Современная гастроэнтерология: спорные клинико-эпидемиологические вопросы

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

На основе собственных наблюдений и исследований, а также анализа литературы дается критическая оценка современных подходов к номенклатуре и классификациям в современной гастроэнтерологии. Приводятся примеры отсутствия единых взглядов на хронический гастрит, хронический дуоденит, заболевания тонкой и толстой кишки, несоответствия клинических и патологоанатомических данных о хроническом панкреатите и т.д. Особое внимание уделено полиморбидности современного пациента, в то время как подготовка гастроэнтерологов носит мононозологический характер. При диагностике болезней часто не учитываются их взаимосвязи и взаимовлияние. Все эти факторы не могут не сказываться на эпидемиологических исследованиях и делаемых на их основании заключениях. Многие эпидемиологические работы грешат нерепрезентативностью выборок, произвольной классификацией возрастов обследуемых, отсутствием практических рекомендаций, вытекающих из результатов исследований. Сосредоточение внимания на спорных вопросах гастроэнтерологии более конструктивно, чем констатация ее достижений.

Выделение гастроэнтерологии в самостоятельную отрасль медицины произошло около 40 лет назад. Нет необходимости перечислять ее достижения, хотя в целом успехи в диагностике более зримы, чем в лечении, а в профилактике, прямо скажем, они не очень заметны.

Естественно, что разработка и внедрение в практику новых диагностических методов - эндоскопии, ультрасонографии, компьютерной томографии, иммунологических исследований и других - позволили коренным образом пересмотреть клинические оценки и сущность многих болезней, их классификации, терапевтические подходы.

Большие перспективы заложены в клинико-морфологических сопоставлениях [1, 2].

В науке, однако, новые концепции и взгляды, как известно, принимаются трудно. Тем более что новое - это часто отказ от чего-то старого, к которому привыкли. Поэтому важен критический подход не только к старому, но и к новому, чтобы не выдавать желаемое за действительное.

Уже в 1970 г. В.X. Василенко [3] счел нужным заметить, что применительно к язвенной болезни за 130 лет, со времени описания ее J. Cruveilhier, наше "незнание находится на более высоком уровне науки...". На XI Всемирном конгрессе гастроэнтерологов (Гамбург, 1980 г.) специальный раздел программы был озаглавлен "Противоречия", а в 1986 г. появилось международное издание "Problems & Contraversies in Gastroenterology" [4].

Вероятно, привлечение внимания к спорным и неясным вопросам, а не к очевидному, несет в себе больше конструктивности в любой сфере деятельности, в том числе в гастроэнтерологии.

В настоящее время к болезням органов пищеварения относят 70 основных и около 150 редко встречающихся [5].

Парадокс, однако, заключается в том, что если отсутствие единых взглядов на этиологию и патогенез можно считать нормой или, по выражению 3. Фрейда, "нормальной патологией", то в том, что касается номенклатуры, понимания сущности той или иной болезни, методологических подходов к терминологии, классификациям, беспристрастность и научные подходы подчас подменяются не всегда объективными взглядами различных школ и не всегда достаточно аргументированы. Можно предполагать, что столкновение мнений рождает истину, но пока ее дождется практикующий врач, он должен знать критерии постановки того или иного диагноза болезни и уметь ее лечить на современном уровне не когда-нибудь, а сегодня.

В ситуации, когда в разных странах хронический гастрит выявляют у 50-70% населения, хронический дуоденит - у 70-90%, а болезни заднего прохода - у 70-80% обследуемых, естественно, встает вопрос: что же считать нормой? Наличие или отсутствие тех или иных изменений? Не случайно К. Ewe [6] на "пике" исследований хронического гастрита пишет статью "Гастрит - диагноз или болезнь, требующая лечения". Что такое хронический панкреатит, если W. Doerr [7], обобщив большой секционный материал, пришел к заключению, что соответствующие морфологические изменения имеют место у 95,6% пациентов, в то время как клиническая симптоматика дает основания для постановки диагноза лишь у 5,7% больных?

