Современные представления об этиологии, патофизиологии и лечении функционального запора

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современные представления об этиологии, патофизиологии и лечении функционального запора

В.Д. Пасечников

(Ставропольская государственная медицинская академия)

В статье приведены современные представления об этиологии, патологической физиологии и лечении функционального запора. Рассмотрены механизмы развития различных вариантов данной патологии и тактика дифференцированной терапии.

Ключевые слова: функциональный запор, лечение, нарушение транзита по кишечнику.

запор функциональный патология

Запор как проявление дисфункции кишечника весьма широко распространен в современном обществе среди всех возрастных и социальных групп пациентов.

Диагноз «функциональный запор» (ФЗ) стал «легитимным» после принятия в 1999 г. по рекомендации группы экспертов согласительного документа «Рим II: Мультинациональный консенсус по функциональным желудочно-кишечным расстройствам».

В разделе С (Расстройства кишечника - Bowel disorders) консенсуса приведены критерии ФЗ (С3), который включает в себя группу функциональных расстройств, проявляющихся персистирующими нарушениями дефекации, редким стулом или чувством неполной эвакуации кишечного содержимого.

В качестве подгрупп ФЗ выделяются нарушения кишечного транзита и преходящая обструкция аноректального отдела кишечника.В свою очередь, нарушения кишечного транзита могут включать инертную толстую и прямую кишку (идиопатические мегаколон и мегаректум), иногда в комбинации с преходящей обструкцией прямой кишки и ануса.

Для объяснения развития ФЗ предлагаются два патофизиологических механизма.

Первый механизм развития ФЗ связан с развитием феномена инертной кишки (рис. 1) - colonic inertia, или замедления транзита кишечного содержимого, slow transit constipation, то есть замедленного кишечного транзита (ЗКТ).

Рис. 1. Патофизиологические механизмы, приводящие к замедленному кишечному транзиту

Многие исследователи указывают на гетерогенность клинических проявлений этой группы больных и сходятся во мнении, что у большинства больных симптомы возникли de novo в раннем детстве, стали хроническими и идиопатическими. У части больных, напротив, труднокурабельное течение болезни развилось во взрослый период жизни.

Лишь небольшая группа больных не может объяснить развитие запора какими-то определенными обстоятельствами, которые могли бы стать триггерами развития этого состояния. Женщины часто связывают развитие запора с гистерэктомией или рождением ребенка.

Таким образом, термин «запоры, обусловленные ЗКТ», вероятно, включает в себя группу расстройств, объединенных хорошо обозначенным измеряемым признаком - временем кишечного транзита. Хотя с клинической точки зрения пациенты практически не различаются, гетерогенность, включая этиологию, им присуща, и совершенно справедливо считать запор, обусловленный медленным транзитом, группой расстройств.

Для больных с ЗКТ характерными признаками нарушения моторики являются снижение амплитуды, количества и продолжительности пропульсивных волн высокой амплитуды - одного из паттернов нормальной деятельности кишечника (рис. 2).

Рис. 2. Нормальная пропульсивная моторика толстой кишки, обусловленная сокращениями высокой амплитуды (сцинтиграфия и манометрия)

Кроме того, у больных отсутствует ранний постпрандиальный гастрокишечный (gastrocolonic) рефлекс и отмечается сниженный моторный ответ на введение в просвет кишки бисакодила или холинергической стимуляции антихолинэстеразными препаратами.

У части больных определяются выраженные и разнообразные нарушения ректосигмоидной моторики: снижение чувствительности слизистой оболочки прямой кишки, гиперсегментация в сочетании со спастическими сокращениями (рис. 3), снижение или отсутствие гастроректального (gastrorectal) постпрандиального рефлекса.

Рис. 3. Гиперсегментация и анормальная моторика сигмовидной ободочной кишки при ЗКТ

Характерно, что нарушения ректосигмоидной моторики при ЗКТ нередко являются вариантом генерализованных расстройств моторики всего желудочно-кишечного тракта и могут сочетаться с парадоксальными сокращениями лобковопрямокишечной мышцы, приводя к обструкции прямой кишки и анального канала.

