Ректовагинальные свищи

Размещено на http://www.allbest.ru//

Ректовагинальные свищи



Введение

По данным литературы, число ректовагинальных свищей не превышает 5% всех свищей прямой кишки (УД 5, СР D [1, 8, 10, 11]). Однако, учитывая полиэтиологичность заболевания, количество больных с ректовагинальными свищами значительно выше. Истинные показатели частоты заболевания неизвестны, так как эти пациентки по-прежнему остаются «многопрофильными» и получают помощь в гинекологических, проктологических, общехирургических стационарах либо не лечатся вообще.

По имеющимся в настоящее время данным, известно, что 88% ректовагинальных свищей возникают после акушерской травмы, при этом травма промежности с последующим формированием свища отмечается в 0,1% родов через естественные родовые пути (УД 5, СР D [8, 16]). Кроме того, ректовагинальные свищи являются перианальным осложнением у пациентов с ВЗК в 0,2-2,1% наблюдений (УД 5, СР D [11, 19, 66, 67]). Частота формирования ректовагинального свища после различных низких резекций прямой кишки превышает 10% (УД 5, СР D [2, 8, 16-19, 29, 30-35]). В последние годы количество послеоперационных ректовагинальных свищей значительно возросло за счет использования различных степлеров при хирургическом лечении геморроя и применения синтетических имплантатов при хирургической коррекции тазового пролапса (УД 5, СР D [21-26, 36-40, 41-46, 49, 51-55]). Частота формирования ректовагинальных свищей после такого хирургического лечения отмечается в 0,15% случаев [55]. Если вопрос о частоте заболевания может считаться открытым и дискутабельным, то трудности его хирургического лечения общепризнаны. Красноречивым доказательством сказанного служит то, что для ликвидации находящегося в видимой легкой доступности свища и при кажущейся технической простоте самого вмешательства предложено более 100 методов различных операций. Несмотря на это, результаты лечения остаются неудовлетворительными, рецидив заболевания отмечается в 20-70% случаев.

Рекомендации по диагностике и лечению пациенток с ректовагинальными свищами служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации включают следующие разделы: определение заболевания, классификация по МКБ-10, профилактика, диагностика, консервативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного периода, а также прогноз у оперированных больных.

Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Настоящие рекомендации составлены на основании анализа литературы из базы данных PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration, the Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeon, Oxford Center for Evidence-based Medicine -- Levels of Evidence. Рекомендации сопровождаются пояснениями об уровне доказательности отдельных положений согласно рекомендациям Оксфордского центра доказательной медицины (табл. 6.1) [13, 14]. В зависимости от достоверности приводимых данных рекомендации разделены на степени: A, B, C, D.

Таблица 6.1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Уровень	Исследования методов диагностики	Исследования методов лечения
1а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1-го уровня	Систематический обзор гомогенных РКИ
1b	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым стандартом»	Отдельное РКИ (с узким доверительным интервалом)
1с	Специфичность или чувствительность столь высокие, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз	Исследование «Всё или ничего»
2а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2-го уровня	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым стандартом»	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2с	Нет	Исследование «исходов»; экологические исследования
3а	Систематический обзор гомогенных исследований	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше исследований «случай-контроль»
3b	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта» у всех испытуемых	Отдельное исследование «случай- контроль»
4	Исследование «случай-контроль» или исследование с некачественным или зависимым «золотым стандартом»	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай- контроль» низкого качества)
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»
Степень рекомендации
A	Согласующиеся между собой исследования 1-го уровня
B	Согласующиеся между собой исследования 2-го или 3-го уровня или экстраполяция на основе исследований 1-го уровня
C	Исследования 4-го уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D	Доказательства 4-го уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

Валидизация рекомендаций

Настоящие рекомендации составлены общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России», в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 12 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Определение

Ректовагинальный свищ -- патологическое соустье между прямой кишкой и влагалищем.

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра

Класс: Болезни мочеполовой системы (XIV).

Блок: Невоспалительные болезни женских половых органов (N82).

Код: N82.3.

Название: Свищ влагалищно-толстокишечный.

Профилактика

Профилактика формирования ректовагинальных свищей заключается в следующем (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показано правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение.

Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки:

- правильный выбор оперативного лечения;

- правильная техника выполнения данных вмешательств.

Улучшение качества периоперационного ведения пациентов.

Своевременное выявление и правильное ведение пациентов с ВЗК.

Правильный подбор дозы лучевой терапии.

Скрининг

Специализированный скрининг на наличие ректовагинального свища не показан.

Классификация

По этиологическому фактору [1, 8, 10]

Посттравматические: 

- послеродовые [8, 17, 20-26];

- послеоперационные:

- низкие резекции прямой кишки (с аппаратными анастомозами и без межкишечных соустий) [2, 7, 8, 10, 29-35];

- операции по поводу геморроя (степлерные резекции и др.) [36-40];

- операции по поводу тазового пролапса (степлерная трансанальная резекция прямой кишки -- STARR и др.) [41-46, 49, 51-55];

- дренирование абсцессов малого таза [8, 27, 10];

- ранения инородными предметами и половые девиации [8].

Перианальные проявления ВЗК (болезнь Крона, язвенный колит) [8, 10, 11, 65-69]: 

- воспалительные (парапроктиты, бартолиниты) [8, 10, 27, 28];

- опухолевая инвазия [2, 8, 10].