Существует более 70 наименований функциональных расстройств толстой кишки [8]. С.Д. Подымова [9] справедливо указывает на недостатки Международной классификации хронических заболеваний печени, рекомендованной ВОЗ. В последнем издании известного руководства по гепатологии Sh. Sherlock [10] фактически уходит от классификации большой печеночной недостаточности. Однако в 1994 г. жизнь побудила издать капитальную коллективную работу по стандартизации и критериям подходов к номенклатуре заболеваний гепатобилиарной системы [11].

Обращает внимание методологическая непоследовательность подхода многих авторов к номенклатуре болезней желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит и хронический колит признаются, хронический энтерит - нет. На смену ему приходит энтеропатия или синдром мальабсорбции. В периодической печати диспепсия все чаще упоминается как диагноз, но здесь в лучшем случае можно говорить о синдроме, но отнюдь не о нозологической единице. Имеющиеся данные побуждают к осмыслению места Helicobacter pylori в механизмах развития язв желудка и двенадцатиперстной кишки, но роль эта пока что еще не определена. Несмотря на несомненный прогресс в лечении, вопрос о путях предупреждения рецидивов болезни остается нерешенным. Крайне неоднозначны методики применения блокаторов H2-рецепторов. Противоречивы диетологические рекомендации различных специалистов. Казалось бы, вопросов и проблем немало. Однако вновь реанимируется терминологическая дискуссия. Спору нет, термин "язвенная болезнь" тавтология, но неужели можно всерьез полагать, что взамен его в гастроэнтерологии привьется термин "гастрогелькоз"?

А ведь все это - энтеропатия, диспепсия, гастрогелькоз - явления одного ряда, о которых в свое время хорошо сказал Шекспир:

"Где недочет в понятиях случится, там надо слово заменить".

Подобный разброс в терминологии и классификациях неизбежно отрицательно сказывается на практических сторонах диагностики, а следовательно, на лечении и профилактике. Не менее сложно на этом фоне решать и эпидемиологические вопросы в гастроэнтерологии.

Применительно к эпидемиологии необходимо высказать четыре принципиальных положения:

1. Эпидемиология является первоосновой планирования медицинской помощи, поэтому любым рассуждениям о важности изучения той или иной болезни, создания тех или иных медицинских структур, отделений должно предшествовать научно обоснованное представление о распространенности болезни и особенностях поражения ею тех или иных групп населения. К сожалению, многие руководства и монографии, претендующие на всесторонность, грешат отсутствием соответствующих данных. Приятным исключением является последнее руководство под редакцией Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева [12].

2. Любые эпидемиологические сопоставления во времени и по регионам должны учитывать местную номенклатуру, классификации и изменяющиеся возможности диагностики.

3. Учитывая полиморбидность современного пациента, носящую прогрессирующий характер [13], следует по возможности всегда отдавать себе отчет в том, какие существуют причинно-следственные связи между выявляемыми болезнями.

4. Эпидемиология не может сводиться только к констатации показателей заболеваемости, болезненности и смертности с учетом возраста и пола. Если из полученных материалов не следуют выводы, направленные на совершенствование медицинской помощи, вкладывание материальных ресурсов в подобные исследования едва ли целесообразно.

Общепринятых для всех стран или акцептированных ВОЗ методик в эпидемиологии нет. Впрочем, это, наверное, естественно, поскольку изучение эпидемиологии, например, язв желудка и двенадцатиперстной кишки,циррозов печени или болезни Крона требует разных подходов.

Имеются некоторые часто встречающиеся общие принципы исследований, однако они, тем не менее, требуют критической оценки.

Правы те специалисты, которые считают, что выборочное исследование с применением репрезентативной выборки более информативно, чем метод сплошного (что практически мало реально) статистического учета с усреднением разных по существу слагаемых.

При изучении распространенности болезней используются: метод анкетирования - самостоятельно или в сочетании с последующим обследованием определенных групп населения; структура госпитализации; статистика причин смерти; показатели временной и стойкой нетрудоспособности.

Достоинства метода анкетирования трудно переоценить, но только в том случае, если за анкетированием следует углубленное обследование. Наличие жалоб не всегда свидетельствует о болезни соответствующего органа. Напомним о внегастроэнтерологических признаках болезни Крона, которые могут предшествовать кишечным проявлениям [14].