В целом расстройства моторики толстой кишки и ректосигмоидного отдела при ЗКТ сочетаются с обнаружением дегенеративных процессов во внутренних и внешних нейрональных путях и абнормальным синтезом и высвобождением нейротрансмиттеров. В части случаев с ними сосуществуют и повреждения структур гладких мышц.

Этиология хронического идиопатического запора, связанного с ЗКТ, является также гетерогенной, связанной с дисфункцией внешней и внутренней (энтеральной) нервной системы или миопатией, психогенными расстройствами. Обнаружено снижение плотности интерстициальных клеток Кахаля, действующих как пейсмекерные клетки, задающие внутренний ритм сокращений и участвующие в передаче сигнала, опосредующие влияние нейротрансмиттеров в нейронных сплетениях кишечника у больных с ЗКТ (рис. 4).

Рис. 4. Уменьшение объема и плотности интерстициальных клеток Кахаля (ИКК) - одна из вероятных причин развития запоров, вызванных ЗКТ

Если симптомы возникли de novo у взрослых, в качестве возможной этиологии ЗКТ рассматриваются аутоиммунные процессы, приводящие к аутоиммунным повреждениям нейронов и мышц. У части больных этиологию ЗТК связывают с острой или перманентной хронической инфекциями, приводящими к нарушению моторики в результате повреждения межмышечного сплетения или непосредственно мышц.

В качестве этиологии ЗКТ рассматривается анормальная продукция эндогенных морфинов и морфиноподобных медиаторов. Определение опиоидов в кишечной стенке у больных с ЗКТ показало снижение плотности лейцин-энкефалинсодержащих нейронов и нормальное содержание метэнкефалин- и динорфинсодержащих нервных волокон. Предполагается, что снижение влияния энкефалинов на активность ингибиторных нейронов является одной из причин запоров.

Повреждение нейронных структур экзогенным путем - одна из версий развития приобретенных расстройств моторики. Идея о токсическом влиянии лаксативов на нервные сплетения не новая. Более 50 лет назад описано повреждение кишки лаксативами - catarrhtic colon.

Меланоз кишечника при развитии запоров также рассматривается как следствие токсического воздействия лаксативов, хотя и не является специфичным для этого класса препаратов. Термин «меланоз» получил название от цвета пигмента меланина, захватываемого макрофагами, фагоцитирующими погибшие вследствие апоптоза клетки кишечника. Подобно антрахинонам полифенольные лаксативы также увеличивают апоптоз клеток кишечника, стимулируя последующую макрофагальную активность.

Психологические расстройства могут ассоциироваться с развитием ЗКТ, хотя и при нормальном транзите кишечного содержимого, но при наличии запоров также могут обнаруживаться подобные нарушения.

Существуют три возможных объяснения этой взаимосвязи:

- в о - п е р в ы х , психологические расстройства приводят к развитию медленного транзита;

- в о - в т о р ы х , запоры могут обусловливать патологические расстройства;

- в   т р е т ь и х , возможно независимое сосуществование запоров и психологических расстройств.

Итак, нарушение перистальтики кишечника приводит к замедленному транзиту кишечных масс. В результате задержки транзита увеличиваются абсорбция воды и электролитов, деградация твердого компонента кишечных масс бактериями. В результате этих двух процессов уменьшаются частота стула и масса кала. Количество воды и твердый остаток испражнений при запорах уменьшаются пропорционально.

Поскольку тяжелый идиопатический запор наиболее чаще встречается у женщин, сочетается с расстройствами менструального цикла или развивается после гинекологических операций, то логично связать его этиологию с влиянием женских половых гормонов или гинекологических расстройств.

Однако, несмотря на то что абнормальная продукция стероидных гормонов обнаруживается у женщин с выраженным идиопатическим запором, остаются невыясненными несколько проблем.

