Сочетанное течение ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

Военно-медицинский институт ФСБ России, Нижний Новгород

Сочетанное течение ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

О.П. Алексеева

В случае сочетанного заболевания пищеварительной и сердечно-сосудистой систем возможны запуск патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования каждой из патологий, взаимоотягощающее влияние на их клинические проявления [1]. Значительная распространенность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) обусловливает частое сочетание ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС). Патология гастроэзофагеальной зоны у больных ИБС встречается в 35% случаев и занимает второе место после эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки [2].

В большинстве многочисленных исследований, в которых изучалась патология пищевода при ИБС, основное внимание уделялось вопросам дифференциальной диагностики болевого синдрома в груди [3--5]. Особенности сочетанного течения ИБС и ГЭРБ, их взаимное влияние друг на друга изучены гораздо менее подробно. В диагностике подобных случаев большинство авторов отдает приоритет инструментальным методам; клиническим проявлениям сочетанной патологии уделяется меньше внимания или признается отсутствие достоверных клинических критериев у этой категории пациентов [6, 7].

В последние годы появились сообщения о тесной связи ИБС с неизмененными коронарными сосудами (кардиального синдрома Х) и ГЭРБ, в том числе предполагается наличие общих патогенетических механизмов, лежащих в основе как неэрозивной формы рефлюксной болезни, так и кардиального синдрома Х (КСХ) [8].

Цель исследования -- выявить распространенность ГЭРБ у больных ИБС, показать вклад патологии пищевода в клиническую симптоматику у лиц с сочетанием обоих заболеваний, оценить результаты эндоскопического исследования пищевода и желудка у этих пациентов, изучения особенностей суточной рН-метрии у больных КСХ и пробы с ингибиторами протонного насоса у них.

Материалы и методы. Обследовано 119 больных ИБС, которые находились на стационарном лечении по поводу стабильной стенокардии напряжения различных функциональных классов (ФК). Больные с острыми формами ИБС (впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия, острый инфаркт миокарда) в исследование не включались.

Диагноз стенокардии устанавливался на основании общепринятых клинических и инструментальных критериев в соответствии с современной классификацией ИБС (Комитет экспертов ВОЗ, ГКНЦ РАМН, 1994). Для характеристики тяжести стенокардии напряжения обследованных больных использовали функциональную классификацию Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L., 1976). Объективизация анамнестических данных о переносимости физических нагрузок у пациентов осуществлялась при помощи велоэргометрической пробы.

Селективную коронарографию (СКГ) выполняли по методике Judkins на аппарате Angioscop D-33 («Siemens», Германия). При этом результаты интерпретировались как одно-, двух- и трехсосудистое поражение коронарного русла.

Диагноз «кардиальный синдром Х» был верифицирован на основании критериев Bugiardini R., 1994: 1) приступы стенокардии напряжения (возможно в сочетании с приступами в покое); 2) типичные ишемические изменения на ЭКГ при проведении пробы с физической нагрузкой или суточном мониторировании ЭКГ; 3) отсутствие признаков атеросклероза в субэпикардиальных коронарных артериях при СКГ [9].

Диагностика ГЭРБ проводилась в соответствии с международными клиническими критериями (Генваль, Бельгия, 1997; Рим II, 1999): наличие изжоги 2 раза в неделю и более на протяжении не менее 3 мес. Всем больным с диспептическими жалобами проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Больным, не имевшим эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита, для уточнения диагноза выполнялась суточная внутрипищеводная рН-метрия, которая проводилась с использованием аппарата "Гастроскан-24" (ГНПП "Исток-Система", г. Фрязино).

Оценку точности полученных результатов проводили на ПК с использованием программ Ms Excel, «MegaStat» с вычислением средней арифметической величины (М), моды (Мо), среднего квадратичного отклонения (у), относительных величин (процентов). Достоверность различий между показателями оценивалась с помощью критерия Стьюдента. Сопоставление клинических признаков и инструментальных данных среди различных групп больных проводилось с использованием точного критерия Фишера--Ирвина.

Диагноз ГЭРБ по клиническим симптомам был установлен у 33 человек. Они составили группу, условно названную «сочетанная ИБС», остальные больные были отнесены к группе «изолированная ИБС». По данным СКГ все больные ИБС были дополнительно разделены на 2 группы. 1-ю группу составили больные со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий -- 37 человек, средний возраст -- 62,7±7,6 года. Эту группу условно обозначили «группа атеросклеротической стенокардии (АСС)». 2-ю группу составили 82 пациента с кардиальным синдромом Х (условно обозначенная «группа КСХ»), средний возраст -- 54,1±7,1 года. По клиническим признакам ГЭРБ была диагностирована у 24% больных КСХ (20 человек) и у 36% больных АСС (13 человек).

С возрастом сочетание ИБС и ГЭРБ встречалось чаще, и среди этих пациентов преобладали женщины (табл. 1). Проведенный корреляционный анализ выявил умеренную связь симптомов ГЭРБ с женским полом (r=0,38; р=0,008) и возрастом больных ИБС (r=0,24; р=0,03).

Таблица 1. Распределение обследованных больных по возрасту и полу

Результаты и обсуждение. Всех обследованных больных беспокоили типичные ангинозные приступы во время физической нагрузки соответственно тому или иному ФК стенокардии. Кроме того, в обеих группах выявлена значительная частота появления болей в груди, не связанных с физической нагрузкой.

