Дуоденогастральный рефлюкс (особенности клинического течения)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дуоденогастральный рефлюкс (особенности клинического течения)

С.В. Михайлусов, д.м.н., профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ

Б.Я. Барт, д.м.н., профессор, профессор кафедры поликлинической терапии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ

М.П. Михайлусова, к.м.н, доцент, доцент кафедры поликлинической терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ

А.С. Николаева, лаборант кафедры поликлинической терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ

Целью настоящего исследования явилась оценка особенностей клинического течения дуоденогастрального рефлюкса у больных с диспепсическими расстройствами.

Материалы и методы. Работа основана на проспективном анализе результатов комплексного обследования 1660 пациентов в амбулаторных и стационарных условиях в возрасте от 15 до 90 лет (средний возраст 56,96+17,32). Критериями исключения явились: оперативные вмешательства, изменившие анатомию желудочно-дуоденального перехода, наличие ургентных хирургических заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны и объемных образований, приведших к нарушению проходимости пищеварительного тракта. Основную группу составили 652 обследованных (39,3%) с подтверждением при эзофагогастродуоденоскопии желчи в желудке, то есть дуоденогастральным рефлюксом (ДГР). Условно данные пациенты разделены на подгруппы: ДГР1 (344 человека (5,8%)) с помарками желчи; ДГР2 (190 (29,1%)) с незначительным количеством желчи в антральном отделе желудка (АОЖ) и в теле; ДГРЗ (118 (181%)) с желчью во всех отделах желудка и с визуально подтвержденным поступлением ее через пилорический канал на момент ЭГДС.

Результаты. Отмечена обратная корреляционная связь между возрастом и частотой встречаемости ДГР и его выраженностью. При этом чем массивнее рефлюкс, тем чаще встречались такие клинические проявления, как рвота с примесью желчи и отрыжка (r>0,4; р<0,001). Статистически подтверждена прямая корреляционная связь между выраженностью ДГР и частотой выявления антрум-гастрита и гастрита в теле желудка, атрофии слизистой в АОЖ (r>0,1; р<0,001), и обратная - с частотой эзофагита, а также эрозий и полипов в теле желудка и хронической язвы двенадцатиперстной кишки (r<0; р<0,001). Исключительно на фоне ДГР (в основной группе) подтверждена прямая корреляционная связь между сочетанием частоты гастрита и рака тела и верхней трети желудка; эрозий и острых язв в теле желудка; рака дистального отдела желудка и гиперплазии слизистой оболочки; рака проксимального отдела и полипов в теле желудка, а также признаков кишечной метаплазии; хронической язвы АОЖ и рака тела и верхней трети желудка; хронической язвы и рака верхней трети желудка; (r>0,1; р<0,02). Помимо этого, обратная корреляционная связь между выраженностью эзофагита и частотой полипов в теле желудка; частотой антрум-гастрита и кишечной метаплазией слизистой; частотой гастрита в теле и атрофией слизистой АОЖ (r<0; р<0,02) выявлена только при наличии ДГР.

Выводы. Дуоденогастральный рефлюкс у пациентов с диспепсическими проявлениями в повседневной работе необходимо рассматривать как патологическое явление, требующее коррекции и динамического инструментального мониторинга за состоянием слизистой верхних отделов пищеварительного тракта.

Ключевые слова: дуоденогастральный рефлюкс, особенности клинического течения

Aim of study: to evaluate the clinical course of duodenal reflux in patients with dyspepsia.

Materials and Methods: the study is based on a prospective analysis of the results of a comprehensive survey in 1660 patients observed in/outpatients conditions in age from 1 5 to 90 years (mean age 56,96 ± 17,32). Exclusion criteria were: surgery with changed anatomy of gastro-duodenal area, the urgent surgical diseases hepatopancreatobiliary zone and lesions obstructed of digestive tract. The main study group consisted of 652 patients (39.3%) with confirmed bile in the stomach at esophagogastroduodenoscopy (biliary reflux). The patients of main group were divided into subgroups: BR1 (344 people (5.8%)) with blots of bile; BR2 (190 (29.1 %)) with minor amounts of bile inantralpartandbodyof stomach; BR3 (118 (181%)) -the bile in all parts of the stomach and with confirmed bile flow through the pyloric canal at the time of endoscopy. Statistical processing was performed by Stat Plus Professional 2009.

Results: There was a negative correlation between age and the incidence and severity of the BR. At the same time, in case of severe reflux more often observed the clinical manifestations as bile vomiting and regurgitation(r>0,4; p<0,001). Statistically confirmed the significant direct correlation between the severity and f reguency of BR-associated antrum gastritis, mucosal atrophy in antral part of stomach (r> 0,1; p <0,001), and inverse correlation - with the frequency of esophagitis, as well as stomach erosions and polyps and chronic duodenal ulcer (r <0; p<0,001).

