Необходимость диафрагмохиатопластики при антирефлюксных операциях по поводу ГЭРБ у больных аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Необходимость диафрагмохиатопластики при антирефлюксных операциях по поводу ГЭРБ у больных аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

Д.м.н., проф. В.И. Оскретков, д.м.н. В.А. Ганков, к.м.н. А.Р. Андреасян, М.А. Овсепян*

Кафедра общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО "Алтайский государственный медицинский университет", Барнаул, Россия

Цель исследования -- изучить влияние ДХП на состояние замыкательной функции кардии при полной эзофагофундопликации по поводу ГЭРБ у больных аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Материал и методы. В период с 2001 по 2015 г. видеолапароскопически нами оперированы 332 больных ГЭРБ с грыжей ПОД. 56 из них обследованы в отдаленные сроки после операции и составили основу работы. Всем им была выполнена разработанная нами видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация, ранее предложенная для открытого доступа.

Результаты. По данным ФЭГДС с хромоскопией, до операции рефлюкс-эзофагит среди всех 56 человек был выявлен у 53 (94,64±0,93%) больных, причем преобладал рефлюкс-эзофагит I степени (89,29±1,81%) по классификации А.Ф. Черноусова [9]. После оперативного лечения рефлюкс-эзофагит был выявлен у 17 (30,36±6,85%) больных, причем у пациентов с диафрагмохиатопластикой его было в 2,7 раза меньше, чем без нее.

Вывод. Выявлена высокая эффективность хиатопластики в хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с аксиальной кардиофундальной ГПОД.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хиатопластика, фундопликация.

Сведения об авторах:

· Оскретков Владимир Иванович -- профессор кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии

· Ганков Виктор Анатольевич -- д.м.н., доц., профессор кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии

· Андреасян Армен Ромикович -- к.м.н., доц. кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии

· Овсепян Марианна Алексановна -- ассистент кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии e-mail: less_17(а)mail.ru

Necessity for hiatal plasty as part of antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease in patients with axial hiatal hernias

V.I. Oskretкov, V.A. Gankov, A.R. Andreasyan, M.A. Ovseryan

Altai State medical university, department of general surgery, operative surgery and topographic anatomy, Barnaul, Altai Krai, Russia

Goal. To research the effect of DHP on the status of the cardiac closure function with complete esophagofundoplication for GERD in patients with axial hernia of esophageal hiatus.

Material and methods. Over the period from 2001 to 2015, 332 patients with GERD and HEH by videolaparoscopy were operated. 56 from them were examined in the long term after the operation and formed the basis of the work. All of them carried out our developed videolaparoscopy dosed esophagofundoplication, previously proposed for open access.

Results. According to FEGDD with chromoscopy before surgery, reflux-esophagitis among all 56 people in 53 patients was detected (94.64±0.93%), with reflux esophagitis 1 degree (89.29±1.81%) according to the classification of A.F. Chernousov [9]. After surgical treatment reflux-esophagitis was detected in 17 patients (30.36±6.85%), moreover in patients with diaphragmo-hiatoplasty it was 2.7 times less than without it.

Conclusion. The high efficacy of hiatoplasty in the surgical treatment of gastroesophageal reflux disease in patients with axial cardiofundal HEH was revealed.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, hiatal hernia, hiatal plasty, fundoplication.

Актуальность. Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), по нашим данным, приводит к нарушению замыкательной функции кардии за счет ее укорочения почти в 2 раза по сравнению с нормой [1]. Наряду с этим наступает существенное снижение коэффициента, характеризующего отношение тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления (НПЗВД) ко внутрижелудочному. Тонус НПЗВД незначительно снижается по сравнению с показателями условной нормы. Кроме того, смещение желудка в средостение приводит к ослаблению других механизмов, обеспечивающих замыкательную функцию кардии, -- недостаточное смыкание ножек диафрагмы при дыхании, выпрямление угла Гиса с уменьшением объема газового пузыря желудка, наличие присасывающего действия плевральной полости при дыхании [2]. Таким образом, можно полагать, что коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) в сочетании с антирефлюксным вмешательством будет способствовать улучшению результатов лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) при ГПОД. Необходимость выполнения диафрагмохиатопластики (ДХП) при антирефлюксных операциях дискутабельна [3]. Существуют взгляды, что при адекватно сформированной антирефлюксной манжетке не имеет значения, где она будет находиться -- в заднем средостении или под диафрагмой [4]. По мнению А.Ф. Черноусова, ДХП не должна выполняться при коротком пищеводе, а когда это трудно диагностировать, то ДХП лучше не производить [5, 6].

