Рабелок в комплексном лечении больных с хроническим панкреатитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рабелок в комплексном лечении больных с хроническим панкреатитом

Я.Г. Колкин, В.В. Хацко, С.А. Шаталов, Д.М. Коссе, Р.Е. Песчанский

Донецкий национальный медицинский университет

им. М. Горького, Донецкое клиническое

территориальное медицинское объединение

Реферат. В работе представлены результаты изучения влияния на внутрижелудочный показатель рН антисекреторного препарата Рабелок у 87 пациентов с хроническим панкреатитом, псевдокистой поджелудочной железы по данным внутрижелудочного рН-мониторинга. Применение комплексной терапии, с использованием антисекреторного препарата «Рабелок», позволило отметить более быструю редукцию болевого абдоминального синдрома, снижение количества послеоперационных осложнений с 13,3% до 7,1%, летальности - с 2,2% до 0.

Ключевые слова: рабелок, комплексное лечение, хронический панкреатит

рабелок панкреатит хронический

Abstract. The article presents the results to study the effect of antisecretory drug Rabelok on intragastric pH in 87 pts with chronic pancreatiti, pancreatic pseudocysts according to the intragastric pH-monitoring. The use of combined therapy with the introduction of antisecretory drug Rabelok made it possible to note a more rapid reduction of abdominal pain syndrome, reducing the number of postoperative complications from 13.3 % to 7.1% and mortality rate - from 2.2 % to 0.

Key words: Rabelok, complex treatment, chronic pancreatitis

В настоящее время лечение панкреатитов остается наиболее сложным разделом панкреатологии. Нередко многочисленные данные исследований в мире бывают неоднозначными и противоречивыми [1, 3, 5, 6].

Хронический панкреатит (ХП) на фоне гиперацидного гастрита в 20 - 35% случаев обусловлен алкоголизмом. У 75% пациентов ХП возникает на фоне многолетнего приема не менее чем 200 мл алкоголя в сутки [2, 4, 7].

По данным литературы, в патогенезе хронического алкогольного панкреатита основное значение имеют два фактора: чрезмерная стимуляция алкоголем внешней секреции поджелудочной железы и задержка эвакуации панкреатического сока с повышением внутрипротокового давления. Первый из них обусловлен раздражением спиртом слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что приводит к повышению продукции стимуляторов панкреатической и желудочной секреции: секретина, панкреозимина, гистамина, гастрина. В то же время воздействие алкоголя на стенку желудка повышает секрецию соляной кислоты, также способствует продукции секретина и активации протеаз [2, 4, 7].

В консервативной терапии ХП целесообразны уменьшение или купирование боли, редукция отечно-интерстициальных изменений поджелудочной железы (ПЖ) и предотвращение или компенсация функциональной панкреатической недостаточности. При рецидиве ХП, в первую очередь, необходимо оценить структурные изменения ПЖ (псевдокиста, отек, папиллит, стриктура или камень вирсунгова протока, индуративный панкреатит), что и будет определять дальнейшую лечебную тактику - продолжение и / или изменение фармакотерапии, эндоскопическое или хирургическое лечение.

Снижение эндокринной функции ПЖ можно достичь не только прямым подавлением панкреатической секреции, но и опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты, которое приводило бы к уменьшению образования секретина и в определенной мере холецистокинина. С этой целью в последние годы вс? чаще применяют блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин и др.) и ингибиторы протонной помпы (рабепразол, лансопразол и др.). Указанные ингибиторы более эффективны при купировании боли у больных хроническим панкреатитом, чем блокаторы Н2-рецепторов гистамина [1, 5, 6, 7]. В настоящее время очень актуальна проблема выбора наиболее эффективного антисекреторного препарата у пациентов с кислотнозависимыми заболеваниями, в частности, при хроническом панкреатите.

Цель работы - оценить влияние на внутрижелудочный показатель рН антисекреторного препарата «Рабелок» у пациентов с хроническим панкреатитом, псевдокистой поджелудочной железы (ХППКПЖ) по данным внутрижелудочного рН - мониторинга.

