Неэрозивная рефлюксная болезнь и функциональная изжога

Размещено на http://www.allbest.ru/

Неэрозивная рефлюксная болезнь и функциональная изжога

В.Д. Пасечников

Введение

Для начала разберемся в терминах: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - неэрозивная рефлюксная болезнь - функциональная изжога. Все эти состояния роднит общий симптом - изжога.

Одним из кардинальных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является изжога, а основным механизмом развития заболевания - расслабление нижнего пищеводного сфинктера, приводящее к поступлению содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки в пищевод. На первый взгляд все понятно: расслабляется нижний пищеводный сфинктер, что приводит к забросу кислого содержимого желудка в пищевод, и возникает изжога. Однако, как показали последние исследования, все оказывается сложнее: реально расслабление нижнего пищеводного сфинктера редко связано с появлением симптомов, в частности изжоги, как у больных ГЭРБ, так и у здоровых людей.

Спектр ГЭРБ достаточно обширен - от неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ) (когда по данным эндоскопического исследования отсутствуют изменения слизистой оболочки пищевода) до рефлюкс-эзофагита (воспаления, вплоть до изъязвления, слизистой оболочки пищевода). Казалось бы, чем больше активность воспаления в пищеводе, тем более выраженными должны быть симптомы (в том числе изжога). Однако и здесь нет прямой связи: распространенность умеренной или сильной изжоги при рефлюкс-эзофагите и НЭРБ одинакова.

Таким образом, НЭРБ - заболевание, обусловленное расслаблением нижнего сфинктера пищевода и вследствие этого забросом содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки в пищевод. Характерными симптомами НЭРБ, значительно ухудшающими качество жизни больного, являются изжога, отрыжка, болезненные ощущения при прохождении пищи по пищеводу, соленый или кислый привкус во рту, боли в эпигастральной области. При этом эндоскопические проявления воспаления в пищеводе отсутствуют, повреждений не обнаруживается.

В последние годы большое внимание сфокусировано именно на проблеме НЭРБ, что обусловлено двумя основными причинами. Во-первых, у большинства больных с изжогой не диагностируется повреждений пищевода, т.е. это больные НЭРБ. Во-вторых, у этих больных стандартная терапия, принятая при рефлюкс-эзофагите (так называемая антирефлюксная терапия), оказывает менее выраженное положительное влияние, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом.

Одна из групп НЭРБ включает пациентов с функциональными расстройствами пищевода - функциональной изжогой. Под функциональной изжогой понимают эпизодически возникающее чувство жжения за грудиной при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, расстройств моторики или структурных нарушений пищевода.

Эпидемиология

Распространенность функциональной изжоги остается предметом эпидемиологических исследований. Большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью в случае редкой, эпизодически возникающей изжоги. изжога пищевод желудок

В нескольких популяционных исследованиях установлено, что более чем у 70% пациентов с изжогой не выявлялись признаки повреждения слизистой оболочки при проведении эндоскопии.

От 30 до 50% больных НЭРБ при проведении рН-мониторирования в пищеводе имеют нормальную картину показателей кислотности, что предопределяет выделение этих пациентов как подгруппу с функциональной изжогой. Как правило, это молодые люди с нормальной массой тела.

Классификация функциональной изжоги

Одну подгруппу с такими определениями, как "гиперчувствительный или чувствительный к кислоте пищевод", формируют пациенты, у которых обнаруживается связь между временем появления изжоги и кислотными рефлюксами, несмотря на то что показатели кислотности в пищеводе не выходят за рамки физиологических. Эти больные чувствительны к физиологической концентрации кислоты, которую большинство людей не ощущают.

У другой части пациентов "пусковым механизмом" типичной изжоги являются не кислотные стимулы, а заброс щелочного содержимого двенадцатиперстной кишки или нарушение моторики пищевода.

Роль некоторых факторов в восприятии изжоги

Как указывалось выше, у больных функциональной изжогой даже физиологическая концентрация соляной кислоты в пищеводе вызывает ощущение изжоги. Какие же факторы могут способствовать этому?

