Результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Размещено на http://www.allbest.ru//

Результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Г.А. Журбенко

Введение

На фоне традиционно выполняемых фундопликаций в лечении скользящих диафрагмальных грыж актуальными остаются вопросы совершествования способов операций, восстанавливающих острый угол Гиса.

Цель работы: разработать методику хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, восстанавливающую острый угол Гиса.

Материал и методы. Пациенты (n=74) были разделены на основную группу (I) (n=45), им выполнялся разработанный метод операции, и контрольную (II) (n=29), у 26 пациентов применена методика Тoupet, у 3 - Nissen. Анкеты GERD-Q и GERD-HRQL использованы у всех пациентов I-й группы перед операцией, при выписке и через 6-12, 12-18 и 18-24 месяца после лечения. Пациенты II-й группы анкетированы через 6-12 месяцев после операции.

Результаты. По результатам анкетирования через 6-12 месяцев статистически значимой разницы в группах не выявлено: GERD-Q, p<0,386; GERD-HRQL, p<0,1089. В основной группе отмечена тенденция к уменьшению баллов в анкете GERD-Q при сравнении до и после операции, р<0,0001. Из 16 (55%) пациентов II группы, госпитализированных после операции, рецидив выявлен у 9, повторно оперированы 7 пациентов. В I группе стационарно обследованы 20 (43,3%) пациентов, рецидив выявлен у 2, операций не было.

Выводы. Эффективность предложенной техники оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы в ранние сроки сравнима с методом Тoupet, однако при оценке отдалённых результатов характеризуется меньшим количеством рецидивов.

Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лапароскопическая фундопликация.

Outcomes of surgical treatment of hiatal hernia

Zhurbenko G.A, Karpitski A. S., Panko S.V., Shestiuk A.M.

Healthcare Institution «Brest Regional Hospital», Brest, Belarus

Background: In traditionally performed fundoplications during the treatment of sliding diaphragmatic hernias, the improvement of surgical techniques to restore acute angle of His remains topical.

Aim: To develop a method of surgical treatment of hiatus hernias to restore acute angle of His.

Material and methods: Patients (n = 74) were divided into two groups: the main group (I) (n = 45), in which the developed operation method was applied and the control group (II) (n = 29), in which Toupet method was applied to 26 patients, Nissen method - to 3 patients. GERD-Q and GERD-HRQL questionnaires were applied to all patients of the frst group before the operation, during discharge from hospital and 6-12 12-18 18-24 months after surgical intervention. Patients of the second group were surveyed 6-12 months after the operation.

Results: According to the results of the survey after 6-12 months statistically signifcant differences were not revealed in the groups: GERD-Q, p<0,386; GERD-HRQL, p<0,1089. In the main group there was a tendency to decrease the points in the GERD-Q survey when compared before and after surgery, p <0.0001.

Out of 16 (55%) patients of the second group hospitalized after the operation the relapse was revealed in 9 patients, 7 of them were re-operated. 20(43,3%) patients of group I underwent inpatient examination, 2 relapsed and no one was re-operated.

Conclusion: The effciency of the suggested operation technique is comparable to Toupet method in the early stages, although when assessing the remote results there are a less number of relapses.

Keywords: hiatal hernia, gastroesophageal refux disease, laparoscopic fundoplication.

Введение

В настоящее время доказано, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) занимают одну из ведущих позиций в возникновении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1]. Возможность такой взаимосвязи Филип Эллисон рассматривал ещё в середине XX века [2]. Предпосылками к патологическим желудочно-пищеводным рефлюксам являются анатомические особенности пищеводно-желудочного перехода при наличии скользящей грыжи. При этом основное внимание отводится расположению так называемого «кислотного кармана» относительно ножек пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). В норме «кислотный карман» находится в фундальной части желудка, где при антиперистальтических движениях концентрируется желудочный рефлюктат. 

Смещению «кислотного кармана» и дна желудка в задне-нижнее средостение способствует разрушение анатомических антирефлюксных механизмов зоны пищеводно-желудочного перехода (ПЖП). Прежде всего это развитие диастаза ножек ПОД и растяжение френоэзофагеальной мембраны, что приводит к смещению абдоминальной части пищевода в средостение, деформации зоны угла Гиса, уменьшению объёма дна желудка [3]. Разрушение анатомического барьера зоны пищеводно-желудочного перехода является основной причиной формирования хиатальной грыжи и в конечном итоге способствует росту количества гастроэзофагеальных рефлюксов [4]. Таким образом, расположение «кислотного кармана» и размер ГПОД тесно связаны друг с другом и будут являться основными факторами, обуславливающими развитие патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и клиники ГЭРБ [5].

