Особенности течения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхообструктивным синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности течения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхообструктивным синдромом

Н.А. Воротникова, А.С. Эйберман, Ю.В. Черненков, Т.В. Родионова

Резюме

Цель исследования -- совершенствование тактики лечения бронхообструктивного синдрома (БОС) при сочетанном течении с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) у детей.

Материалы и методы. Обследовано 180 детей в возрасте 6-16 лет с заболеваниями органов дыхания с БОС и с симптомами ГЭРБ: 85 с бронхиальной астмой (БА), 34 - с острым течением пневмонии, 32 - с затяжным течением пневмонии, 29 - с рецидивирующим обструктивным бронхитом. Группы сравнения -- 93 чел., практически здоровые дети (гр. контроля) - 28 чел. Проведены анализ факторов риска развития сочетанной патологии, рентгенографическое исследование, исследование ФВД (пикфлоуметрия, спирометрия), внутриполостная рH-метрия, ЭФГДС и УЗИ органов ЖКТ.

Результаты

Заболевания органов дыхания с БОС в обследованных группах больных в среднем в 43,9 % случаев сочетались с ГЭРБ. При тяжелом течении бронхиальной астмы ГЭРБ в 3,4 раза чаще выявлялась у мальчиков, а при затяжном течении пневмонии с БОС - в 1,9 раза чаще у девочек. Хронический гастрит (ХГ) и хронический гастродуоденит (ХГД) при БА выявлены у 40,6 % больных, при пневмонии - у 45,7 %,, при рецидивирующем бронхите - у 33,3 % пациентов. Особенностями преморбидного фона сочетанного течения БА и ГЭРБ явились гестоз, угроза прерывания беременности, внутриутробная гипоксия плода, социальное неблагополучие семьи. Манифестация БА у детей в 36 % случаев наблюдалась через 6-12 месяцев от начала клинических проявлений ГЭРБ. Разработанные индивидуальные антирефлюксные программы в комплексной терапии заболеваний органов дыхания с БОС, сочетанных с ГЭРБ, снижают частоту возникновения обострений и госпитализаций больных БА, улучшают качество жизни.

Ключевые слова: дети, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бронхиальная астма, бронхообструктивный синдром, антирефлюксная терапия.

Введение

Заболеваемость детей хроническими формами патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в России ежегодно возрастает на 10 % и регистрируется у 6 % детей школьного возраста [1]. В структуре заболеваний ЖКТ у детей, удельный вес ХГД составляет от 58 до 90 % [2,3]. В широком спектре хронических воспалительных заболеваний ЖКТ, отмечаемых у детей разного возраста, все большее место занимают поражения пищевода. Если ещё до недавнего времени среди поражений пищевода гастроэнтерологи нередко отмечали различные аномалии и пороки развития, травмы слизистой оболочки в результате преимущественно термического или химического повреждения, а также отдаленные последствия этих повреждений, то в настоящее время все чаще встречаются изменения слизистой оболочки воспалительного характера [3], причем воспаление пищевода сочетается с поражением других органов и систем.

Несмотря на успехи последних лет, достигнутые в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания, во всем мире отмечается тенденция к увеличению распространенности болезней легких и бронхов среди детей [4,5].

Заболевания органов дыхания в детском возрасте, протекающие с признаками БОС, более чем в 45 % случаев сочетаются с патологическими изменениями органов пищеварения [6,7]. Данная взаимосвязь объясняется общностью анатомических связей систем дыхания и пищеварения, единством эмбриологического происхождения [8,9]. В течение последнего десятилетия возрос интерес к сочетанной патологии органов дыхания и пищеварения, особенно к такому заболеванию, как ГЭРБ [10]. При таком сочетании течение БОС порой принимает упорное, рецидивирующее течение, не поддающееся стандартной терапии. С учетом роста ГЭРБ во всем мире среди взрослого и детского населения можно предположить, что этот факт, в определенной степени, увеличивает и заболеваемость органов дыхания, и проблема совместного сосуществования этих болезней требует дальнейшего изучения.