В о - п е р в ы х, действительно ли женские половые гормоны имеют эффект на кишечный транзит in vivo в физиологических условиях или при развитии запора;

в о - в т о р ы х, связано ли нарушение их циркулирующего количества с абнормальной продукцией или нарушением их энтеропеченочного метаболизма, вызванного стазом или хирургическим вмешательством?

В т о р о й механизм развития ФЗ обусловлен функциональной преходящей обструкцией прямой кишки и анального канала - обструктивной дефекацией (рис. 5).

Рис. 5. Исследование кишечного транзита с помощью рентгеноконтрастных маркеров - метод дифференциальной диагностики между ЗКТ и функциональной обструкцией эвакуации

Со времени первого упоминания о функциональной преходящей обструкции прямой кишки и анального канала накоплено множество сведений, раскрывающих различные вопросы его патогенеза, важность обструктивной дефекации как одной из причин ФЗ и доказывающих восстановление утраченной функции методом психологического воздействия (biofeedback).

По разным причинам эпидемиологические данные об этом заболевании скудны в зарубежной литературе и практически отсутствуют в отечественной. Эта приобретенная дисфункция может наблюдаться в любом возрасте. Встречаемость диссинергии тазового дна (варианта обструктивной дефекации) - 25-53% от числа всех взрослых пациентов с запорами. Возможно, что истинная распространенность обструктивной дефекации соответствует эпидемиологическим данным, основывающимся на встречаемости симптома натуживания при акте дефекации.

Обструктивная дефекация - распространенное страдание, характеризующееся натуживанием, задержкой эвакуации кишечного содержимого, чувством неполной его эвакуации, необходимостью ручных манипуляций, частым употреблением слабительных средств и клизм. У одной части больных с обструктивной дефекацией отсутствуют проявления ЗКТ, у другой части они имеются.

Нормальная эвакуация содержимого прямой кишки требует адекватного подъема давления. Оно может быть увеличено посредством сознательного повышения внутритазового давления за счет сокращения диафрагмы и мышц брюшной стенки. Более того, и увеличение ректального тонуса проксимальнее фекальных масс, и нормальное сенсорное восприятие являются слагаемыми одного процесса - эвакуации кишечного содержимого.

Установлено, что у больных с обструктивной дефекацией страдают и сенсорная, и моторная функции прямой кишки и анального канала. В частности, у таких больных, особенно у женщин, нарушается гастроректальный рефлекс.

В то же время у больных с обструктивной дефекацией и ЗКТ отсутствует увеличение ректального тонуса в ответ на прием пищи. В обеих группах больных отмечены нарушение восприятия кишечного содержимого и тонический ответ прямой кишки на позывы к немедленной дефекации.

Существуют два патогенетических механизма развития функциональной обструкции прямой кишки и анального канала: первый связан с неадекватным расслаблением наружного сфинктера, второй - с нарушением расслабления лобково-прямокишечной мышцы (пуборектального «ремня»). Иногда отмечается комбинация первого и второго механизмов. Различие между двумя этими компонентами затушевывается в случае использования термина «анизмус» вместо понятия «диссинергия мышц тазового дна».

Диссинергия мышц тазового дна, или анизмус - сравнительно новое описанное функциональное нарушение, характеризующееся парадоксальным сокращением или неспособностью к расслаблению тазового дна и наружного сфинктера при натуживании во время дефекации. При этих нарушениях самостоятельная дефекация становится невозможной, так как анальный канал при натуживании функционально закрыт. В связи с этим пациент отвечает клиническим критериям затрудненной дефекации или дисшезии.

В норме же во время дефекации или при натуживании лобково-прямо-кишечная мышца и наружный сфинктер расслабляются (рис. 6). Это наглядно демонстрируют результаты электромиографического исследования мышц тазового дна одновременно с аноректальной манометрией. Пациента просят натужиться, имитируя попытку к дефекации. Во время натуживания у здоровых людей давление на уровне наружного сфинктера падает и снижается электромиографическая активность (рис. 7, 8).

