Особенности моторики желудочно-кишечного тракта при субкомпенсированном язвенном пилородуоденальном стенозе после радикальной дуоденопластики в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Нарушение моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одним из наиболее часто встречающихся осложнений язвенной болезни (ЯБ) и возникает у 10,0-56,3 % больных ЯБ, при этом наиболее частой причиной их развития является пилоро-дуоденальный стеноз (ПДС), что обусловливает необходимость их оперативного лечения [5].

Наиболее часто показанием к оперативному лечению является субкомпенсированный язвенный ПДС [3], при котором послеоперационные моторно-эвакуаторные нарушения возникают в 40-65 % случаев [5].

Проблема адекватного определения моторики желудка на всех этапах лечения этой группы пациентов до настоящего времени остаётся «краеугольным камнем» функциональной хирургии ЯБ. Традиционные методы диагностики не позволяют адекватно оценить МЭФ желудка, осуществить выбор оптимальной органосохраняющей операции у больных с осложнённой ЯБ [4, 8] и определить объём необходимых лечебных мероприятий по их устранению.

Все исследователи единодушно указывают на наличие прямой зависимости сроков восстановления моторики желудка от степени её нарушения [1, 3, 5, 6], однако в литературе традиционно указываются лишь общие данные о сроках восстановления МэФ желудка после органосохраняющих операций в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) от 4 до 12 месяцев [3, 6, 9].

Результаты до- и послеоперационного обследования пациентов с субкомпенсированным ПДС, свидетельствуют об их неоднородности по характеру изменений МЭФ желудка что, по-нашему мнению, связано с наличием в этой группе пациентов переходных типов нарушения моторики от её компенсации к декомпенсации [1]. Имеется также резкое различие в сроках восстановления моторики желудка после радикальной дуоденопластики (РД) в сочетании с СПВ от 7-8 суток до 6-7 месяцев, которое так же в имеющейся литературе не находит своего объяснения, что требует изучения этой проблемы.

Материалы и методы

Нами обследовано 88 больных с язвенным ПДС из которых субкомпенсированный ПДС выявлен у 34 (38,6 %) больных. Контрольную группу составили 28 здоровых лиц.

Для электрофизиологической оценки состояния МЭФ желудка и кишечника использовали периферическую электрогастроэнтерографию (ПЭГЭГ), которую выполняли аппаратом «Гастроскан-ГЭМ» по стандартной методике [4].

ПЭГЭГ выполнялась нами до операции и на 10-11-е сутки после операции.

Статистический анализ показателей ПЭГЭГ включал в себя сравнение средних значений показателей ПЭГЭГ в независимых группах с расчетом непараметрического критерия Манна-Уитни, кластерный анализ в виде иерархической кластеризации и дискриминантный анализ (ДА).

Результаты и обсуждение

Для выявления переходных типов моторики желудка мы использовали кластерный анализ, в который были включены 40 показателей ПЭГЭГ всех 34 пациентов.

В результате кластеризации впервые были выявлены 2 группы больных (рис. 1). В первую группу вошли 10 (41,6 %) пациентов, которых мы соответственно выявленному характеру изменений электрофизиологических показателей условно обозначили как группу больных с гипомоторным типом ПДС, и во вторую группу - 14 (58,3 %) пациентов, которых мы также условно обозначили как группу больных с гипермоторным типом ПДС.

Рис. 1. Дендрограмма объединения в кластеры пациентов с субкомпенсированным ПДС

Анализ показателей ПЭГЭГ у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС показал наличие у них крайней степени выраженности компенсации моторной функции желудка в виде статистически не значимого повышения базальной электрической активности и перистальтической активности желудка и кишечника со значительным их возрастанием после пищевой стимуляции (p<0,05) (табл. 1).

пилородуоденальный стеноз язвенный

Таблица 1. Средние значения показателей ПЭГЭГ у больных с субкомпенсированным ПДС до- и после операции (M±s)

Примечание. * - статистически значимое различие (р<0,05) в сравнении с показателями контрольной группы; P1 - статистически значимое различие (р<0,05) в сравнении с дооперационными показателями.

Показатели ПЭГЭГ у больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС отражали уже начальные проявления декомпенсации моторики желудка, что проявлялось повышением базального тонуса желудка и его перистальтический активности (p<0,05) со снижением этих показателей после пищевой стимуляции, обусловленное развитием недостаточности нервно-мышечного аппарата желудка и усугублением его двигательных расстройств (табл. 1).

На основе ДА показателей ПЭГЭГ нами была создана математическая модель (ММ) моторно-эвакуаторных нарушений у больных с язвенным ПДС, включающая выявленные переходные типы нарушения моторики желудка, а также возрастные особенности значений ПЭГЭГ [1].

