Морфофункциональные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных после перенесенного панкреонекроза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Морфофункциональные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных после перенесенного панкреонекроза

Л.К.Куликов¹, И.М. Джаджанидзе¹, А.А.Смирнов¹, А.А. Рындин², Л.И. Мингазиева²

(¹ Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор -- д.м.н., проф. В.В.Шпрах;

²НУЗ Дорожная клиническая больница ст. Иркутск-пассажирский ОАО «РЖД», гл. врач -- к.м.н. Е.А.Семенищева)

Резюме. У 30 больных перенесших острый деструктивный панкреатит (ОДП) изучена моторно-эвакуаторная функция и морфологическая картина верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также секреторная функция желудка. Проведен анализ этих показателей в зависимости от способов лечения. Срок наблюдения составил от 6 месяцев до 8 лет. У большинства больных выявлена моторно-эвакуаторная дисфункция, проявляющаяся дискинезией двенадцатиперстной кишки, нарушением эвакуации из желудка и дискоординацией в работе этих отделов. У больных с обширным поражением ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, выявлены более выраженные изменения электрофизиологических показателей моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. У большинства больных нарушения секреторной функции желудка проявляются гипоацидностью, а также нарушением кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка. Сочетание моторной и секреторной дисфункции приводит к различным морфологическим изменениям в этих отделах ЖКТ. Качество проводимого лечения в остром периоде заболевания благоприятно отражается на восстановлении основных характеристиках моторно-эвакуаторной функции ЖКТ в отдаленном периоде.

Ключевые слова: панкреонекроз, моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта, электрогастроэнтерография, рН-метрия.

Summary. Duodenal and stomach motility with morphological imaging and stomach secretory function have been studied in 30 patients af er treatment of destructive pancreatitis. T e analysis of these indices has been conducted depending the methods of treatment. T e term of follow up amounted to from 6 months to 8 years. In most of the patients there have been revealed motility disorders showing duodenal dyskinesia, disturbances of stomach evacuation and damage of coordination function.

T e patients with extensive lesions of pancreatic and parapancreatic tissue had more expressed changes in electrophysiological signs of motility of gastro-intestinal tract than others ones. T e stomach secretory disorders such as hypoacidy and damage of antiacid function have been revealed in the most patients. T e combination of motility and secretory disorders leads to dif erent morphological disorders in these parts of GIT. T e recovery of GIT motility in the patients with destructive pancreatitis depends on quality of treatment at the early period of disease.

Key words: destructive pancreatitis, motility, electrogastroenterography, pH.

Проблема острого деструктивного панкреатита (ОДП), несмотря на определенные успехи в диагностике и патогенетически обусловленных принципах лечения, остается актуальной и до настоящего времени. Это связано с неуклонным ростом числа больных с ОДП, а также с увеличением как общей, так и послеоперационной летальности [2,5,9,11]. Существующие в настоящее время подходы в лечении деструктивных форм острого панкреатита имеют существенные, а иногда и принципиальные разногласия, заключающиеся в различном выборе режимов интенсивной фармакотерапии; показаний к операции, относительно сроков и объема оперативных вмешательств; хирургических доступов; методов дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости и т.д. [9]. В связи с этим, анализ отдалённых результатов лечения и качества жизни позволит выявить преимущества того или иного метода лечения и оценить их эффективность [8,12]. Кроме того, анализ отдаленных последствий после перенесенного ОДП позволит прогнозировать возникновение возможных нарушений в органах и системах и провести своевременную их коррекцию.

