Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди: общие принципы диагностики и лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди: общие принципы диагностики и лечения

А.А. Упницкий

Кафедра клинической фармакологии РГМУ им. Н.Н. Пирогова, Москва

Поскольку билиарные дисфункции чаще рассматриваются как функциональные расстройства (хотя не всегда можно провести отчетливую грань с органическими причинами), они обозначены в Римских критериях III пересмотра (2006 г.) как категория Е («Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди»):

Е1. Функциональное расстройство (дисфункция) желчного пузыря.

Е2. Функциональное расстройство (дисфункция) сфинктера Одди билиарного типа.

ЕЗ. Функциональное расстройство (дисфункция) сфинктера Одди панкреатического типа.

Как подчеркивают эксперты, участвовавшие в разработке Римских критериев функциональных расстройств органов пищеварения, по клинической картине дисфункции желчевыводящих путей бывает сложно отличить от других заболеваний - гастроэзофагеальных рефлюксных расстройств, желчнокаменной болезни, панкреатита, функциональной диспепсии, синдрома раздраженного кишечника, функциональной абдоминальной боли и др.

По сравнению с Римскими критериями II критерии последнего пересмотра рекомендуют более строго оценивать характер клинических проявлений дисфункций желчевыводящих путей, чтобы избежать ненужных и подчас опасных диагностических и лечебных вмешательств.

Общие проявления функциональных нарушений со стороны желчевыводящих путей, согласно Римским критериям III, должны включать приступы боли в правом подреберье и/или подложечной области в сочетании со всеми ниже перечисленными признаками:

* длительность эпизодов боли не менее 30 мин;

* повторение приступов с разными интервалами (не ежедневно);

* боль нарастает и приобретает характер устойчивой;

* боль имеет достаточную интенсивность, чтобы нарушить деятельность пациента или заставить его обратиться за срочной медицинской помощью;

* дефекация, прием антацидов или изменение положения тела не приводят к облегчению боли;

* исключены другие патологические процессы, которые могли бы объяснить появление данных симптомов.

Дополнительные, уточняющие, признаки:

* боль сочетается с тошнотой и рвотой;

* боль иррадиирует в спину или правую подлопаточную область;

* боль пробуждает пациента от ночного сна.

Дисфункция желчного пузыря - нарушение сократительной активности желчного пузыря, обусловленное либо первоначально имеющимися метаболическими нарушениями (например перенасыщение желчи холестерином), либо первичными функциональными нарушениями. Распространенность этого состояния, по некоторым данным, достигает 7,6% среди мужчин и 20,7% среди женщин. Критерии дискинезии желчного пузыря помимо перечисленных включают наличие желчного пузыря и нормальные показатели печеночных трансаминаз, прямого билирубина и амилазы/липазы.

Дополнительные методы исследования (прежде всего ультразвуковое исследование - УЗИ) помогают исключить билиарный сладж, желчнокаменную болезнь и сократимость желчного пузыря. Если имеются подозрения на наличие мелких конкрементов (<3 мм), целесообразно проведение эндоскопической ультрасонографии. В части случаев - для исключения микрохолелитиаза - целесообразно оценивать желчь, взятую путем дуоденального зондирования. С помощью трансабдоминального УЗИ или динамической гепатобилисцинтиграфии (ГБСГ) можно оценить функцию сократимости желчного пузыря после провокации пробным завтраком или внутривенного введения холецистокинина. В норме после стимуляции холецистокинином объем желчного пузыря уменьшается на 40% и более. Однако результат нельзя рассматривать как высоконадежный, так как на опорожнение желчного пузыря влияют многие другие факторы, в том числе высокий тонус сфинктера Одди. Также необходимо тщательно оценить анамнез в отношении приема препаратов, влияющих на сократимость гладкомышечных волокон.

Согласно рекомендациям Римских критериев III при снижении сократимости желчного пузыря менее 40%, по данным ГБСГ с холецистокинином, и неэффективности других методов лечения можно обсудить вопрос о холецистэктомии.

Дисфункция сфинктера Одди. Этим термином обозначают расстройства двигательной активности сфинктера с нарушением выведения желчи и/или панкреатического секрета. Так называемые «большие» формы дисфункции сфинктера Одди представлены его дискинезией и стенозом. Таким образом, понятие дисфункции сфинктера Одди объединяет не только чисто функциональные, но и структурные нарушения.