По мнению ряда авторов, наличие ГЭРБ может способствовать формированию бронхиальной астмы (БА) и развитию пневмонии [11,12]. Тем не менее, следует отметить, что многие аспекты совместного течения патологии органов дыхания и ГЭРБ остаются малоизученными. Большинство работ на эту тему посвящено сочетанному течению БА и ГЭРБ [13,14,15], тогда как особенности клинической картины пневмонии и бронхита на фоне ГЭРБ практически не анализировались. До настоящего времени окончательно не решен вопрос о том, в каких случаях у детей на фоне ГЭРБ развивается патология органов дыхания, а при каких обстоятельствах у другой группы детей этот процесс не реализуется.

Указанные данные с настоятельной необходимостью требуют проведения дальнейших исследований, направленных на изучение причин развития заболеваний органов дыхания, детального анализа эффективности различных видов терапии, совершенствования существующих и разработку новых методов лечения при сочетанном течении заболеваний.

Цель исследования: совершенствование тактики лечения БОС при сочетанном течении с ГЭРБ у детей.

желудочный кишечный бронхообструктивный

Материалы и методы исследования

Обследование и лечение больных проводилось в педиатрических клиниках Клинической больницы им. С. Р. Миротворцева Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского. На первом этапе проведено анкетирование 180 детей в возрасте 6-16 лет с заболеваниями органов дыхания с БОС, среди них выявлены дети с симптомами, позволившими предположить у них наличие и ГЭРБ. На втором этапе в результате углубленного гастроэнтерологического обследования выделено 114 больных с сочетанным течением заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ и сформированы группы, представленные в таблице 1.

Таблица 1. Группы пациентов с сочетанным течением патологии органов дыхания с бронхообструктивным синдромом и ГЭРБ

Основная программа исследования пациентов с сочетанным течением заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ включала: общеклинические методы (изучение анамнеза жизни и заболевания по форме 112/у, анкетный опрос больных, анализ амбулаторных карт наблюдения аллергологического центра КБ им. С. Р. Миротворцева СГМУ, объективное обследование); сбор и оценку генеалогического анамнеза; изучение, оценку антенатальных факторов риска и особенностей перинатального периода жизни пациентов в основной и в группах сравнения. Группы сравнения составили 93 человека: 29 больных с изолированным течением ГЭРБ, 36 детей с изолированным течением бронхиальной астмы (БА) и 28 практически здоровых лиц (группа контроля).

Инструментальное обследование пациентов с бронхообструктивным синдромом включало проведение рентгенографии органов грудной клетки в 2-х проекциях; исследование функции внешнего дыхания (пикфлоуметрия и спирография). Углубленное обследование органов пищеварения включало проведение:

· ультразвукового исследования органов пищеварения с целью исключения / уточнения патологии билиарного тракта, желчного пузыря, поджелудочной железы (сканер ультразвуковой диагностический «Aloka ССD 1700» с линейным датчиком с частотой колебаний 5 МГЦ, Япония);

· суточной внутрипищеводной рН-метрии («Гастроскан-24», «Исток-система», г. Фрязино);

· эзофагофиброгастродуоденоскопии (ЭФГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки нижней трети пищевода (область кардиального жома) и слизистой антрального отдела препилорической части желудка (гастрофиброскоп GIF-XT 30, «Olympus Optical Co. Ltd», Япония);

· рентгеноскопического исследования органов пищеварения с сульфатно-бариевой взвесью (выполнено четверым пациентам в связи с отказом от ЭФГДС);

· полипозиционного рентгенологического исследования пищевода с сульфатно-бариевой взвесью в положении Транделенбурга при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Группы сравнения были представлены 93 пациентами (табл. 2), средний возраст которых составил 11,4 ± 0,4. Критериями включения больных в группу сравнения с изолированным течением ГЭРБ стало наличие клинических симптомов данного заболевания и эндоскопическая картина ГЭРБ. Изолированное течение ГЭРБ 1 степени практически в равной мере выявлялось у мальчиков - 14 человек (48,3 %) и девочек - 15 детей (51,7 %). Продолжительность течения ГЭРБ в среднем составляла от 6 месяцев до 2-х лет. Пациентов с изолированной ГЭРБ 1 степени беспокоили боли в эпигастрии (89,7 %), тошнота (62,0 %), отрыжка воздухом (34,5 %), изжога (31,0 %), рвота возникала у 13,8 % пациентов. Болезненность при пальпации в области эпигастрия отмечали большинство обследованных (82,7 %).

