Роль современных антацидных препаратов в повышении качества жизни с кислотозависимыми заболеваниями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Роль современных антацидных препаратов в повышении качества жизни с кислотозависимыми заболеваниями

Ю.В. Васильев1, д.м.н., профессор, з.в. России,

Е.Б. Грищенко2, к.м.н.

1 Центральный научно-исследовательский

институт гастроэнтерологии, Москва

2 ГК «МЕДСИ», Москва

Кислотозависимые заболевания (КЗЗ) занимают значительную долю среди болезней органов пищеварения. Широкая распространенность КЗЗ среди населения всех стран (40-50%) [1, 12], частое развитие серьезных осложнений, приводящих к инвалидизации, обусловливают актуальность данной проблемы. К числу эффективных лекарственных средств для лечения КЗЗ относятся антациды. В представленном материале рассматриваются основные фармакологические свойства антацидов, приводятся данные о роли современных комбинированных антацидных препаратов.

Ключевые слова: кислотозависимые заболевания, качество жизни, терапия, антациды

антацид препарат комбинированный

К группе КЗЗ относят гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), ассоциированные и не ассоциированные с Helicobacter pylori (H. рylori), функциональную диспепсию (ФД), гастропатии и дуоденопатии, обусловленные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатии), а также симптоматические эндокринные язвы (синдром Золлингера-Эллисона, язвы при гиперпаратиреозе).

КЗЗ являются наиболее распространенными среди болезней органов пищеварения. Так, язвенной болезнью (ЯБ) желудка и ДПК в странах Западной Европы страдают в среднем 8,2% населения, в США - от 7 до 10%, в Японии - 11%, в Индии - 25% [1]. В России, согласно данным официальной статистики, доля больных с впервые выявленной ЯБ ДПК за последние годы возросла с 18 до 26%, а под диспансерным наблюдением с этим диагнозом находится около 3 млн человек. Симптомы ГЭРБ встречаются у половины взрослого населения земного шара, а эндоскопические признаки - у 2-10% обследованных лиц [5, 9, 13].

КЗЗ объединяет общее патогенетическое звено - кислотная агрессия желудочного сока, вне зависимости от того, является ли фактор кислотной агрессии центральным или дополнительным фактором в их развитии.

Рациональная фармакотерапия КЗЗ

С учетом широкой распространенности КЗЗ и возможности развития тяжелых осложнений (рубцовые стриктуры, желудочно-кишечные кровотечения и др.) крайне важно повсеместное внедрение во врачебную практику современных методов терапии этой группы заболеваний. Основными целями терапии КЗЗ являются:

· уменьшение влияния факторов агрессии (продукция HCl, пепсина);

· повышение защитных свойств СО верхних отделов пищеварительного тракта.

Первыми фармакологическими средствами, которые начали применять для лечения кислотозависимых заболеваний еще несколько столетий назад, были антациды. Они оставались основными препаратами для лечения этих заболеваний практически до середины XX в., но затем были в значительной мере потеснены препаратами новых фармакологических групп, прежде всего ингибиторами протонной помпы (ИПП). На сегодняшний день они являются золотым стандартом лечения КЗЗ, поскольку применение ИПП позволяет осуществлять максимально эффективный контроль над уровнем желудочного кислотообразования.

Однако представители этой группы имеют недостатки, среди которых наиболее существенными являются следующие:

· Отсутствие влияния на желчные кислоты, воздействие которых на слизистую оболочку может привести к развитию ХГ и ГЭРБ (неоднозначные результаты при использовании ИПП при желчных и смешанных рефлюксах).

· Резистентность к ИПП, которая в различных популяциях населения достигает 10%.

· Развитие нарушения процессов пищеварения в виде метеоризма и диареи, переломов бедер [27], возникающие у ряда пациентов при длительном приеме ИПП и значительно нарушающие качество жизни.

· Возможность возникновения гипергастринемии, повышение риска развития гиперплазии ECL-клеток СО желудка, а также при ассоциации патологического процесса с Н. pylori развития кишечной метаплазии в желудке при длительной супрессии желудочной кислоты ИПП в терапии ГЭРБ, в т. ч. и осложненной пищеводом Барретта.

