Ренессанс антацидов - надежная помощь врачу общей практики

Размещено на http://www.allbest.ru/

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ

1 МГМУ имени И.М. Сеченова

ГБУЗ Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

Ренессанс антацидов - надежная помощь врачу общей практики

К.м.н. Н.В. Топчий, к.м.н. А.С. Топорков



В структуре амбулаторного приема врача общей практики (семейного врача) заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) составляют существенный удельный вес, при этом одной из наиболее распространенных жалоб является диспепсия. Жалобы диспептического характера предъявляют 30-40% населения индустриально развитых стран [19, 39]. Например, в США изжога ежедневно возникает у 25 млн взрослых лиц, а дважды в неделю ее испытывают более 50 млн человек [19, 40]. Диспепсические явления являются причиной 40-50% обращений к гастроэнтерологам амбулаторного звена здравоохранения [19, 39]. В большинстве своем эти жалобы связаны с повышенной кислотопродукцией [19].

К кислотозависимым заболеваниям верхних отделов ЖКТ в настоящее время относят заболевания, независимо от того, каким является фактор кислотной агрессии: центральным или лишь дополнительным, способствующим возникновению и прогрессированию этих заболеваний [11].

Среди кислотозависимых заболеваний чаще всего выделяют:

· язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК);

· гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ);

· хронический гастрит с неязвенной (функциональной, эссенциальной) диспепсией;

· панкреатит;

· гастропатии, ассоциированные с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП-гастропатии);

· гастринпродуцирующую опухоль - синдром Золлингера-Эллисона;

· пептические язвы гастроэнтероанастомоза;

· язвы при гипертиреозе и язвы при идиопатическом гиперсекреторном состоянии;

· в определенной степени - язвы Кушинга;

· язвы, возникающие при глютеновой энтеропатии.

Наряду с «классическими» кислотозависимыми заболеваниями, обусловленными избыточной продукцией соляной кислоты в желудке, широко распространены опосредованные и симптоматические расстройства ЖКТ, системные заболевания, например, системная склеродермия (табл. 1) [11].

Таблица 1

Наиболее распространенные кислотозависимые состояния

Класс	Представители
Классические (обусловленные избыточной продукцией соляной кислоты)	ЯБЖ, ЯБДПК, ГЭРБ, синдром Золлингера-Эллисона, другие эндокринные язвы
Опосредованные (зависимые; течение заболевания поддерживается повышенной продукцией кислоты в желудке)	Острый и хронический панкреатиты, НПВП-гастропатии, рефлюкс-гастрит (повреждающим фактором являются желчные кислоты)
Симптоматические расстройства ЖКТ	Кишечные расстройства у больных с гиперпродукцией соляной кислоты: запоры, поносы, неустойчивый стул. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, системные заболевания (например, системная склеродермия)

Перечень препаратов, применяемых для лечения кислотозависимых заболеваний и ликвидации фактора кислотно-пептической агрессии, в настоящее время представлен следующими основными группами лекарственных средств (ЛС), такими как:

1. блокаторы Н2-рецепторов гистамина (Н2-блокаторы);

2. ингибиторы помпы париетальных клеток желудка (ИПП);

3. антихолинергические средства;

4. антациды.

Эти группы ЛС различаются между собой по силе и продолжительности действия, направленного на коррекцию внутрижелудочного рН, однако, поскольку уровень кислотопродукции у разных пациентов неодинаков, то и эффективность подавления кислотной продукции может быть различной [13]. С расшифровкой механизмов кислотопродукции и разработкой антисекреторных препаратов (Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы (ИПП)) эффективность лечения кислотозависимых заболеваний существенно повысилась. Тем не менее антациды, которые применяются в медицине более 100 лет, и в настоящее время переживают свое второе рождение [21]. Они сохранили свое место в домашней аптечке в качестве средства скорой помощи при изжоге и боли вэпигастрии, чему способствуют их доступность, эффективность, безопасность и приятный вкус. А в арсенале врача общей практики (семейного врача) антациды являются препаратами инициального лечения и вспомогательными средствами в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний [2, 3, 5, 13].

Спектр использования современных антацидов в терапевтической практике достаточно широк: функциональная диспепсия, ГЭРБ, хронический гастрит с повышенной или сохраненной секрецией, НПВП-гастропатии, коррекция кислотозависимых состояний у беременных и пробное лечение в дебюте вышеперечисленных заболеваний [13, 21]. Антациды непосредственно не взаимодействуют с париетальной клеткой, в отличие от Н2-блокаторов (блокирующих гистаминовые рецепторы париетальной клетки) или ИПП (вступающих в ковалентную связь с Н+,К+-АТФазой париетальной клетки). Современное достоинство антацидов - быстрое уменьшение интенсивности боли и изжоги, что позволяет использовать их в виде симптоматической терапии [1, 3, 11, 13].

Механизм действия антацидов обусловлен следующими их свойствами:

1. связывают соляную кислоту и ощелачивают желудочное содержимое;

2. уменьшают пептическую активность желудочного содержимого, повышая рН в желудке;

3. адсорбируют и преципитируют пепсин, вторично снижают интенсивность кислотно-пептической агрессии.