Материал и методы В І хирургическом отделении Донецкого клинического территориального медицинского объединения было обследованы 87 пациентов (64 мужчины и 23 женщины) с ХППКПЖ за последние 8 лет. Средний возраст обследованных составил 46,7±2,8 лет.

Диагноз верифицирован на основании типичных жалоб, данных объективного обследования лабораторных показателей, ультразвукового, компьютерной или магнитно-резонансной томографии (МРТ), фиброгастродуоденоскопии с помощью видеоэндоскопического Olympus GIF - V70.

С помощью слепой рандомизации всех пациентов разделили на 2 группы, однородных по возрасту, полу и диагнозам. Перед проведением исследования пациенты не применяли антисекреторных препаратов. І-ю (основную) группу больных составили 42 чел. с ХППКПЖ, которые получали комплексное лечение и Рабелок в дозе 20 мг в сутки в течение 3 суток. Во II-ю (сравнительную) группу вошли 45 чел., которые получали только комплексное лечение, без Рабелока. рН желудка изучали аппаратом «Гастроскан-24» (Россия) с применением 3-электродных зондов в течение 18 - 24 часов. Размещение электродов: тело желудка - кардиальный отдел желудка - дистальный отдел пищевода. Базальные показатели внутрижелудочной рН у всех пациентов показали повышенную кислотность. Оценивались такие показатели: средний уровень внутрижелудочной рН; максимальное значение рН; длительность латентного периода; время, в течение которого рН превышал 4, в процентах (tpH?4); время, в течение которого рН превышал 4, в минутах (длительность действия препарата); наличие кислотных ночных прорывов (КМП). Антисекреторное действие Рабелока оценивали как хорошее, если tpH>4 составлял более 75% времени. При 50 - 74% антисекреторное действие считали удовлетворительным, до 50% - недостаточным (Раппопорт С.И. и соавт., 2005).

Больным выполнены следующие способы малоинвазивных оперативных вмешательств (I и II группы соответственно): пункция и аспирация жидкости из кисты под контролем УЗИ - 3 и 4; пункция и наружное дренирование кисты под контролем УЗИ - 24 и 23; лапароскопическое наружное дренирование кисты - 13 и 12; минилапаротомия с видеоподдержкой и наружным дренированием кисты - 3 и 5.

Статистическая обработка материалов проведена с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel», Statistica 6.0), с оценкой достоверности различий по критерию Стьюдента (р<0,05).

Результаты исследования и их обсуждение. Перед малоинвазивной операцией 78,3% больных ощущали боли различной степени выраженности в надчревной области. Боли резко изменяли их нейропсихический статус, создавая нежелательный ипохондрический фон. Хирургу это непременно стоит учитывать в комплексном предоперационном лечении, назначенном совместно с невропатологом, терапевтом и анестезиологом - реаниматологом (спазмолитики, анальгетики и др.). Для нормализации сна назначали этонил по 100 мг утром и вечером в течение 2-х недель.

В 34,8-38,4% наблюдениях отмечены общая слабость, похудение, повышенная утомляемость, гиповитаминоз, гипопротеинемия. Поэтому в предоперационном периоде им показано введение плазмы, лактувита, альбумина, физиологического раствора и 5% раствора глюкозы с витаминами под контролем содержания белков и сахара крови. Сахарный диабет выявлен у 14, 6% человек.

При хроническом панкреатите с лёгкой степенью сахарного диабета (6 человек) назначали диету с ограничением углеводов, таблетированные сахароснижающие препараты. Больным средней и тяжелой степенью сахарного диабета (16 чел.) проводили инсулинотерапию. Но при этом следует учитывать, что инсулин стимулирует секреторную деятельность ПЖ, а это при блокированных протоках приводит к отёку железы, усилению болей. Кетоацидоз и диабетическую ретинопатию у наших больных не наблюдали.

