Особенности клинического течения сочетания желчнокаменной и язвенной болезни у больных в пожилом и старческом возрасте

Размещено на http://www.allbest.ru/

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Особенности клинического течения сочетания желчнокаменной и язвенной болезни у больных в пожилом и старческом возрасте

Э.Я. Селезнева

Желчнокаменная болезнь сопровождается целым комплексом клинических симптомов со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта. Вместе с тем характер патологических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с желчнокаменной болезнью в пожилом и старческом возрасте изучен недостаточно [2].

В то же время в литературе обсуждаются возможные патогенетические механизмы взаимосвязи изменений гастродуоденальной зоны с патологией гепатобилиарной системы. Тесная анатомо-морфологическая взаимосвязь гепатопанкреатодуоденальной зоны может быть одной из причин формирования общих механизмов развития сочетанной патологии этой области. Так, например, течение желчнокаменной болезни сопровождается не только дисфункцией сфинктерного аппарата желчных путей, но и моторным нарушением двенадцатиперстной кишки в виде дуоденогастрального рефлюкса.

В свою очередь при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки изменяется не только функциональное состояние желчного пузыря, но и качественный состав желчи. При этом по мере увеличения числа обострений язвенной болезни прогрессируют структурные изменения в стенке желчного пузыря.

Таким образом, целью нашего исследования стало изучение распространенности сочетания желчнокаменной болезни и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста.

С 2000 по 2004 гг. в ЦНИИГ было обследовано 1108 больных с желчнокаменной болезнью.

Сочетание ее с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлено у 195 пациентов, что составило 17,6% всех больных.

Исследование показало, что соотношение мужчин и женщин в различных возрастных категориях при сочетании болезней было распределено следующим образом: 20-29 лет - 1:5; 30-39 - 1:1; 40-49 - 1:2,5; 50-59 - 1:3,5, 60 и старше 1:7.

Преобладание женщин наиболее высоким было в возрастной категории старше 60 лет, что не противоречит данным популяции [1].

Изучение анамнеза показало, что в 78,7% случаев язвенная болезнь предшествовала желчнокаменной (1-я группа больных), в 21,3% случаев первичной была выявлена желчнокаменная болезнь (2-я).

Таблица 1. Кислотообразующая функция желудка при сочетании желчнокаменной и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Примечание. ЯБДК -- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. ЖКБ -- желчнокаменная болезнь (в табл. 1, 2).

В зависимости от возраста и пола больные в 1-й группе были распределены следующим образом: 60 лет и старше - 48,6%; 50-59 лет - женщины 16,8%, мужчины 3,7%; 40-49 лет - женщины 9,3%, мужчины 4,7%; 30-39 лет - женщины 1,8%, мужчины 2,8%; 20-29 лет - женщины 3,7%, мужчины 0,9%.

Данные показатели во 2-й группе больных мало отличаются от распространенности желчнокаменной болезни в популяции - ее частота значительно увеличивается с возрастом, особенно у лиц старше 50 лет, что не характерно для язвенной болезни, протекающей самостоятельно.

Таким образом, исследование показало, что среди больных желчнокаменной болезнью достаточно много пациентов и с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При этом желчнокаменной болезни значительно чаще предшествует язвенная болезнь (соотношение 4:1), что позволяет считать язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки одним из факторов риска желчнокаменной болезни.

Как известно, причиной эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка является нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты. Ведущее место в ульцерогенезе занимает повышенная продукция соляной кислоты. Интрагастральная pH-метрия показала, что только в 26% случаев отмечается нормацидное состояние. Значительно чаще продукция соляной кислоты повышена (табл. 1).

Одним из факторов агрессии для слизистой оболочки являются желчные кислоты и панкреатический сок, забрасываемые в желудок при дуоденогастральном рефлюксе [4]. Результатом постоянного и продолжительного рефлюкса являются прогрессирующие дисрегенераторные изменения слизистой оболочки, приводящие к ее структурной перестройке (табл. 2).

Таблица 2. Частота дуоденогастрального рефлюкса

Выделяют следующие формы клинического течения сочетания желчнокаменной болезни у больных в пожилом и старческом возрасте:

1. Латентная форма

2. Диспептическая форма

3. С типичной желчной коликой

4. Под маской других заболеваний.

Латентная форма (77%). Больные с желчнокаменной болезнью на стадии холелитиаза не предъявляют жалоб и желчные камни в большинстве случаев являются случайной находкой.