Постлучевые [56-59].

Ишемические (локальная ишемия, вызванная применением ректальных суппозиториев с сосудосуживающими препаратами, нестероидные противовоспалительные средства и др.) [8].

По уровню расположения свищевого отверстия в кишке [2, 8, 10]

Интрасфинктерные ректовагинальные свищи.

Транссфинктерные ректовагинальные свищи.

Экстрасфинктерные ректовагинальные свищи.

Ректовагинальные свищи высокого уровня.

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза следует отразить этиологию заболевания, уровень расположения свищевого отверстия в кишке (указывается только при высоком расположении свищевого отверстия, при низком свище указывается отношение свищевого хода к анальному сфинктеру), а также наличие или отсутствие полостей, затеков по ходу свища и их локализацию. Если свищ -- проявление осложнений ВЗК, то вначале полностью формулируется диагноз основного заболевания. Ниже приведены примеры формулировок диагноза.

Послеродовый ректовагинальный свищ высокого уровня.

Транссфинктерный ректовагинальный свищ с подкожным затеком.

Болезнь Крона в форме колита с поражением восходящей, сигмовидной и прямой кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая форма. Перианальные проявления в виде ректовагинального свища высокого уровня. Гормональная зависимость.

Диагностика

Клинические диагностические критерии

К основным клиническим симптомам ректовагинального свища относятся выделение кишечных компонентов через влагалище, при низких свищах возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности либо в преддверии влагалища, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке (учитывая анатомическое строение ректовагинальной перегородки, отмечается крайне редко (УД 5, СР D [1, 8, 10,])) возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка.

При любых ректовагинальных свищах обследование больного необходимо дополнять проктографией, эндоректальной ультрасонографией для определения уровня локализации свищевого отверстия в прямой кишке, оценки расположения гнойных полостей.

Установление диагноза

Диагноз утанавливают на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений, выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследовании (УД 5, СР D [1, 8, 10, 18, 19]). Для этого врачу необходимо провести следующее.

Обязательные методы исследования при наличии ректовагинального свища

Клинические методы

Сбор анамнеза. Выявляют этиологические факторы возникновения заболевания: роды и особенности их течения; наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза; проведение лучевой терапии; оценивается кишечная симптоматика (УД 5, СР D [1, 2, 8-10]).

Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. Оценивают состояние наружных женских половых органов. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса области промежности, наличие гнойных затеков, состояние подкожной порции наружного сфинктера (УД 5, СР D [1, 2, 8-10]).

Вагинальное исследование. Определяют наличие, уровень расположения свищевого отверстия во влагалище, наличие и выраженность рубцового процесса во влагалище, наличие гнойных затеков в полости таза (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Оценка анального рефлекса используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс -- при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный -- когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный -- реакция наружного сфинктера малозаметна (УД 5, СР D [1, 10]).

Пальцевое исследование прямой кишки. Определяют наличие, уровень расположения свищевого отверстия в кишке, а также наличие и протяженность рубцового процесса в области свищевого отверстия и в ректовагинальной перегородке. Выявляются гнойные затеки в полости таза. Оценивают состояние анального сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Бимануальное исследование. Оценивают состояние ректовагинальной перегородки, подвижность передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища относительно друг друга. Определяются наличие и выраженность гнойных затеков и рубцового процесса в ректовагинальной перегородке и полости таза. Определяют характер свищевого хода: трубчатый либо губчатый (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Зондирование свищевого хода. Определяют характер свищевого хода, его протяженность, отношение свищевого хода к анальному сфинктеру (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Проба с красителем (выполняется только при наличии наружного свищевого отверстия). Выявляют сообщение наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивают дополнительные свищевые ходы и полости (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Инструментальные методы

Аноскопия. Осматривают зону аноректальной линии, нижнеампулярный отдел прямой кишки, оценивают состояние стенок анального канала, визуализируют свищевое отверстие (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Ректороманоскопия. Осматривают слизистую оболочку прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки. Визуализируют зону свищевого отверстия (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Кольпоскопия. Оценивают состояние стенок влагалища, шейки матки. Визуализируют зону свищевого отверстия (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Колоноскопия. Оценивают состояние слизистой оболочки толстой кишки, наличие ВЗК, новообразований и т.п. (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Рентгенологические методы

Проктография; ирригоскопия. Выявляют уровень выхода контраста из прямой кишки во влагалище, протяженность свищевого хода при его трубчатом характере, наличие и распространенность гнойных затеков. Также определяют рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки и т.д. (УД 5, СР D [1, 2, 8, 10]).

Микробиологические исследования

Исследование кишечной и влагалищной микрофлоры. У пациенток с ректовагинальным свищом производится исследование степени чистоты влагалища (УД 5, СР D [1, 8, 10]).



Функциональные исследования состояния запирательного аппарата прямой кишки

Профилометрия -- метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строят график распределения величин давления и проводят подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала (УД 5, СР D [1, 10]).

Аноректальная манометрия является простым, неинвазивным способом измерения тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями (УД 3а, СР В [9, 76, 91-93]).

Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна -- метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы ЗАПК. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций (УД 5, СР D [1, 10]).

Эндоректальное ультразвуковое исследование

УЗИ позволяет определить характер свищевого хода, его протяженность, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затеков. Также выявляются локальные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказана несомненная эффективность трансанального УЗИ в определении дефектов внутреннего и наружного сфинктера (УД 2а, СР В [62, 63]). Следует отметить, что при свищах прямой кишки информативность ультразвуковой диагностики не уступает МРТ (УД 2а, СР В [5, 28, 61]).

