Особенности морфологических изменений слизистой оболочки пищевода у больных гастроэзофагеальным рефлюксом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности морфологических изменений слизистой оболочки пищевода у больных гастроэзофагеальным рефлюксом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа

1 Фадеенко Г.Д., 2 Фролова-Романюк Э.Ю., 1 Гальчинская В.Ю.

1 ГУ «Национальный институт терапии им.

Л.Т. Малой НАМН Украины»;

2 Харьковский национальный медицинский университет, Украина

Резюме

болезнь гастроэзофагеальный рефлюксный

Наблюдали 67 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и 50 больных только ГЭРБ, без диабета. При гистологическом исследовании слизистой оболочки дистального отдела пищевода больных с сопутствующей патологией выявлены паракератоз и акантоз, отек и расслоение эпителия, поверхностная гиперплазия, инфильтрация нейтрофилами и эктазия сосудов.

Полученные нами результаты выявили, что у больных с сочетанной патологией сахарный диабет является значимым фактором изменения не только симптоматики, но и эндоскопических и гистологических признаков ГЭРБ. Исходя из вышеизложенного, представляется чрезвычайно важным совершенствование диагностики ГЭРБ, возникающей на фоне сахарного диабета 2 типа, посредством как инвазивных, так и неинвазивных исследований.

Morphological peculiarities of esophageal mucosa in patients with gastroesophageal reflux disease and type II diabetes mellitus

1 Fadeenko G., 2 Frolova-Romaniuk E., 1 Galchinskaya V.

1 GI «L.T. Malaya Therapy, National Institute of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine»;

2 Kharkov National Medical University, Ukraine

Summary

The aim of the article was to study morphological features of esophageal mucosa in patients with type II diabetes mellitus and gastroesophageal reflux disease (GERD). The research was conducted on 67 patients with type II diabetes mellitus and GERD and 50 non-diabetic patients with GERD. The histological study of the mucous mem-brane of the distal esophagus in patients with combined pathology detected parakeratosis and acanthosis, outflows edema and bundles epithelium, surfacial hyperplasia, infiltration of neutrophils and vascular ectasia. The obtained results demonstrate that type II diabetes causes change in

Keywords: gastroesophageal reflux disease, diabetes mellitus, oesophageal biopsy histological study.

Медико-социальная значимость сахарного диабета обусловлена не только его распространенностью, но и серьезными осложнениями, которые приводят к снижению качества жизни пациентов, ранней инвалидизации и, как следствие, являются причиной высокой смертности.

Сахарный диабет приводит к существенным поражениям практически всех органов и систем. На фоне длительного течения сахарного диабета у 10% больных развиваются серьезные зрительные нарушения, у 60% выявляются заболевания коронарных артерий, у 40% пациентов диагностируется нефропатия, а у 50-60% лиц отмечаются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта [3,5].

Следует отметить, что показатели реальной распространенности заболеваний желудочно-кишечного тракта на фоне сахарного диабета значительно выше, поскольку диабетические гастропатии очень часто протекают бессимптомно [7,8]. По данным ряда исследователей [4,6], при длительности течения СД 2 типа более пяти лет частота поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляет 60-80%. В последнее время отмечается повышенный интерес к данной проблеме, однако, несмотря на интенсивность исследований, их результаты достаточно противоречивы и множество вопросов остаются открытыми. Часто сахарный диабет сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). В формировании данной патологии наряду с метаболическими и сосудистыми нарушениями значимую роль играет развитие нейропатии [4,6]. Несостоятельность антирефлюксных механизмов при диабете часто приводит как к развитию ГЭРБ, так и к отягощению течения этого заболевания. Особенностью течения ГЭРБ является развитие взаимосвязанных поражений других органов и систем, что затрудняет диагностику и лечение как основной, так и сопутствующей патологии.

Взаимное отягощение заболеваний свидетельствует о необходимости разработки эффективных методов диагностики и терапевтической коррекции с учетом сопутствующей патологии [3,8]. Однако, данные научной литературы относительно патогенеза и особенностей клинической картины при сочетании ГЭРБ и сахарного диабета малочисленны. Определение морфофункционального состояния слизистой оболочки (СО) пищевода при сочетании этих заболеваний остается актуальной проблемой и является одним из современных подходов к повышению эффективности диагностики и лечения больных этой категории.

Цель исследования - изучение гистологических и морфометрических особенностей слизистой оболочки пищевода у больных гастроэзофагеальным рефлюксом в сочетании с сахарным диабетом и без него.