Таблица 2. Распределение пациентов по группам сравнения

По данным суточной внутриполостной рН-метрии диагностированы преимущественно патологические кислые рефлюксы. Эндоскопически картина слизистой оболочки пищевода соответствовала эндоскопически-позитивному варианту неэрозивной ГЭРБ 1 степени у 65,5 % детей и подростков, у 34,5 % определялась эндоскопически-негативная картина ГЭРБ.

Критерии включения в группу сравнения пациентов с изолированным течением БА: наличие типичной картины БА, с типичными приступами удушья, экспираторной одышки и/или приступами сухого, навязчивого кашля. Средний возраст больных с изолированным течением БА - 11,4±0,3; мальчиков - 20 чел. (55,5 %), девочек - 16 чел. (44,5 %). Диагноз «Бронхиальная астма» устанавливался на основании Национальной программы «Бронхиальная астма у детей» [16].

Группа здоровых детей - 28 человек (средний возраст 11,5 ± 0,6). У детей этой группы отсутствовали жалобы и объективные признаки соматической патологии (ГЭРБ, бронхообструктивный синдром).

Основная программа исследования пациентов с сочетанным течением заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ включала изучение анамнеза жизни и заболевания, сбор и оценку генеалогического анамнеза, методы объективного обследования; изучение, оценку антенатальных факторов риска и особенностей перинатального периода жизни пациентов в основной группе и в группах сравнения. От родителей всех детей, участвующих в исследовании, было получено информированное согласие в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации 1964 г. и её последующими редакциями, распоряжением ВАК «О порядке проведения биомедицинских исследований у человека», опубликованным в Бюллетене ВАК (2002, № 3) и положением о Межвузовском комитете по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических вузов от 22.02.2006 г. [17,18]. Анкетный опрос осуществлялся по специально составленной форме, заполняемой ребенком (родителями), с оценкой состояния ребенка, динамикой и качеством симптомов заболевания (одышка, кашель, свистящие хрипы, качество сна и др.), наличием сопутствующей патологии (в т. ч. первые симптомы ГЭРБ), частоты применения и эффективности лекарственных средств. В ряде случаев, индивидуально, при затяжном воспалительном процессе в бронхолегочной системе и упорном рецидивировании бронхообструктивного синдрома (с целью исключения легочной формы муковисцидоза), проводился анализ потовой жидкости на содержание хлоридов (39 % больных).

С целью верификации ГЭРБ, а также выявления воспалительных изменений органов пищеварения проведены:

· эзофагофиброгастродуоденоскопия (ЭФГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки нижней трети пищевода (гастрофиброскоп GIF -- XT 30, «Olympus Optical Co. Ltd» (Япония) -- 87,7 % больным. Дети и подростки основной группы обследовались в период стихающего обострения БА. В связи с негативным поведением 4 больным проведено рентгеноскопическое исследование органов пищеварения с сульфатно-бариевой взвесью;

· полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с сульфатно-бариевой взвесью в положении Транделенбурга -- 8,7 % детей при подозрении на грыжу пищевода;

· суточная внутрипищеводная рН-метрия («Гастроскан-24», «Исток-система», Фрязино) -- 74, 5 % ;

· ультразвуковое исследование органов пищеварения для исключения/ уточнения патологии билиарного тракта, желчного пузыря, поджелудочной железы (сканер ультразвуковой диагностический «Aloka ССD 1700» с линейным датчиком с частотой колебаний 5 МГЦ, Япония) -- 100 % больным.