В 7,7% случаях при локализации кисты в головке ПЖ были сдавлены панкреатические протоки и ОЖП. У больных наблюдали нарушение метаболизма вследствие выпадения внешней секреции ПЖ, причём нарушение функции липазы и трипсина не полностью компенсировалось ферментами кишечника. Жир и белок не усваивались, снижалась масса тела больных. Поэтому им необходимо употреблять легко усваиваемую пищу, с минимумом жиров и ограниченным количеством белков, ферментные препараты.

При синдроме экзокринной недостаточности ПЖ (тошнота, метеоризм, жидкий стул) показано назначение препаратов корригирующих эту функцию (панзинорм, панкреатин, фестал, креон и др.) Целесообразно назначать ферментные препараты по 1 таблетке 3 раза в сутки после каждого приема пищи.

С целью коррекции состава аминокислот и электролитных нарушений назначали смеси незаменимых аминокислот (аминосол, альвезин и др.) по 250 мл ежедневно в течении 10-15 дней, в сочетании с электролитами (хлорид калия, биглюконат кальция) и жировыми эмульсиями типа интралипида. Для коррекции мальабсорбции и стеатореи назначали ферментные препараты в больших дозах, лучше в защитных оболочках (липаза, липазин, солизим иногда в сочетании с панзинорном или фесталом). При желудочной гиперсекреции назначали циметидин за 30 минут до приёма пищи и ферментных препаратов.

Для улучшения усвоения белка парентерально вводили витамины В6, В12, С и анаболические гормоны (внутримышечно ретаболил по 1 мл один раз в 10 дней).

При псевдокисте поджелудочной железы (ПКПЖ), осложненной механической желтухой (7,7%), развился гиповитаминоз в связи с отсутствием желчи в кишечнике. Для его устранения вводили различные витамины внутрь или парентерально: витамин В1 (5% раствор аскорбиновой кислоты по 1 мл, 10-15 инъекций), витамин D внутрь, витамин В6 (5% раствор по 1-2 мл внутримышечно 1-2 раза в день в течение 10-15 дней), витамин В12 (0,05% раствор внутримышечно по 1 мл ежедневно в течение 3-5 дней).

При длительной желтухе назначали метионин (по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней), липокаин (по 0,3 г 3 раза в день, 10 дней), сирепар (по 5 мл 1 раз в день внутримышечно 7 дней), творог (до 300 г/день), глутаргин.

В стадии ремиссии ХП диета должна содержать повышенное количество белка (110-20 г/сутки), несколько сниженное количество жира (60-80 г) и углеводов (300-400 г), общий калораж должен составлять 2500-2800 калорий. Диета больным в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми. Включаются макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде (овощи и фрукты), мягкие неострые сыры, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печёная рыба. Запрещаются острые, кислые, пряные, консервированные продукты, бульоны, кофе, шоколад, горох, грибы, кислые сорта яблок, лимоны, клюква, вишня, вино, алкогольные и газированные напитки, квас, изделия из сдобного теста.

Консервативно-выжидательная тактика на ранних стадиях развития ПКПЖ предусматривает динамическое наблюдение. Нужно быть готовым к срочному хирургическому вмешательству при появлении осложнений. При отсутствии таковых и регресса кисты дренирующая операция целесообразна не раньше 3,5 - 4 месяца со времени ее образования.

Как правило, комплексное лечение, направленное на устранение этиологических факторов панкреатита и сопутствующих заболеваний, а также компенсацию нарушенных функций ПЖ, позволяет существенно уменьшить выраженность болевого синдрома, улучшить состояние больного. При отсутствии эффекта следует своевременно ставить показания к оперативному лечению.

Мониторинг рН в І группе пациентов, которым применяли Рабелок, показал, что здесь среднее значение внутрижелудочного рН - 4,60 ± 0,38 было достоверно ниже, чем во II группе (5,82 ± 0,42) - р <0,05. Показатель достижения максимального уровня рН составил в І группе 7,94 ± 0,56; продолжительность действия препарата - 7,88 ± 0,58%; латентный период - 212±26,4 мин; количество пациентов с КНП - 72,4%; показатель tpH>4 - 58,7 ± 8,2%; скорость действия - 205,0±22,6 мин.

