Состояние моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта при метаболическом синдроме

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Состояние органов пищеварения и их роль в развитии метаболического синдрома (МС) мало изучены [1], хотя органы пищеварения имеют непосредственное отношение к развитию МС и сами становятся органами-мишенями [2]. В последнее время большой интерес вызывает изучение роли тонкой кишки (ТК) в развитии МС, являющейся одним из центральных органов в регуляции обмена веществ [3].

Механизмы метаболических нарушений, обусловленные поражением тонкой кишки, представляются довольно сложными. Существует мнение, что возникновение многих клинических симптомов (болевая симптоматика и иные неприятные ощущения в области живота) и нарушения трофических процессов обусловлены нарушениями двигательной активности ТК [4]. Однако состояние моторно-двигательной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при МС остается еще недостаточно изученным.

Задачами нашей работы являлись изучение моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ТК при МС, исследование роли гормональных факторов в нарушении моторной деятельности ТК и, наконец, выяснение сопряженности изменений моторной функции ТК и липидов в крови.

Материалы и методы исследования

Обследовано 58 больных c МС. Средний возраст составил 50,62±1,55 года. МС подтверждался с помощью критериев диагностики МС, предложенных Всероссийским научным обществом кардиологов в 2009 году [5].

Для оценки моторно-эвакуаторной функции ТК применялась периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ). Для записи сигнала ПЭГЭГ использовали гастроэнтеромонитор ГЭМ-01 «Гастроскан-ГЭМ» (НПП «Исток-Система», г. Фрязино). Регистрация сигнала происходила в диапазоне частот, соответствующих электрической активности желудочно-кишечного тракта: 0,01-0,3 Гц [6]. Исследование проводили в два этапа: 1-й этап -- утром натощак -- 40 минут; 2-й этап -- после стандартного завтрака (200 мл теплого чая, 4 г сахара, 100 г белого хлеба) -- 40 минут. Проведение двух этапов исследования позволяет оценивать функциональную и органическую патологию ЖКТ, особенно его верхних отделов -- желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и тощей кишки. При этом учитывали числовые значения, характеризующие энергию (суммарную (Ps) и по частотным спектрам (Pi)), процентное отношение вклада каждого отдела ЖКТ в суммарную мощность (Pi/Ps)), ритмичность сокращений каждого отдела ЖКТ (Kritm), а также коэффициент соотношения (Pi/P(i+1)), представляющий собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему (последний характеризует эвакуаторную функцию). При стимуляции адекватным по силе считается увеличение электрической активности органов ЖКТ в 1,5-2 раза по отношению к тощаковому исследованию. Выделяют три основных типа нарушений моторной и эвакуаторной функций верхних отделов ЖКТ: 1-й тип -- нарушения моторики желудка (стеноз выходного отдела желудка); 2-й тип -- нарушения моторики ДПК (дискинезия ДПК, дуоденостаз, хроническая дуоденальная непроходимость); 3-й тип -- смешанные нарушения (дисфункция моторики желудка и ДПК, дуоденогастральный рефлюкс) [6-8].

Изучение базального уровня гормонов в периферической крови (инсулина, кортизола, гастрина, ТТГ, свободного Т4) проводилось методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа с помощью анализатора «Элексис 1010» фирмы Hofman laRosh. Оценку вегетативного статуса проводили по величине индекса Кердо, который рассчитывали по формле: (1 -- диастолическое артериальное давление/ пульс) Ч 100. Величину индекса Кердо оценивали по номограмме, значения выше +5 расценивали как преобладание симпатического тонуса, ниже -5 -- преобладание парасимпатического тонуса [9].

Состояние липидного обмена оценивали по уровню общего холестерина (Хc), Хc липопротеинов высокой плотности (Хc ЛПВП) и триглицеридов (Тг) в крови, определение которых проводилось на анализаторе FP-901 (M) фирмы Labsystems (Finland).

Контрольную группу (КГ) составили 30 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 62 лет.

Статистическая обработка материала проведена с использованием программы Microsoft Office Excel. Вычислялись относительные (P), средние величины (М) и их ошибки (±m). Оценка достоверности различий показателей проведена с помощью параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (U-критерий Вилкоксона -- Манна -- Уитни, чІ-критерий согласия Пирсона) критериев. Достоверными считали различия при уровне значимости p ? 0,05. Для определения степени взаимосвязи изучаемых параметров рассчитаны коэффициенты парной корреляции Пирсона (r).