· А также, согласно данным ряда исследований, связь длительного приема ИПП с увеличением риска дефицита витамина В12, случаев внутри- и внебольничной пневмонии, антибиотикоассоциированной диареи (C. difficile-ассоциированной).

И поэтому, несмотря на наличие в арсенале врача высокоэффективных препаратов, позволяющих контролировать продукцию соляной кислоты (ИПП), применение антацидов не теряет своей актуальности. Напротив, в последние годы происходит переоценка роли антацидных средств как второстепенных препаратов при лечении КЗЗ, расширяются показания для назначения антацидов, увеличивается их практическая потребность.

Механизм действия антацидов

Не только врач, но и пациенты хорошо знакомы с кислотонейтрализующим эффектом антацидов, позволяющим добиться быстрого купирования болевого синдрома при КЗЗ. Вместе с тем точки приложения антацидов и возможности их патогенетического воздействия при курсовом лечении этой группы гораздо более широки.

Антациды действуют в просвете желудка и/или непосредственно у его стенки и имеют схожий механизм действия. Он заключается в непосредственном взаимодействии с соляной кислотой желудочного сока. При этом уменьшается раздражающее действие соляной кислоты на СО желудка, внутрижелудочный рН повышается до 4-5. Сила действия антацидных препаратов определяется их кислотонейтрализующей активностью (КНА), которая выражается в миллиэквивалентах (количество 1N соляной кислоты, титруемое до рН 3,5 определенной дозой препарата за установленное время). КНА различных антацидов значительно отличается. Она считается низкой, если составляет менее 200 мэкв/сут; средней - в диапазоне 200-400 мэкв/сут и высокой - более 400 мэкв/сут.

Важный аспект лекарственного действия антацидов - скорость наступления антацидного эффекта - определяется скоростью растворения препарата и его лекарственной формой. Быстрое развитие буферного эффекта характерно для натрия гидрокарбоната, кальция карбоната, а также гидроксида магния, которые достаточно легко растворяются в желудке. Суспензии обычно растворяются быстрее, чем твердые лекарственные формы. На продолжительность действия антацидов существенно влияет скорость их эвакуации из желудка, которая определяется, в свою очередь, наличием или отсутствием пищи в желудке. Антацидный препарат, принятый через 1 ч после еды, дольше задерживается в желудке и обеспечивает более продолжительный эффект.

В основу классификации антацидов положена их способность к всасыванию. Традиционно все антациды делят на всасывающиеся и невсасывающиеся (НАП).

К наиболее ярким и ранее часто употребляемым населением всасывающимся антацидам относится натрия гидрокарбонат (питьевая сода) и калия гидрокарбонат (абсорбция до 10%). Для них характерно быстрое, но непродолжительное наступление ощелачивающего эффекта. Из-за большого количества побочных эффектов (табл. 1) в настоящее время эти соединения практически утратили свое клиническое значение и применяются населением в основном для самолечения как симптоматические средства для купирования тех или иных симптомов желудочной диспепсии.

Таблица 1. Преимущества и недостатки всасывающихся и невсасывающихся антацидов

В отличие от всасывающихся антацидных препаратов НАП оказывают более продолжительный эффект (соответственно 1-1,5 и 2,5-3 ч) [11, 14], не вызывают изменений кислотно-щелочного равновесия и не приводят к повышению рН желудочного содержимого выше нейтрального значения, не вызывая т. н. синдрома кислотного рикошета, а также оказывают и другое положительное действие при лечении больных.

НАП - препараты местного действия, попадая в организм, они не вызывают изменений кислотно-основного равновесия. Поскольку основной механизм действия НАП связан с адсорбцией соляной кислоты, их эффект развивается несколько медленнее (в течение 10-30 мин), чем у всасывающихся препаратов. Обладая большей, чем у всасывающихся антацидов, буферной (нейтрализующей) емкостью, продолжительность их действия достигает 2,5-3 ч.

К достоинствам НАП относят их обволакивающее и адсорбирующее действие, нейтрализующий антисекреторный эффект, способность оказывать цитопротективное действие, эффективность связывания желчных кислот и лизолецитина, связывания эпителиального фактора роста и фиксирования его в области язв, местно стимулируя клеточную пролиферацию и ангиогенез, способствуя заживлению язв (табл. 2).

