Алкогольный делирий

Размещено на http://allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра психиатрии и наркологии

Учебная история болезни

Алкогольный делирий

Витебск, 2019 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О.:

Возраст: 4.02.1963 г.р.

Домашний адрес:

Место работы: пенсионер

Дата поступления в стационар: 13.11.19

Диагноз при поступлении: Синдром отмены с делирием(F 10.4)

Клинический диагноз: Основной: Алкогольный делирий. Алкогольная зависимость, средняя стадия.

Сопутствующий: Алкогольная адаптивная гепатопатия. ЖДА легкой степени тяжести. ДАЭ 1-2 ст. Геморрой.

ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА

13.11.19 .Время: 16 :00-16:35

Доставлена псих. бригадой СМП в связи с неадекватным поведением: дезориентирована, не узнает родственников ,возбуждена, кричит, тревожна, испытывает слуховые галлюцинации.

Жалобы по существу не предъявляет.

Последняя госпитализация с 10.08.19 по 10.09.19г.

История заболевания: Запой больше месяца, пила водку 12.11.19. Последние 2 недели не спит, тревожна, разговаривает сама с собой, показывает на сына и говорит, что это её муж.

Считает, что находится дома.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров чистый, физиологической окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Костно-мышечная система без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Дыхание в лёгких везикулярное, перкуторно - звук ясный, легочной. Частота дыхания - 16 в минуту. Пульс - 64 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичны.

Артериальное давление 130/90 мм рт.ст. язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Выходит из-под края реберной дуги на 2см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус: Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, . Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Тремор рук. Походка шаткая.

Психический статус: контакт формальный. Возбуждена, кричит. Дезориентация в месте и времени. Суетлива. Тремор рук и ног. Разговаривает сама с собой.

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИИ

Жалоб по существу нет.

Анамнез жизни: ранее развитие без особенностей. Окончила 10 классов. Училище по специальности продавец. Работала продавцом, товароведом. Замужем. Двое детей. на пенсии по возрасту. Проживает с мужем

Из перенесенных заболеваний: простудные, хр. бронхит, алкогольная гепатопатия. ТБС, ЧМТ, онко. заболевания, б. Боткина отрицает. Эпиданамнез спокоен. Аллергоанамнез: антибиотики (какие назвать не может) Наследственность психопатологически не отягощена.

История заболевания: ранее лечилась в данном стационаре, отделении №1 с диагнозом расстройство адаптации: тревожно-депрессивная реакция. Последняя госпитализация в отделении №8 с 10.08.19 по 10.09.19г.

Злоупотребляет алкоголем длительно.

Пьет запоями до месяца. Пьет водку, вино, пиво(самодельное). Опохмеляется. Рвотный рефлекс угас. Сформирован АС. Все виды контроля утрачены, влечение компульсивное, несмотря на очевидные вредные последствия. Со слов мужа, в течение 1,5 месяца пьет по 2 бутылки водки в день, прячется, опохмеляется, рассказывает, что на фоне отмены алкоголя неоднократно были судорожные припадки, что она не раз впадала в «кому». Последний алкогольный эксцесс 12.11.19. Ночью: бегала, возбуждена, суетлива, не спит, агрессивна. Сегодня не узнала сына, утверждает, что он её муж. Госпитализирована СМП в 8 отд.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ

А. Самочувствие больного удовлетворительное. Жалоб по существу нет.

Б. Субъективный анамнез.

Анамнез жизни: ранее развитие без особенностей. Окончила 10 классов. Училище по специальности продавец. Работала продавцом, товароведом. Замужем. Двое детей. на пенсии по возрасту. Проживает с мужем.

Из перенесенных заболеваний: простудные, хр. бронхит, алкогольная гепатопатия. ТБС, ЧМТ, онко. заболевания, б. Боткина отрицает. Эпиданамнез спокоен. Аллергоанамнез: антибиотики (какие, назвать не может) Наследственность психопатологически не отягощена.

История заболевания: ранее лечилась в данном стационаре, отделении №1 с диагнозом расстройство адаптации: тревожно-депрессивная реакция. Последняя госпитализация в отделении №8 с 10.08.19 по 10.09.19г. Злоупотребляет алкоголем длительно. Пьет запоями до месяца. Пьет водку, вино, пиво(самодельное). Опохмеляется.

Рвотный рефлекс угас. Сформирован АС. Все виды контроля утрачены, влечение компульсивное, несмотря на очевидные вредные последствия. Со слов мужа, в течении 1,5 месяца пьет по 2 бутылки водки в день, прячется, опохмеляется, рассказывает, что на фоне отмены алкоголя неоднократно были судорожные припадки, что она не раз впадала в «кому».

