Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки

При хирургическом лечении перфоративного дивертикулита не следует пытаться решить при экстренной операции задачи, стоящие перед плановыми вмешательствами. Кроме того, пытаться иссекать все воспаленные участки, дополнительно мобилизовать левый изгиб и входить в пре-сакральное пространство, тем самым открывая новые пути для гнойно-воспалительного процесса. Нет также необходимости удалять дистальную часть сигмовидной кишки при экстренной операции, если в этом сегменте отсутствует участок с перфорацией. Крайне важно до ушивания передней брюшной стенки вскрыть удаленный препарат, чтобы убедиться в отсутствии опухоли. При невозможности исключить злокачественный процесс следует вернуться к операционному столу и выполнить ререзекцию кишки по онкологическим принципам.

Операцией выбора при перфоративном дивертикулите является операция Гартмана или Микулича [2, 3, 12, 46, 53].

В тщательно отобранных клинических случаях, при локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита у больных без выраженных сопутствующих заболеваний, возможно выполнение резекции толстой кишки с формированием толстокишечного анастомоза (УД - 2b; CP -- B) [12, 20, 28, 47, 48, 50, 63]. Операцию при этом целесообразно дополнять проксимальной илео-или колостомой.

Лечение перитонита при дивертикулярной болезни ободочной кишки проводится согласно общим принципам лечения абдоминального сепсиса без какой-либо специфики.

5.3 Хронические осложнения

В лечении хронических воспалительных осложнений консервативный подход играет ведущую роль.

В случае рецидивирующего течения хронического дивертикулита или при наличии хронического паракишечного инфильтрата лечение на стадии обострения воспалительного процесса проводят как и при острых осложнениях [4, 16]. При непрерывном варианте течения этих форм заболевания лечение должно проводиться не менее 1 месяца до достижения клинического эффекта. При этом возможны смена антибактериальных препаратов и спазмолитиков, включение в схему терапии невсасывающихся в просвете кишки антибиотиков [13]. После ликвидации воспалительных явлений необходим постепенный переход на высокошлаковую диету, периодический прием спазмолитиков [9].

Неэффективность консервативных мероприятий констатируют в случае сохранения клинической картины заболевания после, как минимум, двух проведенных курсов комплексной консервативной терапии, при сохранении или прогрессировании признаков воспалительного процесса по данным дополнительных методов исследования, развитии раннего или частого рецидивирования (2 и более раз в год) [4].

Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании выраженности перенесенных воспалительных осложнений, с учетом эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания [4, 11, 26, 46, 50]. Факт наличия воспалительного процесса должен быть подтвержден хотя бы одним из соответствующих этой цели методов исследования -- УЗИ, КТ или магнитно-резонансная терапия (МРТ).

Основным предиктором неэффективности консервативного лечения является наличие признаков разрушения одного из дивертикулов, что должно быть подтверждено хотя бы одним из методов исследования -- УЗИ, КТ, МРТ, ультразвуковая колоноскопия (УД - 2b-3a; CP -- C) [4, 22, 26, 37]. При наличии признаков разрушения дивертикула во время или после первой атаки острого воспаления, вне зависимости от результатов проведенного лечения, возможна установка показаний к плановому хирургическому вмешательству [2, 4].

Кроме того, показания к плановой операции устанавливают при невозможности исключить опухолевый процесс в толстой кишке.

Остальные факторы должны рассматриваться в качестве дополнительных: возраст до 50 лет, число рецидивных атак, длительный системный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, иммунносупрессивная терапия, коллагеновые и сосудистые заболевания, выраженность сопутствующей патологии [37].

Наличие свища ободочной кишки как осложнения дивертикулярной болезни является показанием к плановому хирургическому лечению. Такие свищи не имеют тенденции к спонтанному закрытию, поскольку их внутреннее отверстие представляет собой устье дивертикула с сохраненной слизистой. Консервативную терапию при свищах следует рассматривать как подготовку к хирургическому вмешательству. Она позволяет достичь лишь кратковременного снижения интенсивности и распространенности парафистулярного воспаления и проводится с целью создания оптимальных условий для выполнения операции, а не в качестве самостоятельного метода лечения [4, 6, 41, 46].