Дискинезия сфинктера Одди - нарушение его сократительной активности, выражающееся в повышении базального давления и/или парадоксальных сокращениях гладкомышечных волокон. Такие нарушения связывают с парадоксальным ответом сфинктера на холецистокинин. Факторы, предрасполагающие к развитию дискинезии, включают женский пол, изменения гормонального фона (в предменструальный период, при беременности, приеме гормональных контрацептивов), сахарный диабет, стрессы, заболевания органов, функционально связанных с желчевыведением (печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка - ДПК), операции на желудке и желчных путях, сопровождающиеся нарушением иннервации и изменением секреции гастроинтестинальных гормонов (холецистокинин, мотилин, секретин, гастрин).

Таблица 1. Классификация дисфункции сфинктера Одди по типам, разработанная Milwaukee Biliary Group (для «билиарного» варианта дисфункции)

Примечание. ACT - аспартатаминотрансфераза, АЛТ - аланинаминотрансфераза.

Таблица 2. Балльная система, на основании которой можно судить о состоянии сфинктера Одди, по данным динамической ГБСГ (Hopkins Scintigraphic Scoring System)

Примечание. ОЖП - общий желчный проток.

Стеноз - сужение зоны сфинктера вследствие хронического воспаления и фиброза. Распространенность этого структурного нарушения составляет 2-3%. В качестве причин воспаления, приводящего к развитию стеноза, рассматриваются холедохолитиаз, панкреатит (в том числе аутоиммунный), глютеновая энтеропатия, хирургические вмешательства в данной области, юкстапапиллярные дивертикулы ДПК.

Согласно накопленным данным дисфункция (в форме дискинезии или стеноза) сфинктера Одди представляет собой одну из наиболее часто встречающихся форм так называемых постхолецистэктомических расстройств, развивающихся у 20% больных, перенесших операцию. Возможно, это объясняется тем, что в условиях отсутствия желчного пузыря функцию депонирования желчи отчасти берет на себя холедох. Дисфункция сфинктера Одди среди пациентов, перенесших холецистэктомию, встречается с частотой не менее 1,5%.

Помимо рубцового стеноза некоторые авторы к дисфункции сфинктера Одди относят также случаи опухолей ампулы или сосочка, так как они могут проявляться сходной симптоматикой.

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди

Типичными клиническими проявлениями дисфункции сфинктера Одди служат боль «билиарного» и/или «панкреатического» типа (в зависимости от того, какая порция мышечных волокон сфинктера вовлечена в патологический процесс). Боль обычно носит приступообразный характер (схваткообразный или постепенно стихающий) продолжительностью до нескольких часов, но иногда бывает длительно персистирующей. Следует отметить, что первоначально боль обычно локализуется в подложечной области, может иррадиировать в грудную клетку и симулировать приступ стенокардии; боль может купироваться нитроглицерином, так как препарат оказывает расслабляющее действие на гладкомышечные клетки.

Приступы боли могут развиваться через 2-3 ч после употребления жирной, жареной пищи, в части случаев провоцируются эмоциональными стрессами. Достаточно часто наблюдается развитие атак боли и в отсутствие определенных триггерных факторов, преимущественно в ночные часы, во сне. Лихорадка, озноб, желтуха наблюдаются редко.

Одним из клинических проявлений дисфункции сфинктера Одди может быть рецидивирующий идиопатический панкреатит. Среди таких пациентов чрезмерное повышение давления в сфинктере регистрируется в 15-72% случаев.

По данным биохимического анализа крови, вскоре после приступа может быть зафиксировано более чем двукратное повышение активности печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина. Особенно важен факт повышения данных показателей после 2 и более приступов. При приступах по типу «панкреатической» боли может фиксироваться кратковременное повышение активности липазы/амилазы в крови и моче.

Для диагностики дисфункции сфинктера Одди предложен провокационный тест Нарди с морфином и простигмином. Введение морфина усиливает спазм сфинктера Одди, а простигмин усиливает секрецию панкреатического сока. Появление типичного приступа боли и повышение уровня печеночных ферментов расцениваются как признаки, подтверждающие диагноз. Тест Нарди недостаточно чувствителен и специфичен.

Классификация дисфункции сфинктера Одди по типам, разработанная Milwaukee Biliary Group, объединяет клинические признаки и результаты исследования пассажа желчи (табл. 1). Тип III представляет исключительно функциональные нарушения, I тип - структурные изменения в зоне сфинктера. На основе этой классификации можно прогнозировать результат хирургического или эндоскопического лечения.