Крайне пестрой является симптоматика неврозов, ведущих нередко к дисфункциям органов пищеварения, холелитиаз может проявляться болями в сердце, а коронарная болезнь сердца - явлениями гастралгии и т.д. По данным Американской гастроэнтерологической ассоциации [15], жалобы на органы пищеварения предъявляли 44% мужчин и 55% женщин, а наличие болезни подтверждалось соответственно у 22 и 17%.

Еще более существенным недостатком метода анкетирования является то, что он практически не позволяет учесть аклинические формы болезни, не вызывавшие еще нарушения самочувствия.

Для суждения о заболеваемости клиницисты особенно часто прибегают к оценке структуры госпитализации. Этого, однако, делать нельзя.

Такой подход применительно к болезням органов пищеварения ошибочен, поскольку он отражает только систему отбора направляемых в стационар больных.

Иллюстрацией могут служить нередкие ссылки на то, что среди пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей 90-98% составляют страдающие желчнокаменной болезнью. Показатели эти вычислены по материалам стационаров. Больных же некалькулезным холециститом в большинстве стран лечат амбулаторно, и они поэтому выпадают из статистического анализа.

Другой пример. В хорошо известном руководстве по гастроэнтерологии Z. Maratka [16] приведена таблица частоты болезней прямой кишки и заднего прохода, "с которыми наиболее часто встречается гастроэнтеролог". Среди 842 госпитализированных больных рак прямой кишки диагностирован у 149 (17,7%), а воспалительные заболевания (проктит и сфинктерит) - у 86 (10,2%). Нет необходимости доказывать, что приведенные цифры совершенно не отражают истинной структуры проктологических заболеваний.

Относительное значение имеет и оценка смертности для суждения о распространенности болезней внутренних органов. Прогресс медицины приводит к тому, что смертность снижается, заболеваемость же некоторыми хроническими болезнями растет. Сошлемся на негастроэнтерологический, но более чем демонстративный пример: антидиабетические препараты обеспечивают страдающим сахарным диабетом длительную жизнь, но при этом создаются предпосылки для реализации наследственной предрасположенности и, следовательно, появления новых больных. Смертность уменьшается, а заболеваемость растет.

На показатели смертности могут влиять и методика выделения основного диагноза при наличии нескольких болезней, и удельный вес свидетельств о смерти, выписываемых без вскрытия умерших, и тщательность аутопсии.

Отметим, наконец, что женщины болеют чаще мужчин, тогда как уровень смертности среди них ниже.

Анализ заболеваемости, приводящей к утрате нетрудоспособности, имеет известную ценность, но нельзя забывать, что значительное число пациентов, страдающих хроническими болезнями, трудоспособно. В целом временная утрата трудоспособности отражает общую распространенность данной болезни, но на более низком уровне.

Может создаться впечатление, что судить о заболеваемости вообще невозможно. Безусловно, наиболее информативен анализ совокупных данных, получаемых всеми перечисленными методами. Правда, такие исследования слишком трудоемки для практической реализации. Поэтому, очевидно, предпочтительнее метод анкетирования с последующим квалифицированным обследованием.

В некоторых работах не учитывается репрезентативность выборки, отсутствует стандартизация показателей, подчас субъективна возрастная группировка больных (к старшим возрастным группам относят лиц старше 50, 60 или 70 лет), хотя существуют общепринятые классификации возрастов, в частности рекомендованные ВОЗ.

Выше упоминалось о полиморбидности сегодняшнего гастроэнтерологического пациента [17]. Н. Goebell [18] посвятил второй том руководства по гастроэнтерологии взаимосвязи болезней органов пищеварения и других органов и систем.

Система изучения гастроэнтерологии и методика обучения соответствующих специалистов носят во всем мире мононозологический характер. По этому же принципу построены эпидемиологические исследования. Между тем подобная тенденция противоречит реалиям практической медицины. Исследования, проведенные в нашей клинике (обследование и лечение более 20 000 больных), а также немногочисленные работы других авторов свидетельствуют о том, что в 70-90% случаев болезни органов пищеварения сочетаются между собой, а по мере старения сочетаются с заболеваниями других органов и систем.