Таблица 2. Свойства компонентов, входящих в состав невсасывающихся антацидов

Обволакивающее действие НАП позволяет снизить вероятность повреждения эпителия капилляров слизистой оболочки от действия т. н. ульцерогенных факторов; адсорбирующее действие приводит к связыванию желчных кислот на уровне 2,4 рН, что снижает вероятность их патологического действия на слизистую оболочку желудка и пищевода; нейтрализующее действие - к снижению пептической активности желудочного сока. НАП способствуют снижению внутриполостного давления в желудке и ДПК, обладают опосредованным спазмолитическим действием. Алюминийсодержащие препараты ухудшают условия для существования Helicobacter pylori (НР) в слизистой оболочке желудка, уменьшая его уреазную активность. Стимуляция выделения слизи и моторика желудка способствуют смещению НР из желудка в кишечник, уменьшая вероятность его проникновения в слизистую оболочку.

Современные комбинированные антацидные препараты

В настоящее время наиболее широкое применение получили комбинированные НАП, содержащие два или большее количество активных компонентов. Рациональные фиксированные комбинации антацидов позволяют варьировать скорость наступления терапевтического эффекта и продолжительность действия, а также уменьшать количество побочных эффектов и улучшать переносимость.

Хорошо изучен и одобрен широким кругом гастроэнтерологов антацидный препарат Маалокс, состоящий из хорошо сбалансированной комбинации магния гидроксида и алюминия гидроксида.

Маалокс отвечает всем требованиям, предъявляемым к современным антацидам. Маалокс не только активно нейтрализует соляную кислоту (табл. 3), но и способен адсорбировать ее. Первое способствует быстрой скорости наступления антацидного эффекта, второе - увеличению его продолжительности. После однократного введения Маалокса рН 4,5 в полости желудка достигается через 3-5 мин и сохраняется не менее 3 ч. Буферное действие препарата обеспечивает достижение внутрижелудочного рН 3,0-5,0, что позволяет не только предотвращать нежелательные последствия более высокого повышения рН (вторичной гиперсекреции), но и применять его при кислотозависимых заболеваниях в сочетании с антисекреторными препаратами, значительно ускоряя купирование боли и диспепсических расстройств (рис. 1).

Таблица 3. Кислотонейтрализующая активность некоторых коммерческих препаратов антацидов

Рис. 1. Длительность удержания антацидного эффекта при приеме одной дозы Маалокса [15]

Оптимальное соотношение гидроксидов алюминия и магния (0,9 в суспензии и 1,0 в таблетках) обеспечивает взаимодополняющее действие компонентов препарата. Гидроксид магния обеспечивает быстрое начало, а гидроксид алюминия - длительное действие антацидного препарата. Известно, что соли алюминия вызывают констипацию, а соли магния обладают незначительным слабительным эффектом.

Маалокс обладает умеренной пепсиноадсорбирующей активностью, что, с одной стороны, усиливает его терапевтический эффект, а с другой - не «выключает» желудок из процесса гидролиза компонентов химуса. Он также адсорбирует желчные кислоты и лизолецитин, что позволяет предотвращать пептическое поражение слизистой оболочки желудка и пищевода у больных с дуоденогастральным и дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом и пациентов, перенесших холецистэктомию или эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

Маалокс оказывает цитопротективное действие, обусловленное увеличением синтеза простагландина Е2. Он также стимулирует секрецию бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, улучшает микроциркуляцию. Таким образом, препарат повышает устойчивость слизистой оболочки желудка и ДПК к действию различных ульцерогенных факторов. Препарат обладает способностью связывать эпителиальный фактор роста и фиксировать его в зоне язвенного дефекта, стимулируя тем самым локальные репаративно-регенераторные процессы, клеточную пролиферацию и ангиогенез.

Маалокс лишен целого ряда недостатков, присущих невсасывающимся антацидам и некоторым многокомпонентным НАП.

