Клинико-функциональные и структурные нарушения гастродуоденальной зоны после холецистэктомии

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Клинико-функциональные и структурные нарушения гастродуоденальной зоны после холецистэктомии

И.В. Козлова, профессор, доктор медицинских наук,

Е.В. Граушкина, кандидат медицинских наук,

С.В. Волков, кандидат медицинских наук,

E-mail: kozlova@inbox.ru

Аннотация

С увеличением срока, прошедшего после холецистэктомии, достоверно чаще встречаются различные изменения в гастродуоденальной зоне. Курсовое применение гиосцина бутилбромида (Бускопана) способствует улучшению моторики указанной зоны и снижению активности воспалительного процесса.

Ключевые слова: гастродуоденальная зона, суточная рН-метрия, холецистэктомия, гиосцина бутилбромид.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено широкой распространенностью заболевания, неуклонным ростом численности больных, в том числе пациентов трудоспособного возраста [4].

Несмотря на то что существуют консервативные методы лечения ЖКБ, основным методом остается холецистэктомия (ХЭ) [5]. Однако удаление желчного пузыря (ЖП) не всегда приводит к полному выздоровлению и восстановлению качества жизни. От 5 до 40% пациентов в различные сроки после операции испытывают абдоминальные боли и диспепсические расстройства, возникновение которых связывают с так называемым постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) [3, 5].

Согласно Римским критериям III, термином ПХЭС принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленную нарушением его сократительной функции, препятствующим нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий [14].

Единого мнения о состоянии сфинктера Одди после ХЭ нет. Одни авторы указывают на повышение его тонуса и этим объясняют расширение общего желчного протока после операции [5]. Другие считают, что для большинства больных, перенесших ХЭ, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки [5]. При этом создаются условия для рефлюкса дуоденального содержимого в общий желчный и главный панкреатический протоки с последующим развитием воспалительных изменений в желчевыводящих путях и поджелудочной железе.

В развитии диспепсических нарушений до и после ХЭ значимое место занимает патология гастродуоденальной зоны (ГДЗ). По некоторым данным, после ХЭ заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки возникают и прогрессируют у 30-86% больных [10, 11]. Однако сведений о частоте встречаемости, морфофункциональных особенностях ГДЗ при отсутствии ЖП в различные сроки после ХЭ недостаточно.

Основными препаратами для купирования абдоминальных болей у пациентов с ПХЭС являются спазмолитики, которые устраняют спастический компонент при дисфункции Одди [13]. Для эффективного лечения функциональной боли целесообразно применять быстродействующие спазмолитики, обладающие минимальным количеством побочных эффектов. К этой группе относится гиосцина бутилбромид (Бускопан), который по скорости снятия спазма различного происхождения и по эффективности купирования боли, безусловно, лидирует.

Гиосцина бутилбромид (Бускопан) - антихолинергический препарат, избирательно влияющий на мускариновые рецепторы 2-го и преимущественно 3-го типов. Гиосцина бутилбромид одновременно связывается с никотиновыми рецепторами, подавляя высвобождение ацетилхолина в спинальных ганглиях. Биодоступность препарата, определяемая по почечному выведению, в целом <1%; препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и лишен выраженного системного атропиноподобного действия [16]. В то же время в связи с высоким сродством к мускариновым рецепторам Бускопан оказывает мощное местное спазмолитическое действие в желудочно-кишечном тракте.

Препарат является одним из наиболее мощных спазмолитиков, доказавших свою эффективность по результатам мета-анализа многочисленных мультицентровых контролируемых исследований [1, 6, 15, 16]. Для Бускопана характерен быстрый (через 15-20 мин после приема внутрь) и длительно сохраняющийся (на протяжении 2-6 ч) терапевтический эффект. желчнокаменный болезнь холецистэктомия гастродуоденальный

В литературе опубликованы сведения о способности гиосцина бутилбромида (Бускопана) оптимизировать дуоденальную моторику (по данным миографии) в ранние сроки после ХЭ в условиях хирургического стационара [8].