Магнитно-резонансная томография малого таза

Наряду с эндоректальным УЗИ магнитно-резонансная томография малого таза -- метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации свищевого отверстия во влагалище и кишке, диагностики гнойных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов (УД 1a, СР A [90, 91]).

Дифференциаьная диагностика1

Учитывая характерную клиническую картину, дифференциальную диагностику следует проводить лишь со свищами между другими отделами ЖКТ и женскими половыми органами (коловагинальные свищи, энтеровагинальные свищи). Наиболее важно выявить этиологические причины формирования ректовагинального свища.

Лечение

1 В рекомендациях не рассмотрены принципы диагностики и лечения коловагинальных свищей, наиболее частой причиной которых является осложненное течение дивертикулярной болезни [18]. 

2 В рекомендациях не рассмотрены вопросы лечения ректовагинальных свищей, являющихся следствием опухолевой инвазии, специфических инфекций (туберкулез, актиномикоз и т.п.).

Консервативное лечение

В единичных исследованиях описаны случаи закрытия ректовагинального свища на фоне:

ограничения пассажа кала в зоне свищевого отверстия (высокие клизмы, диета);

санации прямой кишки и влагалища, воздействия на выстилку свищевого хода физическими (выскабливание), химическими (щелочные растворы), биологическими (ферментативные препараты) методами;

применения аутогемотерапии в зоне свища и т.п. Исследования проведены на крайне малых группах пациенток, отдаленные результаты не описаны (УД 5, СР D [2-4, 8]).

При свищах, являющихся следствием ВЗК, пациенткам показано специфическое противовоспалительное лечение (УД 2а, СР В [65-69, 80]).

Хирургическое лечение

Показания. Наличие ректовагинального свища служит показанием к хирургическому лечению.

Выбор метода хирургического лечения ректовагинального свища зависит от уровня расположения свищевого хода в кишке, сложности свища (характер свищевого хода, наличие гнойных затеков), взаимоотношения свищевого хода и анального сфинктера, состояния ЗАПК (наличие дефектов сфинктера по передней окружности). Условно можно выделить методы, применяющиеся при лечении низких ректовагинальных свищей, и способы для ликвидации высоких ректовагинальных соустий (УД 3b, СР С [2, 8, 10, 64, 73]).

Хирургическое лечение низких ректовагинальных свищей

1. Иссечение свища в просвет кишки (УД 3b, СР С [8, 10, 64, 70]).

Показания. Выполняют больным при интрасфинктерных и транссфинктерных свищах (подкожная порция анального сфинктера). Методика. Выполняют иссечение свища в просвет кишки. Излечения больных удается добиться в 70-96,6% наблюдений.

2. Иссечение свища. Сфинктеропластика (УД 2b, СР В [8, 10, 23-26, 64, 70, 71, 75, 87]).

Показания. Выполняют больным при высоких транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах при расположении свищевого отверстия в кишке ниже или на уровне зубчатой линии, при наличии дефекта сфинктера по передней полуокружности.

Методика. Выполняют иссечение свища в просвет кишки. Выделяются и мобилизуются концы сфинктера и без натяжения, ушиваются конец в конец. Хорошие результаты лечения возможны только при адекватной мобилизации обоих концов сфинктера. Излечения больных удается добиться в 41-100% наблюдений.

3. Сегментарная проктопластика (низведение слизисто-мышечного лоскута) (УД 3b, СР С [8, 10, 28, 19, 24, 50, 68, 70, 71]).

Показания. Выполняют больным при экстрасфинктерных свищах с расположением свищевого отверстия в кишке на уровне зубчатой линии или несколько выше (в пределах границ хирургического анального канала).

Методика. Выполняют иссечение свища до свищевого отверстия в кишке. Мобилизуют и низводится слизисто-мышечный лоскут с его фиксацией в анальном канале. Излечения больных удается добиться в 50-70% наблюдений.

Хирургическое лечение высоких ректовагинальных свищей

1. Операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища. Варианты операции: перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки) (УД 3b, СР С [8, 76, 77]).

Показания. Высокие ректовагинальные свищи, рецидивные ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона.

Методика. Расщепляют ректовагинальную перегородку, иссекаются свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяют луковично-пещеристую мышцу на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки), осуществляют ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Излечения больных удается добиться в 50-94% наблюдений.

2. Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища (УД 3b, СР С [8, 78, 79, 88)]).

Показания. Высокие ректовагинальные свищи, рецидивные ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона.

Методика. Расщепляют ректовагинальную перегородку, иссекают свищевые отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушивают. Выделяют нежную мышцу бедра на сосудистой ножке, осуществляют ее транспозицию в ректовагинальную перегородку. Излечения больных удается добиться в 50-92% наблюдений.

3. Ушивание дефекта либо резекция сегмента кишки, несущего свищевое отверстие абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом (УД 3b, СР С [1, 2, 8, 10, 72, 73, 82-84]).

Показания. Высокие (средне- и верхнеампулярный отдел прямой кишки) ректовагинальные свищи, часто рецидивирующие высокие ректовагинальные свищи, ректовагинальные свищи при болезни Крона с высоким уровнем поражения и распространенным гнойным процессом.

