Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при синдроме обструктивного апноэ сна, сочетающегося с фарингеальной рефлюксной болезнью

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при синдроме обструктивного апноэ сна, сочетающегося с фарингеальной рефлюксной болезнью

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.03. - болезни уха, горла и носа

Мельник Софья Михайловна

Москва 2016

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России.

Научный руководитель:

· Доктор медицинских наук, профессор Лопатин Андрей Станиславович

Официальные оппоненты:

· Козлов Владимир Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ ДПО Центральная государственная медицинская академия УД Президента РФ, кафедра оториноларингологии, заведующий кафедрой

· Вишняков Виктор Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра оториноларингологии, профессор кафедры

Ведущая научная организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно- исследовательский институт оториноларингологии Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы.

Защита диссертации состоится «___» 2016 г. 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.14. при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар 37/1 и на сайте www . mma . ru.

Автореферат разослан «___» 2016 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Басин Евгений Михайлович



Общая характеристика работы

Актуальность

болезнь рефлюксный фаринголарингеальный

Важность своевременной диагностики синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) в настоящий момент не вызывает сомнений. Распространенность СОАС составляет 5-7% в популяции старше 30 лет. Тяжелыми формами заболевания страдают около 1-2% из указанной группы лиц (J.R. Stradling, 1991; T. Young, 1993). Другой актуальной проблемой в наше время становятся гастроэзофагельная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР), значительно снижающие качество жизни пациентов и приводящие подчас к тяжелым осложнениям. Все больше исследований направлено на оптимизацию их диагностики и выработку эффективных схем лечения (Y.L. Xiao, 2012; C.A. Morse, 2004).

Симптомы и признаки ФЛР выявляются у 4-10% пациентов, обращающихся к оториноларингологам, частота признаков ФЛР у взрослых в различных группах колеблется от 4 до 64% (Ю.Л. Солдатский, 2010; J.A. Koufman, 2002). В среднем 40-45% жителей индустриально развитых стран отмечают ведущий симптом ГЭРБ - периодически возникающую изжогу (И.В. Маев, 2006).

Учитывая схожесть предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов, многие ученые приходят к мысли, что СОАС и рефлюксные болезни могут быть связаны между собой, могут утяжелять друг друга, а их сочетание может иметь значительные особенности в лечении. Однако на настоящий момент частота встречаемости этой сочетанной патологии изучена недостаточно, а те исследования, которые были проведены, не дают однозначных ответов на механизмы влияния заболеваний друг на друга.

Большинство исследователей, сходятся во мнении, что для получения достоверных результатов необходимы дальнейшие разработки. Нахождение СОАС, ГЭРБ и ФЛР в компетенции как оториноларингологов и сомнологов, так и гастроэнтерологов, и живая заинтересованность практикующих врачей делает подобные исследования весьма актуальными. В своей работе мы сделали попытку обобщить уже имеющиеся данные о сочетании этих нозологий, получить новые объективные данные об их распространенности, особенностях патогенеза, а также оптимизировать методы диагностики и оценить эффективность существующих методов лечения больных.

Цель исследования: совершенствование методов диагностики и лечения синдрома обструктивного апноэ сна путем изучения его взаимосвязи с фаринголарингеальной и гастроэзофагеальной рефлюксными болезнями.

Задачи исследования

· Изучить распространенность фаринголарингеальной рефлюксной болезни (ФЛРБ) и ГЭРБ у пациентов с различными степенями тяжести СОАС.

· Детально исследовать состояние полости носа, глотки и гортани у больных с сочетанием СОАС, ФЛРБ и ГЭРБ.

· При помощи валидных анкет и кардиореспираторного мониторинга изучить особенности клинических проявлений СОАС у пациентов с сопутствующей рефлюксной патологией.

· Посредством суточного мониторирования рН пищевода и глотки исследовать количественные параметры и степени тяжести ФЛРБ и ГЭРБ у пациентов с СОАС.

· Изучить динамику клинических проявлений и объективных параметров СОАС на фоне стандартного курса противорефлюксной терапии при сочетании с ФЛРБ и ГЭРБ.

· Оценить влияние хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях на клинические проявления сопутствующей рефлюксной патологии у пациентов с СОАС.

Научная новизна работы

Впервые изучена распространенность ФЛРБ и ГЭРБ у взрослых больных с СОАС. Дана оценка выраженности дневной сонливости и других субъективных проявлений СОАС у пациентов с сопутствующей рефлюксной болезнью, а также детально проанализированы объективные показатели кардиореспираторного мониторинга. Изучены анатомические особенности строения полости носа, глотки и гортани у пациентов с сочетанной рефлюксной патологией и СОАС, выявлены взаимные предпосылки к развитию этих заболеваний. Впервые в нашей стране изучено влияние стандартного трехмесячного курса противорефлюксной терапии на клинические симптомы и объективные параметры СОАС. Проведена оценка субъективных изменений в течении ФЛРБ после хирургического лечения по поводу СОАС - увулопатопластики и многоуровневых вмешательств на верхних дыхательных путях.