В ранее проведенных исследованиях показано, что при ОДП происходят существенные морфофункциональные изменения в двенадцатиперстной кишке (ДПК) обусловленные активацией процессов перекисного окисления липидов, нарушением липидного метаболизма тканей, нарушением микроциркуляции и тканевой гипоксией, перидуоденитом [1,3]. У больных с ОДП, происходит снижение биоэлектрической активности ДПК, что характеризует её моторно-эвакуаторную дисфункцию [4]. Достаточно частым осложнением ОДП является желудочно-кишечное кровотечение вследствии его эрозивно-язвенного поражения, что может явиться причиной летального исхода [2]. В изученной литературе мы не нашли данных касающихся функциональных и морфологических нарушений ЖКТ, в отдаленном периоде после перенесенного ОДП, что и явилось побудительным мотивом в проведении настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить моторно-эвакуаторную функцию и морфологическую картину верхних отделов ЖКТ, а также секреторную функцию желудка у больных после перенесенного ОДП и оценить эти показатели в зависимости от способов лечения.

Материалы и методы

деструктивный панкреатит желудочный кишечный моторный

В отдаленном периоде, у больных после перенесенного ОДП (срок наблюдения составил от 6 месяцев до 8 лет), изучали моторно-эвакуаторную функцию желудка и ДПК, а также секреторную функцию желудка. В исследование включены больные с ранее перенесенным, достоверно диагностированным ОДП (n=30), а также группа клинического сравнения (ГКС) -- пациенты без патологии со стороны ЖКТ (n=10). Группы были сопоставимы по возрасту и полу.

Для оценки моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ использовали "Гастроэнтеромонитор ГЭМ 01" (НПО "Исток-Система"), который оснащен персональным компьютером для возможности математического расчета полученного сигнала относительно спектра частот, используя алгоритм быстрого преобразования Фурье. Запись сигнала осуществляли в 2 этапа: 1-й этап -- базальное исследование (натощак в течении 40 минут), 2-й этап -- стимулированное исследование ( после стандартного завтрака: 200 мл. теплого чая, 10 гр. сахара, 100 гр. белого хлеба, также в течении 40 минут). В процессе анализа электрогастроэнтерографических кривых оценивали абсолютную (Pi) и относительную (Pi/Ps) электрическую мощности, коэффициент ритмичности (Kritm), коэффициент сравнения (Pi/P(i+1)), а также своевременность, силу, длительность и фазовость ответа после стимуляции ЖКТ (6,10).

Секреторную функцию желудка изучали методом внутрижелудочной рН-метрией, для чего также использовали «Гастроэнтеромонитор ГЭМ 01». Исследование проводили в четыре этапа в течении 2-х часов: 1-й этап -- базальное исследование, 2-й этап -- щелочной тест, 3-й этап -- стимулированная секреция (гистамин 0,1% -- 0,024мг/кг веса), 4-й этап -- щелочной тест после стимуляции [7]. В процессе анализа оценивали рН в антральном отделе, в теле и в кардиальном отделе желудка, а также оценивали интенсивность кислотопродукции, ощелачивающую функцию антрального отдела, и наличие рефлюксов (дуоденогастральных, гастроэзофагиальных). Данные рН-метрии и электрогастроэнтерографии подтверждали эзофагогастродуоденоскопией (ЭГДС).

Полученные результаты представлены в виде медианы с верхним (75%) и нижним (25%) квартилями. Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проводили по критерию Манна-Уитни. Различия между показателями считали статистически значимыми при p< 0,05.

Результаты и обсуждение

Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных после перенесенного ОДП оказались следующими. Электрическая активность и коэффициент ритмичности на частотах желудка значимо не отличались от аналогичных показателей в ГКС, в то время, как на частотах ДПК эти показатели были достоверно ниже (р<0,05) аналогичных показателей во второй группе, что может свидетельствовать о сформировавшейся дискинезии ДПК. Коэффициент сравнения желудок/ДПК в первой группе был значимо выше (р<0,05) этого показателя чем во второй группе и подтверждает моторно-эвакуаторную дисфункцию этих отделов ЖКТ (табл. 1).

Таблица 1. Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных после перенесенного панкреонекроза

Примечание: *- различия в группах достоверны р <0,05.