Материал и методы. Проведено анкетирование 107 больных ГЭРБ (66 женщин, 41 мужчина), средний возраст больных составил 57,4±7,6 лет. Основную группу составили 67 больных, у которых ГЭРБ сочеталась с сахарным диабетом 2 типа. Контролем служили 50 больных ГЭРБ. Группы достоверно не отличались по полу и возрасту. ГЭРБ диагностировали на основании жалоб, результатов суточной рН-метрии пищевода с помощью «Гастроскан-24» (Российская Федерация) и эндоскопического исследования пищевода с забором биопсии. Диагноз сахарного диабета ставили на основании анамнестических данных, показателей уровня гликемии и гликозилированного гемоглобина (HbAlc).

Забор материала для гистологического исследования осуществляли прицельно из слизистой оболочки дистального отдела пищевода на 3 см выше условной циркулярной линии, соединяющей желудок и пищевод. В случае наличия эрозий и язв забор материала дополнительно производился из края дефекта. Фиксацию биоптатов проводили с помощью 10% раствора формалина и окрашивали гематоксилин-эозином. Препараты изучали посредством микроскопа «Micros» (Австрия). Для получения фотографий тканей использовали цифровую видеокамеру «САМ 2800» (Российская Федерация) при световой микроскопии (объектив х40, окуляр х10). Для исследования отбирали по 10 изображений с четкими границами.

Морфометрическое определение толщины эпителия и высоты сосочков в гистологических препаратах биоптатов пищевода проводили посредством компьютерной морфометрической программы BioVision. Гистологическую оценку активности воспалительного процесса в пищеводе осуществляли, используя шкалу оценки морфологических изменений пищевода [2]. Степень гиперплазии базальных клеток, длину сосочков оценивали по шкале: 0 - отсутствие патологических изменений, 1 - умеренные изменения, 2 - значительные изменения. Отсутствие гиперплазии базальных клеток констатировали, если процент толщины базальных клеток не превышал 15% от общей толщины эпителия. Умеренную и значительную гиперплазию базальных клеток диагностировали при превышении этого показателя на 16% и 66%, соответственно. Длину сосочков считали неизменной в случае, когда она не превышала 50% от общей толщины эпителия. Кроме этого, проводили оценку воспалительной инфильтрации эпителия (0 - только лимфоциты, 1 - небольшая инфильтрация эозинофилами и нейтрофилами, 2 - выраженная инфильтрация. При оценке ширины межклеточных пространств пользовались следующей оценочной шкалой: 0 - отсутствие расширения, 1 - очаговое расширение, 2 - отдельные резко расширенные межклеточные пространства, 3 - диффузное расширение межклеточных пространств.

Статистическую обработку проводили посредством компьютерной программы «SPSS 13», полученные результаты считали достоверными при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. У больных ГЭРБ в сочетании с сахарным диабетом 2 типа наблюдалась высокая частота внепищеводных проявлений, а именно в 2/3 случаев зарегистрированы атипичные проявления ГЭРБ, среди которых преобладали кардиальные жалобы и разнообразная ЛОР-патология. Типичные проявления ГЭРБ (изжога, регургитация, отрыжка кислым) у больных с сочетанной патологией наблюдались только в трети случаев (19 больных). При проведении эндоскопического исследования в указанной группе достоверно чаще встречались эндоскопически положительные проявления ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит А - у 14 (24,6%) пациентов, В - у 23 (40,6%) и С - у 4 (6,25%) больных.

В то же время, более чем у трети пациентов с изолированной ГЭРБ эндоскопически обнаружена негативная форма заболевания.

Таблица. Морфометрическая оценка состояния СО дистальной части пищевода у больных ГЭРБ и сахарным диабетом 2 типа

Примечание: * - достоверность различии между группами (р<0,05)

