Применение ингибиторов протонной помпы для лечения кислотозависимых заболеваний

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр», отделение диагностики, реабилитации и апитерапии, г. Москва

Применение ингибиторов протонной помпы для лечения кислотозависимых заболеваний

О.М. Михеева

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются наиболее эффективными антисекреторными препаратами для лечения кислотозависимых заболеваний пищевода, желудка и 12-перстной кишки, позволяющими уменьшать кислотно-пептическую агрессию желудочного содержимого. Основным в патогенезе кислотозависимых заболеваний является нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки. К факторам агрессии относятся: соляная кислота, пепсин, лизолецитин и желчные кислоты.

Посредством блокирования водородно-калиевой аденозинтрифосфатазы Н+/К+-АТФазы (протонная помпа) в париетальных клетках слизистой оболочки желудка ИПП снижают продукцию соляной кислоты. Н+/К+-АТФаза, состоящая из молекул белков апикальных мембран париетальных клеток, обеспечивает перенос Н+ через мембрану в просвет желудка в обмен на К+, используя для этого энергию молекулы АТФ. Далее К+ транспортируется обратно, вызывая совместный с ним перенос в просвет желудка Cl-. Соляная кислота присутствует в желудке до начала процесса пищеварения. Выделяют три фазы секреции соляной кислоты:

1. Цефалическая фаза - начинается до попадания пищи в желудок и запускается запахом, видом и вкусом пищи, воздействие которых передается от центральной нервной системы на клетки желудка через иннервирующие его нервные окончания.

2. Желудочная фаза - начинается после попадания пищи в желудок. За счет его растяжения выделяется гастрин из G-клеток антрального отдела желудка. Гастрин, воздействуя на париетальные клетки, высвобождает гистамин, стимулируя продукцию соляной кислоты.

3. Кишечная фаза - запускается при попадании пищи в 12-перстную кишку и ее растяжении.

Функции соляной кислоты:

1. Способствует денатурации и набуханию белков в желудке, что облегчает расщепление пептидной связи между аминокислотами протеолитическими ферментами пепсинами, вырабатываемыми клетками слизистой оболочки желудка.

2. Активирует проферменты пепсиногены, превращая их в пепсины.

3. Создает кислую среду, необходимую для действия ферментов желудочного сока.

4. Обеспечивает антибактериальное действие желудочного сока.

5. Способствует нормальной эвакуации пищи из желудка: открытию пилорического сфинктера со стороны желудка и закрытию со стороны 12-перстной кишки.

6. Возбуждает панкреатическую секрецию.

Кислотность желудочного сока варьируется за счет изменения числа функционирующих париетальных клеток и нейтрализации соляной кислоты щелочными компонентами желудочного сока. Чем быстрее секреция соляной кислоты, тем меньше она нейтрализуется и тем выше кислотность желудочного сока. Повышение кислотности желудочного сока запускает выработку блокатора секреции соляной кислоты соматостатина в клетках антрального отдела желудка.

Среди всех антисекреторных средств ИПП обладают самым мощным эффектом и занимают лидирующее положение в лечении кислотозависимых заболеваний органов пищеварения:

· диспепсии;

· синдром Золлингера-Эллисона;

· язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;

· гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

· гастрит, дуоденит;

· панкреатит;

· повреждение слизистой оболочки желудка, вызванное приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;

· заболевания, при которых показана эрадикация Helicobacter pylori [2, 7, 12, 14].

Механизм действия ИПП одинаков. По химическому строению ИПП являются производными бензимидазола, различаясь радикалами, придающими индивидуальные свойства препаратам, касающиеся продолжительности действия, взаимодействия с одновременно принимаемыми лекарствами. После прохождения через пищевод и желудок ИПП растворяются в тонкой кишке, поступают через кровеносные сосуды в печень, затем проникают через мембрану обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, концентрируясь во внутриклеточных канальцах париетальных клеток. При кислом значении рН ИПП включаются в протонную помпу в секреторных канальцах, делая ее неспособной участвовать в транспортировке ионов и необратимо исключая ее из процесса секреции соляной кислоты. Действие ИПП на 100% угнетает выработку соляной кислоты, причем ввиду необратимости взаимодействия с ферментами эффект сохраняется в течение нескольких дней. Антисекреторное действие ингибиторов Н+/К+-АТФазы определяется количеством ингибитора, накопившегося в канальцах париетальной клетки, и периодом полужизни протонного насоса. Чтобы париетальная клетка возобновила секрецию кислоты, необходимы вновь синтезированные протонные помпы, свободные от связи с ИПП.