Помимо влияния на внутрижелудочный рН описан ряд других важных лечебных эффектов невсасывающихся антацидов:

· адсорбируют желчные кислоты и лизолецитин, уменьшая риск развития и прогрессирования антрального рефлюкс-гастрита;

· оказывают цитопротективное действие за счет активации синтеза простагландинов, которые в свою очередь стимулируют секрецию бикарбонатов, муцинообразование, улучшают микроциркуляцию;

· обладают обволакивающим действием, образуя защитную пленку на поверхности слизистой оболочки желудка [21].

Среди положительных моментов в применении антацидов следует также отметить:

1. Наличие нескольких лекарственных форм, что обусловливает простоту и удобство применения препарата индивидуально для каждого пациента в различных клинических ситуациях.

2. Доступную цену - важный экономический фактор как для определенной семьи, так и для здравоохранения в целом.

Общепризнанным является тот факт, что при заболеваниях, ассоциированных с Helicobacter pylori (Н. pylori), лечение должно начинаться с эрадикационной терапии, а в дальнейшем целесообразна терапия блокаторами секреции до рубцевания язвы. В этой ситуации антацидные препараты могут быть использованы в следующих случаях:

1. При отмене блокаторов секреции с целью предотвращения феномена рикошета.

2. При длительно нерубцующихся язвах.

В последнем случае антациды могут быть добавлены для потенцирования протективного эффекта и эффекта фиксации факторов роста с целью стимуляции клеточной регенерации и ангиогенеза. При отсутствии Н. pylori антациды могут быть использованы в комбинированной терапии с прокинетиками и другими ЛС при небольших, до 8 мм, язвах двенадцатиперстной кишки (ДПК) у больных с коротким язвенным анамнезом, где протективный эффект необходим. Особые показания к введению антацидов в комплекс лечения имеются у больных с длительно не заживающими язвами (используется феномен фиксации факторов роста) [12, 13]. желудочный кишечный пептический антацид

Таким образом, антациды в терапии язвы могут применяться:

· в виде базисного препарата при невысокой агрессивности желудочного сока;

· во II и III стадиях язвы при недостаточной интенсивности рубцевания язвы (как средство, стимулирующее процессы регенерации в связи с фиксацией фактора роста);

· в IV стадии язвы для полноты функционального восстановления слизистой;

· в период отмены блокаторов секреции для предотвращения феномена рикошета [12].

Еще в 1990 г. G.N. Tytgat и соавт. предложили использовать антациды в лечении I и II стадий ГЭРБ в виде монотерапии [35]. Подтверждена эффективность монотерапии антацидами на ранних стадиях ГЭРБ, особенно у лиц старшего возраста и у детей, - в таких случаях антацидам следует отдавать предпочтение [6, 23]. В ряде работ показана высокая эффективность антацидов при ГЭРБ, не уступающая эффективности Н2-блокаторов как по купированию клинических проявлений диспепсии, так и по динамике морфологического субстрата, что в первую очередь связано с протективным эффектом действия [12, 13].

При этом базисными ЛС для лечения ГЭРБ, безусловно, остаются ИПП. Их применение дает возможность купировать основные симптомы ГЭРБ и добиться заживления дефектов слизистой оболочки при рефлюкс-эзофагите. Вместе с тем не всегда монотерапия ИПП способна решить все проблемы, связанные с лечением ГЭРБ. Это обусловлено формированием у ряда пациентов клинической резистентности к препаратам данной группы, а также постепенным накоплением информации о наличии возможных нежелательных реакций на фоне их приема [9, 14, 17, 38].

Несмотря на применение ИПП в стандартной дозе 1 р./сут., у 10-40% пациентов с ГЭРБ диспепсия частично или полностью сохраняется. При этом около половины из них принимают дополнительные ЛС, прежде всего антациды [9, 14, 17]. В качестве причин клинической резистентности к ИПП рассматривается целый ряд факторов: низкая приверженность пациентов к лечению, наличие слабокислого или дуоденогастроэзофагеального (ДГЭР) желчного рефлюкса, гиперчувствительность пищевода, функциональная изжога, неспособность ИПП поддерживать рН в пищеводе на уровне меньше 4 в течение не менее 16 ч/сут., а также быстрый метаболизм и элиминация ИПП у лиц с мутациями в гене изофермента 2С19 цитохрома Р450 [17, 26, 28, 32].

В целом опыт применения ИПП свидетельствует о том, что польза назначения этой группы ЛС превышает возможный риск. В то же время обсуждается возможность развития на фоне длительной кислотосупрессивной терапии ИПП мальабсорбции витамина В12 и кальция, что является фактором риска развития остеопороза. В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано небольшое увеличение риска переломов, в т.ч. переломов шейки бедра у пациентов, принимавших ИПП [17, 38].

Также в проведенном метаанализе было показано, что у пациентов, получающих ИПП, частота диареи, ассоциированной с инфекцией Clostridium difficile, увеличивается на 65% [17, 29]. Монотерапия антисекреторными ЛС при хроническом гастрите, ассоциированном с Н. pylori, без предварительного проведения эрадикации может вести к развитию гастрита с преимущественным поражением тела желудка, ускорению потери специализированных желез и атрофии слизистой оболочки [17, 30].

