Лечебная тактика при сочетанных функциональных расстройствах кишечника и желчевыводящей системы

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента РФ

Лечебная тактика при сочетанных функциональных расстройствах кишечника и желчевыводящей системы

О.И. Иванова, Г.А. Елизаветина, О.Н. Минушкин, М.Д. Ардатская

Резюме

Адрес для переписки: Олег Николаевич Минушкин, lemas3@yandex.ru

Проведено исследование эффективности комплекса препаратов Ниаспам и Ливодекса® у больных с различными вариантами течения синдрома раздраженного кишечника в сочетании с дисфункцией билиарной системы и формированием билиарного сладжа. Полученные результаты показали высокую клиническую эффективность препаратов в купировании абдоминального болевого синдрома, симптомов билиарной дисфункции и нарушенной работы кишечника.

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, билиарный сладж, сократительная функция желчного пузыря, Ниаспам, Ливодекса

Введение

Функциональные заболевания органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре патологии органов пищеварения. Среди функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в терапевтической практике часто встречается синдром раздраженного кишечника (СРК) в сочетании с дисфункцией желчевыводящей системы. Для функциональной патологии характерны спонтанность клинических проявлений, длительность течения без заметного прогрессирования и высокая обращаемость пациентов за медицинской помощью. Следует отметить, что, несмотря на многолетние поиски методов лечения, современная терапия функциональных заболеваний остается недостаточно эффективной. СРК - биопсихосоциальное заболевание, при котором под влиянием социального стресса или перенесенной кишечной инфекции формируется сенсорно-моторная дисфункция, в основе которой лежит изменение висцеральной чувствительности (с развитием гиперчувствительности), с расстройством двигательной активности кишечника. СРК - это функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт сочетается с изменением характера и консистенции стула. При этом морфологические изменения, которыми можно было бы объяснить клинические симптомы, не обнаруживаются [1-4]. Если диарея и запор обусловлены нарушениями моторики кишечника, то абдоминальная боль в значительной мере определяется степенью нарушения висцеральной чувствительности (висцеральная гипералгезия) на фоне дисфункции центральной нервной системы. Римский консенсус III (2006 г.) объясняет висцеральную гиперчувствительность при СРК так: боль может быть следствием повреждения энтеральной нервной системы в условиях изменения состава бактериальной микрофлоры [5].

СРК необходимо отличать от функциональной диареи и функционального запора, при которых боли в животе обычно отсутствуют, а также от функционального метеоризма, при котором характер стула не меняется.

Как разграничить СРК и преходящие кишечные симптомы? Согласно Римским критериям III продолжительность СРК при первом обращении пациента к врачу должна быть не менее шести месяцев, а продолжительность симптомов - более трех дней в месяц в течение последних трех месяцев. Это указывает на текущую активность болезни. На основании Бристольской шкалы форм кала выделяют следующие подтипы СРК:

· СРК с преобладанием запоров (твердый или «овечий» стул > 25% и неоформленный либо жидкий стул < 25% дефекаций);

· СРК с преобладанием диареи (неоформленный или жидкий стул > 25% и твердый или «овечий» стул< 25% дефекаций);

· смешанный вариант СРК (как запор, так и понос, но пациенты не попадают в первые две подгруппы: твердый или «овечий» стул > 25% и неоформленный или жидкий стул > 25% дефекаций);

· СРК неопределенный (четко не соответствует критериям первых трех форм).

Симптомы СРК нередко сочетаются с другими функциональными расстройствами пищеварительного тракта - функциональной диспепсией, функциональными расстройствами билиарного тракта и др. Для СРК характерны гиперкинетические моторные расстройства циркулярного слоя гладких мышц кишечной стенки, отвечающих за тонус кишки, с развитием гладкомышечного спазма. Именно поэтому основными средствами лечения любого клинического варианта СРК признаны спазмолитические препараты [1, 5-8].