Exclusively on the background of the BR (the main group) confirmed a direct correlation between the combination of gastritis and cancer of the body and the upper part of stomach; between the erosions and acute ulcers in stomach; between cancer of distal stomach and mucosal hyperplasia; between cancer ofthe proximal part and polyps in stomach's body, as well as signs of intestinal metaplasia; between the chronic ulcers and cancer of antral part and the upper third of stomach; between the chronic ulcers and cancer of the upper third of stomach; (R> 0,1; p <0,02). In addition, the inverse correlation between the severity of esophagitis and the frequency of polyps in the stomach; frequency of antrum gastritis and intestinal metaplasia mucosa; the frequency of gastritis in the body and mucosal atrophy of antral part of stomach (r<0; p<0,02) was revealed only in case of BR.

Conclusions: in daily practice the biliary reflux in patients with dyspepsia should be regarded as a pathological condition that requires medication and dynamic monitoring for the state ofthe mucous membrane ofthe upper gastrointestinal tract.

Keywords: biliary reflux (BR), clinical features.

Введение

Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) (дуоденальный рефлюкс, желчный рефлюкс, билиарный рефлюкс [1]) рассматривается в качестве потока дуоденального содержимого в желудок [2]. Основным компонентом ДГР является желчь, а также дуоденальный сок и панкреатические энзимы, ретроградно попадающие в анатомически выше расположенные отделы из двенадцатиперстной кишки (ДПК): желудок, пищевод и даже ротовую полость. Если содержимое ДПК забрасывается не только в желудок, но и в пищевод, то такой рефлюкс называется дуоденогастроэзофагеальным (ДГЭР) [1, 3, 4, 5]. При эндоскопии признаки ДГР подтверждаются почти в половине наблюдений [б, 7], особенно у людей молодого возраста, однако авторы расценивают его либо как реакцию регургитации на проведение исследования, либо как физиологический процесс у 1 5% здоровых лиц [7,8], механизм защиты слизистой выходного отдела желудка от воздействия желудочного содержимого [9, 10, 11 12], связанный с сезонами года [20, 22] при отсутствии повреждения слизистой желудка [13], или сопутствующее заболевание, осложняющее основную патологию [14]. Гастроэнтерологи недооценивают значение ДГР в патогенезе заболеваний органов пищеварения [15]. С другой стороны, при сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), болезнях оперированного желудка, желчнокаменной болезни, после холецистэктомии патологическую составляющую ДГР отрицать сложно, так как явно наблюдаются изменения слизистой оболочки желудка, связанные именно с забросом дуоденального содержимого [16, 17]. По мнению патофизиологов, ДГР в норме представляет небольшой по объему заброс кишечного содержимого в желудок с выраженной зависимостью от приема и состава пищи, который по своим параметрам является весьма вариабельным [18]. Также он рассматривается в роли одного из повреждающих факторов при изменении его характера [13]. В ряде исследований показано, что ДГЭР обусловливает более тяжелые формы поражения слизистой оболочки, чем кислотное содержимое желудка [8]. Желчный рефлюкс-синдром, довольно часто сопровождающий наиболее распространенные заболевания верхних отделов пищеварительного канала [19]. Актуальность рассмотрения данного синдрома диспепсии при этом обусловлена, прежде всего, широкой его распространенностью (25-40% всего населения), в 2-5 % служит причиной всех обращений больных к врачам общей практики [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28] и влияет на качество жизни больных [29].

Римские критерии функциональной диспепсии III после пересмотра (2006) включают 4 основных клинических симптома: боли в эпигастрии (иногда интерпретируемые пациентом как неприятные ощущения), чувство тяжести в эпигастрии, ощущение переполнения в подложечной области после еды и раннее насыщение [27].

В настоящее время симптомокомплекс, определяющий понятие диспепсии, включает боль, чувство дискомфорта и раннего насыщения, переполнения, вздутие живота, чувство дискомфорта, распирания в эпигастрии, тошноту, а также ощущаемые пациентом чувство дурноты и приближающейся рвоты [30]. В литературе есть указание на то, что среди всех предъявляемых гастроэнтерологических жалобах, снижающих качество жизни больных [25,31], симптомы диспепсии составляют от 5 до 70% [32, 33, 35]. Столь высокая распространенность синдрома диспепсии среди населения определяет огромные расходы в сфере здравоохранения, которые несет государство по обследованию и лечению таких пациентов.

Целью настоящего исследования явилась оценка особенностей клинического течения ДГР, подтвержденного при ЭГДС и сопровождающегося диспепсическими расстройствами, а также различными патологическими изменениями слизистой оболочки желудка и пищевода

Материалы и методы

гастрит язва желудок кишечный

Настоящее исследование основано на проспективном анализе результатов комплексного обследования 1 660 пациентов в возрасте от 15 до 90 лет (средний возраст - 56,96+17,32), обратившихся за помощью к врачам поликлиники (№74 г. Москвы) и стационара (Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы) с различными диспепсическими расстройствами. Женщин было 956 (57,6 %). Во всех случаях выполнена ЭГДС. Критериями исключения из исследования явились:

Оперативные вмешательства, изменившие анатомию желудочно-дуоденального перехода к моменту обследования (в анамнезе включительно):

· Пилоропластика, ваготомия, резекция желудка в различных модификациях;

· Наличие ургентных хирургических заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны;

· Наличие объемных образований и патологии, приведших к нарушению проходимости пищеварительного тракта механического характера (обтурационная кишечная непроходимость, дуоденостаз механической природы, пилородуоденальный стеноз).