Наиболее распространенной причиной изжоги может быть пища, богатая жирами. В качестве механизма рассматривается влияние холецистокинина и других биологически активных веществ, выделяющихся клетками двенадцатиперстной кишки при поступлении жира и других пищевых субстанций в ее просвет, на процессы восприятия стимулов в просвете пищевода. Эти пептиды могут вызывать появление симптомов, действуя местно на слизистую оболочку пищевода или вовлекая в процесс центральные механизмы регуляции. Возможно, какую-то роль играют пепсин, желчь, а также увеличение объема пищевода.

У определенной части больных с избыточным вниманием к симптомам своего заболевания, с повышенной "бдительностью" и тревожностью отмечается нарушение восприятия стимулов в пищеводе. Это проявляется снижением порога чувствительности, при этом изжога и боль появляются при, казалось бы, низкой интенсивности стимулов. Стресс увеличивает восприятие изжоги пациентами, а под влиянием гипноза и мышечной релаксации происходит субъективное снижение интенсивности изжоги.

ИЗЖОГА Механизмы развития и причины изжоги

Изжога - ощущение жжения за грудиной или в подложечной области, нередко распространяющегося вверх до глотки, обусловленного забрасыванием желудочного содержимого в пищевод (рефлюкс). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может проявляться как неэрозивной рефлюксной болезнью (по данным эндоскопии отсутствуют изменения слизистой оболочки пищевода) до рефлюкс-эзофагита (воспаления слизистой оболочки пищевода, вплоть до образования эрозий и язв).

В норме давление в области нижнего пищеводного сфинктера (циркулярная мышца, работающая наподобии жома) высокое, что препятствует забрасыванию кислого желудочного содержимого из полости желудка в пищевод. Кроме нижнего пищеводного сфинктера забросу содержимого желудка в пищевод препятствует еще ряд механизмов, которые показаны на рисунке.

Курение, алкоголь, кофе и шоколад расслабляют сфинктер, что предрасполагает к рефлюксу. Также способствует забросу желудочного сока в пищевод повышение внутрибрюшного давления из-за ожирения или беременности.

Факторы, усиливающие изжогу: тяжелая пища, слишком горячие или слишком холодные напитки, сутулость, привычка лежать после еды, прием пищи на ночь, подъем тяжестей, кофе и кофеинсодержащие напитки.

Причины изжоги

· желудочно-пищеводный (гастро-эзофагеальный) рефлюкс

· эзофагит

· грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

· прием нестероидных противовоспалительных препаратов

· язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

· ожирение

· беременность

· курение и употребление алкоголя

Основные антирефлюксные механизмы

Магалфил 800

МАГАЛФИЛ 800 (MAGALPHIL 800) "Филофарм Гмбх Кведлинбург"

Форма выпуска, состав и упаковка: таблетки для рассасывания. 1 таблетка содержит магалдрат безводный 800 мг. В одной упаковке содержится 20, 50 и 100 шт.

Фармакологическое действие: антацидный препарат.

1. Нейтрализует избыточный уровень соляной кислоты и устанавливает физиологический баланс рН.

2. Обладает выраженными цитопротективными свойствами, активно защищает слизистую оболочку желудка.

3. Связывает основные агрессивные факторы: пепсин, желчные кислоты, лизолецитин.

Показания

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе для профилактики повторных обострений.

2. Гиперацидные состояния, гастриты, эзофагиты, включая рефлюкс-эзофагит.

3. Изжога, отрыжка кислым содержимым желудка, дискомфорт и боли в области желудка после погрешностей в диете.

4. Появление диспепсии и гастралгии у больных ревматическими заболеваниями, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Противопоказания: повышенная чувствительность к магалдрату, выраженная почечная недостаточность.

Побочное действие: при применении препарата в высоких дозах возможна диарея.

Применение при беременности и лактации: до настоящего времени не сообщалось об отрицательном влиянии магалфила 800 при беременности.

Режим дозирования: внутрь. При гастрите и дискомфорте в эпигастрии назначают по 1 таблетке, при язвенной болезни и эзофагите - по 2 таблетки спустя 1-2 ч после каждого приема пищи и перед сном. С целью профилактики повторных обострений язвенной болезни можно длительно принимать в дозе 1 таблетка утром и 1 таблетка на ночь. Больным ревматическими заболеваниями, длительно принимающим НПВП, рекомендуется прием по противоязвенной схеме. Таблетки следует держать во рту до полного рассасывания или тщательно разжевывать перед проглатыванием.

Условия отпуска из аптек: препарат разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.

Условия и сроки хранения: препарат следует хранить при комнатной температуре. Срок годности - 4 года.