Практическая значимость

Доказано, что ФЛРБ чаще встречается у пациентов, страдающих СОАС, по сравнению с общей популяцией. Выявлено, что у больных с сочетанием СОАС, ФЛРБ или ГЭРБ, жалобы на остановки дыхания, храп и дневную сонливость выражены в целом значительно сильнее, чем у больных СОАС без сопутствующей рефлюксной патологии при одинаковой степени тяжести СОАС. Определены характерные изменения в рото- и гортаноглотке, на которые следует обращать внимание специалистам при обследовании пациентов с СОАС и рефлюксными болезнями. Подобраны валидные анкеты и шкалы, позволяющие выявить сочетанную рефлюксную патологию при обследовании больных СОАС по результатам обычного осмотра и видеоларингоскопии. Доказано отсутствие какого-либо влияния противорефлюксной терапии на субъективные и объективные проявления сопутствующего СОАС. Установлено, что хирургические вмешательства на верхних дыхательных путях не только уменьшают степень тяжести СОАС, но и положительно влияют на субъективные проявления сопутствующей ФЛРБ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность ФЛРБ среди взрослых больных с СОАС, обращающихся к оториноларингологам составила 26%, ГЭРБ 12,5%, сочетания ФЛРБ и ГЭРБ - также 12,5%. Отоларингологический этап обследования больных с СОАС и подозрением на рефлюксную патологию должен включать применение валидных анкет и шкал, а также объективные диагностические методы: эндоскопию полости носа, видеоларингоскопию, кардиореспираторный мониторинг, трансназальную суточную рН-метрию пищевода и глотки и слипвидеоэндоскопию.

2. Сочетание СОАС с ФЛРБ и/или ГЭРБ характеризуется более тяжелым течением. Жалобы на храп, остановки дыхания, дневную сонливость, повышение артериального давления и головную боль в целом выражены значительно больше, чем у пациентов с СОАС без сопутствующей рефлюксной патологии при одинаковых степенях тяжести СОАС. По усредненным данным суточной рН-метрии пищевода и глотки, при сочетании с СОАС, ФЛРБ и ГЭРБ характеризуются более тяжелым течением.

3. При сочетании нарушений дыхания во сне и рефлюксной патологии выполнение увулопатопластики и многоуровневых хирургических вмешательств на ВДП, направленных на лечение больных с СОАС, способствует уменьшению у них изжоги, охриплости, кашля, мокроты, ощущения «комка» в горле и других проявлений ФЛРБ.



Внедрение в практику

Современные методы обследования пациентов с СОАС и сопутствующей рефлюксной патологией, включая методику трансназальной суточной рН-метрии пищевода внедрены в практику в Поликлинике №1 УД Президента РФ. Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, на XI российском конгрессе «Наука и практика в оториноларингологии» г. Москва (2012), на IX и X конгрессах Российского общества ринологов в г. Красноярске и Москве (2012 и 2013), на первом мастер классе «Диагностика и хирургическое лечение расстройств дыхания во сне» г. Москва (2013), VII съезде оториноларингологов Республики Беларусь (2013), конференциях по фармакотерапии болезней уха, горла, носа с позиций доказательной медицины в г. Москве (2013, 2015), конгрессе Российского общества ринологов с международным участием в г. Нижний Новгород (2015). Апробация диссертации состоялась 25 сентября 2015 г. на заседании кафедры болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М Сеченова.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют шифрам и формулам специальности: 14.01.03 - болезни уха, горла и носа. Результаты проведенного исследования соответствуют пунктам 1, 2, 3 области исследования паспорта специальности «Болезни уха, горла и носа».

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, из них 4 - в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура работы

Диссертация изложена по общепринятому плану и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 115 источников, в том числе 47 отечественных. Работа изложена на 139 страницах, иллюстрирована 26 таблицами и 40 рисунками.



Содержание работы

Материалы и методы исследования

В исследование вошли 96 пациентов с подтвержденным диагнозом СОАС, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2011 по 2013 годы, а также проходили лечение в оториноларингологическом отделении ФГБУ Поликлиники №1 УД Президента РФ с 2013 по 2015 г. Выборка пациентов была сплошной - в исследование были включены все пациенты, соответствующие критериям включения и исключения и подписавшие добровольное информированное согласие на участие в данном клиническом исследовании.