Желчь в желудке верифицирована в 652 случаях (39,3%) (основная группа). Условно в зависимости от выраженности ДГР выделены подгруппы обследованных с ДГР1 - лишь с помарками желчи в желудке (344 человек (52,8%)) (легкая степень); с ДГР2 - с незначительным количеством желчи в антральном отделе и в теле желудка (190 (29,1 %)) (средняя степень рефлюкса), с ДГРЗ - с желчью во всех отделах желудка либо с подтвержденным поступлением ее через пилорический канал в процессе исследования (118 (18,1%)) (тяжелая степень). Контрольную группу составили 1008 пациентов, у которых при ЭГДС желчи в желудке не обнаружено.

Результаты и обсуждение

В основной группе исследования пациентов до 65 лет было значительно больше (430 (66%)), чем в контрольной (610 (60,5%)) (р=0,029). У обследованных с ДГР обращает на себя внимание, что чем старше были пациенты, тем реже встречался рефлюкс (r=-0,0685; р=0,0053). Вместе с тем, отмечается обратная корреляционная связь между возрастом и выраженностью ДГР (r=-0,0718; р=0,0034).

В основной группе пациентов женского пола было 400 (61,3%), в контрольной - 556 (55,2%) (р=0,01 5). Группы больных, включенных в исследование, были сопоставимы по конституциональным особенностям (р>0,05). Помимо этого отмечено, что до момента настоящего обследования 1066 из 1660 (64,2%) пациентов ранее лечились и находились под наблюдением у хирургов, гастроэнтерологов по поводу ЖКБ; язвенной болезни желудка и ДПК; дискинезии желчевыводящих путей и ДПК; ГЭРБ; гастрита; хронического панкреатита. При этом статистически достоверных различий в группах (основной и контрольной) не отмечено (р>0,05).

У больных с подтвержденным желчным рефлюксом среди жалоб чаще всего встречалась тошнота (75 (52,8%)), эпизодически появляющееся или постоянное чувство горечи во рту (62 (43,7%)), периодически возникающая рвота с примесью желчи (58 (40,8%)), чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи (53 (37,3%)), отрыжка (53 (37,3%)). Сравнение подгрупп пациентов с различной выраженностью ДГР (ДГР1, ДГР2 и ДГРЗ) позволило отметить, что чем массивнее желчный рефлюкс, тем чаще приходилось констатировать нормальные значения рН в зонах кислотопродукции желудка (при эндоскопической рН-метрии) (r=0,217; р=0,010). Помимо этого, подтверждена прямая корреляционная связь между выраженностью ДГР и частотой встречаемости ожирения III-IV степени у обследованных (r=0,247; р=0,003). Анализ клинических проявлений в основной группе показал, что чем выраженнее желчный рефлюкс, тем чаще встречалась рвота с примесью желчи (r=0,558; р<0,001), отрыжка (r=0,442; р<0,001) и тошнота (r=0,359; р<0,001). Что касается чувства тяжести в эпигастрии и горечи во рту, подобная закономерность не подтвердилась (р>0,05).

Подтвердив определенную закономерность частоты встречаемости ДГР и возраста, мы обратили внимание на то, что в основной группе исследования прослеживается прямая корреляционная связь между возрастом и частотой гастрита (r=0,1 208; р=0,002), хронической язвы антрального отдела желудка (АОЖ) (r=0,0819; р=0,0365), хронической язвы тела желудка (r=0,0858; р = 0,0284), полипов тела желудка (r = 0,0873; р = 0,0259), атрофии слизистой АОЖ (r=0,0209; р<0,0001) и фовеолярной гиперплазии слизистой желудка (r=0,0902; р=0,021 2). Помимо этого, выявлено, что у лиц мужского пола чаще эндоскопически верифицировались: эзофагит (г=0,1 333; р=0,0006), хроническая язва ДПК (r=0,1045; р=0,0076), кишечная метаплазия (r=0,0901; р=0,0214) и выраженность эзофагита (r=0,1475; р=0,0002).