Продолжительность антисекреторного эффекта обусловлена скоростью обновления протонных помп. Половина молекул обновляется за 30-48 ч.

При первом приеме ИПП не достигается максимальный антисекреторный эффект, т.к. ингибируются не все молекулы Н+/К+-АТФазы, а только находящиеся на секреторной мембране. Когда другая часть, находящая в цитозоле, а также вновь синтезированные Н+/К+-АТФазы появляются на мембране, то они вступают во взаимодействие с последующими дозами ИПП, полностью реализуя антисекреторный эффект [4, 8-11, 15]. Поскольку ИПП имеют короткий период полураспада, их антисекреторный эффект развивается сравнительно медленно. В среднем к 3-му дню приема ИПП заблокированными оказываются примерно 70% помп.

Многочисленными исследованиями было показано, что чем меньше кислотность (больше значение рН), тем раньше достигается эффект от лечения ИПП. Для кислотозависимых заболеваний важно, чтобы рН в желудке был более 4,0 в течение не менее 16 ч в сут [6].

ИПП дозозависимо подавляют базальную (ночную и дневную) и стимулированную (вне зависимости от вида стимула) секрецию соляной кислоты, предупреждая усиление секреции после приема пищи. Отмена препарата не сопровождается феноменом рикошета, а кислотопродукция восстанавливается в течение нескольких дней после синтеза новых молекул Н+/К+-АТФазы. ингибитор протонный помпа метаболизм

Терапия ИПП обеспечивает клинико-эндоскопическую ремиссию при кислотозависимых заболеваниях. Они поддерживают значения рН в желудке в пределах, благоприятных для заживления язвы желудка или 12-перстной кишки. На фоне лечения исчезает болевой синдром и диспептические явления, нормализуется морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка, сокращаются сроки рубцевания пептических язв. Применение при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствует уменьшению времени экспозиции соляной кислоты в пищеводе.

Высокие значения рН, достигаемые при приеме ИПП, приводят к увеличению концентрации антибактериальных средств в слизистой оболочке желудка. Включение ИПП в состав эрадикационной терапии рекомендуется при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, хеликобактерном гастрите с выраженными изменениями слизистой оболочки желудка, мальтомах желудка низкой степени злокачественности, после эндоскопического удаления опухоли желудка. При хроническом панкреатите ИПП способствуют купированию болевого синдрома за счет подавления секреции и снижения интрапанкреатического давления [13].

Существует пять типов ИПП (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол). В настоящее время большинство исследований демонстрирует, что эффективность сопоставимых доз различных ИПП в курсовом лечении кислотозависимых заболеваний одинакова. Однако препараты ИПП отличает скорость наступления и продолжительность антисекреторного действия, особенности метаболизма, межлекарственного взаимодействия [3]. У всех ИПП продолжительность антисекреторного эффекта коррелирует не с концентрацией препарата в плазме крови, а с площадью под фармакокинетической кривой «концентрация-время» (AUC), которая отражает количество препарата, достигшего протонной помпы. AUC омепразола и эзомепразола увеличиваются в течение первых дней приема, после чего достигается плато. У лансопразола, пантопразола и рабепразола эти показатели не меняются. ИПП обладают коротким периодом полувыведения из плазмы крови (1-2 ч). Поэтому при однократном приеме системное воздействие ИПП постепенно снижается, по истечении суток циркулирующие молекулы ИПП в плазме отсутствуют, а секреция кислоты восстанавливается за счет активации новых помп [15].