В отличие от антацидов, содержащих карбонаты кальция, магния или натрия, Маалокс не способствует газообразованию и возникновению метеоризма, отрыжки. Препарат не усугубляет стеаторею у больных панкреатитом, возникающую при приеме антацидов, содержащих карбонат кальция. Поскольку Маалокс не содержит соединений натрия и не способствует увеличению объема циркулирующей крови, его можно назначать пациентам с сопутствующей гипертонической болезнью, недостаточностью кровообращения и портальной гипертензией. В отличие от ряда других антацидов Маалокс незначительно влияет на электролитный состав и рН мочи и не способствует возникновению уролитиаза. В противоположность препаратам, содержащим кальция карбонат, он не вызывает гиперкальциемии и снижения выработки паратгормона. Маалокс не вызывает изменения окраски кала и не маскирует мелену, чем выгодно отличается от препаратов, содержащих соли висмута.

Маалокс хорошо переносится больными любого возраста, включая пожилых и детей. Его основным побочным эффектом является легкое послабляющее действие, как правило не приводящее к необходимости отмены препарата. Накопление в организме алюминия и магния при применении Маалокса возможно только у больных с тяжелой почечной недостаточностью.

Маалокс обладает дополнительными обволакивающими свойствами. При применении твердой лекарственной формы препарата его эффект можно пролонгировать, если разжевывать таблетки и держать их во рту до полного рассасывания. Маалокс имеет хорошие органолептические свойства, способствующие повышению приверженности пациентов лечению, особенно в педиатрии.

Анализ результатов многочисленных исследований по применению препарата Маалокс для лечения КЗЗ, в т. ч. эрозивных и неэрозивных форм ГЭРБ, показывает его высокую терапевтическую эффективность [11, 14, 19].

Маалокс может применяться для лечения ЯБ, не ассоциированной с хеликобактериозом. Это обусловлено как его высокой КНА, так и цитопротективными свойствами. Препарат способствует не только рубцеванию язвы, но и восстановлению функциональной активности слизистой оболочки желудка и ДПК, дополняя, а нередко и исправляя эффекты антисекреторных препаратов.

При ЯБ Маалокс может применяться:

· при купировании болей в период скрининговой фазы, а также в первые сутки приема ИПП до начала блокады кислотопродукции;

· при небольших размерах язвы (не более 1,0 см) и коротком язвенном анамнезе; при отсутствии Н. pylori Маалокс можно назначать в качестве единственного препарата;

· для язв более 1,0 см, длительно незаживающих язв его применяют в комбинации с ИПП с целью усиления цитопротективного эффекта, для неассоциированных с Н. pylori язв, а также для ассоциированных в случаях с труднорубцующимися язвами;

· в случае применения Н2-блокаторов гистамина и их отмены для устранения возможного «кислотного рикошета»;

· после эрадикации Н. pylori для купирования эпизодических болей и изжоги;

· в качестве противорецидивной терапии.

Маалокс используют как средство для проведения дифференциальной диагностики между сердечными и несердечными болями, возникающими за грудиной, между болями в эпигастральной области, ассоциированными с язвенной болезнью, и т. н. билиарными болями.

Высокая эффективность Маалокса продемонстрирована при ГЭРБ (рис. 2). Маалокс, применяемый в режиме монотерапии у больных с впервые выявленной НЭРБ, купирует все основные клинические проявления заболевания. Отсутствие значимых и стабильных побочных явлений дает возможность назначать Маалокс широкому кругу больных с впервые выявленной НЭРБ. Продолжительность ощелачивающего эффекта препарата до 3-3,5 ч обеспечивает необходимую кислотную нейтрализацию до начала действия ИПП последнего поколения (эзомепразол, рабепразол). Гидроокись алюминия и гидроокись магния, входящие в состав Маалокса, адсорбируют не только пепсин, но и компоненты желчи при дуоденогастральном и гастроэзофагеальном рефлюксе. Применение препарата сопровождается положительной динамикой морфологического субстрата болезни, что связывают с его протективным действием на слизистую оболочку. Эффективность и безопасность позволяют рекомендовать Маалокс в качестве монотерапии больным с I и II стадиями ГЭРБ, особенно пациентам пожилого возраста и детям. В последнее время появились данные, свидетельствующие об участии желчных кислот в формировании пищевода Барретта, следовательно, антациды, связывающие желчные кислоты, могут оказаться препаратами выбора и у этой категории больных.