Под термином «фаринголарингеальный рефлюкс» (ФЛР) мы понимали заброс кислого желудочного содержимого, а также желчных кислот и панкреатических ферментов выше верхнего пищеводного сфинктера в гортань и глотку. «Кислым рефлюксом» считался заброс секрета, при котором кислотность в гортаноглотке и пищеводе становилась равной 4 рН и меньше. Диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) считался достоверным при частых, продолжительных, кислых значениях рефлюкса: однократном закислении пищевода свыше 5 минут, а также если время со значениями рН 4.0 и ниже превышает 4.5% всего времени исследования.

Критерии включения в исследование были следующими: пациенты мужского и женского пола в возрасте от 16 до 80 лет с подтвержденным диагнозом СОАС. Критерии исключения: неспособность больного адекватно воспринять инструкции исследователя, беременность и лактация, пациенты с признаками опасного, острого инфекционного заболевания.

Возраст больных составлял от 18 до 78 лет (средний возраст 47±12,11 лет). Женщин было 27, мужчин - 69. Больные трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) составили 56 %. Группа I (основная группа): 49 пациентов с СОАС и подтвержденной данными суточной рН-метрии пищевода и глотки рефлюксной патологией (ФРЛБ и/или ГЭРБ). Возраст больных составлял от 18 до 72 лет (средний возраст 48±12,27 лет). Подгруппа Ia - 20 больных из группы I, которым проводилась курсовая противорефлюксная терапия. Возраст больных - от 24 до 72 лет (средний возраст 49±12,31 лет). Подгруппа Ib - 14 пациентов из группы I, которым проводилось хирургическое лечение по поводу СОАС. Возраст больных - от 18 до 64 лет (средний возраст 43±12,04 лет). Группа II (группа контроля): 47 больных с СОАС без сопутствующей рефлюксной патологии по данным суточной рН-метрии пищевода и глотки. Возраст больных - от 21 до 78 лет (средний возраст 47±12,06 лет). Основная и контрольная группы сопоставимы и однородны по всем основным признакам, влияющим на результаты лечения и исходы заболевания: по полу, возрасту, индексу массы тела и степени тяжести СОАС (р?0,050). Подгруппы Ia и Ib достоверно не различались по встречаемости рефлюксной патологии (р=0,606) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов по группам и протокол исследования

Из группы I полностью прошли все необходимые исследования согласно протоколу 34 больных, которых мы распределили на подгруппы Ia и Ib. В связи с необходимостью получать консервативное лечение СОАС или проходить лечение в отделении гастроэнтерологии 15 человек не вошли во вторую часть исследования при распределении на подгруппы Ia и Ib. В подгруппу Ia включались пациенты с более выраженными жалобами на рефлюксную патологию, и им назначался курс ИПП, в подгруппу Ib - с явной клинической картиной СОАС, нуждающиеся в хирургическом лечении. Все пациенты группы II получили необходимые рекомендации и проходили соответствующее лечение.

Клиническое обследование и динамическое наблюдение больных проводилось нами согласно протоколу, зафиксированному в специально разработанной карте. В нее были внесены паспортные и контактные данные пациента, жалобы, анамнез заболевания и жизни, результаты проведенного обследования и лечения.

В качестве скрининговых методов диагностики СОАС и рефлюксной болезни нами применялись валидизированные, переведенные на русский язык анкеты и опросники. Для выявления СОАС мы использовали анкету скрининга, которая позволяет оценить вероятность наличия этого состояния до 96% при значении суммарного балла 4 и более. Эпвортская шкала сонливости (Epworth sleepiness scale, ЭШС) содержит вопросы вероятности развития сонливости в различных бытовых ситуациях. Нормальным является значение не более 5 баллов, при значении 6-10 баллов включительно сонливость умеренная, более 10 баллов - патологическая. Опросник «Индекс симптомов рефлюкса» (Reflux symptom index, ИСР) применялся для диагностики оториноларингологических проявлений рефлюксной патологии. При сумме баллов до 9 ФЛРБ сомнительна; от 9 до 13 баллов - ФЛРБ вероятна; выше 13 баллов - ФЛРБ несомненна.

Всем больным определялся тип строения ротоглотки по Фридману (оценивается при широко открытом рте без высовывания языка). Тип I по Фридману описывался, когда весь нёбный язычок и миндалины видны, II - весь нёбный язычок виден, миндалины не видны, III - мягкое нёбо видно, нёбный язычок не виден, IV - видно только твердое небо.

Функциональное состояние гортани оценивали при помощи видеоларингоскопии, где помимо стандартного описания голосовой щели подробно фиксировались патологические изменения в области черпало-надгортанных складок и межчерпаловидного пространства. Результаты исследования заносились в Таблицу оценки наличия ФЛРБ - Reflux Finding Score (RFS). В Таблице по баллам оцениваются наличие слизистого отделяемого, отека, грануляций и гипертрофии тканей гортани. При сумме баллов более 7 баллов, вероятность ФЛР составляет 95%.