При длительности течения ГЭРБ свыше одного года в сочетании с повторными и / или затяжными пневмониями проводилась консультация детского хирурга, определялись показания к оперативному лечению. Диагноз ГЭРБ ставился на основании отечественного рабочего протокола «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей» [19], стандарта специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [20], также учитывались рекомендации Монреальского консенсуса [21]. Статистическая и математическая обработка полученных результатов исследования производилась с использованием прикладных программ статистической обработки данных Statgraрhica 3.0 (Manugraphica Inc. U.S.A., 1998) и Microsoft@ Excel for WINDOWS 50 (Microsoft Сorp.). При обработке полученных данных проводился расчет средней М и m стандартной ошибки среднего значения. Перед проведением статистического исследования проводилась проверка нормального характера распределения признака. В зависимости от характера распределения использовались как параметрические, так и непараметрические методы статистического анализа.

Результаты и их обсуждение

Проведен анализ частоты встречаемости ГЭРБ у детей при различных заболеваниях органов дыхания с БОС. При легком персистирующем течении БА ГЭРБ диагностирована у 78,6 % мальчиков и 69 % де вочек. При среднетяжелом персистирующем течении БА ГЭРБ выявлена у 81,3 % мальчиков и 60,0 % девочек. Тяжелое персистирующее течение БА со провождалось признаками ГЭРБ у 85,0 % мальчиков и 25,0 % девочек (различия статистически значимы p < 0,05). Таким образом, установлено, что у об следованных мальчиков при БА ГЭРБ развивалась чаще, чем у девочек. У больных с острым течением пневмонии, сопровождавшейся БОС, ГЭРБ встре чалась с одинаковой частотой у пациентов обоих полов. При БОС, обусловленном затяжным течением пневмонии, ГЭРБ в 1,9 раз чаще развивалась у девочек. У детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом, ГЭРБ выявлялась у мальчиков и девочек с равной частотой (52,6 % и 50,0 % соответственно). На основании вышеизложенного можно заключить, что сочетанное течение БОС и ГЭРБ наиболее характерно для мальчиков. При анализе сочетанного течения БОС и ГЭРБ, было установлено (рис. 1), что у обследованных больных с БА, острым и затяжным течением пневмонии сим птомы, характерные для ГЭРБ, чаще выявлялись в пубертатном возрасте (12-14 лет). У пациентов с рецидивирующим обструктивным бронхитом ГЭРБ чаще встречалась в возрасте 9-11 лет (46,6 % обследованных). При легком персистирующем течении БА преобладал эндоскопически-негативный вариант ГЭРБ (71,4 %), в то время как эндоскопически-позитивный вариант был выявлен лишь в 28,5 % случаев. У пациентов со среднетяжелым персистирующим течением БА более характерным оказалось наличие эндоскопически-позитивной формы ГЭРБ (62,5 % обследованных). При тяжелом персистирующем течении БА эндоскопически-позитивная форма ГЭРБ встречалась в 66,6 % случаев с преобладанием рефлюксов кислого характера. Сочетание тяжелого персистирующего течения БА с эндоскопически-позитивным вариантом ГЭРБ свидетельствует о механизме так называемого взаимоотягощения, когда наличие одного заболевания способствует более тяжелым клиническим проявлениям сопутствующей патологии, что в дальнейшем определяет тактику лечения этой группы больных. У пациентов с явлениями БОС, обусловленного острым течением пневмонии, в 71,4 % случаев диагностирован эндоскопически-позитивный вариант ГЭРБ, а эндоскопически-негативный выявлен лишь у 28,5 % детей. В данной группе в 71,4 % случаев преобладали рефлюксы кислого характера. При БОС, обусловленном затяжным течением пневмонии, эндоскопически-позитивный вариант ГЭРБ выявлен у 71,5 % обследованных, эндоскопически-негативный у 28,5 % пациентов. В целом, в группе детей с острым и затяжным течением пневмонии с БОС выявлено преобладание рефлюксов кислого характера у 27 человек. Преобладание эндоскопически-позитивного варианта ГЭРБ отмечено и у больных с рецидивирующим обструктивным бронхитом. Данные эндоскопического обследования показали, что сочетанное течение БОС и ГЭРБ развивалось преимущественно на фоне хронического гастрита, хронического гастродуоденита, хронического дуоденита, а также язвенной болезни 12-перстной кишки. Так, при сочетании БА и ГЭРБ у 15 больных выявлен ХГ, у 10 пациентов -- ХГД, у 1 человека -- хронический дуоденит (ХД). В целом, у 41,2 % детей БА, пневмонии и рецидивирующий обструктивный бронхит, ассоциированные с ГЭРБ, развивались на фоне воспалительных заболеваний пищеварительного тракта.