Рис. 6. Расслабление лобково-прямокишечной мышцы и наружного анального сфинктера во время нормального акта дефекации

Рис. 7. Манометрические признаки нормальной дефекации и нарушенной при диссинергии мышц тазового дна

Рис. 8. Электромиографические показатели при нормальной и обструктивной дефекации

Напротив, у пациентов с диссинергией мышц тазового дна парадоксально возрастает давление на наружном сфинктере, сходное с увеличением давления при волевом сжатии, и парадоксально возрастает электромиографическая активность, в связи с чем дефекация становится невозможной (рис. 7, 8).

При анизмусе тазовое дно не опускается и не выпрямляется аноректальный угол (последний остается острым), что также нарушает процесс дефекации (рис. 9).

Рис. 9. Дефекография нормального акта дефекации (слева) и обструктивной дефекации (справа)

Впервые анизмус диагностировали Preston и Lennard-Jones, описавшие парадоксальную контракцию мышц тазового дна у больных с идиопатическим запором. Авторы ввели термин «анизмус» по аналогии с понятием «вагинизм» для описания парадоксального сокращения лобково-прямокишечной мышцы, возникающего иногда во время натуживания при запоре.

Однако международная рабочая группа экспертов по функциональным заболеваниям ануса и прямой кишки, разрабатывая критерии диагностики этих расстройств, пришла к выводу о необходимости замены этого термина как неудачного, отражающего некую «психогенную этиологию», на общий термин «диссинергия тазового дна» как варианта дисшезии.

Дисшезия определяется как затрудненная дефекация при минимум 25% от числа всех актов в течение не менее 3 мес. Затруднение дефекации описывается пациентами как чрезмерное натуживание, ощущение неполной эвакуации или вспоможение путем надавливания пальцами в области ануса.

Диагноз дисшезии устанавливается на основании адекватного описания клинического ее течения при исключении механической причины симптомов. Дисшезия может ассоциироваться с различными патологическими состояниями, включая неадекватное продвижение, ассоциированное с мегаректумом или ректоцеле, отсутствие на внутреннем анальном сфинктере ингибиторного рефлекса, и с наличием гипертензии в анальном канале или без нее.

Иногда симптомы дисшезии обнаруживаются без объективных причин. К функциональным видам дисшезии относят диссинергию мышц тазового дна и дисфункцию внутреннего анального сфинктера.

Обструктивная дефекация является также группой гетерогенных расстройств. Так, на основе вычисления индекса дефекации (соотношение между уровнем давления в прямой кишке и анальном канале во время натуживания) выделяется «спастический» вариант, характеризующийся основным механизмом - спазмом лобково-прямокишечной мышцы и (или) отсутствием расслабления наружного сфинктера.

Второй вариант обструктивной дефекации именуется «вялым», поскольку характеризуется слабым внутриректальным давлением.

Поскольку внутриректальное давление является результирующим от интраабдоминального компонента и градиента, развиваемого ректальными мышцами, то выяснить точный механизм нарушений, приводящий к обструктивной дефекации, не всегда возможно.

Результаты исследований свидетельствуют, что подавляющее большинство больных с обструктивной дефекацией представлено категорией пациентов с нарушенным сенсорным восприятием и со сниженным тоническим ответом прямой кишки при попытке его стимуляции проведением баллонной пробы.

Таким образом, нарушения свойств стенки прямой кишки имеет важное значение в развитии обструктивной дефекации. Примечательно, что при этом растяжимость стенки прямой кишки не страдает.

Еще один вариант обструктивной дефекации связан с дисфункцией внутреннего анального сфинктера. Этот диагноз ставится тогда, когда у пациента имеются симптомы дисшезии и наблюдается манометрическая картина дисфункции внутреннего анального сфинктера.

К дисфункции внутреннего анального сфинктера относят отсутствие или уменьшение ингибиторного рефлекса внутреннего анального сфинктера, или повышение давления в анальном канале, или оба нарушения внутреннего анального сфинктера одновременно. При этом должен объективно отсутствовать такой структурный дефект, как аганглиоз (болезнь Гиршспрунга).