Кардиореспираторный мониторинг проводился с использованием аппарата ApneaLink ResМed (Австралия). Прибор регистрирует все параметры, достаточные для оценки степени тяжести СОАС: носовой поток воздуха, храп, насыщение крови кислородом (сатурацию) и пульс (рис. 2).

Рис. 2. Фрагмент записи кардиореспираторного мониторинга ночного сна пациента Т. (54лет, ИАГ 49/ч): А - эпизоды апноэ, FL - снижение потока воздуха, Sn - храп, Ds - десатурации

Суточная многоканальная рН-метрия пищевода и глотки выполнялась на ацидогастромониторе «Гастроскан-24» с трансназальными рН-зондами с диапазоном измерения кислотности 1,1-9,2 рН. Использовались стандартные зонды для взрослых Г3-Д4-24 с наружным диаметром не более 2,2 мм и тремя измерительными электродами, расположенными на расстоянии 110 мм друг от друга. Перед каждым исследованием зонды калибровали с использованием Стандартных буферных растворов (рН=1,65; 4,01; 6,86; 9,18).

Предпочтительно суточная рН-метрия начиналась около 12 часов дня и продолжалась в течение 24 часов. После аппликационной анестезии и анемизации слизистой оболочки полости носа 10% раствором лидокаина с добавлением адреналина (3:1) трансназально при глотке устанавливался зонд. Дистальный измерительный электрод располагался в пищеводе выше нижнего пищеводного сфинктера, где оценивались проявления ГЭРБ. Проксимальный электрод под визуальным контролем фиброларингоскопии устанавливался в гортанной части глотки на 2-5 мм ниже черпаловидных хрящей, т.е. выше верхнего пищеводного сфинктера, определяя ФЛР (рис. 3). Средний электрод находился в средней трети пищевода.

Рис. 3. а, б - Установка рН-метрического зонда в глотке, под контролем видеоларингоскопии, стрелкой показан верхний электрод

Статистическая обработка результатов

Уровень статистической значимости исследования составляет 5% (или 0,05). Статистический анализ проведен в стандартном пакете статистических программ SPSS версии 22.0 (IBM corporation).



Характеристика использованных методов лечения

Курс противорефлюксной терапии продолжался 3 месяца и назначался пациентам из подгруппы Iа с участием гастроэнтеролога. Больным рекомендовалось отказаться от курения, алкоголя и придерживаться диеты. Назначался препарат ингибитор протонной помпы (ИПП) - омепразол по 20 мг 2 раза в день.

Хирургическое лечение СОАС основывалось на принципах многоуровневой функциональной хирургии верхних дыхательных путей с целью достижения максимального положительного эффекта.

Увулопалопластика с двусторонней тонзиллэктомией (при наличии небных миндалин) была основным обязательным хирургическим методом у больных группы Ib. При наличии у пациентов затрудненного носового дыхания, а также гипертрофии корня языка в дополнение к увулопатопластике по показаниям проводились другие хирургические вмешательства (таблица 1).

Таблица 1. Оперативные вмешательства в подгруппе Ib

Операция

Пациент №

Количество

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Увулопатопластика с тонзиллэктомией*

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

14

Септопластика

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

10

Подслизистая вазотомия/остеоконхотомия н/н раковин

+

+

+

+

+

+

+

+

+

9

Радиоволновая редукция корня языка

+

+

2

Эндоскопическая синусотомия

+

+

+

+

4

Шейверная аденотомия

+

1

Эндоскопическое удаление сумки Торнвальда

+

1

Результаты обследования больных

Распространенность ФЛРБ и ГЭРБ, а также их сочетания у больных с СОАС была изучена на основе анализа результатов обследований всех пациентов с СОАС, включенных в научную работу. Общая распространенность рефлюксных болезней среди пациентов, страдающих СОАС составила 51%. ФЛРБ встречалась по нашим данным у 38,5% пациентов с СОАС, ГЭРБ была выявлена у 25% обследуемых с сопутствующим СОАС. Таким образом, у каждого второго пациента с СОАС выявлялась рефлюксная патология, причем у каждого третьего была выявлена ФЛРБ.

Согласно классификации ВОЗ, мы распредели больных, включенных в исследование на следующие группы по возрастам: до 35 лет - пациенты раннего взрослого возраста, 36 - 45 лет среднего взрослого возраста, 46 - 60 позднего взрослого возраста и старше 60 пожилого. Наиболее часто ФЛРБ и ГЭРБ у обоих полов встречалась в позднем взрослом возрасте (у 10,4 и у 9,4 на 100 населения соответственно). У женщин проявления ГЭРБ развивались в более старшем возрасте по сравнению с мужчинами (таблица 2).