Рис. 1. Распределение больных с заболеваниями органов дыхания с бронхообструктивным синдромом и ГЭРБ по возрасту

До настоящего времени окончательно не решен вопрос, что является определяющим при формировании сочетанной патологии систем дыхания и пищеварения. Одной из задач нашего исследования было выявление неблагоприятных факторов, способствующих развитию сочетанной патологии органов дыхания и ГЭРБ, в связи с чем проведен анализ антенатальных факторов риска, пороков перинатального периода развития ребенка, наследственности, социального фона и т. д. (табл. 3 и 4). По данным нашего исследования, вероятность развития сочетанного течения БА и ГЭРБ зависела не от какого-либо одного фактора, а от общего количества неблагоприятных факторов риска развития ребенка (рис. 2). Так, при наличии 3,5 ± 0,9 факторов в сочетании с отягощенной наследственностью вероятность развития БА была наиболее высока. Формированию ГЭРБ способствовало наличие 4,6 ± 1,2 факторов, и только при наличии 6,7 ± 1,4 факторов наиболее часто отмечалось сочетанное течение заболеваний.

Таблица 3. Частота выявления антенатальных факторов риска при изолированном течении БА и ГЭРБ и при сочетании заболеваний

Примечание: * достоверность различий с группой здоровых детей (р < 0,05)

Таблица 4. Частота выявления факторов риска перинатального периода развития ребенка при изолированном течении БА и ГЭРБ и при сочетании заболеваний

Примечание: * достоверность различий с группой здоровых детей (р < 0,05)

Рис. 2. Среднее количество выявленных неблагоприятных факторов развития у детей бронхиальной астмы, ГЭРБ и сочетания этих заболеваний

Катамнестическое наблюдение длительностью 3 года позволило установить, что у 44 детей (68,6 %) манифестации БА предшествовало развитие ГЭРБ. У 10 пациентов (15,7 %) на фоне уже установленного диагноза БА появлялись симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс органов пищеварительного тракта. У остальных 10 больных (15,7 %) симптомы БА и ГЭРБ развивались практически одновременно в течение 3-4 месяцев.

Таким образом, можно констатировать, что в большинстве случаев появлению БА предшествовало развитие ГЭРБ.

Развитие ГЭРБ у больных БА оказывало неблагоприятное влияние на течение БА. Так, у 75 % больных со среднетяжелым персистирующим течением БА после развития ГЭРБ появились симптомы кратковременного бронхоспазма в межприступном периоде в виде подкашливания (25 % детей) и приступов «свистящего» дыхания (50 %). При течении БА, ассоциированной с ГЭРБ, увеличивалось количество обострений бронхиальной астмы. Сочетанное течение БА и ГЭРБ отрицательно сказывалось также и на посещаемости занятий в школе - дети чаще болели острыми респираторными вирусными инфекциями. Развитие симптомов ГЭРБ у больных с БА сопровождалось увеличением потребности пациентов в применении Я2-агонистов короткого действия. Результаты проведения спирометрии также подтверждали более тяжелое течение БА у детей при сочетании с ГЭРБ.

При наблюдении за пациентами с сочетанным течением пневмонии, рецидивирующим обструктивным бронхитом и ГЭРБ установлена особенность клинического течения БОС: явления бронхоспазма у них отмечались в виде эпизодов навязчивого, приступообразного кашля в вечерние часы. В случае сочетанного течения заболеваний увеличивались и средние сроки пребывания больных в условиях стационара.