Последний алкогольный эксцесс 12.11.19. Ночью: бегала, возбуждена, суетлива, не спит, агрессивна. Сегодня не узнала сына, утверждает, что он её муж. Госпитализирована СМП в 8 отд.

На момент поступления: контакт формальный. Возбуждена, кричит. Дезориентация в месте и времени. Суетлива. Тремор рук и ног. Разговаривает сама с собой.

Назначено с анксиолитической целью:Sol.Diazepami0.5%-4,0 в/м в 22:00.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Общее состояние: удовлетворительное

Температура тела: 36,6 С

Частота дыхательных движений: 20 в мин

Телосложение: правильное, рост 163 см, вес 60 кг.

Кожа и видимые слизистые: кожа и видимые слизистые бледные. в области орбиты прооходящая гематома зеленоватого цвета. Лимфоузлы не увеличены. Отёков нет.

Мышечная система: без отклонений от нормы.

Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.

Щитовидная железа: не увеличена.

Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.

Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 86 в мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения. АД -120/80 мм. рт.ст.

Органы пищеварения: язык чистый, влажный.. Печень не увеличена. Желчный пузырь не определяется. Перистальтика кишечника есть. Живот мягкий, перитонеальные симптомы отсутствуют.

Живот правильной формы. При поверхностной пальпации зон напряжения, болезненности не выявленной. Глубокую пальпацию провести не удалось. Перкуторно границы печени выступает на 2 см из-под реберной дуги. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Стул 1 раз в сутки, оформленный.

Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание достаточное, безболезненное.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объёме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, . Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Менингиальных знаков нет. Тремор рук. Походка шаткая.

Психстатус: контакт малопродуктивен. Суетлива. Дезориентирована в месте и времени. Периодически возбуждается, агрессивна. Настроение неустойчивое. Эмоции лабильны. Разговаривает сама с собой. Тревожна, напряжена. Суицидальные тенденции не обнаружены. Без критики. Ночь спала с перерывами.

Со слов мед. персонала: ночью была возбуждена, агрессивна по отношению к персоналу, стремилась к движению, испытывала слуховые и зрительные галлюцинации, кого-то звала, пыталась куда-то идти.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови

Гемоглобин	134 г/л
Эритроциты	4.8 х1012/л
Лейкоциты	4 х109/л
Тромбоциты	288 х109/л
СОЭ	10 мм/ч

Общий анализ мочи

Цвет	соломенно - желтый
Прозрачность	прозрачная
Удельный вес	1019
рН	кислая
Эпителий плоский	0-1 в поле зрения
Лейкоциты	0-2 в поле зрения

Биохимический анализ крови

Белок общ.	60 г/л
Мочевина	5 ммоль/л
Сахар	4.3 ммоль/л
Билирубин общий	16.0 мкмоль/л
АсАТ	26 Е/л
АлАТ	24 Е/л

Кровь на ИФА- ВИЧ - положительная.

ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС 70 в мин.

Осмотр гинеколога:

Заключение: Сифилис?

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Внешний вид. На просьбу побеседовать отреагировала нейтрально. На месте сидит спокойно, раскачивается, хватает предметы, попадающие в поле зрения, пытается их сьесть, ест конфеты вместе с обертками.

На вопросы отвечает не сразу, односложно, неэмоционально. Голос тихий, тембр спокойный. Речь местами не разборчивая. При ответах употребляет много нецензурной лексики, по существу не отвечает.

Сознание и его расстройства. Сознание ясное. Контакту малодоступна. На вопросы отвечает не по существу. Ориентирована частично в собственной личности и дезориентирована в месте и времени .

Восприятие. В сфере восприятия у больной расстройств не отмечается. На вопросы: «Видите ли вы в этой комнате кого-нибудь кроме нас? Слышите ли вы голоса, звуки в голове или вне ее?», больной отвечала отрицательно.

Сложных зрительных галлюцинаций, в виде несуществующих предметов, явлений, существ - нет. Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявлял.

Внимание. Внимание крайне неустойчивое, легко рассеиваемое.

Память. Больной оценивает свою память как «среднюю», хуже развита память на даты, числа.

События своего детства и юности помнит не полностью. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери, дату рождения.

Мышление. Мышление паралогичное.

Интеллект. Интеллектуально-мнестически снижена.

Эмоции. Эмоции однообразны Фон настроения приподнят. Расторможена.

Двигательно-волевая сфера. Поведение вычурное, гримасничает дурачлива, сильно высовывает язык, подымает халат и оголяет ягодицы. Пристает к мед. персоналу, толкает, щипает. Дистанцию не держит.

Личность. Острой пихотической симптоматики, суицидальных мыслей и тенденций на момент осмотра не выявлено. Критики нет. аппетит повышен. Сон прерывистый.

ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

Поступила по направлению Рацевского дом-интерната в связи с ухудшением психосостояния.