Не следует, однако, объяснять эту тенденцию лишь геронтологическими причинами.

Так, нами установлена множественность болезней среди гастроэнтерологических больных в возрастной группе 15-24 лет в 52,6±3,9% случаев. По данным В.Т. Ивашкина и соавт. [19], на 1 больного моложе 20 лет приходится 2,8 одновременно протекающих заболеваний, в возрасте 21 года-40 лет - 2,9, 41 года-60 лет - 4,5, 61 года-75 лет - 5,8 заболеваний.

Врачами значимость этой проблемы недооценивается. Выявление одного диагноза часто не сопровождается дальнейшим комплексным обследованием, мононозологический характер лечения приводит к его односторонности, отсутствие системного подхода отрицательно влияет на профилактику осложнений.

Эти вопросы имеют прямое отношение к эпидемиологии. Если сводить эпидемиологические исследования лишь к определению распространенности того или иного заболевания, то, конечно, полиморбидности можно отвести место за рамками эпидемиологии. Если же рассматривать проблемы последней во взаимосвязи с точной диагностикой (а полиморбидность, вызывая наслоение симптомов, ее усложняет), если анализировать факторы риска, прогнозы течения болезней, вопросы их дифференцированного лечения и профилактики, то становится актуальным многофакторное изучение полиморбидности (полипатий), что является также задачей количественной патологической анатомии. Анализ исследований в области эпидемиологии болезней органов пищеварения за период 1971-1996 гг. в Дании [20], хотя и не затрагивает вопросы полиморбидности, тем не менее, не ограничивается распространенностью болезней в связи с демографией. Эпидемиологическим работам придан вполне прагматический характер. Такова же направленность некоторых исследований желчнокаменной болезни, выполненных в США, Ирландии и некоторых других странах [21,22], а также изучения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, циррозов печени и др. Эпидемиология болезней органов пищеварения на протяжении ряда лет являлась предметом исследований клиники гастроэнтерологии Эстонского института экспериментальной и клинической медицины. Изучались болезни желудка, желчевыводящих путей, прямой кишки [23-26]. В настоящее время проводится изучение эпидемиологии желчнокаменной болезни и полипов желчного пузыря. Конечно, методически каждая работа соответствовала возможностям своего времени. Тем не менее, обычно учитывались болезни соседних органов и их взаимовлияние.

Наиболее существенным недостатком эпидемиологических работ остается отсутствие профилактической направленности, так как, с одной стороны, по-прежнему много неясного в патогенезе заболеваний, а с другой в той части рекомендаций, выполнение которых зависит от самого пациента, в большинстве случаев результаты незначительны.

В конечном счете, рекомендации врачей не выполняют не потому, что население о них не знает. К сожалению, образование не всегда влияет на интеллект, поэтому существуют расхождения между тем, что человек знает, и тем, что делает. Более того, как известно, образование оттеняет недостатки воспитания.

Поэтому на пороге XXI века следует говорить не о санитарном просвещении, а о медицинском воспитании населения. Целесообразно использовать для этих целей возможности медицинской социологии и психологии [27]. Это, несомненно, способствовало бы повышению эффективности как эпидемиологических исследований в целом, так и профилактических рекомендаций.

Литература

эпидемиология гастроэнтерология медицинский

1. Логинов А., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени. М., Медицина, 1985.

2. Логинов А.С, Аруин Л.И., Шепелева С.Д., Ткачев В.Д. Пункционная биопсия в диагностике хронических заболеваний печени. Терапевтический архив 1996; 2:57.

3. Василенко В.X. Чего мы не знаем о язвенной болезни (пути изучения проблемы). Актуальные вопросы гастроэнтерологии. М, 1970;3-17.

4. Эльштейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологии. Таллинн, 1991.

5. Dobrilla G., Bertaccinni G., Langman M.I.S. et al. (Ed). Problems and Controversies in Gastroenterology. Verona, 1986. Cortinainternational -N.-Y. Raven Press.