Результаты исследования и их обсуждение

При обследовании у всех больных с МС были выявлены те или иные заболевания органов пищеварения: хронический панкреатит -- у 89% обследуемых, жировой гепатоз -- у 42%, хронический некалькулезный холецистит -- у 39%, желчнокаменная болезнь -- у 8%, постхолецистэктомический синдром -- у 11%, хронический гастрит -- у 63%, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь -- у 57%, хронический колит -- у 29%, дивертикулез толстой кишки -- у 2,6% случаев, язвенная болезнь в стадии ремиссии -- у 11%. Полученные данные указывают на широкое вовлечение в патологический процесс органов пищеварения при МС и согласуются с результатами других авторов [10].

У большинства обследованных больных с МС (82,9%) отмечены клинические признаки поражения кишечника. Так, констатированы следующие проявления местного энтерального синдрома: поносы -- у 33,3% больных, полифекалия -- у 47,6%, урчание в животе -- у 82,9%, метеоризм -- у 82,9%, боли в околопупочной области -- у 66,7%. При описании своих жалоб 63% пациентов отмечали чередование поносов и запоров, сопровождающихся чувством тяжести и распирания в животе, быстрой насыщаемостью. У больных были отмечены общие симптомы энтерального поражения: расстройства трофики (ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи) -- у 88% больных, глоссит и ангулярный стоматит -- у 20%, кровоточивость десен -- у 34,8%, расстройство сумеречного зрения -- у 11,9%.

Как следует из табл. 1, у большинства больных с МС (70%) электрическая активность желудка в тощаковую фазу не изменена, но во II фазу у 60% больных в ответ на пищевую стимуляцию она была недостаточной. Электрическая активность ДПК, тощей и подвздошной кишок натощак повышена по сравнению с контрольной группой. В пищевой фазе электрическая активность тощей и подвздошной кишок сопоставима с контролем. Электрическая активность ДПК в постпрандиальном периоде у 70% больных низкая, что свидетельствует о недостаточном ответе ДПК на пищевую стимуляцию при МС. Электрическая активность толстой кишки у больных с МС натощак не изменена, а после пищевой нагрузки снижается (рис. 1).

метаболический синдром кишечный

Таблица 1. Изменения электрической активности различных отделов ЖКТ у больных с МС в тощаковую (I) и пищевую (II) фазы

Примечание: * -- достоверные изменения по отношению к контрольной группе (р < 0,05); ** -- достоверные изменения по отношению к исходному показателю (р < 0,05).

Рис. 1. Электрогастроэнтерография: спектр, Pi /Ps, %. Тощаковая фаза (слева) -- электрическая активность желудка снижена, электрическая активность ДПК и тощей кишки повышена, пищевая фаза (справа) -- электрическая активность желудка повышается, электрическая активность ДПК и тощей кишки снижена

Дискоординация моторики между желудком и ДПК усугубляется в постпрандиальном периоде (табл. 2) , при этом у 40% больных появляется дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), который не наблюдался в тощаковой фазе исследования. Несмотря на то что коэффициент соотношения ДПК / тощая кишка натощак у большинства больных (70%) не изменен, в пищевой фазе у 60% имеет низкие значения, что свидетельствует о снижении эвакуации из ДПК в тощую в постпрандиальном периоде (рис. 2). Между подвздошной и толстой кишками наблюдается дискоординация моторики, усугубляющаяся после пищевой стимуляции.

Таблица 2. Изменения коэффициента соотношения различных отделов ЖКТ у больных с МС в тощаковую (I) и пищевую (II) фазы

Примечание: * -- достоверные изменения по отношению к контрольной группе (р < 0,05).

Рис. 2. Электрогастроэнтерография: спектр, Pi /P(i + 1). Тощаковая фаза (слева) - коэффициент соотношения ДПК / тощая кишка снижен, пищевая фаза (справа) -- коэффициенты соотношения желудок / ДПК, ДПК / тощая кишка снижены, дискоординация моторики подвздошной и толстой кишок

У 60% больных ритмичность сокращений желудка натощак снижена, но после пищевой стимуляции у 70% сопоставима с контролем (табл. 3). Коэффициент ритмичности ДПК у 40% больных снижен в обеих фазах исследования, у 50% -- не изменен и лишь в 10% случаев повышен. Значительное снижение ритмичности сокращений наблюдается на частотах тощей, подвздошной и толстой кишок как натощак, так и в постпрандиальном периоде, что указывает на ослабление пропульсивных сокращений кишечника у больных с МС (табл. 3).

Таблица 3. Изменения ритмичности сокращений различных отделов ЖКТ у больных с МС в тощаковую (I) и пищевую (II) фазы

Примечание: * -- достоверные изменения по отношению к контрольной группе (р < 0,05).