Неинвазивные методы исследований в диагностике дисфункции сфинктера Одди. Вследствие временных нарушений оттока желчи и панкреатического секрета при визуализации протоков и динамической ГБСГ могут определяться преходящее расширение холедоха, панкреатического протока, задержка эвакуации радиофармпрепарата в ДПК.

УЗИ со стимуляцией пищей, богатой жирами, или введением холецистокинина или секретина можно рассматривать как скрининговый тест для выявления признаков дисфункции сфинктера Одди. Диаметр желчных протоков измеряют с интервалом в 15 мин в течение 1 ч. Расширение желчного протока после употребления жирной пищи (введения холецистокинина) на 2 мм и более указывает на нарушение эвакуации желчи, преходящее расширение панкреатического протока после введения секретина - на нарушение выведения панкреатического сока.

Однако чувствительность и специфичность такой методики недостаточно высоки. Более прогрессивным подходом представляется эндоскопическое УЗИ со стимуляцией секретином. Это исследование также помогает выявить микролиты и опухоли в зоне сфинктера.

Магнитнорезонансная холангиопанкреатикография со стимуляцией секретином. Секретин усиливает секрецию панкреатического сока и отделение желчи, что обеспечивает хорошую визуализацию протоков. Данное исследование существенно безопаснее, чем инвазивные методы, и позволяет достоверно выявлять дисфункцию II типа.

Для оценки результатов динамической ГБСГ разработана балльная система, на основании которой можно судить о состоянии сфинктера (Hopkins Scintigraphic Scoring System, табл. 2). Сумма баллов, равная 5 или более, указывает на наличие патологии. Эта система показала практически 100% чувствительность и специфичность в сравнении с «золотым стандартом» - данными манометрии.

Диагностика дисфункции сфинктера Одди с помощью эндоскопических методов исследований

Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатикография (ЭРХПГ) позволяет прицельно осмотреть фатеров сосочек и контрастировать протоки, однако эта диагностическая процедура сопряжена с высоким риском осложнений (острый панкреатит развивается с частотой до 24%) и сама по себе недостаточно информативна. Если имеются веские подозрения на дисфункцию сфинктера Одди, ЭРХПГ следует выполнять в специализированных центрах, где это исследование можно дополнить при необходимости эндоскопической ультрасонографией, манометрией сфинктера и эндоскопическим хирургическим вмешательством.

«Золотой стандарт» диагностики дисфункции сфинктера Одди - прямая эндоскопическая манометрия, позволяющая определить базальное давление в сфинктере (в норме не превышает 40 мм рт. ст.) и зарегистрировать периодические сокращения (в норме в это время давление в сфинктере не должно превышать 240 мм рт. ст., а частота сокращений не должна быть более 10 в минуту). При манометрии можно зафиксировать парадоксальный ответ сфинктера на холецистокинин. Если при «чистой дискинезии» сфинктера Одди (III тип дискинезии) более характерны тахиоддия, парадоксальный ответ на введение холецистокинина и эффект расслабления после введения глюкагона или нитратов, то для откровенного стеноза (I тип) типично изолированное повышение базального давления.

Наиболее важный показатель, позволяющий предсказать положительный эффект папиллосфинктеротомии, - высокое базальное давление в сфинктере.

Процедура эндоскопической манометрии технически достаточно сложна и несет риск осложнений, поэтому показания к ее проведению должны быть строго обоснованы. Это исследование имеет важное значение для подтверждения диагноза дисфункции сфинктера Одди II типа. При наличии характерных признаков дисфункции I типа (см. табл. 1) можно достаточно уверенно судить о наличии папиллярного стеноза и обсуждать тактику лечения без проведения манометрии. При наличии признаков дисфункции III типа следует оценить эффект консервативного лечения и только при неэффективности последнего обсудить показания к манометрии.

При подозрении на дисфункцию панкреатической порции сфинктера Одди, которая может проявляться в виде рецидивов панкреатита «неуточненной этиологии», также целесообразно проведение манометрии сфинктера. При выявлении стеноза и проведении эндоскопического лечения облегчение наступает более чем у 80% пациентов.