В процессе комплексного обследования больных в плановом порядке с клиническими признаками диспепсии обратили внимание, прежде всего, на патологию сфинктерного аппарата желудка. При ЭГДС и полипозиционной рентгенографии желудка несостоятельность пилорического жома подтверждалась чаще у пациентов основной группы (у 29 из 652 (4,4%)), чем без рефлюкса (у 18 из 1008 (1,8%)) (р=0,0014),что позволяет подтвердить предположение о важности данного факта в генезе рефлюкса. Статистически при несостоятельности кардиального жома шанс развития дуоденального рефлюкса выше (отношение шансов (ОШ) >1). В 65% (у 1082 больных из 1660) подтверждены признаки несостоятельности кардиального жома, сочетающейся в 59% с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Почти у 2% больных с диспепсическими расстройствами (у 28 (1,7%)) было обнаружено сочетание недостаточности сфинктеров в проксимальном и дистальном отделах желудка, причем чаще у больных с доказанным желчным рефлюксом (у 19 (2,9%)), чем без него (9 (0,9%)) (р=0,003). Прямая корреляционная связь между выраженностью ДГР и частотой встречаемости несостоятельности сфинктерного аппарата желудка подтверждается данными статистики. Чем массивнее ДГР, тем чаще несостоятельность пилорического жома (r=0,489; р<0,001) и кардиального (r=0,232; р=0,005), и их сочетание (r=0,513; р<0,001). При этом на фоне рефлюкса - чем чаще диагностируется несостоятельность кардиального жома, тем чаще подтверждаются признаки эзофагита (r=0,9842; р<0,0001), острая язва тела желудка (r=0,078; р=0,0365) и полипы АОЖ (r=0,0892; р=0,0228).

У пациентов с диспепсией отмечалась корреляционная связь между различной степенью выраженности желчного рефлюкса и частотой определенных морфологических изменений слизистой пищевода, желудка и ДПК (таблица 1).

Таблица 1. Корреляционная связь между выраженностью ДГР и различными клинико-инструментальными признаками у больных с диспепсическими проявлениями

Примечание: АОЖ -- антральный отдел желудка

У пациентов с диспепсическими расстройствами в 602 случаях (36,3%) эндоскопически выявлены признаки эзофагита различной степени выраженности: у 243 пациентов с ДГР (37,3%) и у 359 без рефлюкса (35,6%) (р=0,4934). Шанс развития эзофагита статистически выше у обследованных без ДГР (OШ<1). Но в основной группе исследования - чем выраженнее ДГР тем чаще эндоскопически подтверждались изменения слизистой пищевода и степень поражения. Эта закономерность (прямая корреляционная связь) отмечена при анацидности (рН>5), гипоацидности (рН 5--2,1) и гиперацидности (рН<1,2) в проксимальных отделах желудка. По мере увеличения выраженности дуоденального рефлюкса чаще встречались признаки 0 стадии (катаральные изменения), 1-й стадии (единичные продольные эрозии), а так-же 2-й стадии эзофагита (сливные эрозии, полностью охватывающие окружность пищевода) (по Savary and Miller). Как показали результаты анализа, при средней и тяжелой степени ДГР эзофагит встречался значительно реже(у 71 (23,1 %)), чем у больных безжелчного рефлюкса (р<0,001). На фоне ДГР с помощью эндоскопической рН-метрии достоверно реже подтверждалась гиперацидность в верхних отделах желудка (14,2%), чему пациентов без дуоденального рефлюкса (54,2%) (р<0,001). Вместе с тем, у пациентов с эзофагитом на фоне ДГР чаще встречалась гипоацидность (23%), чем без ДГР (4,2%) (р=0,008). Вообще, по мере возрастания массивности дуоденального рефлюкса (ДГР1, ДГР2 и ДГРЗ) отмечена тенденция к увеличению числа больных с анацидностью (соответственно, 0%, 3,2% и 16,7%), гипоацидностью (соответственно, 11,5%, 22,6% и 43,3%) и уменьшению нормацидных состояний (соответственно, 82,7%, 35,5% и 36,7%). При этом достоверных различий частоты встречаемости изменений, выделенных в эндоскопической классификации эзофагита по Savary и Miller, при наличии различной степени выраженности желчного рефлюкса и его отсутствии не отмечено (р>0,05). Из 602 пациентов с эзофагитом в большинстве случаев подтверждены признаки 0 стадии (82,4%), 1-й стадии в 1 5,3% и еще в 2% - 2-й стадии. Признаков третьей стадии эзофагита (эрозии, охватывающие окружность пищевода) и четвертой стадии (язвенные дефекты с наличием или без формирующихся стриктур - пищевод Барретта) не были обнаружены ни в одном наблюдении. Возможно, это подчеркивает вероятность пагубного действия, как дуоденального, так и кислого содержимого желудка на слизистую пищевода, а также факт нейтрализации кислоты в желудке щелочным содержимым ДПК при ДГР.