В силу характерного для ИПП латентного периода действия для коррекции остро возникших симптомов изжоги при ГЭРБ они уступают антацидам там, где необходима «скорая антикислотная помощь». Так, только 30% пациентов не испытывают изжоги в первый день приема ИПП [17, 31]. ИПП не способны устранить и воздействие на эпителий пищевода чрезвычайно агрессивных компонентов желчного рефлюкса, реализующих свое действие при любом значении рН [17, 36]. Повреждающий эффект желчного рефлюкса связан как с прямым разрушением надэпителиального слоя слизи, клеточных мембран и мембран митохондрий эпителиоцитов, так и с индукцией синтеза провоспалительных цитокинов и активных форм кислорода [17, 25, 32]. Рядом исследований было показано, что с ростом частоты и продолжительности желчных и смешанных кислотно-желчных рефлюксов нарастает тяжесть эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки пищевода [17, 34, 37].

В последние годы было описано наличие в кардиальной части и области дна желудка так называемого постпрандиального «кислотного кармана», который может обусловливать в течение 2 ч после еды в полости желудка существование 2 слоев с разным значением рН. Неоднородность желудочного содержимого с более низкими значениями рН в верхнем слое («кислотный карман») по сравнению с уровнем кислотности в теле желудка может быть причиной персистенции кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в постпрандиальный период. Было также показано, что у пациентов с ГЭРБ «кислотный карман» регистрируется чаще, а длина его больше при сравнении со здоровыми добровольцами. Увеличение частоты кислотных гастроэзофагеальных рефлюксов у пациентов с диафрагмальной грыжей ассоциировано с локализацией «кислотного кармана» выше диафрагмы в грыжевой полости [17, 27, 34, 35]. В этом случае назначение пациентам с ГЭРБ после приема пищи антацидов может вести к нейтрализации кислоты и устранению «кислотного кармана» [17, 35].

С первого дня приема НПВП существует угроза возникновения осложнений вследствие значительного ослабления защитных факторов слизистой оболочки желудка (системного блокирования продукции простагландинов Е2 и 12, снижения слизеобразования и секреции гидрокарбонатов). Применение Н2-блокаторов ИПП при приеме НПВП обеспечивает снижение кислотопродукции без влияния на защитные факторы слизистой оболочки. В то время как применение антацидов, помимо кислотонейтрализующего действия, приводит к усилению синтеза простагландинов и секреции слизи, что увеличивает терапевтический эффект [5].

Рефлюкс желчи наблюдается при широком круге заболеваний ЖКТ, в частности, при ЯБЖ и ЯБДПК, дисфункции билиарной системы, желчнокаменной болезни. Ведущими факторами агрессии дуоденального содержимого являются желчные кислоты и лизолецитин (продукт гидролиза лецитина желчи фосфолипазой А), обладающие цитотоксическим действием по отношению к слизистым оболочкам пищевода и желудка. Одним из эффектов ИПП является уменьшение объема желудочного содержимого, что в большинстве случаев достаточно для ограничения его поступления в пищевод. Целесообразность включения в схему терапии антацидов определяется содержанием в них солей алюминия и магния, которые обладают высокой адсорбирующей способностью и связывают желчные кислоты и лизолецитин на 59-96% [2, 4].

Особой и чрезвычайно сложной проблемой является лечение больных, перенесших тотальную резекцию желудка. У них возникают условия для постоянного поступления в пищевод дуоденального содержимого, что нередко сопровождается значительной изжогой и тяжелым эрозивно-язвенным поражением пищевода. Стандартная антисекреторная терапия у них неэффективна, поскольку с утратой желудка исчезает и мишень ИПП - париетальные клетки. Поэтому на первый план выходят антациды, обеспечивающие адсорбцию желчных кислот и лизолецитина и оказывающие цитопротективный эффект [2, 3].

Избыточное закисление ДПК также играет роль в патогенезе острого и хронического панкреатита. Оно служит стимулятором для выработки секретина с последующей стимуляцией внешнесекреторной функции поджелудочной железы и развитием протоковой гипертензии, что является одним из звеньев патогенеза панкреатита и проявляется развитием болевого синдрома [5, 22, 24]. Поэтому важнейшее направление лечения панкреатита - контроль кислотопродукции, что обеспечивает функциональный покой поджелудочной железы. Препаратами выбора являются ИПП.

Наряду с ними в комплекс лечебных мероприятий целесообразно добавить антациды, дополнительный эффект которых связывают с буферным и сорбирующим действием, нормализацией пилородуоденальной моторики и снижением внутридуоденального давления [2, 3, 22]. Для компенсации экзокринной панкреатической недостаточности назначаются адекватные дозы ферментных препаратов. Они показаны и на I стадии заболевания с целью коррекции симптомов диспепсии, т.к. экзокринная функция поджелудочной железы сохранена. Однако при этом может наблюдаться вторичная внешнесекреторная недостаточность, связанная с инактивацией ферментов в ДПК при снижении рН ниже 4. Для повышения эффективности ферментной терапии показано назначение антисекреторных и антацидных препаратов [2, 3].

