Видеолапароскопическая протезирующая диафрагмохиатопластика при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с признаками ГЭРБ
На основании результатов исследования доказательство теории, что видеолапароскопическая протезирующая диафрагмохиатопластика при грыжах ПОД с расширением его более 5 см, как правило, позволяет предотвратить рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Рубрика | Медицина |
Вид | статья |
Язык | русский |
Дата добавления | 23.02.2020 |
Размер файла | 16,7 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Видеолапароскопическая протезирующая диафрагмохиатопластика при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с признаками ГЭРБ
В. И. Оскретков
В. А. Ганков
А. А. Гурьянов
А. Р. Андреасян
В. В. Федоров
Д. Ю. Шестаков
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Барнаул)
КГБУЗ «Городская больница № 12» (г. Барнаул)
У больных с большими и гигантскими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) выполнение надежной хиатопластики представляет определенные трудности. Объект исследования: 61 пациент, которым выполнена видеолапароскопическая протезирующая хиатопластика. На основании результатов сделан вывод, что видеолапароскопическая протезирующая диафрагмохиатопластика при грыжах ПОД с расширением его более 5 см, как правило, позволяет предотвратить рецидив заболевания. Предпочтение следует отдавать ригидным композитным материалам, которые с одной стороны вызывают хорошую адгезию с диафрагмой, а с другой стороны -- антиспаечный барьер по отношению к органам брюшной полости. грыжа пищеводный диафрагма
Ключевые слова: большая кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, видеолапароскопическая протезирующая диафрагмохиатопластика.
Актуальность исследования. Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) являются одним из факторов развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Роль ножек диафрагмы в обеспечении замыкательной функции кардии в основном проявляется во время дыхания [1]. На вдохе происходит сокращение ножек диафрагмы, которые сжимают диафрагмальный участок пищевода и смещают его вниз. Поскольку при аксиальных грыжах ПОД кардия находится в грудной полости, она не способна эффективно противостоять отрицательному внутригрудному давлению, создающемуся при вдохе, что предрасполагает к развитию желудочно-пищеводного рефлюкса. Замыкательную функцию кардиии у больных ГЭРБ обеспечивают множество других факторов, ведущим из которых является тонус и протяженность нижней пищеводной зоны высокого давления -- нижнего пищеводного сфинктера [2]. Современный подход хирургов к лечению аксиальной грыжи ПОД, сопровождающейся клиникой ГЭРБ, состоит в перемещении желудка в абдоминальную полость с хиатопластикой, препятствующей повторной транспозиции желудка в заднее средостение, и создание антирефлюксной манжетки. Хиатопластику производят как сшиванием ножек диафрагмы (диафрагмокрурорафия), так и использованием синтетических имплантов. Наложение швов на ножки диафрагмы нередко сопровождается их прорезыванием [3]. Применение сетчатых имплантов иногда приводит к пролежню стенки пищевода иногда с миграцией импланта в просвет пищевода [3].
Цель исследования: улучшить результаты хиатопластики путем дифференцированного подхода к выбору метода укрепления пищеводного отверстия диафрагмы.
Материал и методы исследования. Видеолапароскопическая (ВЛС) протезирующая диафрагмохиатопластика выполнена 61-му больному, из них у 45-ти человек была кардиофундальная грыжа ПОД, у 16-ти человек имелось тотальное или субтотальное расположение желудка в заднем средостении. Двое из этих пациентов поступили в клинику с рецидивом кардиофундальной ГПОД, оперированных ранее в других медицинских учреждениях, одна из которых перенесла ВЛС диафрагмохиатопластику полипропиленовым протезом, циркулярно охватывающим пищеводное отверстие диафрагмы.
В зависимости от величины грыжи клиническая картина заболевания существенно различалась. У пациентов с кардиофундальной ГПОД наблюдалась выраженная клиника ГЭРБ. Эти больные отмечали ночную регургитацию содержимого желудка в полость рта (симптом мокрой подушки) и в положении в наклон (симптом шнурков). Напротив, у больных с «грудным желудком» клиника ГЭРБ была скудной, или отсутствовала вовсе. Ведущей жалобой была давящая боль за грудиной, усиливающаяся после приема пищи, одышка, «урчание» в груди, чувство задержки пищи в пищеводе и желудке. Помимо этого у 6-ти человек выявлена хроническая анемия, а у 8-ми человек ларингеальная и пульмональная симптоматики.