Анализируя клинические проявления эзофагита, мы отметили, что они связаны как с морфологическими изменениями слизистой пищевода, так и с рефлюксом содержимого в пищевод. Это чрезвычайно важно в оценке клинической ситуации, особенно на амбулаторном этапе. Чаще всего встречались симптомы изжоги (у 103 из 600 с эзофагитом (17,2%) и боль, связанная с приемом пищи (у 95 (15,8%). У 34 пациентов из 600 с эзофагитом (5,7%) боль иррадиировала в левое плечо, а у 28 (4,7%) - отмечалось чувство беспокойства, боль в области сердца, одышка, обильная саливация после еды. Клинические проявления у пациентов с эзофагитом на фоне ДГР и без желчного рефлюкса существенно не отличались. Лишь изжога после еды, в положении больного лежа и при повышении внутрибрюшного давления встречалась чаще у пациентов без желчного рефлюкса (у 71 из 359 (1 9,8%)), чем у больных с ДГР (у 32 из 243 (13,2%)) (р=0,046). Детальный сбор анамнеза заболевания позволил выявить, что почти у каждого десятого (у 59 человек (9,8%)) отмечены рецидивирующие симптомы патологии бронхиального дерева и легких. Причем половина из них (32 (54,2%)) в течение последних трех лет обращалась как в стационар, так и к терапевту поликлиники с клиническими проявлениями бронхита или пневмонии. Детальный анализ клинической ситуации может существенно помочь участковому терапевту в выборе тактики ведения пациента, ее рациональности.

Отмечено, что чем чаще встречался эзофагит, тем чаще отмечены признаки гастрита в теле желудка (r=0,1 456; р=0,0068), а также острые язвы в АОЖ (r=0,2064; р=0,0249) и реже - признаки антрум-гастрита (r=-0,2064; р=0,0249) и полипы в теле желудка (r=-0,1441; р=0,0074).

У обследованных с диспепсическими проявлениями в 9,3% случаев подтверждены эндоскопические признаки, указывающие на распространенные, отличные от нормы изменения слизистой желудка - гастрит. Отмечается обратная корреляционная связь между частотой ДГР и гастрита (r=-0,0588; р=0,0165). Подобная же закономерность отмечена и между выраженностью ДГР и частотой гастрита (таблица 1). Гастрит реже подтвержден у больных без ДГР (у 47 из 652 (7,2%)), чем у пациентов с желчным рефлюксом (у 108 из 1008 (10,7%)) (р=0,0165). Исключительно на фоне ДГР статистически подтверждены различия корреляционной связи между частотой гастрита и различными морфологическими находками в желудке (таблица 2).

У пациентов с диспепсическими расстройствами в 69,1 % случаев эндоскопически верифицированы признаки антрум-гастрита (у 1147 обследованных из 1660): при ДГР чаще (в 603 случаях (92,5%)), чем без него (в 544 из 1 008 (54%)) (р<0,001). Причем, чем выраженнее был желчный рефлюкс, тем чаще при обследовании подтверждались признаки антрум-гастрита как во всей выборке (г=0,4071; р=0,0001),так и в группе пациентов с ДГР (r=0,1 557; р=0,0001).

У 435 пациентов из 1147 с антрум-гастритом (37,9%) выявлены эрозии в АОЖ, в 72,3% - множественные. Во всей выборке частота встречаемости эрозий составила 26,2%. Интересно, что при доказанной сопоставимости подгрупп больных по возрасту и сопутствующей патологии, эрозии АОЖ при антрум-гастрите диагностированы реже на фоне ДГР (у 110 из 652 (1 6%), чем без него (у 325 из 1008 (32,2%)) (р<0,001). Статистически же шанс эрозивного антрум-гастрита выше при ДГР, особенно при его минимальных проявлениях (ДГР1). Среди всех пациентов между частотой встречаемости желчного рефлюкса и эрозий (во всей выборке) в дистальном отделе желудка прослеживается обратная корреляционная связь (r=-0,1 707; р< 0,0001).

Проведение эндоскопической рН-метрии в различных отделах желудка позволило выявить наблюдения, сопровождающиеся повышением рН в антральном отделе по сравнению с телом желудка (в зонах кислотопродукции), причем на фоне желчного рефлюкса чаще (в 69,2% случаев), чем у пациентов без ДГР (46,8%) (р=0,0084). Данный факт подтверждается прямой корреляционной связью между частотой встречаемости ДГР и указанной тенденцией рН (г=0,451; р<0,001). Теоретически можно предположить в качестве причины как ощелачивающую функцию дистального отдела желудка, так и роль щелочных свойств рефлюксата.

В 6,7% случаев эндоскопически и морфологически подтверждена атрофия слизистой АОЖ (112 пациентов), причем чаще у пожилых и стариков (у 65 из 620 (10,5%)), чему более молодых (у 47 из 1040 (4,5%)) (р<0,001), как в основной, так и в контрольной группах. Атрофический гастрит чаще наблюдался на фоне ДГР (у 54 из 652 пациентов (8,3%)), чем без рефлюкса (у 58 из 1008 (5,7%)) (р=0,0449). Причем подтверждена прямая корреляционная связь между частотой встречаемости признака и обнаружения желчного рефлюкса (г=0,0492; р=0,0492) и его выраженностью, особенно у обследованных моложе 65 лет (таблица 2).