Суммируя вышесказанное, можно предположить, что патогенетически обоснованным методом лечения пациентов с клинически манифестированной ГЭРБ на фоне ГПОД будет хирургическое вмешательство. Назначаемая в такой ситуации консервативная терапия эффективна при условии постоянного и длительного приёма медикаментозных препаратов, основными из которых являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) [6]. При несоблюдении указанных условий, отказе от поддерживающего лечения риск рецидива ГЭРБ в течение 26 недель может достигать 80%, в течение года - 90-95%. Из этого следует обязательная необходимость в постоянной поддерживающей терапии ГЭРБ или принятия решения о хирургическом вмешательстве [7, 8, 9].

В рекомендациях Американской ассоциации эндоскопических хирургов (SAGES) касательно ГПОД в 2010 г. отмечен положительный эффект при выполнении лапароскопической фундопликации у 85-93% пациентов с неэффективной медикаментозной терапией (SAGES Guidelines, 2010) [10]. Основными методиками оперативных пособий на сегодняшний день, по-прежнему остаются фундопликации Nissen и Toupet [11].

Наряду с фундопликациями заслуживают внимания также антирефлюксные операции по формированию острого угла Гиса [12, 13]. Их отличительной особенностью в дополнение к основным техническим требованиям выполнения фундопликаций является обязательное низведение пищевода в брюшную полость в зону более высокого внутрибрюшного давления, а также формирование острого угла Гиса и дна желудка [14].

Цель работы: разработать и предложить методику хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, восстанавливающую острый угол Гиса.

Материал и методы

Все пациенты, включённые в исследование (n=74), в зависимости от выполненной методики антирефлюксной операции были разделены на две группы: первая - основная группа (I) (n=45) - пациентам выполнялся разработанный метод лапароскопической клапанной эзофагофундорафии, вторая - контрольная группа (II) (n=29) - 26 пациентов, им применена лапароскопическая парциальная методика по Тупе (Toupet), и 3 пациентам - тотальная фундопликация по Ниссену (Nissen). Пациенты контрольной группы были прооперированы в период с марта 2009 по апрель 2012 г.

С апреля 2012 г. в клиническую практику внедрена методика лапароскопической клапанной эзофагофундопликации, применяемая в основной группе до мая 2014 г.

Возраст пациентов - от 20 до 81 года. Средний возраст в первой группе варьировал в пределах 55±14,0 лет, во второй - 50±10,3 года. По гендерному признаку пациенты разделились следующим образом: в первой группе было 13 мужчин и 35 женщин, во второй - 13 мужчин и 16 женщин. Группы были однородными по полу и возрасту. Формирование групп сравнения произведено по простым критериям.

Нами предложена методика антирефлюксного вмешательства - клапанная эзофагофундорафия, относящаяся к операциям, восстанавливающим острый угол Гиса. Основной отличительной особенностью техники оперативного пособия является формирование антирефлюксного механизма на всю длину низведённого в брюшную полость и фиксированного при помощи нити-держалки дистального отдела пищевода.

Вначале по ходу этапа мобилизации на протяжении 5 см от кардии полностью освобождаются передняя и задняя стенки дна желудка с формированием ретроэзофагеального пространства (рис. 1).

Рис. 1. Мобилизация на уровне левой диафрагмальной ножки: 1 - пищевод; 2 - зона после рассечения френоэзофагеальной мембраны слева; 3 - левая диафрагмальная ножка; 4 - зона сформированного ретроэзофагеального кармана слева; 5 - селезёнка

После мобилизации правой диафрагмальной ножки и удаления у всех пациентов ретроэзофагеальной липомы пищевод берётся на нить-держалку, концы которой выводятся на переднюю брюшную стенку в левом подреберье (рис. 2).

Рис. 2. Завершение этапа мобилизации: 1 - пищевод; 2 - правая диафрагмальная ножка; 3 - левая диафрагмальная ножка; 4 - I сегмент печени (pars facida вскрыта); 5 - правое ретроэзофагеальное пространство; 6 - задняя стенка желудка; 7 - задняя ветвь блуждающего нерва; 8 - аппарат «ЛИГАШУ», отводящий пищевод

Острый угол Гиса формируется на всю длину абдоминизированного отдела пищевода. Вначале 3-4 швами острый угол Гиса формируется по задней стенке, затем 4-5 швами по левой боковой стенке пищевода. Таким образом, в антирефлюксном механизме участвует ј часть окружности пищевода по его заднелевой стенке (рис. 3).