При стенозе консервативная терапия малоэффективна также вследствие выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и должна быть направлена на ликвидацию нарушений кишечной проходимости с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства и формирования первичного анастомоза. Противовоспалительные мероприятия в качестве предоперационной подготовки при этом нецелесообразны. Основной метод лечения стеноза -- хирургический [4, 26, 37].

Правильный выбор объема резекции толстой кишки при дивертикулярной болезни -- ведущий фактор достижения хороших результатов терапии. При плановом хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни необходимо придерживаться следующих принципов [1, 7, 46]:

Не следует стремиться к удалению всех отделов толстой кишки, имеющих дивертикулы.

В границы резекции обязательно должны быть включены отделы с признаками воспаления.

При определении границ резекции необходимо учитывать протяженность сегмента с утолщенной и деформированной кишечной стенкой, который также желательно включать в удаляемый препарат. Ведущим и наиболее точным методом при этом является интраоперационное УЗИ.

Формирование анастомоза желательно между отделами с неутолщенной эластичной стенкой, не содержащей дивертикулы в непосредственной близости к линии кишечного шва.

При невозможности выполнить условия 3 и 4 формирование первичного анастомоза предпочтительнее сочетать с наложением проксимальной кишечной стомы с целью протекции анастомоза.

В случае соблюдения указанных условий риск осложнений со стороны анастомоза и опасность рецидива дивертикулярной болезни -- минимальные (УД - 2b-3b, CР -- С) [7, 46, 53, 59, 60]. При хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни следует стремиться к проведению операций с применением лапароскопических технологий (УД -1b, CP -- A) [26, 36, 45, 46]. При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у лиц, перенесших операции с формированием кишечной стомы, необходимо учитывать особенности дивертикулярной болезни [1]. Как правило, формирование толстокишечного анастомоза должно дополняться резекцией отключенных и/или функционирующих отделов по вышеперечисленным принципам. В противном случае риск развития несостоятельности толстокишечных анастомозов многократно увеличивается (УД - 4; СР -- С) [1, 5, 26, 46].

5.4 Толстокишечные кровотечения

При дивертикулярной болезни ободочной кишки острые толстокишечные кровотечения останавливаются обычно самостоятельно (?86% наблюдений). В любом случае выполняют колоноскопию для верификации этого факта. При толстокишечном кровотечении проводят гемостатическую терапию как и при другом варианте желудочно-кишечного кровотечения, а также отменяют прием антиагрегантных, антикоагулянтных и нестероидных противовоспалительных препаратов. При эндоскопической верификации источника кровотечения необходимо выполнить остановку кровотечения путем инъекции адреналина, электрокоагуляции, клипирования кровоточащего сосуда. В случае недостижения эффекта желательно выполнить селективную артериографию с эмболизацией, эффективность которой составляет 76-100% при риске рецидива кровотечения менее 20% (УД - 4; СР -- D) [10, 15, 21, 25, 34].

Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано в следующих ситуациях:

рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов его остановки;

необходимость большого объема гемотрансфузии (не менее 4 доз в течение 24 часов);

нестабильная гемодинамика, некорригируемая при проведении интенсивной терапии.

Среди пациентов, нуждающихся в неотложном оперативном вмешательстве, летальность составляет 10-20%.

Методом выбора хирургического лечения при остром толстокишечном кровотечении является сегментарная резекция при условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения (УД - 3а; СР -- С) [18]. Вероятность повторного кровотечения в течение 1 года после указанного вмешательства составляет 14%. При отсутствии должной верификации источника кровотечения возможность рецидива после сегментарной резекции увеличивается до 42%.

Субтотальная колэктомия показана при отсутствии точной верификации источника кровотечения. В данной ситуации частота осложнений возрастает до 37%, а летальность -- до 33%. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 0%.

При рецидивирующих кровотечениях показания к плановому хирургическому лечению устанавливают в зависимости от числа эпизодов кровотечения (?2), объема кровопотери при каждом из эпизодов, необходимости приема пациентами антикоагулянтов [10, 15, 18].