Нередко антациды являются средством выбора и в группе детей и подростков. Так, с одной стороны, применение опросника Bowel Disease Questionnaire выявило симптомы желудочной диспепсии у 20,7-27,5% и гастроэзофагеального рефлюкса - у 22-24,5% подростков [15, 18]. В другом исследовании при анкетировании школьников выявлены эпигастральные боли у 25,9-33,6% детей; тошнота, отрыжка, изжога - у 31,4% [16]. Быстрое наступление эффекта, практически полное отсутствие побочного действия, приятные вкусовые качества, удобные формы применения, доступные цены делают антациды одними из наиболее предпочтительных для использования в педиатрической практике [6, 7, 15, 16, 18, 23]. Таким образом, востребованность антацидов наряду с другими ЛС для купирования диспепсии различной природы очевидна.

Антацидные препараты классифицируют:

· по действующему началу, основному составному компоненту (магний-, алюминий-, кальций- содержащие и др.);

· по заряду активного иона (анионные и катионные);

· по степени всасывания в ЖКТ (всасывающиеся и невсасывающиеся).

Всасывающиеся антациды нейтрализуют соляную кислоту, но их действие весьма непродолжительно. Всасываясь, они могут существенно влиять на обмен электролитов. Часть антацидов обладает феноменом рикошета (вторичное повышение секреции соляной кислоты после их отмены). Также они могут замедлять эвакуацию содержимого кишечника [12, 13]. Длительное употребление всасывающихся соединений кальция может стать причиной запоров и гиперкальциемии, а в сочетании с молоком или молочными продуктами - так называемого молочно-щелочного синдрома, проявляющегося тошнотой, рвотой, полиурией, транзиторной азотемией. В крайних случаях возможно развитие кальциевых камней в почках и нефрокальциноза [1].

Невсасывающиеся антациды обладают большей буферной (нейтрализующей) емкостью. Они медленнее нейтрализуют и адсорбируют соляную кислоту, но не оказывают системных побочных эффектов. К ним относятся гидроксид алюминия, фосфат алюминия, гидроксид магния, трисиликат магния.

В зависимости от состава невсасывающиеся антациды делят на 3 группы:

1. монопрепараты (представлены одним из невсасывающихся антацидов);

2. комбинированные алюминиево-магниевые антациды, компоненты которых представлены в различных соотношениях;

3. комбинированные антациды с добавлением иных действующих веществ (анестетики, антифлатуленты и др.).

Антациды, будучи отнесенными к одному классу, отличаются друг от друга соотношением алюминиево-магниевых (Al/Mg) составляющих, химической формулой алюминий- или магний содержащего антацида, концентрацией составляющих в единице препарата и другими свойствами. Кроме того, фармакодинамические свойства каждого ЛС зависят от состава катионов, определяющих их основные свойства [8, 21].

Эффективность антацидов оценивается по их кислотонейтрализующей способности и выражается в миллиэквивалентах соляной кислоты, нейтрализуемой стандартной дозой антацидов до заданного рН в течение заданного времени. Препараты, обладающие высокой кислотонейтрализующей способностью, более эффективны. Суточная кислотонейтрализующая способность препарата зависит от вида препарата, лекарственной формы и кратности приема [1].

При сравнительном изучении кислотонейтрализующей активности веществ в составе современных антацидов определено, что наибольшим лечебным эффектом среди антацидов обладают препараты, содержащие катион алюминия. Именно он обеспечивает сочетание таких свойств антацида, как длительность действия, выраженность нейтрализующего, обволакивающего и цитопротективного действия. В то же время гидроксид алюминия способствует развитию запоров.

Гидроксид магния, напротив, приводит к быстрому развитию лечебного эффекта и обладает послабляющим действием [1]. Соль магния обеспечивает и начальный антацидный эффект, соединение алюминия - пролонгированный. При их взаимодействии с соляной кислотой желудка реакция нейтрализации продолжается лишь до достижения внутрижелудочного рН 3,0-4,0. При этом происходит достаточное для лечебного эффекта снижение протеолитической активности желудочного сока, связанное с адсорбцией пепсина и замедлением конвертации пепсиногена в пепсин. Вместе с тем при поддержании слабокислой среды желудочного содержимого не страдает пищеварение, не нарушается антимикробное действие соляной кислоты и не снижается продукция бикарбонатов поджелудочной железой [2, 3]. В таблице 2 представлены сравнительные характеристики таких наиболее часто применяемых врачами общей практики в России антацидов, как Гастал, Гелусил и Маалокс.

Таблица 2

Сравнительный состав (мг/5 мл) и кислотонейтрализующая активность (мэкв/5 мл) препаратов гелусил, маалокс и Гастал

Препарат	Состав	Активность
	Аl(OН)3	Mg(OH)2	СаСO3	Na
Гелусил	300	200	0	1,2	15
Маалокс	175	199	0	1,4	13
Гастал	450	300	0	-	12

Эффективность любого препарата оценивается практическими врачами комплексно. Таким образом, при практически одинаковой кислотонейтрализующей активности с Маалоксом и чуть меньшей по сравнению с Гелусилом отсутствие натрия в составе Гастала делает его применение более предпочтительным у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В то же время наибольшее содержание магния в составе Гастала по сравнению с Гелусилом и Маалоксом может обеспечить профилактику запора у пациентов с данной проблемой, особенно в старших возрастных группах.