Рис. 2. Динамика клинических проявлений ГЭРБ на фоне сочетанной (ИПП + Маалокс) и монотерапии (в баллах)

Применение Маалокса при ФД связано не только с его способностью нейтрализовать действие соляной кислоты, но и возможностью косвенно способствовать ускорению открытия сфинктера привратника, эвакуации химуса из желудка, снижению давления в желудке и ДПК. Стимулирующее влияние Маалокса на перистальтику кишечника обусловливает его благоприятное влияние при патологии ЖКТ, сопровождающейся запорами, в т. ч. при синдроме раздраженной толстой кишки [11, 14].

Применение Маалокса весьма полезно и в комплексной терапии хронического панкреатита. Нейтрализуя кислое желудочное содержимое, Маалокс уменьшает закисление двенадцатиперстной кишки, способствуя ингибированию протеаз поджелудочной железы, и оказывает положительное действие в терапии хронического панкреатита с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы.

Таким образом, Маалокс является современным эффективным и безопасным антацидным препаратом, оказывающим комплексное действие - кислотонейтрализующее, цитопротективное, обволакивающее, адсорбирующее (адсорбирует желчные кислоты, лизолецитин, пепсин); стимулирует репарацию, а также повышает эффективность антихеликобактерной терапии.

Следует отметить, что эпизодически дискомфорт может возникать и у лиц, считающих себя здоровыми и не обращающихся к врачам за медицинской помощью. Благодаря антацидному, адсорбирующему и обволакивающему действию при приеме внутрь Маалокс способствует устранению боли и изжоги (жжения) за грудиной и/или в эпигастральной области, чувства дискомфорта, возникающего после погрешностей в приеме отдельных видов пищи и напитков (алкоголя, кофе и т. п.). Однократного приема различными лицами Маалокса в обычной дозировке, как правило, оказывается вполне достаточным для улучшения их состояния.

Широкий спектр показаний, быстрое начало действия препарата, облегчение состояния, нивелирование основных жалоб может позволить улучшить качество жизни пациентов с различной кислотозависимой патологией ЖКТ. Это способствует более доверительному отношению пациента к врачу, положительно влияет на приверженность пациента к лечению, особенно при назначении несколько лекарственных средств, лечебное действие которых больной может оценить не сразу.

Заключение

Использование НАП в составе терапии КЗЗ как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении больных достаточно оправданно с точки зрения повышения эффективности лечения. Рационально используя возможности современных антацидов в терапии КЗЗ, можно обеспечить полноценный лечебный эффект и значительно повысить качество жизни пациентов.

Литература

1. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. М.: Дубль Фрейг, 2002. 93 с.

2. Васильев Ю.В. Антацидные препараты в современной терапии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Consilium Medicum. Приложение. 2003. №2. С. 3-7.

3. Васильев Ю.В., Чурикова А.А. Хронический панкреатит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (вопросы для размышления). Принята в печать.

4. Вовк Е.И. Функциональная и органическая диспепсия: «перекрест» стратегий диагностики и лечения в общей практике // Лечащий врач. Гастроэнтерология. 2012. №9.

5. Глазова А.В. Место антацидов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Русский медицинский журнал. 2010. №13. С. 830-834.

6. Голубев Н.Н., Маев И.В., Мотузова Е.В., Самсонов А.А., Трухманов А.С. Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью // Русский медицинский журнал. Болезни органов пищеварения. 2008. Т. 10. №2. С. 50-55.

7. Капралов В.М., Шоломицкая И.А., Гриншпан Д.Д., Невар Т.Н., Савицкая Т.А. Кислотонейтрализующая эффективность современных антацидных препаратов. Режим доступа: // http://www.gastroscan.ru.

8. Маев И.В., Самсонов А.А., Андреев Д.Н. Роль и место антацидов в современных алгоритмах терапии кислотозависимых заболеваний // Фарматека. Гастроэнтерология. Гепатология. 2013. №2 (255). С. 65-72.