Существует мнение, что с возрастом клинические проявления уменьшаются, больные подлежат лишь динамическому наблюдению.

Так, по мнению У. Лейшнера, «немые» камни требуют лечения в следующих случаях:

- повышенный риск рака желчного пузыря;

- одновременное наличие «фарфорового» желчного пузыря;

- одиночные конкременты диаметром более 3 см;

- предстоящее длительное пребывание в местах, где отсутствует квалифицированная медицинская помощь.

Однако при анализе 1122 историй болезни больных, находящихся на обследовании и лечении в отделении патологии желчных путей ЦНИИГ, установлено, что желчнокаменная болезнь встречается у лиц любого возраста, достигая пика в возрастном периоде от 55 до 70 лет - период с наиболее выраженной полиморбидностью, резко повышающей операционный риск [3].

В связи с этим у значительного числа больных в этом возрасте операция по поводу желчнокаменной болезни может быть выполнена только по жизненным показаниям. По нашим данным, число таких больных в возрасте 50-59 лет составляет лишь 5%, в возрасте 60-69 лет - 17%, а старше 70 лет - 39%. Эти факты позволяют усомниться в целесообразности выжидательной тактики при латентном течении болезни [3].

Необходимо отметить, что у 66% больных данной группы язвенная болезнь в анамнезе была первичной и практически у всех в стадии стойкой ремиссии.

Билиарная диспепсия выявляется у 11% пациентов - горечь во рту, тошнота, неустойчивый стул, метеоризм и др.

Желчная колика является одним из патогномоничных симптомов желчнокаменной болезни и встречается у 6% больных пожилого и старческого возраста. Приступ желчной колики обычно возникает после погрешности в диете, однако в ряде случаев не связан с приемом пищи.

Особое внимание в последнее время уделяется тактике ведения больных при сочетании желчнокаменной и язвенной болезни у пожилых и старых людей. С учетом сопутствующей соматической патологии, риск оперативного вмешательства при этом остается высоким. Обычно хирургическое вмешательство производят по жизненным показаниям. Литолитическая терапия остается терапией выбора в лечении больных с этой сочетанной патологией. Возможность применения урсодезоксихолевой кислоты в качестве литолитического препарата при желчнокаменной болезни, сочетающейся с эрозивно-язвенным поражением желудка и двенадцатиперстной кишки, изучена недостаточно. Известно, что препараты на основе хенодезоксихолевой кислоты оказывают детергентное действие на слизистую оболочку желудка и могут усугублять течение эрозивно-язвенного процесса. [5]. желудок двенадцатиперстный кишка язвенный

В ЦНИИГ изучено влияние урсодезоксихолевой кислоты на слизистую оболочку желудка по данным эндоскопического и гистологического исследования. Морфологическое исследование гастродуоденобиоптатов не выявило отрицательного влияния на характер патологических изменений в слизистой оболочке.

Выводы

1. Желчнокаменная болезнь достаточно часто сочетается с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При этом первой значительно чаще предшествует вторая (соотношение 4:1), что позволяет считать язвенную болезнь одним из факторов риска развития желчнокаменной болезни.

2. С возрастом проявления клинических симптомов уменьшаются, среди пожилых больных латентная форма преобладает (77%) среди других клинических форм.

3. В связи с высоким риском оперативного вмешательства у пациентов пожилого и старческого возраста литолитическая терапия остается терапией выбора в лечении этих больных.

Литература

1. Дадвани С.А., П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, М.И. Прудков. Желчнокаменная болезнь. М.; 2000. 28-31.

2. Ильченко А.А., Шибаева Л.О., Чикунова Б.З. Желчнокаменная болезнь и изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Российск. гастроэнтерол. журнал 1998; 1: 20-25.

3. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.; 2004. 59, 71, 110-113.

4. Kellosalo J., Alavaikko M., Laitinen S. Effect of biliary tract procedures on duodenogastric reflux and gastric mucosa. Scand. J. Gastroenterol. 1991; 26: 1272-1278.

5. Petroni M.L., Jazravi R.P., Pazzi P. et al. Ursodeoxycholic acid alone or with chenodeoxycholic acid for dissolution of cholesterol gallstones: a randomized multi-centre trial. Aliment. Pharmacol. Ther. 2001; 15: 123-128.

Размещено на Allbest.ru