Таблица 2. Распространённость ФЛРБ и ГЭРБ среди пациентов с СОАС в зависимости от пола и возраста

Возраст (лет)	Мужчины	Женщины	Оба пола
	ФЛРБ	ГЭРБ	ФЛРБ	ГЭРБ	ФЛРБ	ГЭРБ
	Абс.	А На 100 чел.	Абс.	А На 100 чел.	Абс.	А На 100 чел.	Абс.	А На 100 чел.	Абс.	А На 100 чел.	Абс.	А На 100 чел.
до 35	3	3,1	5	5,2	1	1	0	0	4	4,2	5	5,2
36 - 45	7	7,3	4	4,2	2	2	2	2	9	9,4	6	6,3
46 - 60	10	10,4	5	5,2	10	10,4	4	4,2	20	20,8	9	9,4
Старше 60	2	2	3	3,1	2	2	1	1	4	4,2	4	4,2
Всего	22	22,8	17	17,7	15	15,4	7	7,2	37	38,6	24	25,1

При изучении особенностей анатомического строения ротоглотки в соответствии с типами Фридмана как в I так во II группах равномерно преобладали пациенты со II и III типом строения (р=0,318) (таблица 3).

Таблица 3. Распределение пациентов в группах по типу ротоглотки

	Тип ротоглотки (по Фридману)	Всего
	I	II	III	IV
Группа I	7 (14.3%)	17 (34.7%)	16 (32.7%)	9 (18.4%)	49 (100%)
Группа II	10 (21.3%)	17 (36.2%)	17 (36.2%)	3 (6.4%)	47 (100%)
Всего	17 (17.7%)	34 (35.4%)	33 (34.4%)	12 (12.5%)	96 (100%)

Детально изучив встречающиеся нозологии, мы выявили, что в группе I практически в два раза чаще по сравнению с группой II определялись признаки хронического фарингита: 46,9% и 25,5% соответственно (р=0,044), причем у 63% пациентов основной группы встречалась гипертрофическая форма фарингита с гиперплазией лимфоидной ткани задней стенки глотки и боковых валиков. Гипертрофия небных миндалин II-III степени выявлялась у 51% и 38,3% обследуемых в группах соответственно, однако, различия по последнему параметру не являлись достоверными (р=0,296). У больных в обеих группах часто встречалась гипертрофия мягкого неба, то есть увеличение его длины и толщины более 35 мм и 10 мм соответственно (у 85,7% в группе I и у 72,3% в группе II). Увеличение корня языка встречалось также достаточно равномерно в двух группах приблизительно у каждого четвертого обследуемого (22,4% и 25,5% соответственно) (рис. 4).

Рис. 4. Распределение характерных патологических изменений в ротоглотке у пациентов групп I и II

Оценив результаты видеолариноскопии в группе I, мы получили среднее значение баллов Таблицы оценки наличия ФЛРБ 9,18±0,82.

Минимальное значение RFS составило 7,53, максимальное 10,84; оба показателя превышают нормативное значение шкалы в 7 баллов. В контрольной группе среднее значение шкалы RFS оказалось равным 5,02±0,64, разброс от 2,41, до 7,94 баллов; таким образом получено достоверное различие по среднему значению RFS в группах I и II (р=0,031).

Сравнив данные опросников в группах I и II мы выявили характерные для сопутствующей рефлюксной патологии особенности течения СОАС. По анкете скрининга СОАС среднее значение баллов в группе I составило 7,43±0,46 (разброс от 2 до 14), а в группе II - 4,68±0,30 (от 1 до 9). В соответствии с «ключом» анкеты в обеих группах средний балл превышал значение 4, что давало основания предполагать наличие СОАС с вероятностью в 96%, однако этот показатель в группах статистически значимо различался (р<0,001). При сравнении данных ЭШС в группе I средний балл составил 9,24±0,62 (разброс от 1 до 21). В группе II этот показатель равнялся 6,98±0,44 (от 1 до 13). В обеих группах средний балл находился в пределах 6-10, что соответствовало умеренной дневной сонливости, и снова получено статистически достоверное различие (р?0,05). Среднее значение ИСР до лечения в группе I составило 14,53±1,12 (разброс от 2 до 38 баллов). В группе II этот показатель составил 8,66±1,09 (от 0 до 35). В соответствии с «ключом» опросника в группе I диагноз ФЛРБ расценивался как несомненный, а в группе II вероятность наличия ФЛРБ сомнительна. Различия по среднему значению ИСР также достоверны между группами (р<0,001) (таблица 4).