Лечение функциональных нарушений желчевыводящих путей

расстройство пищеварение желчный сфинктер одди

В лечении функциональных нарушений со стороны желчевыводящих путей широко применяют препараты, обозначаемые общим названием «желчегонные средства», но которые по особенностям действия традиционно подразделяются на классы:

1. Истинные холеретики, усиливающие секрецию желчи. К ним относятся средства, содержащие желчные кислоты (в том числе ферменты, содержащие компоненты желчи, препараты урсодезоксихолевой кислоты), синтетические препараты (например никодин, оксафенамид), препараты растительного происхождения (аллохол, фламин, препараты на основе расторопши, чистотела, артишока, бессмертника, шиповника, куркумы, дымянки и др.).

2. Холекинетики, которые раздражают рецепторы слизистой оболочки ДПК, вызывают выработку холецистокинина и, таким образом, стимулируют желчеотделение, сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди. Примеры лекарственных средств: берберина бисульфат, ксилит, сорбит, магния сульфат, циквалон, олиметин, холагол, гимекромон.

3. Классические спазмолитики, вызывающие расслабление желчных путей.

Препарат Гепабене в составе 1 капсулы содержит экстракты дымянки аптечной (Fumaria officinalis), расторопши пятнистой (Fructus Silibi mariani).

Экстракт дымянки содержит алкалоиды, флавоноиды, гликозиды, горькие и дубильные вещества, каротин, органические слоты, филлохинон, аскорбиновую кислоту, сахара, смолы. Экспериментально доказано противовоспалительное и желчегонное действие дымянки. Последнее обусловлено как стимуляцией желчеотделения за счет экскреции стеролов и других органических анионов в желчь, так и выраженным спазмолитическим действием.

Основные действующие вещества расторопши - флавоноиды силимарин и силибинин. Помимо холекинетического действия эти компоненты проявляют отчетливый антиоксидантный и противовоспалительный эффект: уменьшают степень повреждения клеточных мембран от свободнорадикального окисления, подавляют выработку медиаторов воспаления, блокируют проникновение токсинов в клетки. В клинических исследованиях показано, что силимарин повышает активность супероксиддисмутазы клеток крови, уровень глутатиона и глутатионпероксидазы в сыворотке.

Компоненты Гепабене повышают продукцию холецистокинина и секретина в ДПК. Таким образом, действие препарата можно охарактеризовать как комбинированное - холекинетическое. Гепабене применяется для лечения дисфункций желчного пузыря и сфинктера Одди, а также в составе комплексной терапии заболеваний печени. Продолжительность курса лечения составляет 2 нед при патологии билиарной системы и 4 нед - при диффузных поражениях печени. Дозировка - по 1-2 капсулы 3 раза в день, при ночных приступах боли -дополнительно 1 капсула на ночь.

Действие Гепабене изучалось в ряде открытых российских исследований, в которых подтверждены эффективность препарата в лечении билиарной дисфункции, устранении сопутствующих диспепсических явлений, положительное влияние препарата на состояние печени при стеатозе.

Особенности лечения дисфункции сфинктера Одди

Основная задача вмешательства - снизить давление в сфинктере Одди, обеспечить отток желчи и панкреатического секрета в ДПК. Помимо медикаментозного применяют эндоскопическое и хирургическое лечение.

При дисфункции II и III типов предпочтение следует отдать лекарственным препаратам, расслабляющим гладкую мускулатуру сфинктера. Применяют спазмолитики - блокаторы М-холинорецепторов, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), нитраты пролонгированного действия, а также гимекромон (синтетический аналог холецистокинина). Эти препараты снижают базальное давление в сфинктере и уменьшают выраженность симптомов. Однако у части пациентов наблюдаются побочные эффекты спазмолитиков, а положительный эффект отмечается лишь у 75% пациентов со спастическим типом дискинезии, у которых можно было бы ожидать более отчетливого эффекта. Одновременно со спазмолитиками целесообразно назначать антисекреторные препараты для уменьшения явлений дуоденита, а в ряде случаев также психотропные препараты.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в настоящее время рассматривается как стандартный метод лечения дисфункции сфинктеpa Одди при неэффективности консервативной терапии. В контролируемых исследованиях при долговременном наблюдении больных показана эффективность этого метода при достаточно низкой частоте осложнений. Во время вмешательства целесообразно проведение диатермического разделения билиарной и панкреатической порций сфинктера. Папиллосфинктеротомия - современный стандарт лечения при I типе дискинезии и II типе с высоким базальным давлением в сфинктере, при этом эффективность вмешательства составляет более 90%. При II типе с нормальным давлением в сфинктере и III типе ЭПСТ может проводиться только при отсутствии ответа на консервативное лечение, и ее эффективность составляет 7-55%.