6. Ewe K. Gastritis: Diagnose oder behandlungbedorftige Krankheit? Therapiewoche 1976;26 (12): 1873 - 81.

7. Doerr W. Pankreatitis. Pathogenese, Formen, Hiiufigkeit. Langenbeck. Arch. lin. Chir 1959;292;552 - 88.

8. Пелещук А.П., Ногаллер, Ревенюк Е.Н. Функциональные заболевания пищеварительной системы. Киев, 1985. 3доровья.

9. Подымова С.Д. Хронические гепатиты. Руководство по гастроэнтерологии / ред. Ф.И.Комаров, А.Л.Гребенев / М., 1995;2:198-241.

10. Sherlok SH. Diseases of the Liver and Biliary system. London, Oxford, 1992. Blaewell.

11. Leevy С.М., Sherlok SH., Tugstrup N., Zetterman R. Diseases of tne Liver and Biliary Tract. Standartization of Nomenclature, Diagnostic Criteria and Prognosis. Intern. Hepatology Informatics Group. N-Y, 1994. Raven Press Ltd.

12. Комаров Ф.И., Гребнев А.Л. /Ред/ Руководство по гастроэнтерологии. М. 1995; Т.1,2. Медицина.

13. Drandimeier P. Fehidiagnosen durch Multimorbiditat Die Fehidiagnose in der Praxis (Hrsg. H.H. Schrbmbgens). Stuttgart, 1987;59-70. Hippocrates Verlag.

14. Demling L. Extraintestinal Manifestations of Crohn's Disease. Gravenbruch, 1992. Lingua Med-publischers Ltd.

15. Mendeloff A.J. Prevalence and signifance of digestive disease. Gastroenterologie 1975;68 (5):1351-71.

16. Marata Z. Практическая гастроэнтерология. Прага,1967. Гос. изд-во мед. лит.

17. Elshtein N. Polymorbidity in gastroenterological practice.Acta Medico Baltica 1 996; 1 :70-3.

18. Goebelt H. (Hrsg). Gastroenterologie II. Krankheitsbilder Beziehungen Zwischen Magen-Darm-Erkrankungen und anderen Organsystemen. Irmere Medizin der Gegenwart. Mlinchen-Wien-Baltimore 1992. Urban &Schwarzenberg.

19. Ивашкин В.Т., Минасян Г.А., Уголев А.М. Теорияфункциональных блоков и проблемы клинической медицины. Л., 1990. Наука.

20. Jrgenson Т., Binder V., Bonnevie О. Epidemiology in Gastroenterol. 1996;31 (Supplement 216): 199-207.

21. Grodstein F., Coldits GA, Hunter DJ., et al. A prospective study of symptomatic gallstones in women: relation with oral contraceptives and other risk factora. Obstetrics & Gynecology 1994;84 (2):207-14.

22. Basso L, Me Collum PR., et al. A discriptive study of pregnant women with gallstones. Relation to dietary and social habits, education, physical activity, height, and weight. Europ J of Epidemiol 1992;8 (5):629-33.

23. 23. Пярн X.M. Вопросы выявления и эпидемиологиихронических заболеваний желудка (по материалам города Таллинна). Автореф...канд. мед. наук. Тарту, 1974.

24. Мардна У.Б. Вопросы эпидемиологии и диагностики заболеваний желчевыводящих путей (по материаламгорода Таллинна). Автореф...канд. дисс. мед. наук.Тарту, 1974.

25. Аилль М.Х. Заболевания прямой кишки в терапевтической практике (Вопросы диагностики, пораженность больных и влияющих на нее факторов). Автореф...канд. дисс. мед. наук. Рига , 1979.

26. Хейнла Ю.Я. Счетанные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки в гастроэнтерологической практике. Автореф...дисс. канд. мед. наук. Рига, 1983.

27. Elstein N. Kaasaegne gastroenterologia: keerukad ja lahendamata kusimused. 9 th Congress of Estonian Society of Internal Medicine. Abstract book. Pamu 1995; A9.

Размещено на Allbest.ru