Большинство исследователей считает, что ГЭРБ является триггерным механизмом развития БА. Однако до настоящего времени не установлено окончательно, в какие сроки у детей с впервые установленным диагнозом ГЭРБ может сформироваться БА. Анализируя вероятность развития БА на фоне ГЭРБ было установлено, что в 36 % случаев первые симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс органов дыхания, отмечались через 6-12 месяцев (рис. 3). Через 1-1,5 года количество новых случаев развития БА на фоне ГЭРБ составляло 48 %. Однако с увеличением продолжительности ГЭРБ, отмечалась тенденция к уменьшению появления новых случаев БА и к концу 3-го года наблюдения явления бронхиальной обструкции на фоне ГЭРБ отмечались лишь в 3% случаев. При анализе развития ГЭРБ на фоне БА подобной закономерности не установлено. Как следует из рис. 3, вероятность развития ГЭРБ на фоне БА в различные сроки их совместного сосуществования носила случайный характер.

Рис. 3. Длительность временных интервалов между появлением первых признаков ГЭРБ (БА) и БА (ГЭРБ)

С целью совершенствования терапевтической тактики сочетанного течения БОС и ГЭРБ нами разработано два варианта лечения. В первом варианте лечение пациентов с сочетанной патологией проводилось без применения антирефлюксных препаратов; второй вариант терапии предусматривал лечение как заболеваний органов дыхания с БОС, так и ГЭРБ с включением 1-й из антирефлюксных программ. При клиническом наблюдении за больными с легким персистирующим и средне-тяжелым персистирующим течением БА в сочетании с ГЭРБ при использовании 1-го варианта терапии сочетанной патологии ко 2 дню лечения исчезновение экспираторной одышки было отмечено у 8 % детей, в то время как при применении 2-го варианта терапии - у 20 % больных. К 8 дню терапии без проведения антирефлюксных мероприятий одышка все еще сохранялась у 16 % пациентов, тогда как при 2 варианте лечения экспираторная одышка имела место лишь в 4 % случаев (различия статистически значимы, р < 0,05). Прослеживалась отчетливая положительная динамика в уменьшении интенсивности приступообразного кашля на фоне терапии с включением антирефлюксных препаратов: к 4 дню терапии приступы сухого кашля сохранялись у 52 % больных, тогда как при применении 1 варианта лечения кашель беспокоил 72 % детей. На 8 день терапии сухой навязчивый кашель беспокоил всего 8 % пациентов, получавших 2 вариант терапии, при проведении терапии без использования антирефлюксных препаратов жалобы на сухой кашель сохранялись у 40 % детей. Показательной была и динамика аускультативных данных БА при 2 варианте лечения.

Наблюдение за динамикой БОС в зависимости от вариантов применяемой терапии при сочетании пневмонии (острое течение) и ГЭРБ, показало, что при лечении по 1 варианту симптомы интоксикации (субфебрилитет, вялость, слабость, утомляемость, пониженный аппетит) к 8 дню сохранялись у половины детей (57,1 %). Очаговая симптоматика (влажные мелкие хрипы) к 8 дню лечения наблюдалась у 28,57 % детей, влажный кашель сохранялся в 14,3 % случаев, одышка экспираторного характера к 8 дню наблюдения периодически беспокоила 21,4 % детей. Через 8 дней от начала 1 варианта терапии у больных сохранялся сухой приступообразный кашель в 21,4 % случаев, одышка смешанного характера выявлялась у 14,2 % пациентов этой группы. У больных, получавших терапию по 2 варианту, отмечена более благоприятная тенденция в течении пневмонии: так, уменьшение симптомов интоксикации на 8 день лечения отмечалось у 35,7 % детей, что в 1,6 раз меньше, чем при лечении пациентов по 1 варианту.

При сравнении двух вариантов терапии рецидивирующего обструктивного бронхита в сочетании с ГЭРБ установлено, что на 6 день терапии без применения антирефлюксных препаратов у 20 % больных сохранялась экспираторная одышка, у 46,6 % человек -- рассеянные сухие свистящие хрипы, 20 % детей предъявляли жалобы на влажный кашель, у 60 % больных определялся отчетливый коробочный звук при перкуссии над легкими. В то же время при проведении терапии с применением антирефлюксной программы к 6 дню лечения лишь у 6,6 % больных отмечено сохранение экспираторной одышки и влажного кашля, у 13,3 % - сухих свистящих хрипов в легких, у 33,3 % пациентов - коробочного звука при перкуссии, у 20 % детей - сухого кашля. На основании вышеизложенного, можно констатировать, что при заболеваниях органов дыхания с БОС, сочетанных с ГЭРБ, эффективность терапии БОС повышается при одновременном лечении заболеваний органов дыхания и использовании индивидуальных антирефлюксных программ.