В созданную ММ вошло 23 показателя ПЭГЭГ, из которых статистически значимыми оказались 17 (табл. 2). Общий процент правильной классификации наблюдений в соответствующие группы составил 96,2 % (рис. 2).

Оперативное лечение в объёме РД в сочетании с СПВ было выполнено всем 34 пациентам с субкомпенсированным язвенным ПДС.

После операции анализ показателей ПЭГЭГ показал что, у больных с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС имело место статистически значимое снижение стимулированных показателей Pi (мВ) и Критм желудка, что по-нашему мнению было обусловлено его денервацией при СПВ (табл. 1).

Рис. 2. Распределение больных ЯБ, осложненной ПДС, по показателям ПЭГЭГ на основании дискриминантного анализа с учётом возрастных значений ПЭГЭ

При этом базальные значения Pi (мВ) желудка соответствовали дооперационному уровню, что указывало на отсутствие влияния на неё СПВ (табл. 1). У больных данной группы в послеоперационном периоде отсутствовали признаки послеоперационного гастростаза и, по данным комплексного обследования, уже через 10-11 дней после операции отмечалась нормализация размеров и моторики желудка.

У больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС, напротив, было отмечено снижение базальных значений показателей Pi (мВ) и Критм желудка с ещё большим их снижением после пищевой стимуляции (табл. 1).

В этой группе больных имелись клинические, рентгенологические и электрофизиологические признаки послеоперационного гастростаза с восстановлением размеров и МЭФ желудка только через 6-7 месяцев после операции.

Дискриминантный анализ послеоперационных показателей ПЭГЭГ, установил, что около 30 % больных обеих групп после РД+СПВ не имели достоверных отличий по показателям ПЭГЭГ от контрольной группы, что позволило их классифицировать как здоровых (рис. 3).

Рис. 3. Распределение больных с различными типами субкомпенсированного ПДС после РДП+СПВ по показателям ПЭГЭГ

Таблица 2. Показатели ПЭГЭГ дискриминирующие группы больных с ПДС

Примечание. 17 Шагов, переменных в модели 23, число групп - 5. Лямбда Уилкса: 0,03502 approx. F (60,193)=4,3861; р<0,0000.

Такое распределение значительной части пациентов с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС в группу здоровых лиц обусловило уменьшение процента правильной классификации наблюдений в соответствующие группы до 86,5 %.

У 71,4 % больных с субкомпенсированным ПДС по гипермоторному типу и 70,0 % больных с субкомпенсированным ПДС по гипомоторному типу после операции имелись значимые различия электрофизиологических показателей с классификацией их в разные группы. Все пациенты контрольной группы были классифицированы правильно (100 %).

По данным ПЭГЭГ моторика желудка у больных с субкомпенсированным ПДС является не однородной, с разделением на гипер-, и гипомоторный типы. При гипермоторном типе субкомпенсированного ПДС отмечалось раннее (до 2 недель) восстановление МЭФ желудка и отсутствие послеоперационного гастростаза, у больных с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС выявлено длительное (до 6 месяцев) восстановление МЭФ желудка с признаками послеоперационного гастростаза.

Литература

1. Вавринчук С.А., Косенко П.М. Системный анализ показателей периферической электрогастроэнтерографии у больных с осложненной язвенной болезнью. - Хабаровск: Ред.-изд. Центр ИПКСЗ, 2012. - 189 с.

2. Ланг Т.А. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов. - М.: Практическая медицина, 2010. - 477 с.

3. Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А., Михалев А.И., Хирургическое лечение язвенного пилородуоденального стеноза // Хирургия. - 2003. - № 2. - C. 18-21.

4. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Баглаенко М.В., Силуянов С.В. Периферическая электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта // Лечащий врач. - 2005. - № 2. - С. 60-62.

5. Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии. - М.: МЕД-пресс-информ, 2013. - 224 с.

6. Черноусов А. Ф. Шестаков А. Л. Селективная проксимальная ваготомия. - М.: ИздАТ, 2001. - 160 с.

7. Kosenko P.M., Vavrinchuk S.A. Age-related particularities of electrogastroenterography parameters // Journal of Gastroenterology and Hepatology. - 2013. - Vol. 28 (Suppl. 3). - P. 694.

8. Matsuura Y., Yamamoto t., Takada M., Shiozawa t., Takada H. Nihon Eiseigaku Zasshi Application of electrogastrography to public health // Japanese Journal of Hygiene. - 2011. - Jan. - № 66 (1). - P. 54-63.

9. Radovanovic N., Simic A., Skrobic O., Kotarac M., Ivanovic N. Highly selective vagotomy and gastrojejunostomy in the treatment of peptic ulcer induced gastric outlet obstruction // Vojnosanitetski Pregled. - 2014. - Nov. - № 71 (11). - P. 1013-1017.

Размещено на Allbest.ru