Всем больным были выполнены следующие исследования: полипозиционная рентгеноскопия пищевода и желудка, видеоэзофагогастродуоденоскопия с хромоскопией и прицельным взятием биоптатов на гистологическое исследование, суточная внутрипищеводная рН-метрия, манометрия пищеводно-желудочного перехода. Полученные данные указывали на наличие ГЭРБ у всех пациентов со снижением тонуса и протяженности нижнего пищеводного сфинктера. Рентгенологически у 8-ми больных выявлено укорочение пищевода II степени, у 15-ти человек -- I степени. При гистологическом изучении биоптатов пищевода обнаружена метаплазия слизистой оболочки пищевода по желудочному типу в 2-х наблюдениях, пищевод Баррета -- у 3-х больных.
Сущность оперативного вмешательства заключалась в мобилизации желудка по малой кривизне, начиная от первого поперечного сосуда, выделении грыжевого мешка и перемещенных в заднее средостение абдоминальной части пищевода и желудка, ножек диафрагмы, мобилизации дна желудка с пересечением 1-2-х коротких сосудов. После этого отпускали фиксирующие и вытягивающие желудок инструменты, и если желудок вновь не устремлялся в средостение, то считали, что мобилизация пищевода и желудка осуществлена адекватно. Производили реконструкцию ПОД путем комбинированной диафрагмохиатопластики -- диафрагмокрурафии с укреплением линии шва и диафрагмы ниже пищевода сетчатым моноимплантом (полипропилен, тетрафторэтилен, «Ультрапро»), а в последующие годы комбинированным имплантом из сшитых между собой сеток полипропиленовой (в сторону диафрагмы) и тетрафторэтиленовой (в брюшную полость) для профилактики сращений с внутренними органами живота. Задняя крурорафия выполнена -- у 58-ми человек, задняя и передняя -- у 3-х человек. Большой дефект между ножками диафрагмы (от 4 до 12 см) зашивался непрерывным интракорпоральным швом или 2-мя восьмиобразными швами
После реконструкции диафрагмы выполняли разработанную нами дозированную эзофагофундопликацию. При нахождении в просвете пищевода калибровочного зонда начинали перитонизацию малой кривизны, формировали конусовидную манжетку из равных частей передней и задней стенок, дна желудка с созданием манжетки на пищеводе до 3 см выше кардии. В завершении манжету фиксировали отдельными узловыми швами к передней и задней стенкам пищевода у её верхней части для предотвращения дезинвагинации. На следующий день после операции больным разрешали пить, принимать жидкую пищу и вставать. Отдаленные результаты были изучены у 53-х человек (85,5 %), из них 29 больных обследованы с помощью инструментальных методов, 24 человека анкетированы при помощи международного вопросника GERD HRQL.
Восемнадцати больным (29 %) были выполнены симультанные операции: удаление лейомиомы желудка -- 1, иссечение фибромы желудка -- 1, фенестрация кисты печени -- 1, дивертикулэктомия желудка -- 1, ТАРР-пластика паховой грыжи -- 1, протезирующая герниопластика грыж передней брюшной стенки -- 4, ВЛС холецистэктомия -- 9 (20,8 %)
Результаты исследования. Продолжительность операции составила от 140 до 250 минут, в среднем 3 часа. Конверсий доступа не было.
Возникшие интраоперационные осложнения несколько увеличили длительность операции, но не повлияли на исход и продолжительность лечения (табл. 1).
Таблица 1. Интраоперационные осложнения
Осложнения |
Количество |
|
Эмфизема средостения, клетчаточных пространств шеи и подкожной клетчатки |
1 (1,6 %) |
|
Декапсуляция селезенки на ограниченном участке, кровотечение |
3 (4,8 %) |
|
Кровотечение из паренхимы левой доли печени |
7 (11,3 %) |
|
Всего |
11 (17,7 %) |
В раннем послеоперационном периоде у одной больной возникла перфорация пищевода выше фундопликационной манжетки, потребовавшая экстренного выполнения видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения и наложение еюностомы по Майдлю. Несмотря на активные лечебные мероприятия, больная умерла от нарастающей полиорганной недостаточности. Другие послеоперационные осложнения имели слабовыраженные клинические проявления и не повлияли на длительность послеоперационного пребывания (табл. 2).