Методика. Абдоминальным (лапароскопическим) либо комбинированным доступом мобилизуют прямую кишку (объем мобилизации проксимальных отделов толстой кишки определяется после интраоперационной ревизии) и заднюю стенку влагалища дистальнее свища. Выполняют иссечение свища и патологически измененных тканей в области свищевых отверстий. Выполняют раздельное ушивание дефектов стенки влагалища и прямой кишки. При выраженных проявлениях гнойно-воспалительного процесса, больших размерах дефекта стенки кишки, выраженных рубцовых изменениях с деформацией стенки кишки выполняют резекцию сегмента прямой кишки, несущего свищевое отверстие. Формируют ректоректальный (колоректальный) либо ректоанальный (колоанальный) анастомоз. Излечение больных описано в 75-100% наблюдений.

4. Ликвидация свища расщепленным влагалищно-прямокишечным лоскутом (УД 5, СР D)1.

1 Метод внедрен в ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России в 2012 г. 

Показания. Высокие ректовагинальные свищи любой этиологии.

Методика. Свищ иссекают в пределах здоровых тканей. Затем производят расщепление ректовагинальной перегородки и мобилизацию задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки в проксимальном направлении от раны. Затем формируют ложе для фиксации низведенного расщепленного лоскута во влагалище и в прямой кишке. Расщепленную ректовагинальную перегородку низводят в виде рукава и фиксируют к анальному сфинктеру, в прямой кишке и во влагалище.

Предварительные результаты. Излечение больных отмечено в 92% наблюдений.

Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищей

ректовагинальный свищ стома

Вопрос о формировании стомы должен решаться строго индивидуально в каждом конкретном случае. При высоких и сложных ректовагинальных свищах, независимо от этиологии, формирование превентивной кишечной стомы позволяет существенно снизить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения (УД 3b, СР С [1, 2, 8, 10, 89]).

Чего нельзя делать

Недопустимо выполнение оперативных вмешательств без тщательного объективного обследования пациентки (УД 4, СР D [1, 8, 10]).

Недопустимо выполнение операций у пациенток с ВЗК без назначения специфической терапии (УД 4, СР D [1, 8, 10]).

Недопустимо выполнение пластических операций на фоне выраженного гнойно-воспалительного процесса (УД 4, СР D [1, 8, 10]).

Недопустимо выполнение операций по поводу высоких и сложных свищей без отключения пассажа кишечного содержимого в зоне операции (УД 4, СР D [1, 8, 10]).

Недопустимо проведение пластических операций вне специализированных центров хирургами с недостаточным опытом (УД 4, СР D [1, 8, 10]).

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию по поводу ректовагинального свища, требуется регулярное выполнение перевязок, заключающихся в санации влагалища и зоны послеоперационной раны растворами антисептиков 2-3 раза в день (водные растворы хлоргексидина, повидон-йода, мирамистин). Швы с послеоперационной раны снимаются на 12-14-й день после операции (УД 4, СР D [1, 8, 10]).

До настоящего времени нет определенных данных о необходимости применения антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде (УД 4, СР D [1, 8, 10]). Проведение антибактериальной терапии целесообразно после пластических операций, а также при наличии выраженного воспалительного процесса в окружающих тканях с целью ускорения его купирования.

Ограничение физических нагрузок, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления, в течение 2-4 нед целесообразно после пластических операций по поводу ректовагинального свища (УД 4, СР D [1, 8, 10]).

Необходимость смягчения с помощью диеты и приема слабительных препаратов показана после пластических операций по поводу свища прямой кишки.

Прогноз

Операции по поводу ректовагинальных свищей требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение пациенток с ректовагинальными свищами следует проводить только в специализированных стационарах.

Основные осложнения после операции -- это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного. Хирургическое лечение больных с ректовагинальными свищами в специализированных клиниках позволяет добиться излечения уже после первой операции в 70-100% случаев. Исключение составляют пациенты, страдающие болезнью Крона, а также с постлучевыми свищами. Рецидив заболевания у этой категории пациенток после первого оперативного вмешательства отмечается в 50% наблюдений (УД 3b, СР С [8, 10, 11, 65-69]).

Критерии оценки качества помощи в стационаре представлены в таблице 6.2. Для оценки качества медицинской помощи используют временные, процессуальные и профилактирующие критерии. Временные характеризуют своевременность оказания определенных этапов медицинской помощи. Выполнение пациенту ряда медицинских манипуляций, инструментальных и лабораторных исследований, необходимых для качественного оказания медицинской помощи, оценивают в процессуальных критериях. Для анализа мероприятий, направленных на предотвращение развития осложнений, используют профилактирующие критерии.

Таблица 6.2. Критерии оценки качества медицинской помощи в стационаре больным с доброкачественными заболеваниями прямой кишки (ректовагинальный свищ) (0 -- нет, 1 -- да)

Клинические рекомендации	Временные	Процессуальные	Профилактирующие
Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с ректо-вагинальными свищами (код МКБ -- N82.3)	Установка клинического диагноза в течение 72 ч: 0/1	Оценка анального рефлекса: 0/1. Пальцевое исследование прямой кишки: 0/1. Аноскопия: 0/1. Ректороманоскопия: 0/1. Определение группы крови: 0/1. Исследование крови на сифилис, вирусный гепатит В, вирусный гепатит С: 0/1. Клинический анализ крови; биохимический анализ крови; клинический анализ мочи; коагулограмма: 0/1. Метод оперативного лечения в соответствии с клиническими рекомендациями: 0/1. Метод анестезии в соответствии с объемом оперативного лечения: 0/1	Отсутствие осложнений: * кровотечение: 0/1; * абсцесс: 0/1; * флегмона: 0/1; * пневмония: 0/1; * тромбоэмболия: 0/1; * летальный исход: 0/1



Литература

Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. -- М., 2006. -- 432 с.