Помимо влияния на внутрижелудочный рН описан ряд других важных лечебных эффектов алюминийсодержащих невсасывающихся антацидов, среди которых протективный эффект, связанный со стимуляцией синтеза простагландинов, секреции бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, способностью к адсорбции желчных кислот и лизолецитина. Они снижают внутриполостное давление в желудке и ДПК, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают клиренс пищевода. Невсасывающиеся антациды способны связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в области язвенного дефекта, стимулируя тем самым локально репаративно-регенеративные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез [1-3, 13].

Особое место антациды занимают в педиатрической практике - у детей патология развивается в растущем организме с «незавершенным» гормональным статусом, неустойчивой секрецией и моторикой и несовершенной системой кровоснабжения. В работах О.Н. Минушкина и соавт. (1996, 1998) проанализированы результаты лечения 433 детей в возрасте от 6 до 15 лет (патология - эрозивный гастрит, дуоденит, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь). Показано, что невсасывающиеся алюминий/магний-содержащие антациды у детей являются эффективным средством лечения и профилактики «кислотозависимой» патологии. Они должны рассматриваться в качестве средства базисной терапии, т.к. обладают двойным механизмом действия (сочетание цитопротективной активности и способности нейтрализовывать соляную кислоту). При этом риск развития побочных эффектов оказывается минимальным (не влияют прямо на моторно-эвакуаторную функцию кишечника, не вызывают вторичного увеличения желудочной секреции, метаболический алкалоз). Препараты хорошо переносятся. Если требуется (из-за недостаточного эффекта) сочетанное лечение с использованием блокаторов секреции и прокинетиков, то их доза может быть значительно меньше [12, 13]. Аналогичные данные об эффективности антацидов у детей и подростков получены и в ряде других работ [7, 15, 23].

В настоящее время антациды рекомендуется применять преимущественно в следующих ситуациях:

· в качестве монотерапии (в стандартных дозировках) с положительным эффектом на ранних (начальных) стадиях указанных выше кислотозависимых заболеваний;

· в качестве «курсовой» дополнительной терапии в сочетании с Н2-блокаторами и/или прокинетиками;

· в качестве симптоматических средств для устранения (снижения интенсивности) изжоги и боли за грудиной и/или в эпигастральной области как в период лечения больных, сочетая их использование с другими ЛС, так и в период ремиссии (в качестве терапии «по требованию»);

· в период скрининговой фазы (до начала предполагаемого лечения) при отборе больных для проведения рандомизированных исследований по изучению эффективности и безопасности каких-либо ЛС или схем их применения, в т.ч. прокинетиков, Н2-блокаторов и ИПП (как правило, прием антацидов в случае необходимости допускается в период скрининговой фазы, до начала лечения больных, согласно протоколам этих исследований), а также непосредственно во время проведения таких исследований в качестве неотложной терапии;

· в виде монотерапии при любых стадиях кислотозависимых заболеваний при резистентности больных к ИПП и к Н2-блокаторам, что возможно соответственно в 10 и 20% случаев;

· как средство проведения дифференциального диагноза ex juvantibus между кардиальными и некардиальными загрудинными болями;

· как средство дифференциального диагноза ex juvantibus эпигастральных язвенных и билиарных болей;

· для купирования симптомов язвенной болезни (ЯБ), ГЭРБ, хронического панкреатита в первые дни обострений до назначения стандартизированного лечения;

· как лечебное средство, принимаемое пациентами по требованию (on demand) при изжоге, язвенных голодных болях, язвенной диспепсии и т.д. [3, 4, 19];

· при употреблении ЛС, раздражающих слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ: кортикостероидных гормонов, цитостатиков, некоторых гипотензивных средств и др. [3, 4, 10, 19].

В отношении оптимального времени приема антацидов существуют различные рекомендации, но большинство гастроэнтерологов предлагают принимать эту группу ЛС через 1-2 ч после еды и перед сном. При ранних болях более эффективен прием через 1 ч после еды, при поздних - через 2 ч. Недавние исследования показали, что и алюминий, и магний в небольших количествах могут всасываться в желудке и ДПК. Однако значимое повышение уровней этих ионов в сыворотке крови наблюдается лишь у больных с тяжелой почечной недостаточностью, что, по-видимому, и является единственным противопоказанием к назначению антацидов. У больных с нормальной функцией почек или при ее снижении не более чем на 50% заметного повышения уровня алюминия и магния в сыворотке не происходит даже при длительном приеме этих ЛС [1, 11].

Сам по себе положительный эффект антацидов при лечении больных для устранения (снижения интенсивности) изжоги (жжения) и/или боли за грудиной и в подложечной области имеет и определенное диагностическое значение: свидетельствует о возможном наличии у больных одного из кислотозависимых заболеваний.