Хорошее антисекреторное действие отмечено после приема Рабелока у 49,2% пациентов, удовлетворительное - у 44,8%, неудовлетворительное - у 6%.

В І группе пациентов в послеоперационном периоде различные осложнения наблюдались у 3 (7,1%) чел., умерших не было. Купирование боли происходило на 2,6 ± 0,5 суток быстрее, чем во II группе (р <0,05).

Во II группе осложнения после операций были у 6 (13,3%) пациентов, умер 1 (2,2%) больной от разлитого перитонита и сепсиса. Обезболивающие препараты в 14,4% случаев были неэффективными.

Анализ  клинических эффектов свидетельствует, что Рабелок характеризуют хорошая клиническая переносимость и минимум побочных эффектов, безопасность применения, в том числе у лиц с ХППКПЖ пожилого возраста, значительная выраженность антисекреторного действия, что эффективно также для купирования болей у этих больных. Рациональное лечение таких пациентов возможно лишь при довольно длительном снижении кислотности желудочного сока. При выборе схемы консервативного лечения хронического панкреатита необходим индивидуальный подход с учетом степени экзокринной недостаточности, выраженности  болевого абдоминального синдрома и эндокринных расстройств. Прогноз течения болезни и отдаленные результаты зависит от своевременного и адекватного лечения.

Выводы

Пункция и дренирование псевдокист ПЖ (при хроническом панкреатите), не связанных с панкреатическими протоками, под сонографическим или лапароскопическим контролем, является высокоэффективным малоинвазивным способом лечения. Применение комплексного лечения, с коррекцией нарушения обмена, вызванных хроническим панкреатитом, с использованием антисекреторного препарата Рабелока, позволило отметить более быструю редукцию болевого абдоминального синдрома, снижение количества послеоперационных осложнений с 13,3% до 7,1%, летальности - с 2,2% до 0. Использование Рабелока в комплексной терапии таких больных безопасно и высокоэффективно за счет наиболее раннего, длительного и стойкого угнетения желудочного кислотообразования.

Литература

1. Бабак О.Я. Сравнительная оценка клинической эффективности рабепразола и других ингибиторов протонной помпы по результатам мета-анализа / О.Я.Бабак // Суч. гастроентерологія. - 2007. - № 3 (35). - С. 32-37.

2. Маев И.В. Лекарственная терапия хронического панкреатита / И.В.Маев, Ю.А.Кучерявый // Новости медицины и фармации в мире. - 2007. - № 12 (28). - С. 11-13.

3. Пасечников В.Д. Ключи к выбору оптимального ингибитора протонной помпы для терапии кислотозависимых заболеваний / В.Д. Пасечников // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2004. - № 3. - С. 32-40.

4. Прядко А.С. Эндоскопические и пункционные методики в диагностике и лечении хронического панкреатита / А.С. Прядко, Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, И.Ю. Бойко // Вестн. неотл. и восст. медицины. - 2013. - Т. 14, № 4. - С. 493-497.

5. Рапопорт С.И. pН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / С.И.Рапопорт, А.А.Лакшин, Б.В.Ракитин, С.М.Трифонов // М.: Медпрактика, 2005. - 208 с.

6. Современные подходы в лечении осложненных псевдокист поджелудочной железы / К.В. Копчак, Л.А. Перерва, Г.Ю. Мошковский [и др.] // Вестн. неотл. восст. медицины. - 2013. - Т. 14, № 3. - С. 352-353.

7. Ahmad S.A. Chronic pancreatitis: recent advances and ongoing challenges / S.A. Ahmad, C. Wray, H.L. Rilo [et al. ] // Curr. Probl. Surg. - 2006. - № 43. - P. 127-128.

Размещено на Allbest.ru