При гистологическом изучении биоптатов пищевода, как при сочетанной патологии, так и при изолированной ГЭРБ в большинстве случаев отмечаются выраженная белковая дистрофия эпителия и проявления паракератоза, имеют место признаки акантоза, выраженность которого напрямую зависит от хронизации процесса. В большей части биоптатов периваскулярная соединительная ткань разволокненная, с признаками отека и гомогенизации волокон. В подэпителиальном пространстве наблюдаются отек и полнокровие сосудов и определяются признаки фиброза и склероза. В большинстве наблюдений в отечном подэпителиальном пространстве отмечается лимфогистиоцитарная и лейкоцитарная инфильтрация различной степени выраженности, с переходом воспалительного инфильтрата на покровный многослойный плоский эпителий. В случаях эрозивного эзофагита - лейкоцитарная инфильтрация СО пищевода достигала максимума, вплоть до формирования микроабсцессов. Инфильтраты располагались как в области сосочков, так и в более глубоких слоях под эпителием, провоцируя расслоение коллагеновых волокон и мышечных клеток. Клеточный состав инфильтрата полиморфный с преимущественным преобладанием моноцитов/макрофагов, плазматических клеток, лимфоцитов и фибробластов. Базальная мембрана эпителия неравномерно утолщена, гомогенная. Многослойный плоский эпителий с признаками нарушения стратификации слоев и отека. В большинстве случаев отмечается базальная гиперплазия. Эпителиоциты базального слоя с увеличенными, округлой формы, гиперхромными ядрами. Хроматин в них встречается мелкими глыбками или равномерной сеточкой. В некоторых полях зрения определяются эпителиоциты со сморщенным гиперхромным ядром, которое напоминает тутовую ягоду, что указывает на наличие процессов апоптоза. Шиповатый слой с полиморфизмом формы и размеров клеток. Некоторые из них резко увеличены в размерах с признаками гидропической (баллонной) дистрофии. Межклеточный отек шиповатого и базального слоев эпителия проявляется расширением межклеточного пространства. При этом теряется продольная осевая ориентация поверхностных клеток.

Достоверные различия между группами (р<0,05) были выявлены относительно частоты следующих признаков: отечность и расслоение эпителия, гиперплазия эпителиального слоя и степень нейтрофильной инфильтрации.

При морфометрическом исследовании выявлено существенное увеличение толщины эпителиального слоя у больных ГЭРБ и сахарным диабетом по сравнению с изолированной ГЭРБ (р<0,05) (таблица). При этом выявленные различия обусловлены в первую очередь гиперплазией поверхностного слоя эпителия. Увеличение толщины эпителиального слоя может отражать повышение пролиферации его клеток.

Длина соединительнотканных сосочков в некоторых случаях могла достигать 68% эпителиального пласта, а ее рост, скорее всего, определяется выделением про-воспалительных медиаторов, стимулирующих пролиферацию фибробластов, эндотелия и гладкомышечных клеток. Достоверных различий этого показателя в исследуемых группах не выявлено.

Таким образом, полученные нами результаты показывают, что у больных с сочетанной патологией сахарный диабет является важным фактором изменения не только симптоматики, но и эндоскопических и гистологических признаков ГЭРБ. Исходя из этого, представляется чрезвычайно важным совершенствование диагностики ГЭРБ, возникающей на фоне сахарного диабета 2 типа посредством как инвазивных, так и неинвазивных исследований.

Литература

1. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Институт терапии АМН Украины. Харьков: 2000; 60.

2. Степанов Ю.М., Мохамед А. Морфологическая структура слизистой оболочки пищевода у больных с эрозивной и неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, рефрактерной к антисекреторной терапии. Сучасна гастроентерол. 2010; 3(53): 25-30.

3. Фадеенко Г.Д., Можина Т.Л. Діабетична гастропатія: сучасний стан проблеми. Сучасна гастроентерологія 2006; 2(28): 89-96.

4. Choung RS, Locke GR, Schleck CD, Zinsmeister AR, Melton LJ, Talley NJ. Risk of gastroparesis in subjects with type 1 and 2 diabetes in the general population. Am J Gastroenterol. 2012; 107: 82-88.

5. Krishnan В., Babu S., Walker J., Walker А. В., Pappachan J. M. Gastrointestinal complications of diabetes mellitus. World J Diabetes 2013; 4(3): 51-63.

6. Promberger R., Lenglinger J., Riedl O., Seebacher G., Eilenberg W. H., Ott J., Riegler F. M., Gadenstatter M. and Neumayer C. Gastro-oesophageal reflux disease in type 2 diabetics: symptom load and pathophysiologic aspects - a retro-pro study. ВМС Gastroenterology 2013;13: 132.

7. Tseng PH., Lee Y.C., Chiu H.M., Liao W.C., Tu C.H., Yang W.S., Wu M.S., Chen C.C. Association of Diabetes and HbAlc Levels With Gastrointestinal Manifestations. Diabetes Care 2012; 35: 1053-1060.

8. Wang X, Pitchumoni CS, Chandrarana K, Shah N. Increased prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux diseases in type 2 diabetics with neuropathy. World J Gastroenterol. 2008; 14: 709-712.

Размещено на Allbest.ru