9. Маев И.В., Самсонов А.А., Айвазова Р.А., Яшина А.В., Караулов С.А. Желудочная диспепсия, регургитационные симптомы и пути их коррекции // Фарматека. 2012. №2. С. 39-44.

10. Маев И.В., Самсонов А.А., Белый П.А., Лебедева Е.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - лидер кислотозависимой патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Consilium medicum. Гастроэнтерология. 2012. №1. С. 18-24.

11. Минушкин О.Н. Антацидные средства в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2007. №6. С. 44-47.

12. Минушкин О.Н. Какое место занимают современные антациды в лечении кислотозависимых заболеваний? // Consilium Medicum. 2002. Т. 4. №2.

13. Передерий В., Ткач С. и др. Кислотозависимые заболевания. Киев, 2008. 425 с.

14. Самсонов А.А Современная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Медицинский вестник. 2012. №9 (586).

15. Трухманов А.С., Маев И.В., Самсонов А.А. Особенности назначения современных антацидных средств при кислотозависимых заболеваниях // РЖГГК. 2009. №2. С. 85-89.

16. Ушкалова ЕА. Клиническая фармакология современных антацидов // Фарматека. 2006. №11. С. 1-6.

17. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Киприанис В.А. Функциональная диспепсия. Краткое практическое руководство М.: МЕДпресс-информ, 2011. 112 с.

18. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Шифрин О.С., Юрьева Е.Ю. Место антацидов в современной терапии язвенной болезни // РМЖ 2002. Т. 4. №2.

19. Полунина Т.В. Комбинированная терапия кислотозависимых заболеваний // РМЖ 2013. №13. С. 25-29.

20. Пиманов С.И., Макаренко Е.В. Диагностика и лечение функциональной диспепсии с позиций Римского консенсуса // СниппетыСвойства Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2007. №1. С. 3-6.

21. Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Бубякина В.Н. Патогенетическое обоснование перспектив клинического использования альгинатсодержащего препарата «Гевискон» у пациентов с хроническим панкреатитом, сочетающимся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15. №28. С. 1-5

22. Юргель В.В., Душеба Е.Е., Ливзан М.А. Сочетанная терапия ингибитором протонной помпы и антацидом: когда это необходимо // Лечащий врач. 2010. №11.

23. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterology 2008. Vol. 135. P. 1383-1391.

24. Buscaglia J., Kalloo A.N., Choti M., Norwitz L, Hendrix T.R Peptic ulcer disease. Digestive disease library. www.hopkinsgi.org. 2008.

25. FDA Safety Changes: PPIs and Risk for Diarrhea CME/CE News Author: Robert Lowes CME Author: Charles P. Vega, MD Faculty and Disclosures CME/CE Released: 02/17/2012.

26. Olbe L, Carlsson E., Lindberg P. A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole // Nature Reviews Drug Discovery. 2003. Vol. 2. Р. 132-139.

27. Peters G.L., Rosselli J.L., Kerr J.L, Overview of Peptic Ulcer Disease // US Pharm. 2010. Vol. 35 (12). Р. 29-43.

28. Press Release 3 October 2005. The Nobel Prize in Physiology or Medicine// http://wwwnobelprize.org/nobel_prizes/medicine/ laureates/2005/ press.html.

29. Suerbaum S., Michetti P. Helicobacter pylori Infection // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. Р. 1175-1186.

30. Targownik L.E., Lix L.M., Metge C.J. et al. Use of proton pump inhibitors and risk of osteoporosis-related fractures // CMAJ. 2008. Vol. 179. №4. doi:10.1503/cmaj.071330.

31. Tytgat G.N. et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment Pharmacol Ther. 2008. Vol. 27. P. 249-256.

32. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. Р. 1900-1920.

33. Warrington S., Baisley K., Boyce M., Tejura B., Morocutti A., Miller N. Effects of rabeprazole, 20 mg, or esomeprazole, 20 mg, on 24-h intragastric pH and serum gastrin in healthy subjects // Aliment Pharmacol Ther. 2002. Vol. 16. Р. 1301-1307.

Размещено на Allbest.ru