У 18(60%) больных по данным периферической компьютерной электрогастроэнтерографии выявлена дискинезия ДПК. Электрофизиологическими проявлениями дискинезии ДПК считали снижение или повышение её электрической активности, сочетающуюся с низкими или высокими значениями коэффициента ритмичности натощак и не адекватным ее ответом после стимуляции по основным динамическим характеристикам и средним величинам. Дискинезия ДПК у 10(33,3%) больных сочеталась с нарушением эвакуации из желудка функционального характера. При этом у восьми (27%) больных выявлен дуоденогастральный рефлюкс, который в дальнейшем был подтвержден рН-метрией желудка и фиброгастродуоденоскопией. Признаками дуоденогастрального рефлюкса считали повышение Рi/Ps на частотах ДПК раньше, чем на частотах желудка после стимуляции. Необходимо также отметить, что электрофизиологические признаки дискоординации в работе желудка и ДПК выявлены у 25(83%) из 30 обследованных пациентов.

Ретроспективный анализ историй болезни позволил разделить обследуемых больных на две группы, в зависимости от степени поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки по BALTHZAR. Больные с ОДП при поражении парапанкреатической клетчатки с индексом тяжести по BALTHZAR от 4 до 10 баллов составили первую группу (18 больных). Вторую группу (12 больных) составили больные без вовлечения в процесс клетчаточных пространств -- индекс тяжести по BALTHZAR до 3 баллов. Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, в сравниваемых группах, статистически достоверно отличались по некоторым показателям на различных участках ЖКТ. Установлено, что более выраженные изменения моторно-эвакуаторной функции ЖКТ выявлены у больных с ОДП при обширном поражении как поджелудочной железы, так и клетчаточных пространств. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что наиболее значимые изменения выявлены при определении Krit, который в первой группе по всем ЖКТ был значимо (р<0,05) ниже. Электрическая активность на частотах желудка достоверно не отличалась в сравниваемых группах, тогда как коэффициент ритмичности в 1 группе был значимо ниже (р<0,02). На частотах ДПК в первой группе Pi/Ps и Krit были значимо ниже (р<0,05), а Pi/Ps+1желудок/ДПК значимо выше (р<0,05) аналогичных показателей во второй группе, что свидетельствует о более выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ в отдаленном периоде у больных, перенесших ОДП с обширным поражением парапан-креатической клетчатки (табл. 2).

Всем больным с ОДП находившимся на лечении в хирургическом отделении ДКБ проводили стартовую интенсивную лекарственную терапию, включающую введение реологических препаратов, антисекреторных средств, цитокиновую блокаду, 5-фторурацла, антибиотиков широкого спектра действия, которую при тяжелых формах его течения сочетали с методами гравитационной хирургии крови. Показаниями к оперативному вмешательству служили инфицированный или продолжающийся панкреонекроз.

Таблица 2. Электрофизиологические критерии моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных после перенесенного панкреонекроза, в зависимости от степени поражения поджелудочной железы по BALTHZAR

Примечание: *- значимоость различий между группами (p<0,05);

Таблица 3. Электрофизиологические показатели моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, у больных после перенесенного панкреонекроза, в зависимости от качества проведенного лечения

Примечания: * -- значимость различий между группами (p<0,05).

Группа 1 -- больные, получавшие интенсивную базисную лекарственную регионарную терапию с блокадой перидурального пространства;

Группа 2 -- больные, получавшие интенсивную базисную лекарственную терапию без регионарного введения и блокады перидурального пространства.

Было выявлено, что у больных лечебную программу которых дополняли катетеризацией перидурального пространства и регионарной лекарственной терапией (селективная катетеризация чревного ствола), в отдаленном периоде моторно-эвакуаторная дисфункция менее выражена (р<0,05), при этом достоверных различий между группами по интегральным шкалам оценки степени тяжести (SAPS, BALTAZAR) не выявлено. Не выявлено также различий между группами в зависимости от объема оперативного вмешательства (табл. 3.