Для устранения спазма и восстановления нормального транзита содержимого кишечника традиционно применяют релаксанты гладкой мускулатуры ЖКТ двух основных групп - холинолитики и миотропные спазмолитики. К последним относятся препараты с различным механизмом действия: неселективные спазмолитики - папаверин и дротаверин (Но-шпа®) - ингибиторы фосфодиэстеразы и селективные - мебеверин (блокатор натриевых каналов) и пинаверия бромид (препарат Дицетел® - блокатор кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ) [1, 9, 10]. В настоящее время на российском рынке представлены три препарата, содержащие мебеверина гидрохлорид, - Дюспаталин® (Abbott Products, Франция), Ниаспам (Sun Pharmaceutical Industries LTD, Индия), Спарекс® (Канонфарма продакшн ЗАО, Россия).

Во всех препаратах доза мебеверина гидрохлорида в одной капсуле идентична - 200 мг. Однако технология производства препаратов разных фирм различна. Ниаспам гранулируется из горячего расплава с добавлением гидрофобного материала - воска. Гранулы инкапсулируются, и образуются капсулы с модифицированным высвобождением, что позволяет программировать скорость и место высвобождения лекарственного вещества. В 80,8% случаев СРК сочетается с функциональными расстройствами билиарного тракта, что требует изменения лекарственной терапии.

Как известно, степень нарушения сократительной функции желчного пузыря влияет на формирование в нем билиарного сладжа (БС) (от лат. biliaris - желчный и англ. sludge - грязь, тина, ил, взвесь). Этот термин впервые был использован в англоязычной литературе в 1970-х гг. Адекватного эквивалента в русском языке не нашлось, и термин был внедрен в отечественную литературу в оригинальной транскрипции.

Под БС понимают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании [11-15]. Клинические проявления при БС обусловлены наличием функциональных расстройств сфинктера Одди и желчного пузыря. Наибольшее значение имеет дисфункция сфинктера Одди, сопровождаемая его спазмом, что затрудняет своевременное поступление желчи в кишечник [16]. Восстановление нормального тока желчи - необходимое условие для полноценного пищеварения. Согласно классификации желчнокаменной болезни, разработанной в Российском институте гастроэнтерологии в 2002 г., формирование БС расценивается как начальная, предкаменная стадия желчнокаменной болезни. Действительно, с течением времени у 8-20% пациентов с БС образуются конкременты [17-19]. В зависимости от характера макроскопической картины при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выделяют три варианта БС:

1. микролитиаз;

2. сгустки замазкообразной желчи;

3. сочетание замазкообразной желчи и микролитов. Основные принципы патогенетической терапии при БС сводятся к уменьшению синтеза холестерина гепатоцитами или его всасывания в кишечнике, повышению синтеза первичных желчных кислот, увеличению экскреции холестерина с желчью, восстановлению сократительной функции желчного пузыря и кишечного транзита [17, 19-21]. Сегодня пациентам с БС, как правило, назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Это единственные лекарственные средства с доказанным воздействием на основные звенья билиарного литогенеза. УДХК тормозит всасывание холестерина в кишечнике и его синтез, образует жидкие кристаллы с холестерином, способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря [22-26].

Наличие клинической симптоматики со стороны кишечника и билиарного тракта у больных СРК в сочетании с билиарной дисфункцией, нарушение оттока желчи, вероятность формирования билиарного сладжа и конкрементов в желчном пузыре являются обоснованием для проведения комплексной адекватной терапии и динамического наблюдения.

1. Материал и методы исследования

В открытом несравнительном исследовании участвовали 30 больных (12 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст 48,6 ± 3,8 года), страдавших СРК в сочетании с дисфункцией желчного пузыря и формированием билиарного сладжа. Для лечения был выбран комплекс препаратов Ниаспам в дозе 400 мг/сут и Ливодекса® в дозе 15 мг/кг (Sun Pharma, Индия). В составе одной капсулы препарата Ниаспам содержится 200 мг мебеверина, в составе капсулы препарата Ливодекса® - 300 мг УДХК.

Критериями исключения служили:

· индивидуальная непереносимость компонентов препарата;

· тяжелые сопутствующие заболевания и обострение сопутствующей патологии;

· беременность;

· период лактации.

СРК был представлен тремя клиническими вариантами: СРК с запорами (15 пациентов), СРК с диареей (пять больных), смешанный вариант СРК (десять пациентов).