Таблица 4. Результаты анкетирования в группах I и II

Группа	Среднее значение баллов	Среднее квадратичное отклонение (у)	Средняя квадратичная ошибка (m)	Нижняя граница	Верхняя граница
Анкета скрининга СОАС
I	7,43*	3,24	0,46	2	14
II	4,68*	2,07	0,30	1	9
Шкала дневной сонливости
I	9.24*	4,31	0,62	1	21
II	6.98*	3,05	0,44	1	13
Опросник Индекс симптомов рефлюкса
I	14,53*	8,16	1,17	2	38
II	8,66*	7,48	1,09	0	35

Достоверная разница показателей

Результаты кардиореспираторного мониторинга в группе I были следующими: среднее значение ИАГ составило 30,34±3,50 в час, что соответствует среднетяжелой форме СОАС. Индекс десатураций (ИД) равнялся 17,96±2,31 в час, храп регистрировался в среднем 67,4%±3,19% от общего времени сна, среднее значение сатурации составило 93,27%±0,48%. В группе II среднее значение ИАГ равнялось 26,27±2,83 в час, что соответствует среднетяжелой форме СОАС. ИД составлял 18,61±2,26 в час, храп регистрировался в течение 69,3%±2,92% времени сна, среднее значение сатурации составило 93,79%±0,39%. При статистическом анализе мы выявили, что по всем основным показателям кардиореспираторного мониторинга группы I и II можно считать однородными (р?0,001).

Мы проанализировали результаты суточной рН-метрии у больных группы I, чтобы оценить особенности течения рефлюксной патологии при сопутствующем СОАС. На уровне гортаноглотки (верхний датчик рН-зонда) среднее число высоких рефлюксов составило 11,71±1,93. Для постановки диагноза ФЛРБ использовался критерий, предложенный G.N.Postma - наличие трех эпизодов падения рН в гортаноглотке ниже 4,0 за сутки по данным рН-метрии. Мы видим, что полученный средний показатель превышает норму практически в четыре раза, что свидетельствует о наличии тяжелой ФЛРБ у таких пациентов. Средний процент времени с кислым значением рН (меньше 4) составил 2,39%±0,64%, а число рефлюксов продолжительностью больше 5 минут - 1,18±0,35 (рис. 5).

Рис. 5. Средние значения показателей рН-метрии с верхнего пищеводного датчика в группе I, подгруппах Ia и Ib, характеризующие проявления ФЛРБ

В нижнем отделе пищевода мы считали ГЭРБ подтвержденной при частых, продолжительных кислых значениях рефлюкса: однократном закислении пищевода свыше пяти минут, а также если время со значениями рН 4,0 и ниже превышает 4,5% всего времени исследования. По результатам обобщенный показатель DeMeester в среднем равнялся 20,24±3,14 (при норме <14,7), процент времени со значением рН меньше 4 составил 15,25±2,8, число рефлюксов длительностью более 5 минут 7,13±1,58. Полученные средние значения процента времени с рН меньше 4 (выше 7,5) и числа рефлюксов длиннее пяти минут (выше 6,5) характеризуют проявления в целом как ГЭРБ тяжелого течения (рис. 6).

Рис. 6. Средние значения показателей рН-метрии с нижнего пищеводного датчика в группе I, подгруппах Ia и Ib, характеризующие проявления ГЭРБ

Между пациентами подгрупп Ia и Ib, получившими впоследствии различное лечение, при первичном обследовании достоверной разницы по всем показателям суточной рН-метрии не выявлено (р>0,001), что говорит об однородности групп и возможности объективной оценки и сравнения результатов лечения. У пациентов контрольной группы при помощи рН-метрии мы не выявили признаков рефлюкса желудочного содержимого.

Результаты лечения

Для оценки эффективности противорефлюксной терапии в отношении СОАС в подгруппе Ia пациенты повторно заполняли анкеты и проходили кардиореспираторный мониторинг. Средний балл анкеты скрининга СОАС до лечения равнялся 6,5±0,73, среднее значение шкалы дневной сонливости составило 9,85±0,96, средний балл ИСР - 14,0±1,34. После лечения средние баллы в опросниках составили: в анкете скрининга СОАС 6,4±0,87, Эпвордской шкале дневной сонливости 9,95±1,09, ИСР 10,10±1,58. Анализ показал, что среднее значение по анкете скрининга СОАС и средний показатель дневной сонливости после курса противорефлюксной терапии достоверно не изменились. Средний показатель ИСР отчетливо снизился на 3,9 единицы, что говорит об эффективности самого лечения. Изменение этого показателя стремится к достоверности (р=0,063) (рис. 7).