Рис. 3. Окончательный вид сформированного антирефлюксного механизма: а - по задней стенке пищевода, 1 - пищевод; 2 - дно желудка, формирующее угол Гиса по задней стенке пищевода; 3 - швы, формирующие угол Гиса по задней стенке пищевода; 4 - ушитые ножки пищеводного отверстия диафрагмы; б - по левой-боковой стенке пищевода: 1 - пищевод; 2 - дно желудка, формирующее угол Гиса по левой-боковой стенке пищевода; 3 - швы, формирующие угол Гиса по левой-боковой стенке пищевода распределению (положительный тест W Шапиро-Уилка, p<0,001).

Восстановленное дно желудка в предлагаемом способе выполняет роль накопительного пространства для жидкого и газового рефлюктата. Содержимое желудка при рефлюксе попадает в область дна за счёт градиента давления между объёмом полости восстановленного дна и просветом на уровне пищеводно-желудочного перехода. Антирефлюксный эффект осуществляется за счёт смещения дупликатуры стенки дна желудка и пищевода, учавствующей в формировании угла Гиса (90° заднелевой стенки пищевода), в сторону просвета пищевода.

Для статистической обработки полученных данных использовали программу Stats Direct 2.7.2, методы непараметрической статистики, так как данные не подчиняются нормальному

Для анализа количественных данных использовали U-критерий Манна-Уитни, для анализа качественных показателей использовали таблицы сопряженности и критерий ч2 (с поправкой Иейтса при степени свободы х=1) при значении более 5, при значении менее 5 применяли точный критерий Фишера, для сравнения нескольких групп - критерий Н Крускала-Уоллиса (p<0,05), для сравнения результатов до и после лечения использовали критерий Уилкоксона W (p<0,05), для выявления связей - коэффициент корреляции Спирмена (силу связи считали слабой, если r?0,25, средней - r=0,26-0,75, сильной - r?0,76) (Р - сравнение с таблицей критических значений). Результаты представлены в виде Me (25; 75).

Данные опросников, выраженные в балльном эквиваленте, относятся к интервальным шкалам. Результаты интервальных шкал и шкал соотношения представлены в виде Ме (25; 75). Для анализа связи использованы такие показатели непараметрической статистики, как критерий Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса, Вилкоксона наравне с ч2, критерием Фишера и построением таблиц сопряженности. Кроме того, для анализа результатов в шкалах, где вариантов значений 20 и более, использовали показатели непараметрической статистики анализа количественных данных.

Результаты и обсуждение

Для клинической оценки эффективности хирургического лечения скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы использовался диагностический алгоритм, включающий применение адаптированных анкет-опросников GERD-Q (gastroesophageal refux disease-questionaire) [15] и GERD-HRQL (gastroesophageal refux disease-health-related quality of life) [16]. Анкета GERD-Q включает шесть показателей, каждый из них оценивается от 0 до 3 баллов: изжога и регургитация свидетельствуют в пользу диагноза ГЭРБ (характеристики ГЭРБ по Монреальскому определению), тошнота и эпигастральная боль - проявления, ставящие диагноз ГЭРБ под сомнение, нарушение сна и необходимость в дополнительных медикаментах.

Результатом использования анкеты GERD-HRQL является определение так называемого индекса «GERD-HRQL». Это суммарный показатель баллов по 10 строкам таблицы. Оценка каждого из пунктов проводится от «0» (лучший показатель, или показатель «здоровье») до «5» баллов (худший показатель, или «нездоровье»). В опроснике GERD-Q пограничной суммой баллов для постановки диагноза ГЭРБ и определения показаний к операции является «8» и более, соответственно, для анкеты GERD-HRQL эта сумма баллов составляет больше «25».

Анкетирование проводилось всем пациентам I-й группы перед операцией, при выписке из стационара и в сроки 6-12, 12-18 и 18-24 месяца после оперативного вмешательства. Пациенты II-й группы были анкетированы один раз, в сроки от 6 до 12 месяцев. Результаты выполненных операций в обеих группах оценивались также при помощи фиброэзофагогастроскопии, полипозиционной рентгеноскопии пищевода и желудка, суточной рН-метрии.