У 17 пациентов выявлялся 1-й вариант БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц (ВГЧ), не дающих акустической тени при УЗИ, у 12 больных - 2-й вариант БС в виде эхонеоднородной желчи с наличием сгустков (ЭЖС) и у одного больного - 3-й вариант в форме замазкообразной желчи с микролитами (ЗЖМ). У одного больного БС развивался в связи с холестерозом желчного пузыря, у двух пациентов БС сочетался с мелкими (2-3 мм) конкрементами в желчном пузыре. 24 (80%) больных беспокоили ноющие боли и/или ощущение тяжести в правом подреберье. 13 из них имели 2-й и 3-й варианты БС. У трех пациентов боли в правом подреберье сочетались с ощущением горечи во рту. 25 (83,3%) участников исследования жаловались на боли в животе и/или ощущение дискомфорта перед стулом. 17 (56,7%) больных отмечали вздутие живота, 15 (50%) - ощущение неполного опорожнения кишечника.

Согласно данным УЗИ, гипотонически-гипокинетическая дисфункция желчного пузыря отмечалась у десяти (33,3%) пациентов, гипертонус сфинктера Одди - у девяти (30,0%), сохранная сократительная функция желчного пузыря - у девяти (30,0%), гиперкинетическая дисфункция желчного пузыря -у четырех (13,3%), гипокинетическая дисфункция желчного пузыря - у семи (23,3%) больных.

Результаты исследования и их обсуждение

Через два месяца лечения ощущение боли и/или дискомфорта в правом подреберье значительно меньшей интенсивности сохранились у восьми (28,6%) больных, дискомфорт/боли в животе перед стулом полностью купированы у 23 (82,1%) пациентов, сохранились, но значительно меньшей интенсивности у двух (7,1%). Вздутие живота наблюдалось у одного больного, ощущение неполного опорожнения - также у одного пациента. Стул твердой консистенции через день после лечения отмечался у четырех (14,3%) больных, кашицеобразный два раза в день - у трех (10,7%) пациентов (табл. 1). 28 больных оценивали переносимость препарата как хорошую. Два пациента, отметившие в течение первого месяца лечения тошноту, жидкий стул, боли в правом подреберье, отказались от продолжения лечения. Через месяц терапии элиминация БС констатирована у 15 (50,0%) больных (у девяти - с 1-м вариантом, у шести - с 2-м вариантом). Через два месяца лечения полная элиминация БС зарегистрирована еще у пяти пациентов (всего 20 (71,4%) больных) (у 11 - с 1-м вариантом, у восьми - с 2-м вариантом и у одного - с 3-м вариантом) (табл. 2). У семи (25,0%) пациентов с сохранявшимся БС отмечалась четкая положительная динамика. Количество взвеси снизилось более чем на 50%. У одного (3,6%) больного через два месяца сформировались мелкие конкременты в желчном пузыре.

Таблица 1 Динамика основных клинических симптомов до и после лечения

Таблица 2 Эффективность терапии при различных вариантах билиарного сладжа

Восстановление сократительной функции желчного пузыря зафиксировано у 19 (67,9%) пациентов, гипокинетическая дисфункция с гипотонией желчного пузыря - у шести (21,4%). У четырех (14,3%) больных сохранился гипертонус сфинктера Одди. Исчезновение БС на фоне применения препаратов Ниаспам и Ливодекса® скорее всего обусловлено увеличением холереза и восстановлением сократительной способности желчного пузыря.

Моторику кишечника оценивали с помощью периферической электромиографии (прибор Гастроскан ГЭМ «Исток-Система», г. Фрязино), помещая электроды на переднюю брюшную стенку в проекции толстой кишки. При анализе электрической активности на частотах толстой кишки учитывали мощность сокращения (в %) и коэффициент ритмичности. Электрическая активность на частотах толстой кишки до начала лечения была ниже нормы (мощность сокращений исходно - в среднем 40,8 ± 2,56 при условной норме 64,04 ± 32,01). Коэффициент ритмичности исходно составил 26,6 ± 3,2 при норме 22,8 ± 9,8. Через месяц лечения Ниаспамом в полной дозе (400 мг/сут) достоверных изменений электрической активности толстой кишки, по данным электромиографии, не было получено (мощность сокращений составила 46,5 ± 3,1, коэффициент ритмичности - 22,4 ± 2,58; р < 0,1). Однако имели место четкая тенденция к повышению электрической активности толстой кишки и нормализация ритмичности сокращений.

