рН-грамма. Суточная рН-метрия пищевода в норме

Межгрупповые достоверные различия также установлены по показателю общего времени с рН<4, который был достоверно больше у больных во 2-ой группе, чем у пациентов в 1-ой группе (р<0,05). Нарушения двигательной активности пищевода у пациентов с ахалазией в условиях спазма НПС способствуют более продолжительному пребыванию попавшего в пищевод во время еды рефлюктата. Это приводит к более выраженному закислению нижней трети пищевода.

Рис. 2. рН-грамма. Суточная рН-метрия пищевода у пациента с ахалазией

Проведенные нами исследования подтвердили, что у пациентов с ахалазией во время приема пищи отсутствуют физиологические кислотные гастроэзофагеальные рефлюксы. Данное состояние косвенно свидетельствует о наличии спазма или обструкции кардии и может являться рН-метрическим признаком ахалазии. В норме рН пищевода колеблется в пределах от 6,0 до 8,0, у пациентов с ахалазией в ночное время наблюдается плавное снижение рН нижней трети пищевода. По мнению некоторых авторов, плавное снижение рН нижней трети пищевода может быть связано с ферментацией пищи в расширенном пищеводе, избыточным ростом микрофлоры или неадекватной элиминацией кислых компонентов пищи [3, 4], которое может достигать в эксперименте in vitro.

Итак, в результате проведенного исследования мы выявили патологические изменения показателей суточной рН-метрии пищевода у всех пациентов, более выраженные у больных во 2-ой группе.

Моторную функцию пищевода и кардии исследовали у пациентов 1-ой и 2-ой групп. Диагноз АП подтверждали при наличии следующих манометрических признаков:

1. Отсутствие расслабления или недостаточное расслабление НПС в ответ на глоток (остаточное давление НПС >8 мм.рт.ст. выше базального тонуса желудка).

2. Аперистальтика тела пищевода, которая характеризовалась либо одновременными (симультанными) волнами давления с амплитудой < 40 мм.рт.ст., либо отсутствием явных волн давления, в отличие от пропульсивных волн нормальной амплитуды у здоровых людей.

Дополнительными манометрическими признаками, подтверждающими наличие АП, являлись:

1. Повышение базального давления НПС (>45 мм рт.ст.).

2. Базальный тонус тела пищевода выше базального тонуса желудка. Проводили количественную и качественную сопоставительную оценку эзофагокардиоманометрических параметров между группами и по сравнению с контролем, результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели моторной функции пищевода и кардии у больных с ахалазией пищевода (М±m)

Примечание: За норму приняты показатели, приведенные J.A.Castell et al. [5]. * представлены достоверные отличия (р<0,05) от 1-ой группы больных.

У больных 1-ой группы манометрическая кривая характеризовалась появлением большего количества вторичных волн давления после глотка и появлением мультипиковых волн (Рис. 3-5).

Наблюдалась тенденция к повышению амплитуды волн давления у больных 1-ой группы, по сравнению с пациентами 2-ой группы (32,9±8,4 и 19,8±6,1). Продолжительность волн давления была достоверно в 1,5 раза меньше у пациентов в 1-ой группе по сравнению с аналогичным показателем больных 2-ой группы (14,7±1,9 и 21,5±2,3, р<0,05).

Рис. 3. Манометрия пищевода. Проба с глотком жидкости. Мультипиковая волна давления в пищеводе

У пациентов обеих групп волны давления в нижней трети пищевода не обладали пропульсивной способностью. Среднее максимальное (29,2±4,1) и среднее минимальное давление (21,8±3,2) в кардии были достоверно ниже, чем у пациентов во 2-ой группе (58,7±3,9 и 32,6±5,3, р<0,05).

У больных 2-ой группы манометрическая кривая характеризовалась уменьшением амплитуды и увеличением продолжительности сократительных волн давления, появлением вторичных и мультипиковых волн, при этом волны давления в нижней трети пищевода не обладали пропульсивной способностью. Тонус пищевода у всех пациентов был повышен. Среднее максимальное и среднее минимальное давление в кардии было достоверно выше, чем у пациентов 1-ой группы (р<0,05). Кроме вышеперечисленных патологических признаков, у больных 2-ой группы отмечались антеградные волны давления.

Рисунок 4. Манометрия пищевода и НПС у пациента первой группы. A1-A6 - Отсутствие расслабления НПС в ответ на последовательно выполненные глотки жидкости. Амплитуда волн давления 37,0±2,9 мм рт. ст., продолжительность 12±0,2 секунд. Перистальтических волн нет. После 4-6 глотков жидкости давление в пищеводе нарастало пропорционально объему выпитой жидкости до 11,0±0,5 мм рт. ст. относительно базального уровня, при достижении этого уровня возникали продолжительные мультипиковые волны давления в надкардиальном сегменте пищевода - Б1-Б2, происходило снижение базального давления до 4,0±0,3мм рт. ст., а затем его повышение с последующими глотками

Рис. 5. Манометрия ВПС и верхней трети пищевода. А - антеградная волна давления в верхней трети пищевода. 1 - расслабление ВПС в ответ на глоток жидкости

В результате проведенного исследования можно сделать вывод, что по мере прогрессирования заболевания происходит снижение амплитуды непропульсивных волн давления в пищеводе, увеличение их продолжительности, возрастание давления в кардии от 1-ой ко 2-ой группе.

Заключение

Нами проведен анализ клинико-морфо-функционального статуса больных с компенсированными и субкомпенсированными формами ахалазии пищевода. В обеих группах у пациентов были похожие жалобы и симптомы, более выраженные у пациентов 2-ой группы.

Больные прошли комплексное обследование, по результатам которого было выявлено, что чем больше диаметр пищевода, тем более выражены морфофункциональные изменения органа. Наиболее информативные данные были получены при выполнении эндоскопического, рН-метрического и манометрического исследований пищевода и ПЖП. Проведенные нами исследования еще раз подтвердили представления о том, что в обследовании больных АП нет универсального диагностического метода. Это указывает на необходимость комплексного обследования пациентов, которое позволяет поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику и оценить моторную функцию пищевода и состояние ПЖП [6].

Литература

1. Василенко В.Х. Ахалазия кардии / Василенко В.Х., Суворова Т.А., Гребенев А.Л., Медицина, 1976. - 280 с.

2. Петровский Б.В. Аспекты современной хирургии пищевода и кардии // Грудная хирургия. - 1960. - № 4. - С. 72-83.

3. Smart H.L. Twenty four hour oesophageal acidity in achalasia before and after pneumatic dilatation / Smart H.L., Foster P.N., Evans D.F., Slevin B., Atkinson M. // Gut. - 1987. - V. 28. - P. 883-887.

4. Crookes P.F. Gastroesophageal reflux in achalasia. When is reflux really reflux? / Crookes P. F., Corkill S., DeMeester T.R. // Dig. Dis. Sci. - 1997. - V. 42, № 7. - P. 1354-1361.

5. Castell J.A. Esophageal Manometry / Castell J.A., Gideon R.M., Castell D.O. // Schuster M.M. Schuster Atlas of Gastrointestinal Motility in Health and Disease / Schuster M.M., Crowell M.D., and Koch K.L., eds. - 2 ed. - London : B.C. Decker, 2002. - P. 69-85.

6. Оскретков В.И. Информативность различных методов диагностики ахалазии пищевода / Оскретков В.И., Гурьянов А.А., Городний Л.В., Силинский А.И., Климова Г.И., Балацкий Д.В. // Вестн. хирург. гастроэнтерологии. - 2009. - № 4. -С. 13-17.

Размещено на Allbest.ru