6. Профилактика и скрининг

Профилактика как самого дивертикулеза, так и перехода его в состояние дивертикулярной болезни однотипная. Она включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала, предупреждение ожирения. Такой режим питания достоверно снижает опасность возникновения осложнений дивертикулярной болезни (УД - 1b; CP -- В) [9, 19, 57].

Курение незначительно увеличивает риск перфоративного дивертикулита [33]. При преобладании в рационе красного мяса и жиров вероятность развития дивертикулярной болезни также незначительна [19].

Роль приема алкоголя, кофеина, орехов не доказана [8, 33].

Достоверно чаще дивертикулез и дивертикулярная болезнь развиваются в группах пациентов с индексом массы тела ?30 кг/м2, низкой физической активностью, при уровне систематического ежедневного приема пищи с содержанием растительной клетчатки в дозе ?15 г/сут, а также при генетически-детерминированных заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, поликистоз почек) [8, 9, 19, 56, 57].

Наибольший риск развития осложнений дивертикулеза отмечается у больных с нарушениями обычного течения воспалительных реакций. Это наблюдается при приеме нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиатов [37]. Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими дивертикулами ободочной кишки размером >3 см. Риск возникновения кровотечений высок при применении антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов [15]. Скрининг требуется в группе лиц, перенесших эпизод острых воспалительных осложнений, особенно при высокой вероятности развития повторных и более выраженных осложнений.

Список литературы

Ачкасов С.И. Хирургическая тактика при восстановительном лечении осложненного дивертикулеза ободочной кишки. Автореф. … канд. мед. наук М., 1992. 24 с. [Achkasov S.I. Surgical approach at medical rehabilitation in complicated diverticular disease of the colon. MD degree thesis author's abstract, М., 1992. 24 p.]

Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки (клиника, диагностика, лечение). Автореф. … канд. мед. наук М., 2006. 30 с. [Bolikhov K.V. Acute inflammatory complications of diverticular disease of the colon (clinical presentation, diagnostics and treatment). MD degree thesis, author's abstract, М., 2006. 30 p.]

Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М., 2006. 432 с. [Vorobyev G.I. Coloproctology: the basics. М., 2006. 432 p.]

Москалев А.И. Клинико-морфофункциональные параллели при хронических осложнениях дивертикулярной болезни. Автореф. … канд. мед. наук М., 2007. 29 с. [Moskalev A.I. Clinical, morphological and functional parallels at chronic complications of diverticular disease. MD degree thesis, author's abstract. Sciences М., 2007. 29 p.]

Саламов К.Н., Ачкасов С.И., Солтанов Б.Ц. Место проксимальной колостомии в многоэтапном лечении осложненного дивертикулеза ободочной кишки. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 1995; 15(1):77-80. [Salamov K.N., Achkasov S.I., Soltanov B.Ts. The role of proximal colostomy in multistage treatment of complicated diverticular disease of the colon. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 1995; 15 (1) : 77-80.]

Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. М.: Изд-во «Литтерра», 2012. 608 с. [Shelygin Yu.A., Blagodarny L.A. Coloproctology: the reference. M.: Publishing house «Litterra», 2012.608 p.]

Саламов К.Н., Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Москалёв А.И., Болихов К.В. Определение границ резекции ободочной кишки при дивертикулезе. Хирургия 2001; 1:80-6. [Salamov K.N., Vorob'yev G.I., Achkasov S.I., Moskalyev A.I., Bolikhov K.V. Delimitation of a resection borders of the colon at diverticular disease. Surgery 2001; 1:80-6.]

Aldoori W.H., Giovannucci E.L., Rimm E.B., et al. A prospective study of alcohol, smoking, caffeine, and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Ann Epidemiol 1995; 5:221-8.

Aldoori W.H., Giovannucci E.L., Rockett H.R.H., et al. A prospective study of dietary fiber and symptomatic diverticular disease in men. J Nutr 1998; 128:714-9.

Andress H.J., Mewes A., Lange V. Endoscopic hemostasis of a bleeding diverticulum of the sigma with fibrin sealant. Endoscopy 1993; 25(2):193.