Многие хирурги показанием к ДХП считают расширение ПОД более 4 см в диаметре [7], используя для сужения ПОД диафрагмокрурорафию. Б.В. Петровский и соавт. [8] предложили выполнять дополнительно эзофагофундорафию для полного исчезновения желудочно-пищеводного рефлюкса.

Из-за опасности прорезывания швов, наложенных на мышечную ткань (по типу натяжной герниопластики), сложилась тенденция укрепления линии швов синтетическими эксплантатами [1, 9, 10]. Работы по ДХП в основном касаются техники ее выполнения и недостаточно отражают ее эффективность при антирефлюксных операциях по поводу ГЭРБ у больных ГПОД.

Цель исследования -- изучить влияние ДХП на состояние замыкательной функции кардии при полной эзофагофундопликации по поводу ГЭРБ у больных аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Материал и методы. В период с 2001 по 2015 г. видеолапароскопически нами оперированы 332 больных ГЭРБ с грыжей ПОД. 56 из них обследованы в отдаленные сроки после операции и составили основу работы. Всем им была выполнена разработанная нами видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация, ранее предложенная для открытого доступа (патент "Способ лечения рефлюкс-эзофагита". В.И. Оскретков, В.А. Ганков. Авторское свидетельство №1835265 от 13.10.1992 г.).

Сущность операции заключается в формировании полной фундопликационной манжетки на калибровочном зонде с учетом длины и тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В зависимости от коррекции размеров ПОД все пациенты были разделены на две группы. 1-ю группу составили 38 (67,9±4,72%) больных, которым была выполнена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация в сочетании с ДХП. Показаниями к ДХП служили отсутствие короткого пищевода и расстояние между ножками диафрагмы 4 см и более.

ДХП заключалась в диафрагмокрурорафии с укреплением линии швов, предложенным нами комбинированным сетчатым эксплантатом, состоящим из двух слоев. Внутренний слой из полипропилена должен быть обращен в сторону диафрагмы, наружный слой из политетрафторэтилена -- в сторону брюшной полости. У части больных эксплантат укрывался остатками грыжевого мешка и пищеводно-диафрагмальной связки. Такая конструкция эксплантата обеспечивает прочное срастание его с диафрагмой и предотвращает образование спаек между эксплантатом и органами брюшной полости.

В нашем исследовании эксплантат имел U-образную форму, закрывая лишь боковые и заднюю стенку пищевода, не соприкасаясь с ними. Фиксация эксплантата к диафрагме производилась герниостеплером фирмы TYCO, а также Гера-5.

2-ю группу (18 человек; 32,1±6,87%) составили пациенты, которым была выполнена видеолапароскопическая дозированная эзофагофундопликация без ДХП, поскольку расстояние между ножками диафрагмы составило менее 4 см.

По полу и возрасту обе группы были сопоставимы. В 1-й группе преобладали пациенты с кардиальной и кардиофундальной аксиальной ГПОД в равных соотношениях (по 17 человек; 44,74±9,73%). Во 2-й группе больше было больных с кардиальной грыжей (13, 72,2±13,12%). Сроки наблюдения после операции в 1-й группе в среднем составили 4,2±0,07 года, во 2-й -- 7,67±0,21 года.

Анализ отдаленных результатов лечения проводился путем анкетирования по опроснику GERD-HRQL (gastroesophageal reflux disease health related quality of life scale), который позволяет выявить влияние оперативного лечения на клинические проявления ГЭРБ и их выраженность. Помимо анкетирования применялись специальные методы исследования: рентгенэндоскопия пищевода и желудка, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с хромоскопией, манометрия пищеводно-желудочного перехода, внутрипищеводная суточная рН-метрия.

Полученные результаты сопоставлены с дооперационными данными.