Методом газожидкостной хроматографии исследовано количественное и качественное содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале исходно и после лечения.

Как показали результаты исследования, на фоне комбинированного лечения миотропным спазмолитиком в сочетании с препаратом УДХК отмечались положительные сдвиги в экосистеме толстой кишки с тенденцией восстановления (в ряде случаев - восстановление) качественного (родового) состава микроорганизмов, соотношения аэробных/анаэробных популяций микрофлоры и их протеолитической активности. Это было достигнуто за счет восстановления среды обитания индигенной микрофлоры вследствие нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника и восстановления биохимического состава желчи.

Заключение

Результаты проведенного исследования эффективности комплекса препаратов Ниаспам и Ливодекса® у больных с разными вариантами течения СРК в сочетании с дисфункцией билиарной системы и формированием БС показали высокую клиническую эффективность препаратов в купировании абдоминального болевого синдрома, симптомов билиарной дисфункции и нарушенной работы кишечника. Эффект, полученный при разных вариантах СРК (запор, диарея, метеоризм), позволяет квалифицировать действие Ниаспама как регулирующее. Терапия препаратами Ниаспам и Ливодекса® позволила снизить не только дисмоторные расстройства кишечника, но и функциональные расстройства билиарной системы. Уже в течение первого месяца лечения комплексом препаратов Ниаспам в дозе 400 мг в сутки и Ливодекса® в дозе 15 мг/кг удалось достичь эффективной элиминации БС у 15 (53,6%) пациентов и значительной положительной динамики БС у семи (25,0%) больных. Через два месяца лечения полная элиминация БС была достигнута у 20 (71,4%) пациентов из 28 продолживших лечение. Продолжительность курса лечения зависела от варианта БС. При 1-м варианте БС в большинстве случаев достаточно месячного курса лечения. При 2-м и 3-м вариантах БС продолжительность курса должна быть два месяца и более. В целом эффективность лечения составила 71,4% при СРК и 70% - при функциональных расстройствах билиарной системы. Комбинация препаратов Ниаспам и Ливодекса* позволяет оптимизировать моторику желчного пузыря и улучшить моторику кишечника. В свою очередь нормализация моторики кишечника приводит к устранению дисбиотических расстройств.

Отличный и хороший эффект лечения комбинацией препаратов Ниаспам и Ливодекса® получен в 78,5% случаев (отличный - в 46,4%, хороший - в 32,1%, удовлетворительный - в 10,8%, отсутствие эффекта - в 10,7% случаев). У одного пациента сформировался конкремент в желчном пузыре, у двух зафиксировано увеличение объема желчного пузыря до 100 и 114 мл соответственно с незначительной пристеночной взвесью в пузыре.

Выводы

1. Комбинация препаратов Ниаспам и Ливодекса® весьма эффективна в лечении сочетанных функциональных расстройств кишечника и билиарной системы.

2. Эффект достигается за счет восстановления моторики кишечника, купирования билиарного осадка и восстановления градиента давления.

3. Отмечен положительный сдвиг в экосистеме толстой кишки с тенденцией восстановления кишечной флоры.

4. Двухмесячное лечение комплексом препаратов Ниаспам и Ливодекса® способствовало эффективной элиминации БС у 20 (71,4%) пациентов и значительной положительной динамике БС у семи (25,0%) больных, что привело к регрессу клинических и сонографических проявлений билиарной дисфункции и симптомов кишечной диспепсии.

раздраженный кишечник билиарный сладж

Литература

1. Минушкин О.Н. Функциональные расстройства кишечника и желчевыводящих путей. Лечебные подходы, выбор спазмолитика // Лечащий врач. 2012. № 2. С. 64-67.

2. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Современный взгляд на проблему СРК // Избранные вопросы клинической медицины, МЦ УД Президента РФ. 2003. Т. 1. С. 125-129.

3. Казюлин А.Н. Современные механизмы формирования патогенеза синдрома раздраженного кишечника // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2014. № 2. С. 24-25.

4. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. № 5. P. 1377-1390.

5. Топорков А.С. Эффективность селективных миотропных спазмолитиков для купирования абдоминальной боли // Русский медицинский журнал. 2011. Т. 19. № 28. С. 1752-1760.

6. Бельмер С.В., Коваленко А.А., Гасилина Н.В. и др. Синдром раздраженного кишечника: новые горизонты медикаментозной терапии // Лечащий врач. 2012. № 2. С. 68-72.

7. Самсонов А.А. Особенности пациентов с синдромом раздраженного кишечника, основанные на поливалентности фона заболевания // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2014. № 2. С. 26-28.

8. Махов В.М., Ромасенко Л.В., Турко Т.В., Мамонтова В.В. Междисциплинарный подход к синдрому раздраженного кишечника // Русский медицинский журнал. 2013. Т. 21. № 13. С. 702-704.

9. Златкина А.Р., Белоусова Е.А., Никитина Н.В. и др. Влияние Дицетела на интенсивность абдоминальной боли при синдроме раздраженного кишечника // Русский медицинский журнал. 2005. № 1. С. 36-39.

10. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Мишуровская Т.С, Черногорова М.В. Пинаверия бромид (Дицетел) при синдроме раздраженного кишечника // Фарматека. 2010. № 15. С. 105-108.

11. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004.

12. Ильченко А.А., Buxpoвa T.B., Сильвестрова С.Ю. Биохимическое исследование желчи у больных с билиарным сладжем в качестве прогностического критерия развития холецистолитиаза // Российский гастроэнтерологический журнал. 2000. № 4. С. 46-53.

13. Ильченко А.А., Buxpoвa T.B., Орлова Ю.Н., Сильвестрова С.Ю. Билиарный сладж: от патогенеза к лечению. Методические рекомендации. М.: ЦНИИГЭ, 2006.

14. Топчий Н.В., Топорков А.С. Холелитиаз и билиарный сладж: современный взгляд на проблему. Учебное пособие. М.: ММУ им. И.М. Сеченова, 2011.

15. Jьngst С, Kullak-Ublick G.A., Jtingst D. Gallstone disease: Microlithiasis and sludge // Best Pract. Res. Clin. Gastro-enterol. 2006. Vol. 20. № 6. P. 1053-1062.

16. Минушкин О.Н., Максимов В.А. Билиарно-печеночная дисфункция. Методическое пособие. М., 2008.

17. Ильченко А.А. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. М.: Анахарсис, 2006.

18. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа // Consilium Medicum. 2005. № 2. С. 28-32.

19. Mexmuee C.H., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы // Лечащий врач. 2007. № 6. С. 24-28.

20. Гухтаева Н.С, Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х. О молекулярном механизме формирования билиарного сладжа // Проблемы ГАЭЛ. 2006. № 1-2. С. 40-47

21. Григорьева И.Н. Билиарный сладж // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. Т. 19. № 3. С. 32-37

22. Минушкин О.Н. Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан) в практике терапевта и гастроэнтеролога. Методическое пособие. М.: Медицина, 2009.

23. Beuers U., Fischer S., Spengler U., Paumgartner G. Formation of iso-ursodeoxycholic acid during administration of ursodeoxycholic acid in man // J. Hepatol. 1991. Vol. 13. № 1. P. 97-103.

24. Hempfling W., Dilger K., Beuers U. Systematic review: ursodeoxycholic acid - adverse effects and drug interactions // Aliment Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 18. № 10. P. 963-972.

25. Heuman D.M. Hepatoprotective properties of ursodeoxycholic acid // Gastroenterology. 1993. Vol. 104. № 6. P. 1865-1870.

26. Hofmann A.F. Pharmacology of ursodeoxycholic acid, an enterohepatic drug // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1994. Vol. 204. P. 1-15.

Размещено на Allbest.ru