По результатам наших исследований у больных с МС выявлены 2-й и 3-й типы нарушений моторной и эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ. Преобладает гипокинетическая дискинезия желудка и ДПК в постпрандиальном периоде со снижением эвакуации и формированием дуоденостаза, а также антродуоденальная дискоординация и ДГР.

Функционирование пищеварительной системы, сопряжение моторики, секреции и всасывания регулируются сложной системой нервных и гуморальных механизмов. Общеизвестно влияние гормонов на периодическую моторно-эвакуаторную деятельность тонкой кишки [11-14]. Однако исследований зависимости моторно-эвакуаторной функции кишечника от гормонов в крови у больных с МС мы не встретили.

У больных с МС нами отмечено повышение базального уровня гастрина, инсулина, кортизола и ТТГ, снижение уровня свободного Т4 в крови (табл. 4). В связи с этим важно было рассмотреть зависимость нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ от уровня гормонов в крови. Проведенный корреляционный анализ показал (табл. 5) умеренную отрицательную связь между уровнем гастрина и электрической активностью (Pi/Ps) желудка и ДПК, между уровнем гастрина и коэффициентом соотношения (Pi/P(i+1)) желудка к ДПК, в итоге приводящую к замедлению эвакуации химуса из желудка и ДПК и возникновению ДГР. При повышении уровня кортизола наблюдается снижение скорости эвакуации из ДПК и уменьшение электрической активности ТК. Полученные нами данные согласуются с ранее проведенными исследованиями [15; 16], показавшими, что избыток эндогенных кортикостероидов в организме оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру органов, вызывая снижение их моторики, амплитуды сокращений, снижение давления в области сфинктеров. Зависимость нарушений моторной функции ЖКТ от уровней инсулина, ТТГ и Т4 была незначительной.

Таблица 4. Данные исследования базального уровня гормонов у больных с МС

Примечание: n -- число наблюдений; * -- достоверность по отношению к группе контроля, p < 0,05; ** - достоверность по отношению к группе контроля, p < 0,01.

Таблица 5. Показатели корреляции между уровнями гормонов и некоторыми показателями МЭФ желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с МС

Примечание: р -- достоверность показателя.

Изменения в липидном обмене у больных с МС носили характер выраженной гиперлипидемии. Уровень общего Хс (6,08 ± 0,16 ммоль/л, р < 0,05) был выше, чем в группе контроля (4,99 ± 0,32 ммоль/л). Наряду с этим наблюдалась гипертриглицеридемия (2,83 ± 0,34 ммоль/л, р < 0,05) в сравнении с контролем (1,48 ± 0,29 ммоль/л) и снижение содержания ХсЛПВП -- 0,86 ± 0,14 ммоль/л (в контрольной группе -- 1,4 ± 0,11 ммоль/л, р < 0,05). У большинства больных с МС (97%) было выявлено повышение уровня коэффициента атерогенности (КА) -- 5,21 ± 0,28, при этом средний риск (КА от 3 до 4) наблюдался у 27,6%, высокий риск (КА > 4) -- у 69,4% больных. При проведении корреляционного анализа нами выявлена умеренная отрицательная связь между уровнем КА и электрической активностью ДПК и тощей кишки (r = -0,53, r = -0,48 соответственно).

В настоящее время понятие МС расширяется. Наряду с основным симптомокомплексом (абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе или инсулиннезависимый сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушения гемостаза, гиперурикемия, микроальбуминурия) в него включают активизацию симпатической нервной системы. Среди множества причин, ведущих к формированию инсулинорезистентности, большое значение придают повышению активности симпатической нервной системы [17-19].

Действительно, проведенный нами анализ индекса Кердо показал, что у 86% больных с МС наблюдается преобладание симпатического тонуса. Двигательная активность ТК зависит от собственной активности гладкомышечных клеток, а также от влияния вегетативной нервной системы, при этом симпатическая система посредством нейромедиатора ацетилхолина угнетает двигательную активность ТК, а парасимпатическая система (блуждающий нерв) стимулирует ее [20-22]. Темп поступления химуса из гастродуоденальной системы в тощую кишку наряду с изменением интенсивности ферментативного гидролиза оказывает непосредственное влияние на темп снабжения организма нутриентами [23]. Возможно, снижение скорости эвакуации пищевого химуса по ТК у больных с МС способствует нарушению соотношения питательных веществ в составе потока, тем самым изменяя темп их переноса из энтеральной во внутреннюю среду, приводя к нарушению гомеостаза и усугублению метаболических нарушений, в том числе обмена липидов.