Таблица 2. Ранние послеоперационные осложнения
Осложнения |
Количество |
|
Перфорация пищевода |
1 (1,6 %) |
|
Транзиторная дисфагия |
8 (13,1 %) |
|
Послеоперационная пневмония |
4 (6,5 %) |
|
Всего |
13 (20,1 %) |
В позднем послеоперационном периоде по данным рентгеноскопии пищевода и желудка у 2-х больных после протезирования диафрагмы тетрафторэтиленовой сеткой возник рецидив ГПОД, у остальных пациентов сохранилась нормальная интраабдоминальная позиция желудка. По результатам анкетирования, качество жизни пациентов улучшилось по сравнению с дооперационными данными в 5,3 раза: с 25,9 ± 2,7 до 4,9 ± 1,9 ед. По общим данным, отличные результаты были получены у 22-х человек (35,5 %), хорошие -- у 31-го человека (50 %), удовлетворительные -- у 5-ти больных (8,1 %), неудовлетворительные -- у 4-х человек (6,5 %).
Выводы. ВЛС протезирующая диафрагмохиатопластика при грыжах ПОД с расширением его более 5 см, как правило, позволяет предотвратить рецидив заболевания. Учитывая, что анатомическое строение этой зоны не предполагает фиксацию импланта к плотным и тяжистым структурам, не рекомендуем использовать в качестве протезирующего материала мягкие, эластичные сетки, которые могут мигрировать в средостение под действием интраабдоминального давления. Предпочтение следует отдавать ригидным композитным материалам, которые с одной стороны вызывают хорошую адгезию с диафрагмой, а с другой стороны -- антиспаечный барьер по отношению к органам брюшной полости.
Список литературы
1. Кубышкин В. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / В. А. Кубышкин, Б. С. Корняк. -- М., 1999. -- 189 с.
2. Гастроэнтерология / Под ред. Дж. Х. Барона, Ф. Г. Муди. -- М., 1988. -- Т. 1.
3. История антирефлюксной хирургии / Д. И. Василевский, А. С. Прядко, Е. В. Коноваленко [и др.] // Тихоокеанский мед. журн. -- 2011. -- № 4. -- С. 6-10.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - начальная стадия скользящей хиатальной грыжи, характеризующаяся перемещением в средостение абдоминальной части пищевода. Формирование параэзофагеального вида и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
реферат [14,2 K], добавлен 17.02.2009Острые, хронические и ущемленные травматические диафрагмальные грыжи. Истинные грыжи слабых мест: парастернальная Ларрея-Морганьи, ретростернальная и люмбокостальная грыжа Богдалека. Хиатальные - смещение абдоминальной части пищевода в грудную полость.
реферат [14,4 K], добавлен 17.02.2009Методы лучевого исследования органов желудочно-кишечного тракта. Аномалии развития пищевода, его функциональные нарушения, эзофагит. Варикозное расширение вен пищевода. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Диагностические исследования рака пищевода.
презентация [2,1 M], добавлен 15.04.2014Причины возникновения и симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии, варикозного расширения вен пищевода. Виды дивертикулов пищевода по происхождению, локализации, строению, механизму развития.
презентация [4,1 M], добавлен 09.10.2014Обзор синтетических материалов для пластики диафрагмы. Развитие технология и усовершенствование дыхательной аппаратуры для лечения новорожденных. Методика экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анатомия диафрагмы. Эмбриогенез диафрагмальных грыж.
презентация [562,1 K], добавлен 26.11.2014Представления о строении слизистой оболочки желудка в периоды пре– и постнатального онтогенеза. Толщина рогового слоя многослойного эпителия ворсинок дна пищеводного желоба у новорожденных телят. Роль пищеводного желоба в секретирующей функции желудка.