Является ли кислота единственным фактором, вызывающим изжогу?

Многочисленные исследования прошлых лет привели к появлению аксиомы: "нет кислоты - нет изжоги". В последние годы, в связи с появлением новых технических средств, стало очевидным, что развитие изжоги и боли пищеводного происхождения может быть обусловлено не кислотными стимулами. Так, растяжение стенок пищевода воздухом, поступающим в просвет баллона, вызывает чувство изжоги у значительного количества здоровых добровольцев и воспроизводит этот симптом у половины больных с ГЭРБ.

При проведении внутрипищеводного ультразвукового исследования обнаруживается тесная связь между развитием изжоги и ненормально продолжительным сокращением продольных мышц пищевода. Заметим, что эпизоды изжоги в этом случае произошли в отсутствие заброса кислоты и вызваны исключительно сокращением мышц.

Итак, оба исследования показали, что развитие изжоги может быть следствием действия механического стимула (растяжение стенок вследствие увеличения объема) и изменения моторики (спастического сокращения мышц) даже в отсутствие кислотного рефлюкса.

В качестве еще одного фактора, ответственного за появление изжоги у здоровых людей и больных НЭРБ, рассматривается воздействие компонентов желчи при развитии билиарного рефлюкса (заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в пищевод).

Диагностика

Для установления диагноза НЭРБ и функциональной изжоги проводятся эндоскопическое исследование пищевода и 24-часовая рН-метрия.

Терапия функциональной изжоги

Ингибиторы протонной помпы

У больных с НЭРБ исчезновение симптомов в ответ на четырехнедельную терапию стандартными дозами ингибиторов протонной помпы (омепразол, ланзопразол, рабепразол, эзомепразол и др.) наблюдается примерно в половине случаев. Этот удивительно низкий уровень ответа на терапию ингибиторами протонной помпы почти на 10-30% меньше, чем у пациентов с эрозивным эзофагитом. Большую часть больных с отрицательным ответом на стандартную терапию ингибиторами протонной помпы представляют пациенты с функциональной изжогой. У этой категории пациентов применяются высокие дозы ингибиторов протонной помпы, хотя и они только в ограниченных случаях позволяют купировать изжогу.

Антациды

Антациды (магалфил 800, алмагель нео, фосфалюгель, рутацид, тальцид) являются популярными безрецептурными средствами, используемыми для купирования изжоги. Ранее считалось, что купирование симптомов при использовании антацидов возможно только в случае нейтрализации кислоты в желудке, т.е. при введении больших доз. Однако последними исследованиями установлено, что обычные дозы антацидов эффективны в нижних отделах пищевода не за счет нейтрализации внутрижелудочной секреции, а скорее посредством их взаимодействия с содержимым пищевода, вызывающим появление изжоги.

Известно, что значительная часть больных испытывает изжогу после еды и применяет для ее купирования антациды. Эта группа составляет значительный сегмент среди лиц, страдающих изжогой. В подавляющем количестве это больные с нормальными эндоскопическими данными в пищеводе. И, безусловно, значительную часть среди них составляют больные с функциональной изжогой.

Действительно, необходимость нейтрализации кислоты в желудке при развитии функциональной изжоги более чем сомнительна. Возможно, что нейтрализация небольшого объема кислого рефлюксата (части содержимого желудка, заброшенного в пищевод) в пищеводе возможна при использовании антацидов, в особенности выпускаемых в жидкой или быстрорастворимой форме, а также в виде таблеток для рассасывания (магалфил 800) или жевательных таблеток (рутацид, тальцид). Эта гипотеза была блестяще проверена в недавних исследованиях, показавших высокую способность антацидов нейтрализовать внутрипищеводную кислотность и купировать проявления изжоги у здоровых людей с рефлюксами, возникающими после еды.

Дополнительным методом, обеспечивающим эффективность антацидов, выпускаемых в форме жевательных таблеток, возможно, является стимуляция очищения пищевода. Известно, что акт глотания вызывает волну перистальтики пищевода, которая изгоняет рефлюксат из пищевода. Многократное проглатывание слюны, образующейся во рту при жевании или рассасывании антацида, помимо нейтрализации кислотного содержимого компонентами антацида, индуцирует перистальтические волны в пищеводе и способствует его скорейшему очищению.

Размещено на Allbest.ru