Исследований, посвященных отдаленным последствиям ХЭ, а также возможности применения Бускопана лицами, длительно живущими без ЖП после его удаления и имеющими патологию гастродуоденальной зоны, не проводилось.

Целью настоящей работы было выявление структурно-функциональных особенностей гастродуоденальной зоны и оценки эффективности гиосцина бутилбромида (Бускопана) в коррекции моторных и структурных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов при отсутствии ЖП в разные сроки после ХЭ. Нами проведено исследование, включавшее ряд этапов.

На 1-м этапе для определения частоты встречаемости клинических признаков патологии ГДЗ у обследованных, у которых отсутствовал ЖП, нами проведено анкетирование 625 пациентов с ХЭ в анамнезе: 335 (53,6%) находились на амбулаторном или стационарном лечении, 290 (46,4%) не обращались к гастроэнтерологу, но согласились принять участие в анкетировании.

На 2-м этапе проспективно обследованы 94 пациента, у которых отсутствовал ЖП (основная группа). С учетом срока, прошедшего после ХЭ, были выделены 2 подгруппы: 43 пациента, перенесшие ХЭ в сроки от 1 года до 3 лет назад, и 51 пациент - в сроки более 3 лет назад. Соотношение женщин и мужчин в основной группе составило 3,3:1. Для более полного представления о частоте патологии ГДЗ на фоне отсутствия ЖП в исследование были включены как лица с гастроэнтерологическими жалобами (64 пациента), так и без них (30 пациентов). Группу сравнения составили 62 пациента с умеренно выраженным обострением хронического калькулезного холецистита (соотношение женщин и мужчин - 3,1:1). В контрольную группу вошли 25 практически здоровых обследованных.

Средний возраст пациентов в ранние сроки после ХЭ (1-3 года) составил 60,6+2,55 года, в поздние (>3 лет) - 60,7+1,97 года; в группе сравнения - 59,9+1,59 года.

Критериями исключения из исследования служили: проведение ХЭ в сроки менее 1 года; «органические» причины постхолецистэктомических расстройств (стриктура холедоха, удлиненная культя пузырного протока, рецидив холедохолитиаза и др.); возраст старше 70 лет; острая хирургическая патология (острый холангит, механическая желтуха, перитонит); декомпенсация хронических соматических заболеваний; опухоли различной локализации; отказ от участия в исследовании. Клинико-инструментальное обследование осуществлялось при добровольном информированном согласии пациентов.

Помимо стандартного клинико-лабораторного обследования, всем пациентам проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки как при наличии видимых изменений слизистой оболочки, так и при визуально неизмененной слизистой. Для гистологического исследования биоптатов была использована общепринятая методика с окраской гематоксилином и эозином. Н. pylori выявляли гистобактериоскопическим методом и быстрым уреазным тестом (тест-система «Хелпил», «Ассоциация медицины и аналитики», Санкт-Петербург).

75 пациентам была проведена суточная рН-метрия с помощью аппарата «Гастроскан-ЭКГ» («Исток-Система», Фрязино). Зонды для рН-метрии устанавливали в теле желудка и антральном отделе, результаты обрабатывали с помощью компьютера. Во время проведения суточной рН-метрии пациенты находились в привычных для них условиях: не ограничивали физические нагрузки, продолжали обычный режим приема пищи; вели дневник, где отмечали различные клинические события (изжогу, боли в животе и т.д.). За нормальные принимали значения кислотности в антральном отделе желудка в пределах 1,3-7,4, в теле желудка - 1,5-2,0. К дуоденогастральным рефлюксам (ДГР) относили эпизоды повышения в антральном отделе желудка рН >7,4. Уровень базальной секреции тела желудка в пределах рН 1,5-2,0 расценивали как нормацидность, рН <1,5 - гиперацидность, рН от 2,1 до 6,0 - гипоацидность, >6,0 - анацидность.