Таблица 2. Корреляционная связь между эндоскопическими признаками исключительно на фоне дуоденального рефлюкса

У 236 пациентов (22,5%) при изучении биопсийного материала удалось подтвердить признаки кишечной метаплазии слизистой оболочки. Подобные изменения наблюдались чаще на фоне желчного рефлюкса (в 23 случаях из 74 (31,1 %)), чем без него (в 30 из 162 (18,5%)) (р=0,0319), но корреляционная связь между частотой ДГР и данной морфологической находкой не подтвердилась (r=0,0277; р=0,2394). Интерес же вопроса выявления изменений слизистой подтверждается прямой корреляционной связью во всей выборке между частотой кишечной метаплазии и фовеолярной гиперплазии (r=0,8434; р<0,0001), рака тела (r=0,667; р=0,0066) и верхней трети желудка (г=0,0667; р=0,0066), гиперплазии слизистой оболочки (г=0,1208; р=0,0001).

Сам факт обнаружения желчи в желудке заставил обратить внимание на характер изменений слизистой, соответствующих гастриту в теле желудка. Эндоскопически признак во всей выборке верифицирован в 93,9% наблюдений: чаще на фоне ДГР (у 622 пациентов из 652 (95,4%)), чем без него (у 937 из 1008 (93%)) (р=0,0076). При этом доказано, что чем чаще встречался ДГР, чем чаще диагностирован гастрит в теле желудка (r=0,0499; р=0,0421). Подобная же закономерность прослежена при оценке выраженности желчного рефлюкса, как в подгруппе пациентов с ДГР, так и во всей выборке (таблица 1). Причем лишь в группе пациентов с ДГР, чем чаще встречались признаки гастрита в теле, тем реже выявлялись признаки атрофии слизистой АОЖ (таблица 2).

Практически у каждого десятого обследованного с диспепсическими проявлениями эндоскопически верифицированы эрозии в теле желудка (у 1 62 из 1 660 (9,8%)): на фоне ДГР реже (у 44 пациентов из 652 (6,7%)), чем без рефлюкса (у 118 из 1008 (11,7%)) (р=0,0009). Причем отмечена обратная корреляционная связь между частотой эрозий в теле желудка и ДГР (r=-0,081 6; р=0,0009), и его выраженностью (таблица 1). На фоне желчного рефлюкса чаще встречаются и признаки гастрита в антральном отделе и в теле желудка (в 577 из 652 (88,5%)), чем без ДГР (в 497 из 1008 (49,3%)) (р<0,001).

В 68 случаях во всей группе исследования (4,1 %) эндоскопически подтверждены признаки гиперплазии слизистой желудка. При этом было отмечено, что чем чаще встречались гастрит и антрум-гастрит, тем чаще подтверждались признаки гиперплазии слизистой оболочки желудка (соответственно, r=0,2366; р<0,001 и r=0,1053; р<0,001). Это особенно актуально с учетом прямой корреляционной связи между частотой встречаемости гиперплазии и кишечной метаплазии слизистой оболочки (r=0,1 208;р<0,001 ), а также гиперплазии и фовеолярной гиперплазии (r=0,1522; р<0,001).

В группе пациентов с диспепсическими расстройствами, обследованных в плановом порядке, в 21 случае из 1660 (1,3%) верифицирован рак желудка различной локализации. Именно на фоне ДГР шанс выявления рака желудка оказался выше. Исключительно у пациентов с желчным рефлюксом подтверждена прямая корреляционная связь между онкологическим процессом и различными морфологическими находками слизистой оболочки верхнего отдела пищеварительного тракта (таблица 2). Подобных достоверных связей у пациентов без ДГР не отмечено.

У 100 пациентов проспективного исследования (6%) верифицированы полипы в различных отделах желудка, в 21 случае - множественные. При этом статистических различий частоты встречаемости полипов у пациентов с ДГР (33 (5,1 %)) и без рефлюкса (67 (6,6%)) не отмечено (р=0,1 849), но по мере выраженности рефлюкса полипы в желудке встречались чаще (г=0,496; р<0,001). При ДГР1 полипы желудка встретились в 4,1 % случаев, при ДГР2 - в 5,8%, при ДГРЗ - в 6,8%, причем значительно чаще на фоне анацидности в зонах кислотопродукции (r=0,475; р<0,001). Обращает на себя внимание, что чем чаще встречается желчный рефлюкс, тем реже подтверждались полипы в теле желудка (r=-0,0546; р=0,026). На фоне ДГР подтверждена прямая корреляционная связь между частотой встречаемости полипов и онкологическим процессом желудка (таблица 2).