Изучен катамнез двух групп детей с тяжелым персистирующим течением БА и ГЭРБ на протяжении 1 года (табл. 5). Больные 1-й группы (n=20) получали только терапию БА, лечения ГЭРБ не проводилось (отсутствие средств в семье, недооценка состояния больного ребенка родителями и др.). Пациенты 2-й группы (n=20) с аналогичной сочетанной патологией получали терапию БА и антирефлюксную терапию ГЭРБ (режим, диета, прокинетический препарат домперидон, 0,25 мг/кг/сут в течение 4-х недель в сочетании с 4 - недельным курсом Н2-гистаминоблокаторов (фамотидин) - больным до 12-летнего возраста, или в сочетании с 4 - недельным курсом ингибиторами протонной помпы (омепразол, 0,5 мг /кг /сут) - детям старше 12 лет).

Таблица 5. Течение БА при сочетании с ГЭРБ в зависимости от тактики лечения

Примечание: * - статистически значимое различие между группами (р < 0,05)

Согласно полученным данным, БА у детей 1-й группы протекала тяжелее. У них выявлено большее количество случаев госпитализации в течение года наблюдения - в среднем 9,2±0,3 госпитализации на 1 больного в год (что в 1,8 раз чаще по сравнению с пациентами 1 группы). У детей 2-й группы отмечалось в среднем 5,1±0,1 госпитализаций на одного пациента. Следует отметить, что приступы БА у пациентов 2-й группы удавалось купировать в среднем за 6,07 ± 0,4 дня, тогда как обострение БА у пациентов 1-й группы был более продолжительным и занимало в среднем 10,09 ± 0,2 дней, что в 1,6 раз больше, чем у пациентов 2-й группы. При этом в 1-й группе обострения БА протекали в тяжелой форме у 9 человек (45 %), у 7 пациентов (35 %) - в среднетяжелой, у 4 детей (20 %) - в легкой форме. У 11 больных 2-й группы (55 %) приступы протекали легко, купировались Я2-агонистами короткого действия. Приступы БА средней степени тяжести на фоне обострения ГЭРБ развились у 6 детей (30 %), тяжелые приступы - у 3 детей 1 группы (15 % наблюдаемых).

Заключение

Заболевания органов дыхания с БОС в обследованных группах больных в среднем в 43,9 % случаев сочетались с ГЭРБ: при БА - в 75,3 % случаев, при пневмонии - в 53 % случаев, при рецидивирующем обструктивном бронхите - в 51,5 % случаев. При тяжелом течении БА ГЭРБ в 3,4 раза чаще выявлялась у мальчиков, а при затяжном течении пневмонии с БОС - в 1,9 раза чаще у девочек. Следует отметить преобладание эндоскопически-позитивного варианта ГЭРБ 1 степени у пациентов с БОС, обусловленного среднетяжелым и тяжелым персистирующим течением БА, острым и затяжным течением пневмонии, рецидивирующим бронхитом. Воспалительные заболевания органов пищеварения (ХГ, ХГД) при БА выявлены у 40,6 % больных, при пневмонии - у 45,7 %, при рецидивирующем бронхите - у 33,3 % пациентов. При сочетанном течении заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ у детей среди особенностей преморбидного фона следует выделить гестоз (31,8 %), угрозу прерывания беременности (20,8 %), внутриутробную гипоксию плода (22,2 %), социальное неблагополучие семьи (47,5 %), нарушение режима дня и питания ребенка. Сочетание БА с ГЭРБ у пациентов сопровождается увеличением частоты дневных и ночных приступов удушья, учащением госпитализаций по сравнению с изолированным течением БА (р‹0,05). При сочетании пневмонии и рецидивирующего бронхита с БОС и ГЭРБ особенность бронхиальной обструкции проявлялась бронхоспазмом (приступы сухого навязчивого кашля в вечерние часы). Манифестация бронхиальной астмы у детей в 36 % случаев наблюдалась через 6-12 месяцев от начала клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Вероятность обострения БА на фоне рецидива ГЭРБ была наиболее высока в ближайшие две недели, следующие за обострением ГЭРБ, и отмечалась в 26 % случаев. Положительный эффект от проведения антирефлюксной терапии, при сочетанном течении БОС и ГЭРБ, иллюстрирует патогенетическую роль ГЭРБ в формировании респираторной патологии у определенной группы больных, показывает, что связь между заболеваниями органов дыхания и ГЭРБ существует, она является сложной и многообразной.