Рис. 1 Морфологические измененя СОЖ у пациентов в различные сроки после ХЭ

Таблица 1 Результаты суточной рН-метрии у пациентов в разные сроки после ХЭ

Результаты исследования обрабатывали статистически с применением критериев достоверности Стьюдента и Манна-Уитни.

На 1-м этапе обследования 335 (53,6%) пациентов, находившихся на амбулаторном или стационарном лечении, при анкетировании отмечали абдоминальные боли в эпигастрии различной степени выраженности и симптомы желудочной диспепсии, характерные для заболеваний пищеварительного тракта, в том числе для патологии ГДЗ. Среди 290 (46,4%) пациентов, не наблюдавшихся у гастроэнтеролога, диспепсические симптомы при целенаправленном анкетировании были выявлены у 65 (10,4%) и отсутствовали у 225 (36)%. Общее число пациентов с клиническими признаками патологии ГДЗ составило 400 (64%).

Анализ клинической картины показал, что значение имеет не только удаление ЖП, но и срок, прошедший после операции. По результатам анкетирования, у обследованных в ранние сроки после операции достоверно чаще, чем у пациентов, страдающих ЖКБ, выявлялись абдоминальные боли постоянного характера (соответственно у 48,8 и 33,9%) в эпигастрии (25,6 и 22,6%) или опоясывающие боли в верхних отделах живота (44,1 и 30,6%). Из диспепсических расстройств в ранние сроки после ХЭ горечь во рту (65,1%), изжога (58,1%), отсутствие аппетита (11,6%) отмечались чаще, чем при ЖКБ (соответственно 54,8; 27,4 и 8,1%). С увеличением срока жизни без ЖП >3 лет отмечались постоянные боли (60,8%) в эпигастрии (31,4%) и боли опоясывающего характера (49%), тошнота (43,1%), горечь во рту (66,7%), отрыжка (39,2%), отсутствие аппетита (17,7%). Полученные результаты свидетельствуют о том, что ХЭ, избавляя пациентов от приступов желчной колики и от самого ЖП, не приводит к полному выздоровлению и не всегда улучшает состояние органов ГДЗ. Некоторые диспепсические симптомы и постоянные боли в эпигастрии встречаются у обследованных без ЖП чаще, чем до операции, особенно в поздние после ХЭ сроки.

На 2-м этапе в исследование были включены пациенты с гастроэнтерологическими жалобами и без них. При эндоскопическом обследовании поражение ГДЗ выявлено у 95,3% пациентов с болевым и диспепсическим синдромами и у 81,4% - при отсутствии клинических проявлений заболевания. Очевидно, что отсутствие клинической симптоматики не всегда означает отсутствие морфофункциональных изменений в ГДЗ.

Бессимптомное течение гастродуоденальной патологии у части больных создает иллюзию благополучия, затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Наибольшей частотой и многообразием отличались изменения слизистой оболочки желудка (СОЖ), преимущественно антрального отдела, которые были диагностированы у 90,7% обследованных в ранние и у 96% -в отдаленные сроки после ХЭ. В сроки от 1 года до 3 лет после ХЭ достоверно чаще, чем при ЖКБ, обнаруживались поверхностный гастрит (20,9%), рефлюкс-гастрит (13,9%), острые эрозии СОЖ (6,9%), дуоденогастральный рефлюкс - ДГР (34%), хронический дуоденит и папиллит (18,6 и 11,6%). С увеличением срока жизни без ЖП (3 года и более) возрастала частота рефлюкс-гастрита (21,6%), очагового и мультифокального атрофического гастрита (соответственно 13,7 и 5,9%), ДГР (35,3%), хронического дуоденита и папиллита (21,6 и 17,6%). Частота встречаемости эрозивно-язвенных дефектов и рубцовой деформации привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки была сходной в основной группе и группе сравнения.