Додица А.Н. Лечение больных с неполными внутренними, коловагинальными и колопромежностными свищами, после сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке: Дис. … канд. мед. наук. -- М., 1998. -- 122 с.

Кабулова Р.Х. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения ректовагинальных свищей // Вопросы акушерства, гинекологии и педиатрии: Сборник. -- Ташкент, 1975. -- С. 104-105.

Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Ищенко А.И. Этиология, диагностика и основные хирургические принципы лечения кишечно-генитальных свищей // Акуш. и гин. -- 1986. -- № 9. -- С. 21-23.

Орлова Л.П. УЗ-диагностика заболеваний толстой кишки // Практическое руководство по УЗИ диагностике / Под ред. В.В. Митькова. -- М.: Видар-М, 2011. -- С. 331-342.

Подмаренкова Л.Ф., Алиева Э.И., Полетов Н.Н. и др. Роль функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции // Колопроктология. -- 2006. -- Т. 16, № 2. -- С. 24-30.

Приказ Минздравсоцразвития России от 28.07.2011 № 823н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделия) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, в целях определения размера компенсации за технические средства реабилитации (изделия), приобретенные инвалидами (ветеранами) за собственный счет, и (или) оплаченные за счет собственных средств услуги по их ремонту».

Проценко В.М. Хирургическое лечение толстокишечно-влагалищных свищей: Дис. … д-ра мед. наук. -- М., 1990. -- 267 с.

Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. -- М.: Медицина. 1984. -- 384 с.

Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. -- М.: Литтерра, 2012. -- 608 с.

Tsang C.B., Rothenberger D.A. Rectovaginal fistulas. Therapeutic options // Surg. Clin. North Am. --1997. -- Vol. 77, N 1. -- P. 95-114.

Schmiegel W., Reinacher-Schick A., Arnold D. et al. S3-Leitlinie «Kolorektales Karzinom» -- Aktualisierung 2008 [UpdateS3-guideline «colorectal cancer» 2008] // Z. Gastroenterol. --2008. -- Vol. 46, N 8. -- P. 799-840.

Phillips B., Ball C., Sackett D. et al. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine -- Levels of Evidence. -- 2009. -- Available from: www .cebm.net/ oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009.

Hoffmann J.C., Fischer I., Hцhne W. et al. Methodische Grundlagen fьr die Ableitung von Konsensusempfehlungen [Methodological basis for the development of consensus recommendations] // Z. Gastroenterol. --2004. -- Vol. 42, N 9. -- P. 984-986.

Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M. Crohn) // Coloproctology. -- 2012. -- Vol. 34. -- P. 211-246.

Homsi R., Daikoku N.H., Littlejohn J., Wheeless C.R.Jr. Episiotomy: risks of dehiscence and rectovaginal fistula // Obstet. Gynecol. Surv. -- 1994 -- Vol. 49, N 12. -- P. 803-808.

Senatore P.J.Jr. Anovaginal fistulae // Surg. Clin. North Am. -- 1994. -- Vol. 74, N 6. -- P. 1361-1375.

Bahadursingh A.M., Longo W.E. Colovaginal fistulas. Etiology and management // J. Reprod. Med. -- 2003. -- Vol. 48, N 7. -- P. 489-495.

Saclarides T.J. Rectovaginal fistula // Surg. Clin. North Am. -- 2002. -- Vol. 82, N 6. -- P. 1261-1272.

Genadry R.R., Creanga A.A., Roenneburg M.L., Wheeless C.R. Complex obstetric fistulas // Int. J. Gynaecol. Obstet. -- 2007. -- Vol. 99. -- Suppl. 1. -- P. 51-56.

Goldaber K.G., Wendel P.J., McIntire D.D., Wendel G.D.Jr. Postpartum perineal morbidity after fourth-degree perineal repair // Am. J. Obstet. Gynecol. -- 1993. -- Vol. 168, N 2. -- P. 489-493.

Brown H.W., Wang L., Bunker C.H., Lowder J.L. Lower reproductive tract fistula repairs in inpatient US women, 1979-2006 // Int. Urogynecol. J. -- 2012. -- Vol. 23, N 4. -- P. 403-410.

Delancey J.O., Miller N.F., Berger M.B. Surgical approaches to postobstetrical perineal body defects (rectovaginal fistula and chronic third and fourth-degree lacerations) // Clin. Obstet. Gynecol. -- 2010. -- Vol. 53, N 1. -- P. 134-144.

Khanduja K.S., Padmanabhan A., Kerner B.A. et al. Reconstruction of rectovaginal fistula with sphincter disruption by combining rectal mucosal advancement flap and anal sphincteroplasty // Dis. Colon Rectum. -- 1999. -- Vol. 42, N 11. -- P. 1432-1437.

Khanduja K.S., Yamashita H.J., Wise W.E.Jr. et al. Delayed repair of obstetric injuries of the anorectum and vagina. A stratified surgical approach // Dis. Colon Rectum. -- 1994. -- Vol. 37, N 4. -- P. 344-349.