Проблема коррекции нарушений моторной функции желудочно-кишечного тракта при хронических функциональных заболеваниях органов пищеварительной системы по-прежнему остается актуальной. Следует отметить необходимость дифференцированного подхода к терапии ФЗ.

Так, при инертной толстой кишке с успехом применяются средства, стимулирующие и ускоряющие транзит. К ним относятся препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, и гидрофильные агенты (диетические волокна - бран, медицинские волокна - псиллиум, плантаго, синтетические полимеры - метилцеллюлоза и карбоксиметилцеллюлоза). Используется класс осмотических слабительных средств (плохо абсорбируемые ионы, дисахариды и сахароспирты, полиэтиленгликоль, глицерин), слабительные средства, стимулирующие моторику (поверхностно-активные вещества, рицинолеиновая кислота).

В качестве «золотого» стандарта используется лактулоза (рис. 10).

Рис. 10. Механизм действия лактулозы при терапии функционального запора

Особый интерес вызывает применение нейромышечных средств (холинергические агонисты, колхицин, антагонисты опиатов, простагландины, агонисты 5-гидрокситриптамина). У больных с запорами, вызванными функциональной преходящей обструкцией аноректального отдела кишечника, препаратами выбора являются блокаторы кальциевого входа.

Кроме того, в терапии ФЗ с успехом используются нефармакологические методы - biofeedbacktherapy (формирование биологической обратной связи на основе положительного психологического воздействия на функциональное состояние кишечника) и резекция части кишечника при тотальной инертности толстой кишки.

Заключение

ЗКТ проявляется значительной вариабельностью нарушений моторной активности. В основном это касается снижения количества, амплитуды и продолжительности основного паттерна сократительной деятельности кишечника - перистальтических волн высокой амплитуды. К другим вариантам следует отнести вариабельные нарушения ректосигмоидной моторики, в части случаев как частное проявление общих расстройств моторики желудочно-кишечного тракта.

Большинство исследователей указывает на первичные нарушения нейрональной регуляции, хотя в определенной пропорции они могут сосуществовать с первичными миопатиями. Проверяемые гипотезы возможной этиологии этих расстройств (лаксативы, эндогенные опиоиды, абсорбция, гормоны, психологические расстройства и др.) не дали определенного вывода или заключения.

Принимая во внимание вариабельность исследований, физиологические и патологические доказательства фокусируют основные факторы патогенеза ЗКТ - нервные (внутренние и внешние) и (или) гладкомышечные расстройства.

Этиология ЗКТ остается невыясненной. Вероятными ключами к пониманию сути этих расстройств являются взаимодействия между нервами и мышцами.

Существует множество противоположных версий о первопричинах дисфункции нервов или мышц. Мы считаем, что функциональная и структурная интеграция гладких мышц кишечника зависит от нейрального (химической или электрической) трофического компонента, а функциональное состояние нервов, в свою очередь, поддерживается гомеостазом органа.

Баланс структуры и функции определяется взаимной зависимостью этих категорий. При дисбалансе развиваются расстройства, по мере накопления которых появляются признаки клинических заболеваний.

ЗКТ пока еще является тем состоянием, в котором до сих пор еще не определены тонкие механизмы дисбаланса.

Дискутабельным остается вопрос: являются ли оба варианта ФЗ одним и тем же процессом?

Многие авторы признают полную самостоятельность как синдрома ЗКТ, так и функциональной обструкции прямой кишки и анального канала, то есть обструктивной дефекации. Другие отмечают частое сочетание этих вариантов у одного и того же больного. В частности, подавляющее количество больных с нарушенным кишечным транзитом имеет признаки обструктивной дефекации. В свою очередь, у больных с обструктивной дефекацией (с нормальным или нарушенным кишечным транзитом) имеются признаки расстройств чувствительности и восприятия, ректального тонуса.

Как и при любых других состояниях, успех терапии ФЗ определяется правильностью диагностики, точным подбором препаратов, адекватностью их дозы и продолжительности лечения.

Размещено на Allbest.ru