Морфологические изменения СОЖ у пациентов в различные сроки после ХЭ представлены на рисунке. В ранние сроки после ХЭ чаще, чем у пациентов, страдающих ЖКБ, выявлялись гастрит с поражением желез без атрофии (30,5%), регенераторная гиперплазия покровного эпителия (47,3%), дисплазия I-II степени (4,65%) и кишечная метаплазия СОЖ (11,6%). С увеличением срока, прошедшего после ХЭ, достоверно чаще встречались атрофия желез (9,8%), кишечная метаплазия (17,6%) и дисплазия желудочного эпителия I-II степени (7,8%).

Гистологические изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки через 1-3 года после ХЭ соответствовали умеренной атрофии в 25,3% случаев, лимфоцитарной инфильтрации - в 9,1%. В сроки более 3 лет после операции субатрофический дуоденит обнаружен в 25,5% случаев, чаще встречалась лимфоцитарная инфильтрация (15,7%), были выявлены признаки желудочной метаплазии (3,9%).

Обсемененность Н. pylori СОЖ при отсутствии ЖП была достоверно ниже, чем при ЖКБ (в ранние сроки после ХЭ - 20,2%, в сроки >3 лет - 18,9%, при ЖКБ -35,3%). Полученные данные соответствуют опубликованным сведениям, свидетельствующим об ингибирующем влиянии желчных кислот дуоденального рефлюктата на Н. pylori [7]. Кроме того, в связи с частичной или полной атрофией желез снижается слизеобразование, что может ограничивать «среду обитания» микроорганизма.

Таблица 2 Основные жалобы пациентов через 14 дней терапии Бускопаном

Признак До приема Бускопана После приема Бускопана

Гастрит:

- смешанный 4 (28,6) 4 (28,6)

- поверхностный 4 (28,6) 1 (7,1)*

- очаговый атрофический 3 (21,4) 3 (21,4)

- диффузный атрофический 1 (7,1) 1 (7,1)

- рефлюкс-гастрит 2 (14,3) 1 (7,1)*

Дуоденит 3 (21,4) 1 (7,1)*

ДГР 3 (21,4) 1 (7,1)*

Эрозии и язвы ДПК 4 928,6) 3 (21,4)

Рубцовая деформация привратника и ДПК 2 (14,3) 2 (14,3)

Таблица 3 Эндоскопические признаки патологии ГДЗ через 4 нед терапии Бускопаном

Морфологические признаки патологии ГДЗ через 4 нед терапии Бускопаном

По результатам суточной рН-метрии установлено, что с увеличением срока, прошедшего после ХЭ, возрастает встречаемость ДГР. В отдаленные сроки после ХЭ достоверно реже регистрировалась гиперацидность, чаще - гипо- и анацидность (табл. 1). Появление острых и хронических эрозий СОЖ у 65% пациентов без ЖП происходило при нормальной или пониженной продукции соляной кислоты, а обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 71,4% случаев протекало на фоне нормальной кислотопродукции. Очевидно, при отсутствии ЖП соляная кислота как фактор агрессии не имеет доминирующего значения в развитии деструктивных изменений слизистой оболочки ГДЗ.

Таким образом, на фоне отсутствия ЖП с увеличением срока, прошедшего после операции, отмечается прогрессирование моторной и секреторной дисфункции, усугубляются атрофические и дизрегенераторные изменения слизистой оболочки ГДЗ.

На 3-м этапе исследования нами изучена эффективность лечения постхолецистэктомических расстройств Бускопаном в дозе 10 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней. В исследование были включены 14 больных (5 мужчин и 9 женщин; средний возраст пациентов - 42,1±2,7 года).

Результаты динамического наблюдения доказали клиническую эффективность Бускопана у пациентов при отсутствии ЖП. Критериями эффективности терапии явилась положительная динамика изученных параметров (табл. 2). Через 10-14 дней лечения у преобладающего числа пациентов был купирован болевой синдром, реже отмечались диспепсические расстройства (отрыжка, тошнота, горечь во рту).