McCall M.L. Gynecological aspects of obstetrical delivery // Can. Med. Assoc. J. -- 1963. -- Vol. 88. -- P. 177-181.

Zoulek E., Karp D.R., Davila G.W. Rectovaginal fistula as a complication to a Bartholin gland excision // Obstet. Gynecol. -- 2011. -- Vol. 118, N 2. -- Pt 2. -- P. 489-491.

Ommer A., Herold A., Berg E. et al. Cryptoglandular anal fistulas // Dtsch. Arztebl. Int. -- 2011. -- Vol. 108, N 42. --P. 707-713.

Kosugi C., Saito N., Kimata Y. et al. Rectovaginal fistulas after rectal cancer surgery: Incidence and operative repair by glutealfold flap repair // Surgery. -- 2005. -- Vol. 137, N 3. -- P. 329-336.

Matthiessen P., Hansson L., Sjцdahl R., Rutegard J. Anastomoticvaginal fistula after anterior resection of the rectum for cancer -- occurrence and risk factors // Colorectal Dis. -- 2010. -- Vol. 12, N 4. -- P. 351-357.

Yodonawa S., Ogawa I., Yoshida S. et al. Rectovaginal fistula after low anterior resection for rectal cancer using a double stapling technique // Case Rep. Gastroenterol. -- 2010. -- Vol. 4, N 2. -- P. 224-228.

Shin U.S., Kim C.W., Yu C.S., Kim J.C. Delayed anastomotic leakage following sphincter-preserving surgery for rectal cancer // Int. J. Colorectal Dis. -- 2010. -- Vol. 25, N 7. -- P. 843-849.

Kim C.W., Kim J.H., Yu C.S. et al. Complications after sphincter-saving resection in rectal cancer patients according to whether chemoradiotherapy is performed before or after surgery // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -- 2010. -- Vol. 78, N 1. -- P. 156-163.

Gecim I.E., Wolff B.G., Pemberton J.H. et al. Does technique of anastomosis play any role in developing late perianal abscess or fistula? // Dis. Colon Rectum. -- 2000. -- Vol. 43, N 9. -- P. 1241-1245.

Lolohea S., Lynch A.C., Robertson G.B., Frizelle F.A. Ileal pouch-anal anastomosis-vaginal fistula: a review // Dis. Colon Rectum. -- 2005. -- Vol. 48, N 9. -- P. 1802-1810.

Angelone G., Giardiello C., Prota C. Stapled hemorrhoidopexy. Complications and 2-year follow-up // Chir. Ital. -- 2006. -- Vol. 58, N 6. -- P. 753-760.

Giordano P., Gravante G., Sorge R. et al. Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy vs conventional hemorrhoidectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials // Arch. Surg. -- 2009. -- Vol. 144, N 3. -- P. 266-272.

Giordano P., Nastro P., Davies A., Gravante G. Prospective evaluation of stapled haemorrhoidopexy versus transanal haemorrhoidal dearterialisation for stage II and III haemorrhoids: three-year outcomes // Tech. Coloproctol. -- 2011. -- Vol. 15, N 1. -- P. 67-73.

Beattie G.C., Loudon M.A. Haemorrhoid surgery revised // Lancet. -- 2000. -- Vol. 355, N 9215. -- P. 1648.

Giordano A., della Corte M. Non-operative management of a rectovaginal fistula complicating stapled haemorrhoidectomy // Int. J. Colorectal Dis. -- 2008. -- Vol. 23, N 7. -- P. 727-728.

Bassi R., Rademacher J., Savoia A. Rectovaginal fistula after STARR procedure complicated by haematoma of the posterior vaginal wall: report of a case // Tech. Coloproctol. -- 2006. -- Vol. 10, N 4. -- P. 361-363.

Naldini G. Serious unconventional complications of surgery with stapler for haemorrhoidal prolapse and obstructed defaecation because of rectocoele and rectal intussusceptions // Colorectal Dis. -- 2011. -- Vol. 13, N 3. -- P. 323-327.

Gagliardi G., Pescatori M., Altomare D.F. et al. Outcome predictors and complications after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation // Dis. Colon Rectum. -- 2008. -- Vol. 51, N 2. -- P. 186-195.

Martellucci J., Talento P., Carriero A. Early complications after stapled transanal rectal resection performed using the Contour® Transtar™ device // Colorectal Dis. -- 2011. -- Vol. 13, N 12. -- P. 1428-1431.

Pescatori M., Dodi G., Salafia C, Zbar A.P. Rectovaginal fistula after double-stapled transanal rectotomy (STARR) for obstructed defaecation // Int. J. Colorectal Dis. -- 2005. -- Vol. 20, N 1. -- P. 83-85.

Pescatori M., Zbar A.P. Reinterventions after complicated or failed STARR procedure // Int. J. Colorectal Dis. -- 2009. -- Vol. 24, N 1. -- P. 87-95.

Mortensen C., Mackey P., Pullyblank A. Rectovaginal fistula: an unusual presentation // Colorectal Dis. -- 2010. -- Vol. 12, N 7. -- P. 703-704.

Krissi H., Levy T., Ben-Rafael Z., Levavi H. Fistula formation after large loop excision of the transformation zone in patients with cervical intraepithelial neoplasia // Acta Obstet. Gynecol. Scand. -- 2001. -- Vol. 80, N 12. -- P. 1137-1138.