Состояние ухудшилось около 5 дней назад :возбуждена, не спит, конфликтует с проживающими, агрессивна.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании давности заболевания, данных психического статуса: нарушение мышления и поведения, эмоциональные нарушения, инвалидность по псих заболеванию

Можно выставить диагноз: Шизофрения, параноидная форма непрерывный тип течения, смешанный дефект, обострение

ЛЕЧЕНИЕ

1. Режим А, стол Б.

2. Антипсихотическая, седативная терапия:

Tab.Clozapini 0.1 *2р/день; Sol.Neuleptili 4% 125mg-10 mg *3 раза в день.

3. При возбуждении Sol.Aminasini 2.5%-2.0 в/м + мягкая фиксация на 30 мин.

4. Психотерапия направленная на социальную адаптацию, трудотерапия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную диагностику надо проводить в основном со следующими психическими заболеваниями: реактивным психозом, маниакально-депрессивным психозом, эпилептическим психозом и инволюционными психозами, органическими психическими расстройствами.

Реактивный психоз развивается после психогенной травмирующей ситуации и психопатологическая симптоматика отражает особенности перенесенной психотравмы.

Реактивный психоз не приводит к эмоционально-волевому оскудению личности и обычно успешно лечиться.

Маниакально-депрессивный психоз отличается строгой периодичностью течения и сменяемостью фаз. При маниакально-депрессивном психозе не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. психический неврологический сознание седативный

Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами. В процессе динамики не наблюдается усложнения синдромов.

Как первый, так и последующие приступы проявляются аффективной патологией, в то время как при шизофрении имеется тенденция к усложнению приступов.

Отличие эпилептического психоза - наличие судорожных припадков в анамнезе, пароксизмальность развития, напряженность аффекта и изменение личности по эпилептическому типу.

Инволюционный психоз возникает в предстарческом возрасте (45-60 лет) и отличается преобладанием тревожно-депрессивного настроения и бредовых идее малого размаха (бред материального ущерба, обнищания).

При инволюционных психозах патологические изменения личности не столь выражены, как при шизофрении.

Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы.

Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больной отсутствует: нет выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует.

Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.

ДНЕВНИКИ

15.11.19. В контакт вступает. Жалоб нет. На момент осмотра находится в палате. Критика к состоянию отсутствует. Спокойна, контакту малодоступна.

Суицидальных тенденций на момент осмотра не выявлено. Ориентирована в личности, дизориентирована во времени и месте. Фон настроения несколько снижен. Аппетит нормальный. Режим не нарушает.

Объективно: Кожа обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин., хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, ясные, чсс 72 в мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Диурез достаточный.

Лечение продолжать.

16.11.19. В контакт вступает. Жалоб нет. Критика к состоянию отсутствует. Контакту малодоступна. Ориентирована в личности, дизориентирована во времени и месте.

Суицидальных тенденций на момент осмотра не выявлено.

Мышление паралогичное.

Сон достаточный. Фон настроения приближен к ровному. Аппетит нормальный. Режим не нарушает.

Объективно: Кожа обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин., хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, ясные, чсс68 в мин, АД 120/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Диурез достаточный.

Лечение продолжать.

ЭПИКРИЗ

Поступила по направлению Рацевского дом-интерната в связи с ухудшением психосостояния.

Из направления: Состояние ухудшилось около 5 дней назад: возбуждена, не спит, конфликтует с проживающими, агрессивна.

Жалоб не предъявляет.

Соматически: Гиперстенического телосложения, достаточного питания Кожа обычной окраски.

В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин., хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, ясные, чсс68 в мин, АД 120/90 мм.рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки.

Диурез достаточный.

Неврологически: патологии не выявлено.

Проведены лабораторно-инструментальные методы исследования (ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови, ИФА-ВИЧ , ЭКГ)

На основании:

- давности заболевания (Больна с 1982 года),

- данных психического статуса: (Контакту малодоступна. Частично ориентирована в личности, дезориентирована в месте и времени. Дурачлива, гримасничает. Трудноподчиняемая. Внимание крайне неустойчивое. уицидальных мыслей нет Мышление паралогичное. Интеллектуально-мнестически снижена. Эмоции однообразны)

Можно выставить диагноз: Шизофрения, параноидная форманепрерывный тип течения, мешанный дефект, обострение

Назначено лечение:

1. Режим А, стол Б.

2. Антипсихотическая, седативная терапия:

Tab.Clozapini 0.1 *2р/день; Sol.Neuleptili 4% 125mg-10 mg *3 раза в день.

3. При возбуждении Sol.Aminasini 2.5%-2.0 в/м + мягкая фиксация на 30 мин.

4. Психотерапия направленная на социальную адаптацию, трудотерапия.

Размещено на Allbest.ru

...