При сравнении результатов анкетирования через 6-12 месяцев после оперативного лечения в группе контроля клинически отмечены жалобы на изжогу у 7 пациентов (24,1%), ч2=9,8, p<0,0003. У пациентов основной группы при анкетировании за этот же период времени после операции жалобы на изжогу 1-2 раза в неделю предъявили 5 (11%) пациентов. Семь пациентов контрольной группы (24,1%) указали на наличие отрыжки не чаще 1 раза в неделю, в основной группе отрыжка беспокоила 10 (22,2%) пациентов 1-2 раза в неделю. Регургитация, как симптом, встречалась у 4 (13,8%) пациентов контрольной группы и у одного (2,2%) - основной. Боли в верхней части живота 1-2 раза в неделю беспокоили 5 (17,2 %) пациентов контрольной и 8 (17,8%) пациентов основной групп. Жалобы на вздутие в животе также не чаще 2 раз в неделю предъявили 6 (20,7%) пациентов контрольной и 9 (19,6%) - основной групп, p<0,001.

Среднее значение суммы баллов по всем анкетам GERD-Q при анкетировании через 6-12 месяцев после оперативного лечения у пациентов контрольной группы составило «7» (6:10), в анкетах GERD-HRQL «4» (1:13,5). У пациентов основной группы анкетирование проводилось как до операции, так и в сроки от 6 до 12 месяцев после ее выполнения. Перед хирургическим лечением среднее значение суммы баллов по опросникам GERD-Q составило «12» (11:14), а по опросникам GERD-HRQL - «39» (32:44) баллов. После операции средняя сумма баллов в анкетах GERD-Q была «7» (5:9), в опросниках GERD-HRQL - «12» (10:12) баллов, что свидетельствует о статистически достоверном клиническом эффекте проведенных антирефлюксных вмешательств. По опроснику GERD-Q статистическая достоверность p<0,0001, GERD-HRQL - p<0,0001. Однако при сравнении результатов анкетирования в двух группах по обоим опросникам за период 6-12 месяцев после операции статистически значимой разницы в результатах не выявлено: GERD-Q p<0,386; GERD-HRQL p<0,1089.

По критерию «удовлетворённость качеством жизни» в конце анкеты GERD-HRQL после операции 19 (65,5%) пациентов контрольной группы оценили своё самочувствие как «удовлетворительное», 4 (13,8%) как «нейтральное», 6 (20,7%) пациентов как «неудовлетворительное», ч2=8,655172, p<0,0342. Если сравнивать с основной группой, то 32 (70%) пациента оценили качество жизни в эти же сроки как «удовлетворительное», 12 (26%) как «нейтральное» и 2 (4%) как «неудовлетворительное», ч2=45,478261, p<0,0001. При сравнении результатов лечения в анкете GERD-HRQL по показателям «удовлетворён», «нейтрально», «не удовлетворён» качеством жизни за период 6-12 месяцев после операции выше свое качество жизни оценивали пациенты основной группы, p<0,0013.

При дальнейшей оценке результатов лечения в основной группе пациентов, сравнивая суммы получаемых баллов в обеих анкетах, отмечена статистически значимая тенденция по уменьшению этой суммы в опроснике GERD-Q при анкетировании через 6-12 и 18-24 месяца, р<0,0001. При этом в анкете GERD-Q отмечена четкая положительная корреляция между результатами сразу после операции и через 6-12 месяцев, коэффициент Спирмена составил R=0,41, р<0,0054 (связь средней силы), при сравнении результатов через 12-18 и 18-24 месяца также выявлена положительная корреляция, R=0,46, р<0,01 (связь средней силы). В результатах анкетирования по опроснику GERD-HRQL до операции и сразу после ее завершения корреляции не выявлено, а через 6-12 месяцев получена положительная корреляция, R=0,37, р<0,01 (связь средней силы).

Для проведения контрольного обследования с целью оценки результатов хирургического лечения в первые 6 лет после операции повторно были госпитализированы 16 (55%) пациентов контрольной группы. При этом у 9 (31%) пациентов клинически выявлен рецидив рефлюксной болезни. У 5 пациентов рецидив гастроэзофагеального рефлюкса доказан по результатам суточной рН метрии. Интегральный показатель De Mister у них превышал 14,75. У двух пациентов рецидив ГЭРБ был доказан по результатам полипозиционной рентгеноскопии пищевода и желудка. После проведенного комплексного консервативного лечения длительный положительный эффект получен только у двух пациентов. Семерым (24%) из девяти выполнено повторное антирефлюксное вмешательство по собственной методике. Сроки повторной операции у шести пациентов колебались от 2,5 до 6 лет. Один пациент повторно прооперирован через 22 месяца после первичного вмешательства.

Из основной группы для контрольного обследования в течение 5 лет после антирефлюксной операции были госпитализированы 20 (43,4%) пациентов. Клиника рецидива рефлюксной болезни выявлена у 2 (4,3%) пациентов. У одного из них рецидив скользящей диафрагмальной грыжи был заподозрен по результатам ФЭГДС. Другой пациентке выполнена суточная рН-метрия, не подтвердившая наличие гастроэзофагеального рефлюкса (интегральный показатель De Mister равнялся 2,3 при норме ниже 14,75). В обоих случаях получен удовлетворительный долговременный результат от проведенной полноценной консервативной терапии, что не потребовало повторного антирефлюксного вмешательства.