Boccasanta P., Venturi M., Calabrт G. et al. Which surgical approach for rectocele? A multicentric report from Italian coloproctologists // Tech. Coloproctol. -- 2001. -- Vol. 5, N 3. -- P. 149-156.

Zimmerman D.D., Gosselink M.P., Briel J.W., Schouten W.R. The outcome of transanal advancement flap repair of rectovaginal fistulas is not improved by an additional labial fat flap transposition // Tech. Coloproctol. -- 2002. -- Vol. 6, N 1. -- P. 37-42.

Devaseelan P., Fogarty P. The role of synthetic mesh in the treatment of pelvic organ prolapsed: Review // Obstetrician Gynaecologist. -- 2009. -- Vol. 11, N 3. -- P. 169-176.

Huffaker R.K., Shull B.L., Thomas J.S. A serious complication following placement of posterior Prolift // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. -- 2009. -- Vol. 20, N 11. -- P. 1383-1385.

Chen H.W., Guess M.K., Connell K.A., Bercik R.S. Ischiorectal abscess and ischiorectal-vaginal fi stula as delayed complications of posterior intravaginal slingplasty: a case report // J. Reprod. Med. -- 2009. -- Vol. 54, N 10. -- P. 645- 648.

Hilger W.S., Cornella J.L. Rectovaginal fistula after posterior intravaginal slingplasty and polypropylene mesh augmented rectocele repair // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. -- 2006. -- Vol. 17, N 1. -- P. 89-92.

Caquant F., Collinet P., Debodinance P. et al. Safety of Trans Vaginal Mesh procedure: retrospective study of 684 patients // J. Obstet. Gynaecol Res. -- 2008. -- Vol. 34, N 4. -- P. 449-456.

Anderson J.R., Spence R.A., Parks T.G. et al. Rectovaginal fistulae following radiation treatment for cervical carcinoma // Ulster Med. J. -- 1984. -- Vol. 53, N 1. -- P. 84-87.

Cooke S.A., Wellsted M.D. The radiation-damaged rectum: resection with coloanal anastomosis using the endoanal technique // World J. Surg. -- 1986. -- Vol. 10, N 2. -- P. 220-227.

Narayanan P., Nobbenhuis M., Reynolds K.M. et al. Fistulas in malignant gynecologic disease: etiology, imaging, and management // Radiographics. -- 2009. -- Vol. 29, N 4. -- P. 1073-1083.

Bricker E.M., Johnston W.D., Patwardhan R.V. Repair of postirradiation damage to colorectum: a progress report // Ann. Surg. -- 1981. -- Vol. 193, N 5. -- P. 555-564.

Krцpil F., Raffel A., Renter M.A. et al. Individualisierte und differenzierte Therapie von rektovaginalen Fisteln [Individualised and differentiated treatment of rectovaginal fistula] // Zentralbl. Chir. -- 2010. -- Vol. 135, N 4. -- P. 307-311.

Ommer A., Herold A., Berg E. et al. S3-Leitlinie Kryptoglandulдre Analfistel // Coloproctology. -- 2011. -- Vol. 33. -- P. 295-324.

Stoker J., Rociu E., Wiersma T.G., Lamйris J.S. Imaging of anorectal disease // Br. J. Surg. -- 2000. -- Vol. 87, N 1. -- P. 10-27.

Sudol-Szopinska I., Jakubowski W., Szczepkowski M. Contrast-enhanced endosonography for the diagnosis of anal and anovaginal fistulas // J. Clin. Ultrasound. -- 2002. -- Vol. 30, N 3. -- P. 145-150.

Russell T.R., Gallagher D.M. Low rectovaginal fistulas. Approach and treatment // Am. J. Surg. -- 1977. -- Vol. 134, N 1. -- P. 13-18.

Penninckx F., Moneghini D., D'Hoore A. et al. Success and failure after repair of rectovaginal fistula in Crohn's disease: analysis of prognostic factors // Colorectal Dis. -- 2001. -- Vol. 3, N 6. -- P. 406-411.

Andreani S.M., Dang H.H., Grondona P. et al. Rectovaginal fistula in Crohn's disease // Dis. Colon Rectum. -- 2007. --Vol. 50, N 12. -- P. 2215-2222.

Hannaway C.D., Hull T.L. Current considerations in the management of rectovaginal fistula from Crohn's disease // Colorectal Dis. -- 2008. -- Vol. 10, N 8. -- P. 747-755.

Ruffolo C., Scarpa M., Bassi N., Angriman I. A systematic review on advancement flaps for rectovaginal fistula in Crohn's disease: transrectal vs transvaginal approach // Colorectal Dis. -- 2010. -- Vol. 12, N 12. -- P. 1183-1191.

Zhu Y.F., Tao G.Q., Zhou N., Xiang C. Current treatment of rectovaginal fistula in Crohn's disease // World J. Gastroenterol. -- 2011. -- Vol. 17, N 8. -- P. 963-967.

Baig M.K., Zhao R.H., Yuen C.H. et al. Simple rectovaginal fistulas // Int. J. Colorectal Dis. -- 2000. -- Vol. 15, N 5-6. -- P. 323-327.

Lowry A.C., Thorson A.G., Rothenberger D.A., Goldberg S.M. Repair of simple rectovaginal fistulas. Influence of previous repairs // Dis. Colon Rectum. -- 1988. -- Vol. 31, N 9. -- P. 676-678.