Наиболее частое осложнение ЭПСТ - панкреатит (до 5% случаев), для его профилактики рекомендуется назначать препараты нитроглицерина, проводить временную установку стента.

Другой тип эндоскопического вмешательства -баллонное расширение и стентирование - позволяет сохранить замыкательную функцию сфинктера и добиться лишь снижения давления в нем. Однако отдаленные результаты стентирования не совсем удовлетворительные.

Хирургический метод лечения - трансдуоденальная сфинктеропластика. В неконтролируемых исследованиях показано, что такая процедура способствует регрессии симптомов на срок 1-2 года. Рандомизированных исследований, в которых бы проводилось сравнение трансдуоденальной сфинктеропластики и эндоскопической сфинктеротомии, не было.

Принципиально иной метод лечения дисфункции сфинктера Одди - инъекция ботулинического токсина в дуоденальный сосочек («химическая папиллосфинктеротомия»), вызывающая временное расслабление мускулатуры за счет блокады высвобождения ацетилхолина нервными окончаниями. Раздельная инъекция ботулинического токсина в билиарную или панкреатическую порцию сфинктера имеет одновременно диагностическое и лечебное значение.

Список литературы

1. Арутюнов A.T., Бурков С.Т., Аронова О.В. и др. Гепабене влечении стеатоза печени у пациентов, страдающих инсулиннезависимым сахарным диабетом. Cons. Med. 2005; 7 (1).

2. Баранская Е.К, Юрьева Е.Ю., Лемина Т.Л., Ивашкин В.Т. Диагностика и возможности коррекции функциональной патологии билиарного тракта. Клинические перспективы гастроэнтерол., гепатол. 2007; 2:5-8.

3. Вишневская В.В., Лоранская И.Д. Изучение моторной функции желчевыделителъной системы и гастродуоденалъной зоны при патологии билиарного тракта. Рус. мед. журн. 2005; Т 1-7.

4. Грачева Н.М., ГавриловА.Ф., Аваков А.А., Соловьева А.И. Клинико-микробиологическое исследование эффективности гепабенеу больных с дисфункциями гепатоби-лиарного тракта. Cons. Med. 2004; 6 (2).

5. Звенигородская Л А., Овсянникова О.Н., Самсонова И.Г. Применение Гепабене в лечении холестероза желчного пузыря и стеатогепатита у больных с метаболическим синдромом. Трудный пациент. 2007; 6-7.

6. Ильченко Л.Ю. Гепабене в лечении гепатобилиарной системы у пожилых. Рус. мед. журн. 2003; 1: 24-7-

7. Охлобыстин А.В. Расстройства моторики желчевыводящих путей: классификация, диагностика и лечение. Рус. мед. журн. 2003; 2: 62-6.

8. Behar J, Corazziari Е, Guelrud M et al. Functional gallbladder and sphincter ofoddi disorders. Gastroenterology 2006; 130 (5): 1498-509

9. Cicala M, Habib El, VavassoriP et al. Outcome ofendo-scopic sphincterotomy in post cholecystectomy patients with sphincter ofOddi dysfunction as predicted by manometry and quantitative choledochoscintigraphy. Gut 2002; 50 (5): 665-8.

10. Corazziari E, Cicala M, Scopinaro F et al. Scintigraphic assessment of SO dysfunction. Gut 2003; 52 (11): 1655-6. 1 l.Raddawi HM, GeenenfE, Hogan WJ et al. Pressure measurements from biliary and pancreatic segments of sphincter of Oddi. Comparison between patients with functional abdominal pain, biliary, or pancreatic disease. DigDis Sci 1991; 36(1): 71-4.

12. Sherman S, Troiano FP, Hawes RH et al. Frequency of abnormal of sphincter Oddi manometry compared with the clinical suspicion of sphincter Oddi dysfunction. Amf Gas-troenterol 1991; 86:586-90.

13. Tooulif. Biliary Dyskinesia. Cur Treat Opt Gastroenterol 2002;5:285-91.

14. Tooulif. Sphincter ofOddi: Function, dysfunction, and its management, f Gastroenterol Hepatol 2009; 24 (Suppl. 3): S57-62.

Размещено на Allbest.ru