Рис. 7. Динамика результатов анкетирования и кардиореспираторного мониторинга в подгруппе Ia после курса противорефлюксной терапии

Показатели кардиореспираторного мониторинга в этой подгруппе изменились следующим образом: до лечения среднее значение ИАГ составляло 27,22±5,26 эпизодов в час, ИД - 13,84±3,25 в час, средняя продолжительность храпа за ночь 67,25±5,15%, значение насыщения крови кислородом - 92,65±0,96%. После курса антирефлюксной терапии по данным повторного кардиореспираторного мониторинга средний ИАГ равнялся 23,49±4,67 в час, ИД - 13,27±2,62, время храпа 62%±5,69%, средняя сатурация - 93,5%±0,60%. Однако, не смотря на улучшение, изменения всех показателей нельзя считать достоверными (р?0,001) (рис. 7). Мы проанализировали динамику средних баллов анкетирования и показателей КРМ пациентов из подгруппы Ia c ФЛРБ (15 человек) и только с ГЭРБ (5 человек). У пациентов с ФЛРБ все изменения в анкете скрининга СОАС, ЭШС и ИСР, а также показатели КРМ до и после лечения не являлись достоверными (р?0,05 во всех случаях), сходные результаты были и у больных только с ГЭРБ (р?0,05 во всех случаях).

После хирургического лечение по поводу СОАС пациенты подгруппы Ib также заполняли анкеты и для оценки динамики параметров СОАС выполнялся кардиореспираторный мониторинг сна. До лечения средний показатель анкеты скрининга СОАС составил 8,57±0,89 баллов, среднее значение шкалы дневной сонливости равнялось 7,86±0,80 баллов, средний балл ИСР - 10,29±1,19. После лечения средние показатели составили 4,07±0,86, 5,79±1,17, 5,50±1,24 соответственно. При анализе результатов можно отметить, что среднее значение анкеты скрининга СОАС после операции достоверно уменьшилось (р<0,001) и средний показатель дневной сонливости снизился со стремлением к достоверности различий (р=0,055). Среднее значение ИСР достоверно снизилось (р<0,050), что свидетельствует об эффективности хирургического лечения не только в отношении СОАС, но и на положительную динамику со стороны рефлюксной болезни (рис. 8).

Рис. 8. Динамика результатов анкетирования и кардиореспираторного мониторинга в подгруппе Ib после хирургического лечения

Показатели кардиореспираторного мониторинга изменились следующим образом: до лечения среднее значение ИАГ составляло 35,21±7,13 эпизодов в час, ИД - 18,6±3,74 в час, среднее время храпа за ночь 64,79%±6,41%, значение насыщения крови кислородом 94,0%±0,79%. Через три месяца после операции мы получили такие: средний ИАГ равнялся 21,82±3,68 в час, ИД 14,59±2,99, среднее время храпа 45,3%±5,20%, средняя сатурация 94,64%±0,55%. Таким образом, со стремлением к достоверности снизилось среднее значение ИАГ (р=0,077) и достоверно сократился процент времени храпа (р<0,050). Улучшились показатели ИД и средний уровень насыщения крови кислородом, однако и эти изменения не являются достоверными (рис. 8). Мы оценили динамику средних баллов анкет раздельно у пациентов из этой подгруппы с ФЛРБ (9 человек) и только с ГЭРБ (5 человек). С ФЛРБ среднее значение анкеты скрининга СОАС, ЭШС и ИСР достоверно снизились на 4,7 и 2,2 баллов соответственно, а ИСР изменился с 11,63±1,34 до 6,68±1,13 (р<0,05 во всех случаях). У больных только с ГЭРБ среднее значение анкет скрининга СОАС, ЭШС и ИСР также снизились на 1,9, 2,5 и 2,5 баллов соответственно, однако различия с исходными значениями не достоверны (р?0,05).



Выводы

1. Распространенность рефлюксных болезней среди пациентов, страдающих СОАС, составляет 51%; при этом ФЛРБ встречается у них более часто (38,5%), чем ГЭРБ (25%). Чаще сочетание СОАС и ФЛРБ/ГЭРБ встречается в позднем взрослом возрасте (у 10,4 и 9,4 на 100 человек соответственно). У женщин с СОАС проявления ФЛРБ развиваются в более старшем возрасте по сравнению с мужчинами.

2. Строение ротоглотки у пациентов с СОАС с сочетанной рефлюксной патологией ЖКТ и без нее достоверно не различается - у тех и других чаще встречаются II и III типы строения по Фридману. При сочетании СОАС и ФЛРБ чаще, чем у лиц только с СОАС, выявляются хронический фарингит (у 46,9% по сравнению с 25,5%, р=0,044), гипертрофия небных миндалин II-III степени (у 51% по сравнению с 38,3%, р=0,296). У них также достоверно более выражены явления рефлюкс-ассоциированного ларингита (средние значения по шкале RFS - 9,18±0,82 против 5,02±0,64, соответственно, р=0,031).

3. У больных с СОАС и сопутствующей ФРЛБ/ГЭРБ статистически достоверно более выражены дневная сонливость и другие субъективные проявления СОАС (ЭШС 9,24±0,62 по сравнению с 6,98±0,44, р?0,05; анкета скрининга СОАС 7,43±0,46 и 4,68±0,30, соответственно, р<0,001). При этом объективные параметры сна, по данным КРМ, у них не отличаются от аналогичных параметров пациентов с СОАС без сопутствующей рефлюксной патологии (ИАГ 30,34±3,50 и 26,27±2,83 соответственно, р>0,05).