Результаты и обсуждение

По данным анкетного опроса, 91,1±1,52% пациентов были довольны результатами оперативного лечения, результатами ДХП удовлетворены 94,7±1,36% человек, а среди пациентов без ДХП -- 83,3±8,47% (р<0,05).

По данным ФГДС с хромоскопией, до операции рефлюкс-эзофагит среди всех 56 пациентов был выявлен у 53 (94,64±0,93%), причем преобладал рефлюкс-эзофагит I степени (89,29±1,81%) по классификации А.Ф. Черноусова [5]. После оперативного лечения рефлюкс-эзофагит был выявлен у 17 (30,36±6,85%) больных, причем у пациентов с ДХП в 2,7 раза меньше, чем без таковой (соответственно 18,42±9,21% и 50±19,64%; р<0,05). У 1 пациента рефлюкс-эзофагит III степени после операции регрессировал до II степени, а у 2 человек рефлюкс-эзофагит II степени регрессировал до I степени. Испана Губарева (Gastroesophageal flap valve -- GEFV) по классификации L. Hill и соавт. [7] показало, что до операции складка Губарева соответствовала III и IV степени, в результате чего кардия зияла. После операции выраженность складки Губарева соответствовала I и II степени, и это проявлялось более плотным охватыванием кардией эндоскопа. При этом в группе больных с ДХП преобладала I степень выраженности складки-створки (83,33±8,45%). Наличие и тяжесть гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) оценивались по результатам внутрипищеводной суточной рН-метрии (табл. 1).

Таблица 1. Степень тяжести ГЭР по показателям суточной внутрипищеводной рН-метрии (по DeMeester, 1993)

Согласно представленным данным, до операции среди больных обеих групп число эпизодов ГЭР с рН<4 было больше 46. До операции преобладал выраженный ГЭР (103,2±10,4). После хирургического лечения частота эпизодов ГЭР значительно уменьшилась (17,63±4,65), наиболее положительный результат получен у пациентов с ДХП (5 человек; 13,16±8,29%). У 9 (50±19,64%) пациентов без ДХП число эпизодов ГЭР сохранялось выше нормы. Среднее значение индекса De Meester до операции составило 103,2±10,4, в послеоперационном периоде -- несколько выше нормы (17,63±4,65), причем у пациентов с ДХП после операции он был в 2 раза меньше, чем у больных без ДХП (соответственно 11,08±5,1 и 24,18±11,16; р<0,05).

Рентгенологически до операции у всех больных часть желудка располагалась выше диафрагмы. После операции фундопликационная манжета располагалась ниже диафрагмы. Проходимость пищевода была несколько затруднена у 1 человека с ДХП. При манометрии пищеводно-желудочного перехода оценивались длина кардии, тонус НПЗВД, тонус желудка и коэффициент (отношение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) к давлению в желудке) (табл. 2).

Таблица 2. Манометрия пищеводно-желудочного перехода

диафрагмохиатопластика грыжа пищевод

Контрольная группа состояла из 36 человек без заболеваний желудочно-кишечного тракта. После оперативного лечения выявлено увеличение длины кардии, тонуса НПЗВД, тонуса желудка, при этом показатели у пациентов с ДХП были несколько выше. В среднем в обеих группах отмечены незначительное снижение тонуса и укорочение на 1/3 протяженности НПС по сравнению с группой контроля, но с превышением дооперационных показателей. Коэффициент также был ниже условной нормы, особенно у пациентов с ДХП за счет повышения внутрибрюшного давления.

Клинические признаки недостаточности кардии (изжога) в послеоперационном периоде выявлены у 19 (33,9±6,87%) пациентов, хотя до операции все больные указывали на нее в основных жалобах.

Изжога после оперативного лечения была периодической и непродолжительной, требующей кратковременной медикаментозной коррекции (прием ингибиторов протонной помпы, прокинетиков).

У больных с ДХП изжога возникала значительно реже по сравнению с теми, у которых ДХП не выполнялась (соответственно 26,3±9,95 и 50±19,64%; р<0,01).

У 52 (92,9±1,22%) человек из 56 была сопутствующая патология, представленная преимущественнои пищеварительной систем. В основном у больных встречалось более 2 сопутствующих патологий, требующих постоянного приема лекарственных средств, влияющих на тонус НПС.