Pelosi M.A. 3rd, Pelosi M.A. Transvaginal repair of recurrent rectovaginal fistula with laparoscopic-assisted rectovaginal mobilization // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. -- 1997. -- Vol. 7, N 6. -- P. 379-383.

Herbst F., Jakesz R. Method for treatment of large high rectovaginal fistula // Br. J. Surg. -- 1994. -- Vol. 81, N 10. -- P. 1534-1535.

Mengert W.F., Fish S.A. Anterior rectal wall advancement; technic for repair of complete perineal laceration and recto-vaginal fistula // Obstet. Gynecol. -- 1955. -- Vol. 5, N 3. -- P. 262-267.

Tsang C.B., Madoff R.D., Wong W.D. et al. Anal sphincter integrity and function influences outcome in rectovaginal fistula repair // Dis. Colon Rectum. -- 1998. -- Vol. 41, N 9. -- P. 1141-1146.

Gosselink M.P., Oom D.M., Zimmerman D.D., Schouten R.W. Martius flap: an adjunct for repair of complex, low rectovaginal fistula // Am. J. Surg. -- 2009. -- Vol. 197, N 6. -- P. 833-834.

Cui L., Chen D., Chen W., Jiang H. Interposition of vital bulbocavernosus graft in the treatment of both simple and recurrent rectovaginal fistulas // Int. J. Colorectal Dis. -- 2009. -- Vol. 24, N 11. -- P. 1255-1259.

Ruiz D., Bashankaev B., Speranza J., Wexner S.D. Graciloplasty for rectourethral, rectovaginal and rectovesical fistulas: technique overview, pitfalls and complications // Tech. Coloproctol. -- 2008. -- Vol. 12, N 3. -- P. 277-281.

Fьrst A., Schmidbauer C., Swol-Ben J. et al. Gracilis transposition for repair of recurrent anovaginal and rectovaginal fistulas in Crohn's disease // Int. J. Colorectal Dis. -- 2008. -- Vol. 23, N 4. -- P. 349-353.

Garcнa-Olmo D., Garcнa-Arranz M., Garcнa L.G. et al. Autologous stem cell transplantation for treatment of rectovaginal fistula in perianal Crohn's disease: a new cell-based therapy // Int. J. Colorectal Dis. -- 2003. -- Vol. 18, N 5. -- P. 451-454.

Li Destri G., Scilletta B., Tomaselli T.G., Zarbo G. Rectovaginal fistula: a new approach by stapled transanal rectal resection // J. Gastrointest. Surg. -- 2008. -- Vol. 12, N 3. -- P. 601-603.

Kux M., Fuchsjдger N., Hirbawi A. Einzeitige anteriore Resektion in der Therapie hoher recto-vaginaler Fisteln [One-stage anterior resection in the therapy of high rectovaginal fistulas] // Chirurg. -- 1986. -- Vol. 57, N 3. -- P. 150-154.

Van der Hagen S.J., Soeters P.B., Baeten C.G., van Gemert W.G. Laparoscopic fistula excision and omentoplasty for high rectovaginal fistulas: a prospective study of 40 patients // Int. J. Colorectal Dis. -- 2011. -- Vol. 26, N 11. -- P. 1463-1467.

Schwenk W., Bцhm B., Grьndel K., Mьller J. Laparoscopic resection of high rectovaginal fistula with intracorporeal colorectal anastomosis and omentoplasty // Surg. Endosc. -- 1997. -- Vol. 11, N 2. -- P. 147-149.

iPostoperative urinary retention after surgery for benign anorectal disease: potential risk factors and strategy for prevention // Int. J. Colorectal Dis. -- 2006. -- Vol. 21, N 7. -- P. 676-682.

Tunuguntla H.S., Gousse A.E. Female sexual dysfunction following vaginal surgery: a review // J. Urol. -- 2006. -- Vol. 175, N 2. -- P. 439-446.

El-Gazzaz G., Hull T.L., Mignanelli E. et al. Obstetric and cryptoglandular rectovaginal fistulas: long-term surgical outcome; quality of life; and sexual function // J. Gastrointest. Surg. -- 2010. -- Vol. 14, N 11. -- P. 1758-1763.

Zmora O., Tulchinsky H., Gur E. et al. Gracilis muscle transposition for fistulas between the rectum and urethra or vagina // Dis. Colon Rectum. -- 2006. -- Vol. 49, N 9. -- P. 1316-1321.

Ommer A., Athanasiadis S., Kцhler A., Psarakis E. Die Bedeutung der Stomaanlage im Rahmen der Behandlung der komplizierten Analfisteln und der rektovaginalen Fisteln // Coloproctology. -- 2000. -- Vol. 22. -- P. 14-22.

Buchanan G.N., Halligan S., Bartram C.I. et al. Clinical examination, endosonography, and MR imaging in preoperative assessment of fistula-in-ano: comparison with outcome-based reference standard // Radiology. -- 2004. -- Vol. 233. -- P. 674-681.

Guillaumin E., Jeffrey R.B.Jr., Shea W.J. et al. Perirectal inflammatory disease: CT findings // Radiology. -- 1986. -- Vol. 161. -- P. 153-157.

Yousem D.M., Fishman E.K., Jones B. Crohn disease: perianal and perirectal findings at CT // Radiology. -- 1988. -- Vol. 167. -- P. 331-334.

Размещено на Allbest.ru

...