статья [13,9 K], добавлен 01.09.2013Радионуклидное исследование сердечно-сосудистых заболеваний. Рентгенологические методы для исследования функции сердца: показания и противопоказания, применение контрастных веществ. Методы исследования средостения, диафрагмы и желудочно-кишечного тракта.
реферат [18,3 K], добавлен 03.09.2009Классификация грыж брюшной стенки по анатомическим и клиническим признакам. Клиническое обследование больных с грыжами различной локализации. Паллиативные мероприятия при грыжах и профилактика. Методы и средства физической реабилитации при грыжах живота.
дипломная работа [266,8 K], добавлен 19.11.2014Дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки. Основные элементы грыжи. Скользящая грыжа мочевого пузыря, слепой кишки. Классификация брюшных грыж. Основные виды ущемлений. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж.
презентация [171,9 K], добавлен 19.09.2016Грыжа как смещение части внутреннего органа из той или иной анатомической полости с выпячиванием выстилающей ее оболочки. Стерилизация хирургического инструмента и другие этапы проведения операции. Глубокий, поверхностный, ингаляционный смешенный наркоз.
курсовая работа [68,5 K], добавлен 09.04.2011История открытия, характеристика, этиология, патогенез, механизм развития и компенсация сужения левого предсердно-желудочкового отверстия. Сущность рефлекса Китаева. Анализ влияния сужения митрального отверстия на гемодинамику, функции и структура легких.
реферат [567,2 K], добавлен 03.05.2010Клинические проявления и опасность сужения правого венозного отверстия, его этиология и патогенез. Порядок проведения объективного исследования и постановки диагноза, периоды протекания данного заболевания. Назначение лечения в зависимости от формы.
реферат [15,6 K], добавлен 08.05.2010Причины врождённой черепно-мозговой грыжи, которая является пороком развития головного мозга, твёрдой мозговой оболочки и черепа. Описание костных изменений при грыжах. Наиболее частые осложнения в послеоперационном периоде, методы их предупреждения.
презентация [722,2 K], добавлен 19.02.2017Особенности мышечной деятельности человека в процессе занятий спортом. Структурно-функциональные изменения грудной клетки и подвижность диафрагмы у спортсменов различных специализаций. Закономерности изменений механизма внешнего дыхания у спортсменов.
реферат [3,6 M], добавлен 24.11.2009Расположение и строение пахового канала. Иннервация подвздошно-паховой области. Методика обезболивания устья грыжевого мешка. Этапы операции по удалению грыжи. Манипуляции с семенным канатиком. Аутопластические способы укрепления стенок пахового канала.
презентация [5,2 M], добавлен 31.03.2015Диафрагмальная грыжа как выпячивание пищевода и / или верхней части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы. Определение основных причин и предпосылок ее возникновения, клинические признаки и критерии диагностирования, принципы назначения лечения.
доклад [597,1 K], добавлен 26.04.2010Повреждение мягких тканей грудной стенки. Массивная подкожная эмфизема. Переломы первого и второго ребер и множественные переломы ребер. Лечение без воздействия на вентиляцию. Повреждения диафрагмы, ее этиология, анамнез, диагноз и хирургическое лечение.
реферат [22,5 K], добавлен 30.06.2009Треугольник Пти, определение его границ. Обозначение ограниченных выпячиваний участка купола диафрагмы. Форма поясничного треугольника. Основные причины появления поясничной грыжи. Грыжевые ворота при нижней поясничной грыже. Резекция грыжевого мешка.
презентация [770,3 K], добавлен 10.09.2013Закрытие половины выходного отверстия желудка, прилегающего к малой кривизне. Сопоставление тощей кишки с концом оставшейся части желудка. Ход операции. Способы закрытия желудочного отверстия. Характеристика наиболее часто используемых швов и материалов.
презентация [577,0 K], добавлен 08.02.2013Сущность, этиология, патоморфология, диагностика, течение, осложнения, лечение и профилактика аортального стеноза - сужения отверстия аорты. Общая характеристика и периферические признаки комбинированного аортального порока, особенности его выявления.
реферат [128,9 K], добавлен 09.09.2010