Bahadursingh A.M., et al. Spectrum of disease and outcome of complicated diverticular disease. Am J Surg 2003; 186:696-701.

Belmonte C., Klas J.V., Perez J.J., et al. The Hartmann procedure. First choice or last resort in diverticular disease? Arch Surg 1996; 131:612-5.

Bianchi M., Festa V., Moretti A., et al. Meta-analysis: longterm therapy with rifaximin in the management of uncomplicated diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33:902-10.

Broderick-Villa G., Burchette R.J., Collins J.C., et al. Hospitalization for acute diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch Surg 2005; 140:576-581.

Browder W., Cerise E.J., Litwin M.S. Impact of emergency angiography in massive lower gastrointestinal bleeding. Ann Surg. 1986; 204(5):530-6.

Byrnes M.C., Mazuski J.E. Antimicrobial therapy for acute colonic diverticulitis. Surg Infect (Larchmt). 2009; 10(2):143-54.

Chabok A., Pеhlman L., Hjern F., et al. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2012; 30. doi:10.1002/bjs.8688.

Chen C.Y., Wu C.C., Jao S.W., Pai L., Hsiao C.W. Colonic diverticular bleeding with comorbid diseases may need elective colectomy. J Gastrointest Surg. 2009; 13(3):516-20.

Commane D.M., Arasaradnam R.P., Mills S., et al. Diet, ageing and genetic factors in the pathogenesis of diverticular disease. World J Gastroenterol 2009; 15(20):2479-88.

Constantinides V.A., Tekkis P.P., Athanasiou T., et al. Primary resection with anastomosis vs. Hartmann procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis Colon Rectum 2006; 49(7):966-81.

DeBarros J., Rosas L., Cohen J., Vignati P., Sardella W., Hallisey M. The changing paradigm for the treatment of colonic hemorrhage: superselective angiographic embolization. Dis Colon Rectum 2002; 45(6):802-8.

Durmishi Y., Gervaz P., Brandt D., et al. Results from percutaneous drainage of Hinchey stage II diverticulitis guided by computer tomography scan. Surg Endosc 2006;20:1129-33.

Eng K., Ranson J.C.H., Localio S.A. Resection of the perforated segment. A significant advance in treatment of diverticulitis with free perforation or abscess. Am J Surg 1977;133:67-72.

Etzioni D.A., Mack T.M., Beart R.W., et al. Diverticulitis in the United States:1998-2005. Changing patterns of disease and treatment. Ann Surg 2009; 249:210-7.

Farrell J.J., Graeme-Cook F., Kelsey P.B. Treatment of bleeding colonic diverticula by endoscopic band ligation: an in-vivo and ex-vivo pilot study. Endoscopy 2003; 35(10):823-9.

Fozard J.B.J., Armitage N.C., Schofield J.B., et al. ACPGBI position statement on elective resection for diverticulitis. Colorectal Dis 2011;13 (Suppl. 3):1-11.

Giffin J.M., Butcher H.R., Ackerman L.V. Surgical management of colonic diverticulitis. Arch Surg 1967; 94:619-26.

Gooszen A.W., Tollenaar R.A., Geelkerken R.H., et al. Prospective study of primary anastomosis following sigmoid resection for suspected acute complicated diverticular disease. Br J Surg 2001; 88:693-7.

Green B.T., Rockey D.C., Portwood G., et al. Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2005; 100(11):2395-402.

Hansen O., Stock W. Prophylaktische operation bei der divertikelkrankheit des kolons -- stufenkonzept durch exakte stadieinteilung. Langenbecks Arch Chir (Suppl. II) 1999:1257-60.

Hinchey E.J., Schaal P.G.H., Richards G.K. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978; 12:85-109.

Hjern F., Josephson T., Altman D., et al. Conservative treatment of acute diverticulitis: are antibiotics always mandatory? Scand J Gastroenterol 2007; 42(1):41-7.

Hjern F., Wolk A., Hеkansson N. Smoking and the risk of diverticular disease in women. Br J Surg 2011; 98(7):997-1002.

Hokama A., Uehara T., Nakayoshi T., et al. Utility of endoscopic hemoclipping for colonic diverticular bleeding. Am J Gastroenterol 1997; 92(3):543-546.