Опыт лечения больных ГЭРБ показал, что у некоторых больных, нуждающихся в длительном приеме кислотоподавляющих ЛС, появляется резистентность даже к современным ИПП. В то же время у значительной части пациентов возникает разной степени выраженности метеоризм, значительно ухудшающий качество их жизни. Ингибирование секреции соляной кислоты приводит не только к уменьшению интенсивности (ингибированию) секреторной функции желудка, но и к ингибированию внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что, в свою очередь, позволяет уменьшить воздействие панкреатического секрета на слизистую оболочку пищевода [3]. Однако роль желчных кислот в качестве патологического фактора возникновения и прогрессирования поражения пищевода при ГЭРБ у многих больных все еще остается малоизученной. Поэтому, по наблюдениям ряда авторов, оправдано в подобных случаях применение ИПП или Н2-блокаторов в сочетании с использованием невсасывающихся антацидов, позволяющих адсорбировать желчь, более или менее периодически поступающую из ДПК вначале в желудок, а затем и в пищевод. Такое сочетание указанных выше ЛС позволяет уменьшить дозировки Н2-блокаторов или ИПП до 1 р./сут. и, соответственно, улучшить состояние больных. Необходимо лишь соблюдать 3-3,5-часовой интервал между приемом больными препаратов, ингибирующих кислотообразование в желудке, и антацидов [2, 3,13].

В нашей практике одним из наиболее популярных в применении у амбулаторных пациентов с кислотозависимыми заболеваниями ЛС является невсасывающийся антацидный препарат Гастал. Его популярности способствуют хорошие органолептические свойства (таблетки для рассасывания с нейтральным вкусом, а также со вкусом вишни и мяты) и таблетированная форма, не требующая запивания водой, удобная для использования как при курсовом, так и при разовом применении «по требованию», особенно у группы пациентов с явлениями рвотного рефлекса на жидкие ЛС. В группе пациентов с диспепсиями нарушения стула чаще встречаются именно в виде запора, а не диареи. При этом соотношение гидроксида алюминия и гидроксида магния в Гастале хорошо сбалансировано, что позволяет избегать запора и делает Гастал предпочтительным при сочетании желудочной и кишечной диспепсии.

Проведено сравнительное исследование in vitro кислотонейтрализующих свойств антацидных средств, как широко применяемых в медицинской практике, так и новых экспериментальных препаратов, содержащих активированный уголь [10]. Время достижения заданного рН представлено в таблице 3.



Таблица 3

Время достижения заданного рН лечебной дозой антацидных препаратов при нейтрализации 50 мл 0,1 н HCl

Препарат	Время достижения рН, мин.
	рН 3 ед.	рН 4 ед.	рН 5 ед.
Гастал (таблетка)	1,2	2,0	4,4
Ренни (таблетка)	2,8	3,4	4,0
Гастрацид (таблетка)	17,0	29,0	56,5

В то же время при нейтрализации HCl одной дозой препаратов антацид-2 (с содержанием активированного угля), гелусил лак и фосфалюгель рН, равный 3 ед., не был достигнут в течение всего эксперимента [10]. По результатам внутрижелудочной рН-метрии у детей с хроническим гастродуоденитом при применении как маалокса в суспензии, так и Гастала в таблетках наибольший подъем рН от исходного уровня для обоих препаратов составляет в среднем около 5-6 ед. при наименьшем времени достижения эффекта в 2-3 мин. Гастал близок к маалоксу по значениям площади достижения эффекта и, самое главное, по площади ощелачивающего действия (83±3 и 79±4) [6,7]. Адекватный антацидный эффект при приеме стандартной дозы препаратов наблюдался при приеме маалокса и Гастала соответственно у 68 и 62% детей с хроническим гастродуоденитом. Авторы указывают на то, что дозу антацидного препарата желательно подбирать индивидуально с использованием современной рН-метрической аппаратуры, однако это нередко сложно сделать в условиях общей врачебной практики. В исследовании, проведенном у детей, частота неблагоприятных эффектов на фоне приема Гастала была значительно ниже, чем при приеме ренни [6, 7].

Взаимодополняющая комбинация солей магния и алюминия в препарате Гастал снижает повышенную кислотность желудочного сока до физиологического уровня за счет нейтрализации избытка соляной кислоты в желудке и уменьшает агрессивное воздействие желудочного сока за счет ингибирования пепсина, лизолецитина и желчных кислот, что позволяет предотвращать поражения слизистой оболочки. Помимо антацидного эффекта, Гастал активирует защитные и регенеративные механизмы в слизистой оболочке желудка. Ионы алюминия, входящего в состав Гастала, оказывают цитопротекторное действие в виде стимулирования секреции слизи и гидрокарбоната натрия в желудке, локальных репаративно-регенераторных процессов (клеточной пролиферации и ангиогенеза за счет накопления эпителиального фактора роста в очаге повреждения), увеличения концентрации фосфолипидов в желудке и др. [7].