У всех больных с МС выявлены клинические симптомы энтерального поражения, которые находятся в тесной зависимости от характера нарушений двигательной функции тонкой кишки. Полученные с помощью ПЭГЭГ данные свидетельствуют о том, что на фоне гипомоторной дискинезии тонкой кишки в постпрандиальном периоде создаются условия для более длительной экспозиции питательных веществ в энтеральной среде. Это, в свою очередь, может способствовать повышению уровня липидемии у больных с МС. Исследование показателей моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки, с одной стороны, и уровней гормонов и нейровегетативного статуса -- с другой позволило выявить новые патогенетические закономерности, касающиеся роли последних в нарушении функций кишечника у больных с МС. Можно полагать, что изменения МЭФ ЖКТ, выявленные при МС, являются звеном патогенеза метаболического синдрома.

Литература

1. Перова Н.В. Метаболический синдром: патогенетические связи и направления коррекции / Н.В. Перова, В.А. Метельская, Р.Г. Оганов // Кардиология. -- 2001. -- № 1. -- С. 4-9.

2. Егорова Е.Г. Метаболический синдром с позиции гастроэнтеролога / Е.Г. Егорова, Л.А. Звенигородская, Л.Б. Лазебник // РМЖ. -- 2005. -- Т. 13, № 26. -- С. 1706-1712.

3. Парфенов А.И. Энтерология. -- М.: Мед. информ. агентство, 2009.

4. Эттингер А.П. Основы регуляции электрической и двигательной активности желудочно-кишечного тракта // Рос. журн. гастро-энтерол., гепатол., колопроктол. -- 1998. -- Т. 6, № 4. -- С. 13-17.

5. Чазова И.Е. Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, О.А. Кисляк и др. -- М., 2009.

6. Смирнова Г.О., Силуянов С.В. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике. -- М.: Медпрактика-М, 2009.

7. Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология. Инструментальные методы исследования: Пособие для врачей. -- М.: ИД Медпрактика-М, 2009.

8. Дронова О.Б. Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: Пособие для врачей / О.Б. Дронова, А.А. Третьяков, И.И. Каган, А.Ф. Щетинин. -- М.: ИД Медпрактика-М, 2011.

9. Kerdo I. Einaus der Blutzirkulation kalkulierten Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage / I. Kerdo // Acta neurovegetativa. -- 1966. -- № 2. -- P. 250-268.

10. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. -- М.: Анахарсис, 2009.

11. Вахрушев Я.М., Крючкова В.И. Очерки по нейрогуморальной регуляции дыхательной и пищеварительной систем. -- Ижевск, 1993.

12. Рафес Ю.И. Об общих эффектах гастрина (пентагастрина) / Ю.И. Рафес, С.С. Ягмур // Тер. арх. -- 1977. -- № 2. -- С. 46-48.

13. Медведев М.А. Влияние инсулина на периодическу ю моторно-секреторную деятельность тонкого кишечника // М.А. Медведев, А.Д. Грационова // Механизмы адаптации и компенсации физиологических функций в экстремальных условиях. -- Томск: изд-во Томского ун-та, 1977.

14. Gleeson M.N. Endocrine tumor in kidney af ecting small bowel structure, motility, and absorptive function / M. N. Gleeson, S. R. Bloom, J. M. Polak et al. // Gut. -- 1971. -- № 12. -- P. 773-782.

15. Герман С.В. Гиперкортицизм и моторика пищевода / С.В. Герман, А.С. Степенко, Р.Н. Гурвич // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -- 1996. -- № 4. -- С. 2.

16. Положенкова Л.А. Особенности клинической симптоматики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при избытке эндогенных стероидов в организме / Л.А. Положенкова, С.В. Герман; Мат. 10-й Рос. Гастроэнтерол. недели // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -- 2004. -- № 5. -- С. 13.

17. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ. -- 2001. -- № 2. -- С. 56-60.

18. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. -- М.: Медиа Медика, 2004.

19. Алимова И.Л. Метаболический синдром у детей и подростков. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

20. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека. Т. 3. -- М.: Мир, 1996.

21. Голованова Е.С. Состояние вегетативных регуляций при моторно-тонических нарушениях проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта / Е.С. Голованова, О.Л. Высокова, А.И. Аминова, В.В. Никитин; Мат. 5-го Славяно-Балтийского науч. форума «Санкт-Петербург -- Гастро 2003» // Гастроэнтерол. СПб. -- 2003. -- № 2-3. -- С. 141.

22. Лычкова А.Э. Серотониновая регуляция моторной функции тонкой кишки // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. -- 2011. -- № 3. -- С. 130-135.

23. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз. -- М.: Наука, 1986.

Размещено на Allbest.ru