Лечение остеопороза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Остеопороз - самое частое заболевание скелета, характеризующееся прогрессирующим снижением костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего пола, возраста, сопровождающееся нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящее к повышенной хрупкости костей и увеличению риска их переломов от минимальной травмы и без нее.

В наши дни появилась четкая тенденция к увеличению частоты переломов шейки бедра в возрастной группе 50-60 лет. Риск переломов данной локализации у женщин достигает 15%, что приближается к уровню заболеваемости раком молочной железы, яичников и эндометрия, вместе взятых. К сожалению, поздняя диагностика и несвоевременное начало фармакотерапии остеопороза характерны для 75% женщин и90% мужчин. Согласно данным Национального комитета качества здравоохранения США, более 90% взрослых с сердечно-сосудистыми заболеваниями получают в-блокаторы и только 19% взрослых с частыми переломами лечатся от остеопороза. Приоритетной задачей практической медицины является не только своевременная диагностика, нои адекватное лечение остеопороза и его осложнений, имеющих порой фатальный характер

По данным российских эпидемиологических исследований, около 30,5--33,1% женщин в возрасте 50 лет и старше страдают ОП, а у 24% из них наблюдается по крайней мере один клинически выраженный перелом. ОП относится к поздним постменопаузальным осложнениям, основной причиной которых является недостаточный синтез эстрогенов. Как известно, эстрогены являются мощными системными факторами, подавляющими костную резорбцию. Дефицит эстрогенов приводит к уменьшению ингибирующего влияния на остеокласты и снижению активности остеобластов, повышению чувствительности костных клеток к действию паратиреоидного гормона, прорезорбтивных цитокинов (ИЛ-1, -6, -11, ФНО-б и др.), что способствует ускорению и разобщению процессов костного.

Среди основных факторов риска ОП принято выделять не модифицируемые: возраст старше 65 лет, женский пол, европеоидная (белая) раса, семейный анамнез, гипогонадизм, ранняя менопауза (в том числе хирургическая), хронические воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Крона и др.) и модифицируемые: индекс массы тела менее 20 кг/м2 или масса тела менее 57 кг, курение, злоупотребление алкоголем, недостаточное потребление кальция, дефицит витамина D, системный прием глюкокортикостероидов более 3 мес.

В ряде крупных исследований получены убедительные данные о высокой степени доказательности таких факторов риска, как курение, злоупотребление алкоголем, уровень паратгормона (ПТГ), гомоцистеина, фолатов, витамина В12.

Доказано, что минеральная плотность костной ткани(МПК) у курящих в 2 раза ниже, чем у некурящих. В исследованиях Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) установлена прямая зависимость между количеством выкуренных сигарет и процессом ремоделирования костной ткани. Курение повышает активность костной резорбции, снижает всасывание кальция в кишечнике.

В работе (ICSI, 2006) выявлен прямой дозозависимый эффект влияния алкоголя на пролиферацию остеобластов, снижение концентрации остеокальцина в сыворотке крови, нарушение абсорбции кальция и витамина D. Доказана связь злоупотребления алкоголем с низкой МПК (ICSI, 2004).

В ряде исследований доказана взаимосвязь повышенного уровня гомоцистеина (более 15 мкмоль/л) в сыворотке крови с риском развития остеопоротических переломов (DhonuksheRutten R.A.M.; Gjesdal C.G.).

В ряде клинических исследований доказано, что употребление достаточного количества фолатов и витамина В12 снижает уровень гомоцистеина в крови, поэтому у женщин с низким уровнем фолатов отмечалось повышение риска переломов бедра (Gjesdal C.G.).

Повышение уровня ПТГ приводит к остеопорозу путем активации процесса костной резорбции, у женщин доказана взаимосвязь высоких концентраций ПТГ со снижением МПК бедренной кости (Von Muhlen D.G.).

В последние годы установлена взаимосвязь между формированием оспеопоротических процессов и таких болезней, как целиакия, сахарный диабет типа 2, хронические воспалительные заболевания кишечника, болезнь Крона, язвенный колит (Ершова О.Б., 2009).

По данным S. Amin и D.P. Felson, Nguyen T.V. et al. (2004), у 75% женщин и 90% мужчин ОП диагностируется несвоевременно, соответственно, и лечение оказывается запоздалым. В связи с этим своевременная диагностика, профилактика и лечение ОП является важнейшей задачей здравоохранения, поскольку позволяет значительно предотвратить наиболее тяжелые последствия - переломы костей скелета, ассоциирующиеся с высоким риском смерти, особенно у пожилых людей.

кость перелом скелет остеопороз

Физическая активность в профилактике ОП

Сидячий образ жизни является фактором риска развития остеопороза. Мета-анализ нескольких исследований показывает, что у спортсменов МПК на 25% выше, чем у просто активных людей, и что у активных людей МПК на 30% выше по сравнению с неактивными людьми. Неактивный человек должен знать о повышенном риске для здоровья костей. Данные исследований показывают, что увеличение физической активности защищает от перелома, и не зависит от МПК (Бембен; Бранка, 1999). Рандомизированные клинические испытания показали, что физические упражнения снижают риск падений примерно на 25%. Было показано, что мышцы-разгибатели спины снижают риск переломов позвоночника независимо от фармакотерапии, так как снижается риск переломов при падениях за счет мышечного каркаса. (Sinaki, 2005; Sinaki, 2002; Группа по разработке консенсуса NIH по профилактике, диагностике и терапии остеопороза). Тем не менее, важно избежать чрезмерного напряжения позвоночника и не вызвать новые травмы. Пациентов следует поощрять и предлагать помощь в разработке пожизненной программы упражнений.