Литература

1. Баранов А.А., Кучма В.Р., Скоблина Н А. Физическое развитие детей и подростков на рубеже тысячелетий / М.: Издатель Научный центр здоровья детей РАМН. 2008. -- 216 c.: ил.

2. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Филин В.А. Достижения отечественной детской гастроэнтерологии: истоки, современное состояние, перспективы. Педиатрия. -- 2008. -- № 6. -- С. 8-13.

3. Щербаков П.Л., Лобанов Ю.Ф. Детская гастроэнтерология -- настоящее и будущее. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. -- № 1. -- С. 3-8.

4. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром у детей с острыми респираторными заболеваниями. Актуальные проблемы педиатрии: Материалы IХ Конгресса педиатров России -- М. -- 2004. -- С.2-5.

5. Волков И.К., Лукина О.Ф. Особенности лечения бронхообструктивного синдрома при хронических заболеваниях легких у детей. Consilium medicum. Экстра-вып. -- 2004. -- С.17-18.

6. Цаликова Э., Скифадас Д., Кавальере М. Клинические аспекты желудочно-пищеводного рефлюкса. Лечащий врач. -- 2000. -- № 7. -- С.46-48.

7. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Современные представления о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Consilium medicum. Педиатрия. Прил. № 1. -- 20 02. -- С.24-30.

8. Рощина Т.В. Супраэзофагеальные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -- 2003. -- № 1. -- С.27-30.

9. Wasowska -- Krolikowska K., Toporovska -- Kovalsra E., Krogulska A. Asthma and gastroesophageal reflux in children. Z. Med. Sci. Monit. -- 2002. -- Vol.8. -- № 3. -- P. 64 -71.

10. Римарчук Г.В., Щеплягина Л.А., Урсова Н.И. Кислотозависимые заболевания. / Проблемы подросткового возраста: Избранные главы / Под ред. Баранова А.А., Щеплягиной Л.А. -- М. -- 2003 г. -- Гл. 2.2. -- С.115-154.

11. Бейтуганова И.М., Чучалин А.Г. Рефлюкс-индуцированная бронхиальная астма. Русский медицинский журнал. -- 1998. -- № 6 (17). -- С.1102-1108.

12. Simpson W.G. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Diagnosis and management. Arch. Intern. Med. -- 1995. -- Vol.155. -- № 8. -- Р.798-803.

13. Harding S.M. Richter J.T. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Semin. Gastrointest. Dis. -- 1992. -- № 3. -- P.139-150.

14. Duclone A. Gastroesophageal reflux in patients with asthma and chronic bronchitis. Am. J. Respir. Dis. -- 1997. -- Vol.135. -- P.327.

15. Bowrey D.J., Peters J.H., De Meester T.R . Gastroesophageal reflux disease in asthma: effects of medical and surgical antireflux therapy on asthma control. Ann. Surg. -- 2000. -- Vol.231. -- № 2. -- P.161-172.

16. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». -- 4-е изд., перераб. и доп. -- М.: Оригинал-макет. -- 2011. -- 184 c.

17. Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право: перевод со словац. -- М.: Юрид. лит-ра. -- 1991. -- С. 23.

18. Бюллетень высшей аттестационной комиссии Министерства образования Российской Федерации. -- 2002. -- № 3. -- С. 46-48.

19. Бельмер С.В., Приворотский В.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей: отечественный рабочий протокол 2013 года. -- Лечащий врач. -- 2013. -- № 8 -- С. 66-71.

20. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. № 722 н «Об утверждении стандартов специализированной медицинской помощи при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

Размещено на Allbest.ru