Секреторную функцию желудка изучали методом внутрижелудочной рН-метрии. Среднее значение рН в теле желудка составила 2,9 [1,8; 3,8], что соответствует гипоацидному состоянию, при этом гиперацидность выявлена у четырех больных, гипоацидность -- у 19, а нормацидность лишь у семи больных. Среднее значение рН в антральном отделе составила 5,5 [3,2;6,6]. Компенсация ощелачивающей функции выявлена у 17 больных, субкомпенсация -- у восьми, декомпенсация -- у четырех больных. При этом необходимо отметить, что в большинстве случаев компенсация и субкомпенсация ощелачивающей функции антрального отдела желудка (значение рН >5, и от 2 до 5 соответственно) было связано с дуоденогастральным рефлюксом. При этом, признаки дуоденогастрального рефлюкса выявлены у 22 больных, гастроэзофагиальный рефлюкс диагностирован у девяти больных.

В отдаленном периоде, по данным ФГДС, впервые выявленная язва желудка обнаружена у двух больных, эрозивный рефлюкс-гастрит у четырех; смешанный гастрит у восьми; рефлюкс гастрит у 10; рефлюкс-эзофагит у пяти; гастродуоденит у пяти и эрозивный дуоденит у двух больных.

Таким образом, у большинства больных, после перенесенного ОДП, в отдаленном периоде формируется моторно-эвакуаторная дисфункция верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся в дискинезии двенадцатиперстной кишки, нарушении эвакуации из желудка и дискоординации в работе этих отделов. Объем и тяжесть некробиотического поражения ткани поджелудочной железы и окружающих её клетчаточных пространств, определяют характер и выраженность моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов желудочно-кишечного тракта в отдаленном периоде. Нарушения секреторной функции желудка выявлены у большинства больных и проявляются в большинстве случаев гипоацидностью, а также нарушением кислотонейтрализующей функции антрального отдела желудка. Сочетание моторной и секреторной дисфункции приводит к различным морфологическим изменениям верхних отделов ЖКТ. Качество проводимого лечения в остром периоде заболевания (регионарная инфузионная терапия в сочетании с перидураль-ным блоком) благоприятно отражается на восстановлении основных характеристиках моторно-эвакуаторной функции ЖКТ в отдаленном периоде.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аберясев Н.Н. Экспериментально-клиническое обоснование энтеропротекторной терапии при различных формах острого панкреатита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. -- М., 2007. -- 23 с.

2. Биряльцев В.Н., Бердников А.В., Филиппов В.А., Велиев Н.А. Электрогастроэнтерография в хирургической гастроэнтерологии. -- Казань, 2003.- 156 С.

3. Богданов С.Н. Деструктивный панкреатит. -- Нижний Новгород: Пламя, 2008. -- 272 с.

4. Герасименко А.В. Патофизиологическое обоснование антиоксидантной терапии в коррекции функционального состояния печени при остром панкреатите: Автореф. дис. … канд. мед. наук. -- М., 2006. -- 36 с.

5. Евдокименко В.В. Особенности моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки при панкреатите: Автореф. дис. … канд. мед. наук -- Красноярск, 2006. -- 25 с.

6. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. -- М.: БИНОМ-Пресс, 2004. -- 304 с.

7. Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. PН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта. -- М.: ИД Медпрактика, 2005. -- 208 с.

8. Рязанова И.И. Отдаленные результаты и качество жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений: Автореф. дис. … канд. мед. наук. -- Волгоград, 2007. -- 27 с.

9. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. -- М., 2008. -- 264 с.

10. Ступин В.А., Смирнова О.Г., Баглаенко М.В. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач. -- 2005. -- № 2. -- С. 60-62.

11. Bank S., Singh P., Pooran N., et al. Evaluation of factors that reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years // Clinical gastroenterology. -- 2002. -- Vol. 35. -- №1. -- Р. 50-60.

12. Broome A.H., Eisen G.M., Harland R.C., et al. Quality of life after treatment for pancreatitis // Ann. Surgery. -- 1996. -- Vol. 223. -- Р. 665-670.

Размещено на Allbest.ru