Выводы

Анализ хирургического лечения пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы при применении традиционных методик и разработанной клапанной эзофагофундорафии показывает значительную эффективность антирефлюксных операций в первые 6-12 месяцев, проявляющуюся отсутствием основных клинических проявлений ГЭРБ и улучшением качества жизни.

Оценка результатов оперативного лечения данной категории пациентов на более поздних сроках (5-6 лет после операции) свидетельствует о рецидивах рефлюксной болезни в контрольной группе у 31% пациентов и лишь у 4% - в основной группе. Повторная хирургическая коррекция ГЭРБ потребовалась, соответственно, в 24% случаев в контрольной группы и 0% - в основной.

Восстановление естественного антирефлюксного барьера в зоне пищеводно-желудочного перехода с тщательным соблюдением отработанных технических приёмов предлагаемой операции у пациентов основной группы позволяет обеспечить долговременный положительный эффект после оперативного вмешательства и уменьшить риск рецидива скользящей диафрагмальной грыжи.

хирургический грыжа пищеводный

Литература

The role of the hiatus hernia in gastro-оesophageal refux disease / C. Gordon [et al.] // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. - 2004. - Vol. 20, № 7. - Р. 719-732.

Allison, P. R. Refux esophagitis, sliding hiatal hernia, and the anatomy of repair / P. R. Allison // Surgical Gynecology and Obsterics. - 1951. - Vol. 92, № 4. - Р. 419-431.

Янова, О. Б. Современное понимание патофизиологических аспектов ГЭРБ и подходы к ее фармакотерапии / О. Б. Янова // Врач. - 2013. - № 3. - С. 23.

Mehta, S. Prospective trial of laparoscopic Nissen fundoplication versus proton pump inhibitor therapy for gastroesophageal refux disease: Seven-year follov-up / S. Mehta // Journal of Gastrointestinal Surgery. - 2006. - Vol. 10, № 9. - P. 1312-1317.

Effect of azithromycin on acid refux, hiatus hernia and proximal acid pocket in the postprandial period / W. O. Rohof [et al.] // Gut. - 2012. - Vol. 61, № 12. - Р. 1670-1677.

Степанов, Ю. М. Новые возможности и перспективы лечения гастроэзофагальной рефлюксной болезни / Ю. М. Степанов, И. Я. Будзак, Арби Мохамед // Сучасна гастроентерологiя. - 2007. - № 6 (38). - С. 30-35.

Трухманов, А. С. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / А. С. Трухманов // Терапевтический архив. - 2011. - № 8. - С. 48-54.

Medical treatments for the maintenance therapy of refux oesophagitis and endoscopic negative refux disease / C. Donnellan [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2004. - Vol. 4. - P. 32-45.

Non-erosive refux disease - denning the entity and delineating the management / I. M. Modlin [et al.] // Digestion. - 2008. - Vol. 78, № 1. - P. 1-5.

Surgical Treatment of Gastroesophageal Refux Disease / F. Tosato [et al.] // Advances in Endoscopic Surgery. - 2011. - № 11. - Р. 259-290.

Kim, D. Surgical Treatment of GERD. Where Have We Been and Where Are We Going? / D. Kim, V. Velanovich // Clinical Gastroenterology. - 2014. - Vol. 43. - P. 135-145.

Лапароскопическая фиксация угла Гиса ксеноперикардиальной лентой в хирургии гастроэзофагеальнной рефлюксной болезни / О. А. Баулина [и др.] // Новости хирургии. - 2014. - Т. 22, № 2. - С. 164-170.

Никитенко, А. И. Анализ результатов эндовидеохи-рургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы / А. И. Никитенко, А. Г. Родин, В. А. Овчинников // Эндоскопическая хирургия. - 2012. - № 5. - С. 3-7.

Опыт оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы / А. Г. Родин [и др.] // Клиническая медицина. - 2012. - № 4. - С. 89-93.

Jones, R. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal refux disease in primary care / R. Jones, О. Junghard, J. Dent // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. - 2009. - Vol. 30. - P. 1030-1038.

Quality of life scale for gastroesophageal refux disease / V. Velanovich [et al.] // Journal American College of Surgeons. - 1996. - Vol. 183, № 3. - P. 217-224.

Размещено на Allbest.ru