Humes D.J. Changing epidemiology: Does it increase our understanding? Dig Dis 2012; 30:6-11.

Jones O.M., Stevenson A.R.L., Clark D., et al. Laparo-scopic resection for diverticular disease: follow up of 500 consecutive patients. Ann Surg 2008; 248(6):1092-7.

Klarenbeek B.R., Samuels M., van der Wal M.A., et al. Indications for elective sigmoid resection in diverticular disease. Ann Surg 2010; 251(4):670-4.

Kronborg O. Treatment of perforated sigmoid diverticulitis: a prospective randomized trial. Br J Surg 1993; 80:505-7.

Lahat A., Yanai H., Menachem Y., et al. The feasibility and risk of early colonoscopy in acute diverticulitis: a prospective controlled study. Endoscopy 2007; 39(6):521-4.

Liljegren G., Chabok A., Wickbom M., et al. Acute colonic diverticulitis: a systematic review of diagnostic accuracy. Colorectal Dis 2007; 9(6):480-8.

Melchior S., Cudovic D., Jones J., et al. Diagnosis and surgical management of colovesical fistulas due to sigmoid diverticulitis. J Urol 2009; 182(3):978-82.

Nguyen G.C., Steinhart A.H. Nationwide patterns of hospitalizations to centers with high volume of admissions for inflammatory bowel disease and their impact on mortality. Inflamm Bowel Dis 2008; 14:1688-94.

Painter N.S., Burkitt D.P. Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol 1975; 4(1):3-21.

Pittet O., Kotzampassakis N., Schmidt S., et al. Recurrent left colonic episodes: more sever than the initial diverticulitis? World J Surg 2009; 33(3):547-52.

Purkayastha S., Constantinides V.A., Tekkis P.P., et al. Laparoscopic vs. open resection for diverticular disease: A metaanalysis of non-randomized studies. Dis Colon Rectum 2006; 49:446-63.

Rafferty J., Shellito P., Hyman N.H., Buie W.D. Standards Committee of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulities. Dis Colon Rectum 2006; 49:939-44.

Regenet N., Pessaux P., Hennekinne S., et al. Primary anastomosis after intraoperative colonic lavage vs. Hartmann's procedure in generalized peritonitis complicating diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis 2003; 18:503-7.

Richter S., Lindemann W., Kollmar O., et al. One stage sigmoid colon resection for perforated diverticulitis (Hinchey stages III and IV) World J Surg 2006; 30:1027-32.

Ridgway P. F., Latif A., Shabbir J., et al. Randomized controlled trial of oral vs intravenous therapy for the clinically diagnosed acute uncomplicated diverticulitis. Colorectal Dis 2008; 11:941-6.

Salem L., Flum D.R. Primary anastomosis or Hartmann's procedure for patients with diverticular peritonitis? A systematic review. Dis Colon Rectum 2004; 47:1953-64.

Schwaibold H., Popiel C., Geist E., et al. Oral intake of poppy seed: a reliable and simple method for diagnosing vesico-enteric fistula. J Urol 2001; 166(2):530-1.

Schug-Pass C., Geers P., Hьgel O., et al. Prospective randomized trial comparing short-term antibiotic therapy versus standard therapy for acute uncomplicated sigmoid diverticulitis. Int J Colorectal Dis 2010; 25(6):751-9.

Schoetz D.J. Diverticular disease of the colon: a century old problem. Dis Colon Rectum 1999; 42:703-9.

Siewert B., Tye G., Kruskal J., et al. Impact of CT-guided drainage in the treatment of diverticular abscesses: size matters. AJR 2006; 186:680-6.

Smiley D.F. Perforated sigmoid diverticulitis with spreading peritonitis. Am J Surg 1966; 111:431-5. кровотечение дивертикулез осложнение

Strate L.L., Liu Y.L., Aldoori W.H., et al. Physical activity decreases diverticular complications. Am J Gastroenterol 2009; 104:1221-30.

Strate L.L., Liu M.S., Aldoori W.H., et al. Obesity increases the risk of diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology 2009; 136(1):115-22.

Размещено на Allbest.ru