Диагностика основывается на оценке минеральной плотности костной ткани (МПК) с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА). 10-летняя вероятность переломов оценивается с помощью модели FRAX® (ВОЗ), которая интегрирует различные факторы риска возникновения переломов, согласно которой высокая чувствительность отмечается у более пожилых женщин, чем у женщин в ранней постменомаузе.

Лечение ОП должно быть комплексным, при этом лекарственная терапия ОП занимает центральное место, целью которой является стремление к уменьшению костной резорбции, стимулированию костеобразования, что, в конечном итоге, приводит к повышению или предотвращению дальнейшего снижения МПК, снижению частоты переломов, улучшению качества жизни больных.

Препараты, применяемые для лечения ОП, можно разделить на несколько основных групп.

1. Влияющие на патогенетические механизмы развития остеопороза. В этой группе следует выделить: а) препараты, замедляющие костную резорбцию; б) стимулирующие костеобразование; в) препараты, оказывающие многоплановое действие на кость (препараты кальция, витамин D и его активные метаболиты, стронция ранелат, паратиреоидный гормон).

2. В комплексном лечении ОП применяются также миорелаксанты, анальгетики системные и дающие местный анальгетический эффект.

Первой линией профилактики постменопаузального остеопороза является заместительная гормональная терапия. Вопросам применения заместительной гормональной терапии у женщин посвящено огромное количество исследований. Показано, что применение ЗГТ наиболее эффективно у женщин для профилактики ОП и связанных с ним переломов. Наиболее эффективной является комбинированная терапия (ЗГТ, препараты кальция и витамина D или ЗГТ и бисфосфонаты с кальцием). Чем раньше после наступления менопаузы оно начинается, тем наиболее эффективно (Cheung A.M. et al., 2014; Stevenson J.C., 2005). Эффект применения ЗГТ основан на способности эстрогенов подавлять резорбцию костной ткани, увеличивать МПК. Исследования, касающиеся эффективности ЗГТ в лечении ОП, свидетельствуют о ее недостаточности (Gallanger et al. 2002; Davas I. et al., 2003).

Бисфосфонаты (БФ) широко применяются в настоящее время для лечения остеопороза и являются препаратами первой линии. Первое поколение бифосфонатов не содержало в своей структуре атомов азота. Различают влияние БФ на клеточном и биохимическом уровнях. Азотсодержащие БФ ослабляют функцию остеокластов, ингибируя фарнезилпирофосфат синтетазу. Это приводит к дезорганизации цитоскелета, утрате щеточной каемки, нарушению внутриклеточного движения везикул, ускорению апоптоза остеокластов.

Еще одной важной особенностью БФ является их способность улучшать микроархитектонику костной ткани. Гистоморфологическое исследование показало, что длительное применение БФ увеличивает толщину трабекул кости (Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д.; Recker R.R. et. al.2004).

Особенностью действия всех БФ является длительное их сохранение в костной ткани, практически на протяжении всей жизни пациента, принимавшего препарат (Eastell R.; Rodan G. et al., 2004). По данным Б.Л. Риггз, после приема БФ в течение 10 лет в дозе 10 мг/сут содержание его в костях составляет 75 мг на 2 кг минералов. БФ распределяется в кортикальной и трабекулярной кости, не влияя на ее механические свойства. БФ не метаболизируются в организме, выводятся с мочой в неизмененном виде.

Многочисленные исследования показали, что БФ снижают частоту множественных переломов позвонков на 90%, бедра на 51-56%, предплечья на 48%. Эффективность применения БФ значительно возрастает, если до начала их применения устранена гипокальциемия, усиливается при одновременном применении с 1000-1500 мг солей кальция в сутки и 500-800 МЕ витамина D.

Комбинация алендроната (БФ) и ЗГТ в постменопаузе в большей степени, чем монотерапия, увеличивает МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра, однако нет данных о снижении риска переломов.

Альтернативная терапия

Фитоэстрогены являются природными соединениями, содержащимися в пищевых продуктах, полученных из растений и имеющих некоторая эстрогеноподобная активность. Несколько исследований показали, что соевый белок или соевый экстракт, содержащий 75-90 мг изофлавонов может увеличить МПК или замедлить потерю МПК, а также улучшить биохимические маркеры у женщин в пери- и постменопаузе (Shenoy, 2013). Более низкие дозы, по-видимому, не нашли аналогичных результатов, за исключением двух исследования, которые специально изучали японских и китайских женщин в возрасте от 30 до 40 лет, которые потребляется в среднем 50 мг изофлавонов в день из диетической сои (Ho, 2001; Somekawa, 2001).

Существуют исследования, в которых предполагается, что соевый белок не улучшал МПК у женщин пери- и постменопаузы (Tai, 2012; Liu, 2009; Gallagher, 2004; Kreijkamp-Kaspers, 2004).

Многоцентровое рандомизированное исследование иприфлавона, не выявило значительного влияния на плотность кости или риск развития переломов, поэтому он не рекомендуется для профилактики или лечения остеопороза (Alexandersen, 2001).

Размещено на Allbest.ru