Критериями клинической эффективности ИПП при лечении кислотозависимых заболеваний являются среднее значение рН и процент времени с рН >4 в теле желудка за 24 ч после приема препарата. Существует вероятность изменения эффектов лекарственных средств при совместном приеме с ИПП. В основе межлекарственных взаимодействий и возможных побочных эффектов ИПП находится снижение активности изоформ цитохрома Р450. Наибольшее значение придается воздействию на CYP2C19, поскольку он участвует в метаболизме значительного количества лекарственных препаратов.

Таким образом, ИПП, обеспечивая активное, мощное и длительное подавление кислотной продукции, являются эффективными безопасными препаратами для лечения кислотозависимых заболеваний.

Литература

1. Бордин Д.С. Что следует учитывать при выборе ингибитора протонной помпы больному ГЭРБ? Медицинский альманах. 2010;1(10):127-30. [Bordin D.S. What to consider when choosing a proton pump inhibitor for GERD patients? Medical almanac. 2010;1(10|:127-30 (in Russia)].

2. Брискин Б.С, Гарсия Х.С. Возможности использования ингибитора протонной помпы омепразола (лосек) для лечения кровоточащих дуоденальных язв. Фарматека. 2005;4-5(100):8-12. [Briskin B.S., Garcia Kh.S. The possibility of using proton pump inhibitor omeprazole (losek) for the treatment of bleeding duodenal ulcers. Pharmateca.2005;4-5 (1001:8-12 (in Russia)].

3. Булгаков С.А. Феномен ночного кислотного прорыва на фоне лечения ингибиторами протонной помпы и его терапевтическая коррекция. Фарматека. 2012;13:62-66. [Bulgakov S.A. The phenomenon of nocturnal acid breakthrough during treatment with proton pump inhibitors and its therapeutic correction. Pharmateca. 2012;13:62-66 (in Russia)].

4. Васильев Ю.В. Ингибиторы протонного насоса. Лечащий врач. 2007;1:16-9. [VasiLev Y.V. Proton pump inhibitors. The attending physician. 2007;1:16-9 (in Russia)].

5. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. В книге «Болезни пищевода» под ред. В.Т. Ивашкина, А.С.Трухманова. М.: Триада-Х, 2000:56-68. [Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S. Gastroesophageal reflux disease. In the book «Diseases of the esophagus» edited by V.T. Ivashkin, A.S.Truhmanov. M.: Triada-X, 2000:56-68 (in Russia)].

6. Исаков В.А. Терапия кислотозависимых заболеваний ингибиторами протонного насоса в вопросах и ответах. Consilium Medicum. 2006;7:3-7. [Isakov V.A. Treatment of acid diseases proton pump inhibitors in questions and answers. Consilium Medicum. 2006;7:3-7 [in Russia)].

7. Калмыкова Е.А., Лучинкин И.Г., Сардаров Р.Ш., Силуянов С.В., Сохикян М.Б., Ступин В.А., Токарева Е.Ю. Инъекционные формы блокаторов желудочной секреции в профилактике рецидивов язвенных кровотечений. Русский медицинский журнал. 2007;15[29):7-11. [Kalmykova Е.А., Luchinkin I.С, Sardarov R.Sh., Siluyanov S.V., Sokhikyan M.B., Stupin V.A., Tokareva E.Y. Injectable forms of gastric secretion blockers in the prevention of recurrence of ulcer bleeding. Russian Medical Journal. 2007;15(291:7-11 (in Russia)].

8. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В. Стандарты «Диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori». Проект программы. 2-е Московское соглашение, 6 февраля 2004 г. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004;2:5-12. [Lazebnik L.B., Vasilev Y.V. The standards are «Diagnosis and treatment of acid diseases, including those associated with Helicobacter pylori». The draft program. Second Moscow Agreement, February 6, 2004 Experimental and clinical gastroenterology. 2004;2:5-12 (in Russia)].

9. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Григорьев П.Я. Терапия кислотозависимых заболеваний: проект (1-е Московское соглашение, 5 февраля 2003 г.]. М.: Анахарсис, 2003:16 с. [Lazebnik L.B., Vasilev Y.V, Grigorev P.Y. Treatment of acid diseases: the project (first Moscow Agreement, February 5, 2003). Moscow: Anakharsis, 2003:16 с (in Russia)].

10. Лапина Т.Л. Ингибиторы протонной помпы: как оптимизировать лечение кислотозависимых заболеваний. Русский медицинский журнал. 2003; 11 (5): 18-21. [Lapina T.L. Proton pump inhibitors: how to optimize the treatment of acid-related diseases. Russian Medical Journal. 2003;11(5):18-21 (in Russia)].

11. Лапина Т.Л. Ингибиторы протонной помпы: от фармакологических свойств к клинической практике. Фарматека. 2002;9:3-8. [Lapina T.L. Proton pump inhibitors: from pharmacological properties to clinical practice. Pharmateca. 2002;9:3-8 (in Russia)].

12. Маев И.В., Андреев Д.Н., Кочетов С.А., Дичева Д.Т. Фармакологические и клинические основы применения ингибиторов протонной помпы. Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Москва, 28 ноября 2012:38-45. [Maev I.V., Andreev D.N., Kochetov S.A., Dicheva D.T. Pharmacological and clinical basis for the use of proton pump inhibitors. Actual problems of gastroenterology. Moscow, November, 28, 2012:38-45 (in Russia)].

13. Михеева О.М., Лазебник Л.Б., Ли Е.Д. Использование ингибиторов протонной помпы для лечения кислотозависимых заболеваний. Архив внутренней медицины. 2013;3[111:20-24. [Mikheeva СМ., Lazebnik L.B., Li E.D. The use of proton pump inhibitors for the treatment of acid-related diseases. Archives of Internal Medicine. 2013;3(111:20-24 (in Russia)].

14. Охлобыстин А.В. Диагностика и лечение синдрома Золлингера-Эллисона. Русский медицинский журнал. 1998;6171:6-9. [Okhlobistin A.V. Diagnosis and treatment of Zollinger-Ellison syndrome. Russian Medical Journal. 1998;6(7):6-9 (in Russia)].

15. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний. 5-е Московские соглашения, 15 мая 2013 г. Под редакцией Л.Б. Лазебника и Е.И. Ткаченко. М.:Глобал медиа технологии:28 с. [Standards for the diagnosis and treatment of acid-associated diseases. "5th Moscow agreements", May 15, 2013. Edited by L.B. Lazebnik and E.I. Tkachenko. Moscow: Global Media Technologies: 28 p. (in Russia)].

16. Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Прянишникова А.С, Краснолобова Л.П., Костюкович С.И., Белякова С.В. Ингибиторы протонной помпы: новые возможности индивидуального подбора терапии у больных гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезнью. Лечащий врач. 2012;6:18-20. [Yakovenko E.P., Ivanov A.N., Yakovenko A.V., Agafonova N.A., Pryanishnikova A.S., Krasnolobova L.P., Kostyukovich O.I., Belyakova S.V. Proton pump inhibitors: new opportunities for individual selection of therapy in patients with gastroesophageal reflux disease. Attending doctor. 2012;6:18-20 (in Russia)].

Аннотация

В литературном обзоре приведены все аспекты применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) в практике терапевтов и гастроэнтерологов, представлены механизмы действия и показания к использованию этой группы препаратов, дана сравнительная характеристика различных ИПП, продолжительности их антисекреторного действия, особенностей метаболизма, межлекарственного взаимодействия.

Ключевые слова: кислотозависимые заболевания, ингибиторы протонной помпы, сравнительная характеристика.

The literature review shows all aspects of the use of proton pump inhibitors (PPIs) in the practice of general practitioners and gastroenterologists, presents the mechanisms of action and indications for use of this group of drugs, the comparative characteristics of different PPIs duration of antisecretory action, particularly metabolism, drug-drug interactions.

Keywords: acid disorders, proton pump inhibitors, comparative characteristics.

Размещено на Allbest.ru