Зарегистрированными показаниями к назначению Гастала являются симптоматическая терапия повышенной кислотности желудочного сока с/без изжоги, связанной с язвенной болезнью, гастритом, рефлюкс-эзофагитом или диафрагмальной грыжей. Препарат рекомендуется принимать через 1 ч после приема пищи и перед сном по 1-2 таблетки 4-6 р./сут. (но не более 8 таблеток в сут.) либо непосредственно перед предполагаемым раздражающим воздействием на слизистую оболочку пищеварительного тракта. Таблетку следует рассасывать. Антацидное действие препарата проявляется сразу после приема препарата и сохраняется около 2 ч. Продолжительность приема Гастала не должна превышать 2 нед. Для детей в возрасте 6-12 лет рекомендуется половина дозы, принятой для взрослых. Пациентам со сниженной массой тела и при нарушении выделительной функции почек назначают более короткий курс небольшими дозами.

Применение Гастала при беременности и в период лактации возможно по рекомендации врача. Побочные эффекты (тошнота, рвота, диарея, запор) при терапии рекомендованными дозами Гастала встречаются достаточно редко. В единичных случаях возможно развитие аллергических реакций. Клинически значимое накопление в организме алюминия и магния при применении Гастала возможно только у больных с выраженной почечной недостаточностью при несоблюдении дозировок или сроков терапии.

Противопоказаниями к назначению Гастала являются: гиперчувствительность к компонентам препарата, хроническая почечная недостаточность, болезнь Альцгеймера, гипофосфатемия, возраст до 6 лет. Поскольку Гастал содержит лактозу, то его не следует назначать пациентам с врожденной непереносимостью галактозы, с дефицитом лактазы.

Особо следует остановиться на взаимодействии Гастала с другими препаратами. При назначении препарата необходимо учитывать, что он усиливает активность леводопы и налидиксовой кислоты, снижает и замедляет абсорбцию тетрациклиновых антибиотиков, ципрофлоксацина, офлоксацина, салицилатов, изониазида, напроксена, препаратов железа, сердечных гликозидов [5, 20, 33]. Учитывая вышеперечисленные лекарственные взаимодействия, интервал между приемом Гастала и других Л С должен составлять 1 -2 ч.

Сочетание высокой эффективности (быстрое и длительное антацидное действие, цитопротективные свойства, способность адсорбировать желчные кислоты и лизолецитин) и безопасности наряду с простотой применения и доступностью делает целесообразным широкое использование Гастала в гастроэнтерологической практике для профилактики и терапии кислотозависимых заболеваний.

Несмотря на существование мощных антисекреторных препаратов, использование антацидов в гастроэнтерологической практике не утратило своей актуальности. Благодаря своим уникальным свойствам, простоте применения и безрецептурному отпуску антациды по-прежнему занимают важное место в лечении кислотозависимых заболеваний. Они незаменимы при лечении желчных рефлюкс-эзофагитов, длительно незаживающих и Н. py/ori-негативных язв желудка и ДПК; лечении и профилактике НПВП-гастропатий и стрессовых язв, хронического панкреатита и холецистита.

Таблетированная форма антацидного препарата удобна своей универсальностью: она может быть использована и для регулярного приема в течение курсового лечения, и для разового применения, например в случае появления изжоги при диспепсии, т.к. таблетки можно всегда иметь при себе на работе, во время путешествия и т.д. При приеме Гастала таблетку следует медленно рассасывать (не глотать целиком и не запивать водой). Общеизвестен факт, что больной всегда отдает предпочтение препарату, способному максимально быстро купировать тягостные для него симптомы. Поэтому вне конкуренции продолжают оставаться ЛС из группы антацидов, которые позволяют успешно решать основные задачи симптоматической терапии любой кислотозависимой патологии.



Литература

1. Бельмер С.В., Коваленко А.А., Гасилина Г.В. Антацидные препараты в современной клинической практике // Доктор.ру. 2004. № 4. С. 19-22.

2. Бордин Д.С. Преимущества невсасывающихся антацидов // Лечащий врач. Гастроэнтерология. Коллоквиум. 2011. № 2.

3. Васильев Ю.В. Антацидные препараты в современной терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Consilium Medicum. Приложение. 2003. Вып. № 2. С. 3-7.

4. Васильев Ю.В. Обволакивающие (антацидные) лекарственные препараты в терапии некоторых заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12. № 5.

5. Гриднев А.Е. Место антацидов в гастроэнтерологической практике // Сучасна гастроэнтерологiя. 2011. № 2 (58).

6. Звягин А.А., Почивалов А.В. Современные антациды в терапии гастродуоденальных заболеваний у детей и подростков // Педиатрия. 2008. Т. 87. № 6.

7. Звягин А.А. Функциональная диспепсия и хронический гастрит у детей: оптимизация диагностики, лечения и реабилитации: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2006.

8. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Внутрижелудочная рН-метрия в оценке кислотонейтрализующей активности антацидов // Российский гастроэнтерологический журнал. 1999. № 4.

9. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // Русс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2011. № 21 (4). С. 4-13.

10. Капралов Н.В. и соавт. Кислотонейтрализующая эффективность современных антацидных препаратов // Медицинский журнал. 2008. № 1.

11. Колганова К.А. Современные аспекты применения антацидных препаратов в практике врача-гастроэнтеролога // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 10. № 2. Болезни органов пищеварения.

12. Минушкин О.Н. Антацидные препараты в практике гастроэнтеролога // Русский медицинский журнал. 2004. № 1. С. 43-48.

13. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2010. № 2- 3. С. 9-12.

14. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В., Гогуев Р.К. Рефрактерность к проводимой терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение, распространенность, причины, алгоритм диагностики и ведение больных // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2011. № 2. С. 1-10.

15. Решетников О.В. и соавт. Распространенность диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса и синдрома раздраженного кишечника у подростков: двухлетнее проспективное исследование. Акт. пробл. абдоминальной патологии у детей: XI конгресс детских гастроэнтерологов России. М., 2004. С. 128-129.

16. Румянцев А.Г. и соавт. Состояние органов брюшной полости у детей и подростков по данным диспансерного осмотра школьников. // Вопр. дет. диетологии. 2004. № 1. С. 71-73.

17. Самсонов А.А., Одинцова А.Н. Антацидные препараты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. 2012. № 35. С. 3-7.

18. Терешонок И.Н. Диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс и синдром раздраженного кишечника у подростков (распространенность, факторы риска): Автореф. дис.... канд. мед. наук. Новосибирск. 2004.

19. Ушкалова E.А. Клиническая фармакология современных антацидов // Фарматека. 2006. № 11. С. 1-6.

20. Фадеенко Г.Д. Роль и место антацидов в лечении кислотозависимых заболеваний // Здоровье Украины. 2007. № 20/1. С. 30--32.

21. Харченко Н.В., Черненко В.В. Исчерпали ли себя антациды? // Посольство медицины. 2008. № 3.

22. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Антациды и их место в лечении панкреатита // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 6. № 2. С. 53--55.

23. Щербаков П.Л. Антацидные препараты в практике детского гастроэнтеролога // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 1. С. 56-60.

24. Banks P.A. Acute and chronic pancreatitis. In: Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management / Ed. by Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, M. Sleisenger. 6th ed. W.B. Saunders company, 1998.

25. Bateson M.C., Hopwood D., Milne G., Bouchier I.A. Oesophageal epithelial ultrastructure after incubation with gastrointestinal fluids and their components // J Pathol. 1981. Vol. 133. Р. 33-51.

26. Beaumont H., Bennink R.J., de Jong J., Boeckxstaens G.E. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD // Gut. 2010. Vol. 59 (4). Р. 441-451.

27. Clarke A.T., Wirz A.A., Manning J.J. et al. Severe reflux disease is associated with an enlarged unbuffered proximal gastric acid pocket // Gut. 2008. Vol. 57 (3). Р. 292-297.

28. Hershcovici T., Fass R. Management of gastroesophageal reflux disease that does not respond well to proton pump inhibitors // Curr Opin Gastroenterol. 2010. Vol. 26 (4). Р. 367-378.

29. Janarthanan S., Ditah I., Phil M. et al. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Proton Pump Inhibitor Therapy: A Meta-Analysis // Am J Gastroenterol. 2012. Vol. 107 (7). Р. 1001-1010.

30. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut. 2012. Vol. 61 (5). Р. 646-664.

31. McQuaid K.R., Laine L. Купирование изжоги с помощью ингибиторов протонной помпы: систематический обзор и метаанализ клинических испытаний // Clin Gastroenterol Hepatol. Русское издание. 2008. № 1 (3). С. 184-192.

32. McQuaid K.R., Laine L., Fennerty M.B. et al. Systematic review: the role of bile acids in the pathogenesis of gastrooesophageal reflux disease and related neoplasia // Aliment Pharmacol Ther. 2011. Vol. 34. Р. 146-165.

33. PLIVA Research Institute, Zagreb, Clinic of Internal Diseases of School of Medicine of the University Zagreb Clinical Hospital «Dr. O. Novosel», Zagreb and Dept. of Internal and Infectious Diseases, Medical Centre Virovitica: Clinical trial of the action of antacid tablets 005, AM and F (Pliva) in comparison with Kompensan on the gastric juice pH. 1981.

34. Tack J., Bisschops R., Koek G., et al. Dietary restrictions during ambulatory monitoring of duodeno-gastro-oesophageal reflux // Dig Dis Sci. 2003. Vol. 48. Р. 1213-1230.

35. Tytgat G.N., Mccoll K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro-esophageal reux disease // Aliment Pharmacol Ther. 2008. Vol. 27 (3). Р. 249-256.

36. Vaezi M.F., Singh S., Richter J.E. Role of acid and duodenogastric reflux in oesophageal mucosal injury: a review of animal and human studies // Gastroenterology. 1995. Vol. 108 (6). Р. 1897-1907.

37. Xu X., Li Z., Zou D. et al. Role of duodenogastroesophageal reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophageal reflux symptoms // Can J Gastroenterol. 2006. Vol. 20 (2). Р. 91-94.

38. Yang Y.X., Metz D.C. Safety of proton pump inhibitor exposure // Gastroenterol. 2010. Vol. 139. Р. 1115-1127.

39. Зупанец И.А., Бездетко Н.В., Гринцов E.Ф. Фармацевтическая опека: Симптоматическое лечение нарушенной функции желудочно-кишечного тракта. Изжога // Провизор. 2002. № 14.

40. National Heartburn Alliance 2003 Survey. AvailaЫе at: www.heartburnalliance.org. Accessed October 1, 2005.

Размещено на Allbest.ru

...