Из пациентов с диспепсическими расстройствами, обследованных в плановом порядке, у 149 пациентов из 1660 (9%) выявлена хроническая язва желудка, локализующаяся в теле (24,2%), в дистальном отделе желудка в сочетании с язвой двенадцатиперстной кишки (5,4%), в области пилорического канала (56,4%) и в субкардиальном и кардиальном отделах (14,1 %). Ни водной из представленных подгрупп больных с хроническими язвами желудка не подтверждены статистически достоверные различия частоты их встречаемости среди пациентов с желчным рефлюксом и без него (соответственно, в 12 случаях из 652 (1,8%) и в 24 из 1008 (2,4%) (р=0,4603); в 3 (0,5%) и в 5 (0,5%) (р=0,9178); в 31 (4,8%) и в 53 (5,3%) (р=0,6477);в 1 0 (1,5%) и в 1 1 (1,1 %) (р=0,4308)). Тем не менее, подробный статистический анализ показал наличие корреляционной связи между частотой встречаемости хронической язвы желудка и различной онкологической патологией, возникающих исключительно на фоне желчного рефлюкса (таблица 2). Это еще раз подчеркивает возможность пагубного действия рефлюкса желчи на слизистую желудка, что чрезвычайно важно в практике участкового терапевта, анализирующего результаты обследования пациентов в поликлинических условиях.

Среди обследованных в плановом порядке с диспепсическими проявлениями, после анализа данных анамнеза и результатов инструментальных исследований, подтвержден диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 222 случаях (13,4%): у пациентов с ДГР значительно реже, чем без ДГР (соответственно, у 51 из 652 (7,8%) и у 171 из 1008 (17%) (р<0,0001)). В большинстве случаев (60,8%) во всей выборке она верифицирована при гиперацидности в зонах кислотопродукции. При ДГР «открытая» хроническая язва диагностирована значительно реже (у 27 из 652 (4,1 %)), чем без ДГР (у 97 из 1 008 (9,6%)) (р<0,0001), и чем реже подтверждалась эндоскопически хроническая язва ДПК, тем чаще выявлялся ДГР (r=-0,1018; р<0,0001) и его выраженность (таблица 1).

Среди обследованных в плановом порядке при ЭГДС в 30 случаях из 1660 (1,8%) верифицированы острые язвы желудка различной локализации (в 13 наблюдениях - множественные). Данная патология у 14 из 30 была единственной эндоскопической находкой. Почти в половине наблюдений (14 из 30) это были пациенты старше 65 лет. Статистически достоверных различий частоты встречаемости острых язв различной локализации у пациентов с ДГР и без него, но сопоставимых по соматической патологии и приему лекарственных препаратов, принимаемых по поводу различных заболеваний, не отмечено (р>0,05). Помимо этого, корреляционная связь между частотой обнаружения ДГР и частотой острых язв как в АОЖ, так и в теле желудка не подтверждена.

Таким образом, у пациентов с различными диспепсическими проявлениями обследуемых в плановом порядке, следует учитывать как клинические данные, так и инструментальные, подтверждающие наличие ДГР. С учетом возможного сочетания различных изменений слизистой желудка и пищевода, на его фоне необходимо планировать соответствующий комплекс обследования и последующую терапию.

Выводы

· Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) в повседневной работе участкового терапевта в стационаре необходимо рассматривать как патологическое состояние у обследованных с различными диспепсическими проявлениями, которое встречается чаще, чем в трети наблюдений (39,2%).

· При наличии диспепсических проявлений, чем чаще встречается дуоденальный рефлюкс, тем чаще эндоскопически подтверждаются признаки гастрита в дистальных отделах желудка, атрофия слизистой, а также повышение рН в АОЖ, и реже верифицируется хроническая язва ДПК, эрозивное поражение слизистой в дистальных отделах желудка и полипы в теле желудка. С увеличением выраженности ДГР уменьшается частота встречаемости эзофагита.

· Исключительно при ДГР на фоне гастрита чаще верифицируются рак тела и верхней трети желудка, а также острые язвы тела и верхней трети. Именно на фоне ДГР между частотой встречаемости гиперплазии слизистой оболочки, полипов, кишечной метаплазии и фовеолярной гиперплазии, хронической язвы АОЖ, тела и верхней трети желудка прослеживается прямая корреляционная связь с выявлением рака различных отделов желудка.

· Только на фоне ДГР у пациентов с диспепсическими проявлениями отмечается достоверная обратная корреляционная связь между гастритом и язвой тела желудка, кишечной метаплазией и атрофией слизистой, а также эзофагитом и полипами тела желудка.

Литература

1. Richter JE. Duodenogastricrefluxinduced (alkaline) esophagitis. Curr Treat Options Gastroenterol. 2004. Vol. 7. №1. P. 53-58.

2. Маев И. В., Дичева Д. Т., Андреев Д. Н. Подход к индивидуализации лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Гастроэнтерология. 2012. №4, с. 1-5.

3. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта.- Л.: Медицина, 1991. 221 с.

4. Florkermeier V. Cholestatic Liver Diesease, Dr Falk Pharma GmbH, 2001, 118 p..

5. Richter JE. Importance of bile reflux in Barrett's esophagus. Dig DisSci 2001 ;18:208-16.

6. Волков В.С., Колесникова И.Ю. Дуоденогастральный рефлюкс: спорные и нерешенные вопросы. Клиническая медицина. 2005. N2 4, с. 73- 75.