4. ФЛРБ при сочетании с СОАС чаще протекает в тяжелой форме: среднее число высоких рефлюксов - 11,71±1,93 превышает принятую норму более, чем в 3 раза. ГЭРБ у больных СОАС также характеризуется тяжелым течением: процент времени со значением рН<4 в дистальном отделе пищевода у них составил в среднем 15,25±2,8%, число эпизодов рефлюкса длительностью более 5 минут - 7,13±1,58.

5. Курс стандартной противорефлюксной терапии статистически значимо не влияет на субъективные проявления СОАС и на параметры КРМ сна (р>0,05).

6. Увулопалатопластика и многоуровневые вмешательства на ВДП по поводу СОАС положительно влияют не только на субъективные проявления самого СОАС и продолжительность храпа, но и на субъективные параметры ФЛРБ: среднее значение индекса симптомов рефлюкса после операции снизилось с 11,63±1,34 до 6,68±1,13 (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Пациентов с СОАС, особенно при наличии явных симптомов хронического фарингита и гипертрофии небных миндалин, необходимо обследовать на предмет сопутствующей рефлюксной патологии. Для этого следует использовать анкету «Индекс симптомов рефлюкса» и, при ее показателях, превышающих норму, - многоуровневую суточную рН-метрию пищевода и глотки.

2. При наличии признаков рефлюкс-ассоциированного ларингита диагноз ФЛРБ следует подтвердить при помощи видеоларингоскопии и адаптированной шкалы симптомов рефлюкса - RFS.

3. При сочетании обструктивной патологии сна и рефлюксных болезней показаны повторные курсы лечения ингибиторами протонной помпы, однако, на фоне уменьшения клинических проявлений ФЛРБ и ГЭРБ не следует ожидать положительной динамики со стороны СОАС, который по-прежнему будет требовать проведения специфического лечения.

4. Пациентам с СОАС и сочетанными рефлюксными болезнями (ФЛРБ и ГЭРБ) помимо стандартной противорефлюксной и СРАР терапии при наличии характерных патологических изменений в полости носа и глотке показано хирургическое вмешательство, которое в определенной степени дает возможность уменьшить субъективные проявления обоих заболеваний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мельник С.М., Лопатин А.С. Синдром обструктивного апноэ сна и фаринголарингеальная рефлюксная болезнь - совместная диагностика и лечение // Тезисы докладов XI российского конгресса «Наука и практика в оториноларингологии». - Москва, 2012. - С.29.

2. Мельник С.М., Лопатин А.С. Синдром обструктивного апноэ сна и фаринголарингеальная рефлюксная болезнь - диагностика и лечение совместной патологии. Материалы к IX конгрессу Российского общества ринологов в г. Краснояск // Российская ринология. - 2012. - №2. - С.39-40.

3. Мельник С.М., Лопатин А.С. Синдром обструктивного апноэ сна и фаринголарингеальная рефлюксная болезнь - возможная связь патологий // Материалы IX межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов г. Благовещенск. - Благовещенск, 2013. - С.35.

4. Мельник С.М. Рефлюксная патология у пациентов с СОАС - эффективная диагностика и лечение. Материалы к X конгрессу Российского общества ринологов в г. Москва // Российская ринология. - 2013. - №2. - С.93.

5. Мельник С.М., Лопатин А.С. Влияние фаринголарингеального рефлюкса и ГЭРБ на течение СОАС. Материалы к Ежегодной конференции Российского общества ринологов в г. Санкт-Петербург // Российская ринология. - 2014. - №2. - С.63.

6. Мельник С.М., Лопатин А.С. Расстройства дыхания во сне и гастроэзофагеальная/фаринголарингеальная рефлюксная болезнь: есть ли связь между этими заболеваниями // Российская ринология. - 2014. - №3 (22). - С.41-46.

7. Мельник С.М., Лопатин А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и фаринголарингеальный рефлюкс у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна // Доказательная гастроэнтерология. - 2015. -№3. - С. 26-28.

8. Мельник С.М. Синдром обструктивного апноэ сна у пациентов с рефлюксной болезнью: есть ли связь между этими патологиями? (Обзор литературы) // Российская оториноларингология. - 2015. - №4 (77). - С.126-130.

9. Мельник С.М. Особенности течения синдрома обструктивного апноэ сна при его сочетании с рефлюксной патологией ЖКТ // Хирург. - 2015. - №9. - С. 28-36.

10. Мельник С.М., Лопатин А.С. Влияние лечебных мероприятий на течение синдрома обструктивного апноэ сна и фариголарингеальной/гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российская ринология. - 2015. - №4. С. 13-19.

Размещено на Allbest.ru

...