Заключение

Диафрагмохиатопластика с формированием полной антирефлюксной манжетки в лечении ГЭРБ у больных аксиальной ГПОД при его расширении более 4 см и отсутствии короткого пищевода позволяет существенно снизить частоту и тяжесть патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита по сравнению с пациентами без ДХП. На увеличение длины и тонуса НПС в послеоперационном периоде оба метода оказывают одинаковое влияние, а также предотвращают повторное смещение желудка в средостение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература/References

1. Оскретков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г., Гурьянов А.А., Федоров В.В., Казарян В.М. Видеоэндоскопическая хирургия пищевода. Под ред. Оскреткова В.И. Барнаул: Аз Бука; 2004. [Oskretkov VI, Gankov VA, Klimov AG, Guryanov AA, Fedorov VV, Kazaryan VM. Videoendoskopicheskaya gullet surgery. Under the editorship of Oskretkov V.I. Barnaul: Az Bouck; 2004. (In Russ.)].

2. Пучков К.В., Филимонов В.Б., Иванова Т.Б. Сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и некоторые аспекты выбора метода фундопликации. Эндоскопическая хирургия. 2002;6:31-39. [Puchkov KV, Filimonov VB, Ivanova TB. Comparative assessment of the immediate and remote results of surgical treatment of patients with a gastroezofagealny reflux disease and some aspects of the choice of a method of a fundoplication. Endoscopic surgery. 2002;6:31-39. (In Russ.)].

3. Стародубцев В.А., Баулин В.А., Куприянов М.П., Лотникова Н.С., Белоусова И.В., Петрухин А.И. Ближайшие и отдаленные эндоскопические результаты хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД. Материалы XV съезда Общества эндоскопических хирургов России. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. 2012;7(1):125-126. [Starodubtsev VA, Baulin VA, Kupriyanov MP, Lotnikova NS, Belousova IV, Petrukhin AI. Immediate and Long-Term Endoscopic Results of Surgical Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease and Gastroesophageal Hernias. Anthology of A.V. Vishnevsky Surgery Institute. 2012;7(1): 125-126. (In Russ.)].

4. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П. Рефлюкс-эзофагит у больных с коротким пищеводом. Хирургия. 2008;8:24-31. [Chernousov AF, Horobrykh TV, Vetshev FP. Reflyuksezofagit at patients with a short gullet. Surgery. 2008;8:24-31. (In Russ.)].

5. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. М.: Медицина; 2000. [Chernousov AF, Bogopolsky PM, Kurbanov FS. Hirurgiya of a gullet. Hands. for doctors. M.: Medicine; 2000. (In Russ.)].

6. Hill LD. The gastroesophageal flap valve: in vitro and in vivo observations. Gastroint Endosc. 1996;44:541-547.

7. Петровский Б.В., Каншян Н.Н., Николаев Н.О. и др. Хирургия диафрагмы. Л. 1966. [Petrovsky BV, Kanshyan NN, Nikolaev NO. i dr. Diaphragm surgery. L. 1966. (In Russ.)].

8. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Волкоедов B.C., Лаврова Г.В. Первый опыт применения полипропиленовой сетки для хиатопластики при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскопическая хирургия. 2002;1:31-33. [Egiyev VN, Rudakova MN, Volkoyedov VS, Lavrova GV. The first experience of application of a polypropylene grid for a hiatoplastika at big hernias of an esophageal opening of a diaphragm. Endoscopic surgery. 2002;1:31-33. (In Russ.)].

9. Василевский Д.И., Кулагин В.И., Силантьев Д.С., Прядко А.С., Луфт А.В., Михальченко Г.В., Багненко С.Ф. Применение алломатериалов в хирургическом лечении хиатальных грыж и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эндоскопическая хирургия. 2013;3:21-22. [Vasilevsky DI, Kulagin VI, Silantyev DS, Pryadko AS, Luft AV, Mikhalchenko GV, Bagnenko SF. Application of allomaterial in surgical treatment the hiatalnykh of hernias and a gastroezofagealny reflux disease. Endoscopic surgery. 2013;3:21-22. (In Russ.)].

Размещено на Allbest.ru