7. Волков B.C., Макарова И.И., Беляева Г.С, Дурова В.В., Колесникова И.Ю., Александров С.С., Щепачев А.Г. О роли дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 1,с. 12-17.

8. Буеверов А. О., Лапина Т.Л. Дуоденогастральный рефлюкс как причина рефлюкс-эзофагита. Фарматека. 2006. №1, с. 1 -5;.

9. Дуоденогастральный рефлюкс в хирургическом лечении дуоденальной и желудочной язвы. Методические рекомендации под редакцией Ю.А. Нестеренко. М. 1988, 16 с.

10. Нестеренко Ю.А., Ступин В.А., Федоров А. В., Богданов А. Е. Хроническая дуоденальная непроходимость. Москва. Медицина. 1990.240 с.

11. Смирнова P.O., Силуянов С.В. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике. Пособие для врачей под редакцией В.А. Ступина. М. 2009, 19 с.

12. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. Очерки клинической гастроэнтерологии (вып. 1). Пермь: Пермская госмедакадемия, 2000, с. 253.

13. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии. Руководство для врачей. М. 2001. 703 с.

14. Савельев B.C., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина. 1985, с. 110.

15. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. Руководство для врачей. М. - М.К., 2000, с. 49-50.

16. Аруин А.И., Саркисов Д.С., Поляков B.C. Слизистая оболочка желудка в отдаленные сроки после ваготомии. Архив патологии. 1992. №5.С. 15-18.

17. Лоранская И.Д., Вишневская В.В., Малахова Е.В. Коррекция моторно-двигательных нарушений гастродуоденальной зоны. ГастроNewлайн. 2002. №3, с. 3-4.

18. Коротко Г.Ф., Щербина И.И., Корочанская Н.В., Демина А.О. Эвакуаюрная функция гастродуоденального комплекса как составляющая пищеварительного процесса. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. №8, с. 35-41.

19. Гриневич В.Б., Сас Е.И., Щербина Н.Н., Карев Ф.А. Эффективность высокоселективного М-холинолитика гиосцина бутилбромида у больных хроническим панкреатитом. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. №4. Том XIX, с. 25-30.

20. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. и др. Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом диспепсии. М. 2000, с. 1-7.

21. Решетников О.В., Курилович С.А., Симонова Г.И., Пыленкова Е.Д., Малютина С.К. Качество жизни при диспепсии и синдроме раздраженного кишечника: популяционное исследование. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. №3, с.27-31.

22. Corazziari E. Definition and epidemiology offunction gastrointestinal disordes. BestPract. Res. Clin. Gastroenterol. -2004. - Vol 18. -P. 613-631.

23. Holtmann G., Talley NJ. Clinical, s manual on managing dyspepsia. - London: Life Science Communication, 2000. - 88 p.

24. McQuaid KR. Dyspepsia. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease/ End. M.Feldman et al - 7 th ed - Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokyo, 2002. P. 102-118.

25. Moayyedi P., Braunholtz D., Atha P., Dowell A.C, Mason S., Axon A.T.R. The influence of dyspepsia, Helicobacter pylori status and irritable bowel syndrome on quality of life in the community. DDW, New Orleans, 1998. - Abstracts. - PA- 997.

26. Peura D. Meeting expectations in FD: clinical and regulatory objectives. Clinician, s viewpoint. Functional despepsia: current evidence and cutting edge outcomes. - Abstract book. - Montreal, 2005. P. 16-18.

27. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al Functionalgastroduodenal disorders. Gastroenteroenterology. 2006. Vol. 130. P. 1466-1479.

28. Talley NJ, Stanghellini V, Heading RC et al. Function gastroduodenal disorders. Rome II. The Function Gastrointestinal disorders/ Ed. D.A. Drossman. - 2 nded. -Allen Press, 2000. P. 299-350.

29. Новик А.А., Ионова Т.Н., Денисов Н.Л. Концепция и стратегия исследования качества жизни в гастроэнтерологии. Терапевтический архив. 2003. №1. 10, с. 42-46.

30. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Трухманов А.С., Колмакова О.З. Обследование и лечение больных с синдромом диспепсии. Методические рекомендации. М. 2001.

31. Richter J. Stress and psychological and enviromental factors in functional dyspepsia. Scand. J. Gastroenterol. 1991. Vol.26. Suppl. 182. P.40-46.

32. Hotz J. Reizmagen. Gastroenterologie (Hrgb. H.Goebell). Munchen - Wien - Baltimore, 1992, Bd.2. - S.41 7-426.

33. Hunt R.H., Tutgat G., Malfertheiner P. et al. Whistler consensus. J. Clin. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 41 (suppl. 2). - P. 47-50.

Размещено на Allbest.ru