Через 4 нед после лечения пациентам была проведена ЭГДС с прицельной биопсией СОЖ и слизистой двенадцатиперстной кишки. Динамика эндоскопической и морфологической картины патологии ГДЗ представлена в табл. 3 и 4. На фоне приема Бускопана уменьшались частота поверхностного гастрита, дуоденита и степень лейкоцитарной инфильтрации СОЖ, что, возможно, связано с нормализацией моторно-тонической функции гастродуоденального комплекса. Атрофические изменения, явления метаплазии и дисплазии обратному развитию не подвергались, однако и не прогрессировали.

При повторном проведении суточной рН-метрии через 4 нед отмечено некоторое уменьшение частоты ДГР, что можно объяснить стимулирующим влиянием гиосцина бутилбромида на моторику двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, пациенты, перенесшие ХЭ, должны находиться в группе диспансерного наблюдения и направленного терапевтического воздействия. В план обследования пациентов без ЖП необходимо включать ЭГДС с прицельной биопсией, а также суточную рН-метрию. Использование суточной рН-метрии у данной группы больных позволяет эффективно диагностировать рефлюксную патологию ГДЗ и секреторную активность желудка, а также контролировать эффективность проводимой терапии. Патогенетическая направленность действия и доказанная эффективность гиосцина бутилбромида (Бускопана) обосновывают необходимость его применения при патологии ГДЗ при отсутствии ЖП.

Литература

1. Бурков С.Г., Баранская Е.К. Клинико-эхографические параллели действия бускопана при болезнях желчевыделительной системы // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997; 8 (4): 89-92.

2. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь // Лечащий врач. - 2004; 4: 27-32.

3. Ильченко А.А. Постхолецистэктомический синдром: клинические аспекты проблемы // Consilium medicum (Приложение Гастроэнтерология).-2006; 2: 49-53.

4. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я., Сильвестрова С. Ю. рН-метрия в оценке ингибиторов протонной помпы // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол, колопроктол. - 2003; 3: 78-83.

5. Лопатина Е.Ю. Роль Helicobacter pylori инфекции в формировании диспепсических расстройств у больных желчнокаменной болезнью до и после лапароскопической холецистэктомии : автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - С. 2-24.

6. Мюллер-Лисснер С, Титгат Г. и др. Плацебо- и парацетамолконтролируемое исследование эффективности и переносимости гиосцина бутилбромида при лечении рецидивирующих спастических болей в животе// РМЖ.-2006; 16:1249-1254.

7. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. и др. Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение // Лечащий врач.-2004; 4: 34-38.

8. Савельев B.C., Петухов В.А. Диагностические и терапевтические возможности гиосцина бутилбромида (Бускопан) при желчнокаменной болезни и бескаменном холестерозе желчного пузыря // РМЖ. - 2009. -17 (22): 1-10.

9. Ул Абидин 3., Ивашкин ВТ., Шептулин А.А. Значение суточного мони-торирования рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов // Клин, медицина. -1999; 7: 39-42.

10. Юпатов С.И., Божко Г.Г., Лазарчук В.В. Моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки у больных хроническим калькулезным холециститом // Здравоохр. Беларуси. - 1990; 1: 7-9.

11. Ягмур В., Мельниченко Л., Ягмур С. и др. Состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных после холецистэктомии // Материалы 10-й Российской гастроэнтерологической недели, 25-28 октября 2004 г. // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. -2004; 5 (14): 101.

12. Яковлев Г.А. Современная оценка точности определения кислотообразующей функции желудка методом внутрижелудочной рН-метрии // Мед. техника. - 2004; 6: 20-23.

13. Яковенко Э.П. Абдоминальный болевой синдром: этиология, патогенез и вопросы терапии //Лечащий врач. - 2001; 5:

14. Drossman D. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. - 2006; 130 (5): 1377-1390.

15. Jailwala J., Imperiale Т., Kroenke K. Pharmacologic treatment of the irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized, controlled trials// Ann Intern Med. - 2000; 133:136-147.

16. TytgatG. Hyoscine Butylbromide: A Review of its Use in the Treatment of Abdominal Cramping and Pain // Drugs. - 2007; 67 (9); 1343-1357.

17. Размещено на Allbest.ru