Таблица 2. Основные клинические проявления у больных «сочетанной ИБС» в зависимости от наличия рефлюкс-эзофагита, абс. число / %

Подобные боли среди больных ИБС в сочетании с ГЭРБ встречались значительно чаще, чем у больных без ГЭРБ (90,9 против 67,4%, р<0,05). При анализе причин возникновения этих болевых ощущений были выявлены следующие особенности. Для больных «изолированной ИБС» была характерна связь их появления с эмоциональным напряжением (47,7 против 27,3% в группе «сочетанной ИБС», р<0,05). Среди больных с сочетанием заболеваний преобладали другие причины: в 60,6% случаев боли в груди у них появлялись при наклонах (у 43% больных «изолированной ИБС», р<0,05) и в положении лежа -- у 66,7% больных (у 45,3% в группе «изолированной ИБС», р<0,05).

Зависимость возникновения болей в грудной клетке от приема пищи отмечали 66,6% больных «сочетанной ИБС» и только 24,4% лиц без симптомов ГЭРБ (р<0,05). Особое значение имело время появления этих болей. Для больных «сочетанной ИБС» характерным было возникновение у них болевых ощущений в груди во время приема пищи или сразу после него (51,5 против 14%, р<0,05). Среди больных «изолированной ИБС» наблюдалась обратная картина: у большинства из них (64%) боли возникали спустя 30 мин и позже после приема пищи (против 21,2%, р<0,05).

Среди пациентов «сочетанной ИБС» чаще отмечалась загрудинная локализация боли (54,3 против 20%, р<0,05), преимущественно в нижней ее трети (44%). Болевые ощущения у большинства этих больных носили жгучий характер (54,5 против 26,7%, р< 0,05) и они имели более симметричную иррадиацию по сравнению с больными «изолированной ИБС» (в спину -- 45,6%, в обе руки -- 15,1%).

Специфичными условиями облегчения атипичных болей в груди для больных «сочетанной ИБС» было изменение ими положения тела -- выпрямление после наклонов или переход в вертикальное из горизонтального (27,3 против 7%, р<0,05), а также питье воды или прием антацидов (9% и ни у одного больного «изолированной ИБС»). Кроме того, у больных «сочетанной ИБС» при атипичных болях в груди прием нитроглицерина оказался более эффективным, чем у больных ИБС без ГЭРБ (45,5 против 24,4%, р<0,05).

Таким образом, для больных ИБС в сочетании с ГЭРБ характерно наличие атипичного болевого синдрома в грудной клетке со следующими особенностями: загрудинная локализация болей жгучего характера, возникающих во время или сразу после еды, при наклонах и в горизонтальном положении, проходящих после приема нитроглицерина, питья воды или при перемене положения тела.

Поражение слизистой оболочки пищевода оценивали в соответствии с эндоскопической классификацией Савари--Миллера. Полученные данные можно резюмировать следующим образом. Во-первых, среди больных «сочетанной ИБС» отмечалось преобладание эрозивной формы ГЭРБ над неэрозивной как в группе АСС (53,8 и 46,2% соответственно), так и у больных КСХ (55 и 45% соответственно). Эрозивный рефлюкс-эзофагит I степени был диагностирован у 14 человек, рефлюкс-эзофагит II степени -- у 3, III степени -- у одного.

Во-вторых, у больных ИБС в сочетании с эрозивным рефлюкс-эзофагитом наблюдались более выраженные клинические проявления по сравнению с больными ИБС в сочетании с неэрозивной формой (табл. 2). Это выражалось в более интенсивной изжоге, более частом возникновении других диспептических симптомов, а также большей частотой атипичного болевого синдрома в грудной клетке.

Подобная зависимость симптоматики от степени воспаления слизистой оболочки пищевода не характерна для классического течения изолированной ГЭРБ. ишемический сердце гастроэзофагеальный рефлюксный

Степень рефлюкс-эзофагита у обследованных больных была связана с характером течения у них ИБС. Об этом свидетельствуют полученные нами данные о более тяжелом или осложненном течении ИБС у больных с эрозивной ГЭРБ (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных «сочетанной ИБС» по степеням рефлюкс-эзофагита в зависимости от тяжести течения ИБС, абс. число / %

Примечания: * -- статистически значимые различия между подгруппами, р<0,05; ** -- у больных АСС.

Таблица 4. Особенности клинического течения КСХ в зависимости от результатов 24-часовой рН-метрии пищевода, абс. число / %

* -- статистически значимые различия между подгруппами, р<0,05.

Динамика проявлений стенокардии на фоне терапии ИПП (Мо); * -- статистически значимые различия до и после лечения, р<0,05

В связи с выявленной диссоциацией между клиническими проявлениями ГЭРБ и результатами инструментального обследования (данные внутрипищеводного рН-мониторинга, ЭГДС) всем больным КСХ была выполнена проба с ингибиторами протонной помпы (ИПП). Антисекреторный тест для диагностики ГЭРБ по своей чувствительности не уступает внутрипищеводной суточной рН-метрии [11]. В качестве ИПП использовали омепразол в суточной дозе 60 мг (40 мг утром и 20 мг вечером). Уменьшение частоты возникновения клинических симптомов (изжоги, болей в груди) более чем на 50%, что позволило считать пробу положительной, было зафиксировано у 27 пациентов с КСХ (33%).

На заключительном этапе исследования было проведено лечение ИПП 23 больным «сочетанной ИБС» с III--IV ФК стенокардии, у которых наблюдалась рефрактерность к проводимой у них антиангинальной терапии, включавшей в себя нитраты, бета-блокаторы, у части пациентов -- аспирин, ингибиторы АПФ и статины. Целью назначения ИПП была оценка влияния антисекреторной терапии на клинические проявления стенокардии. Больные получали омепразол 40 мг в сутки в течение 8 нед с последующим переходом на поддерживающую терапию. Прием ИПП привел к урежению приступов стенокардии и уменьшению суточной потребности в нитроглицерине у большинства больных «сочетанной ИБС» -- 77,3% (см. рисунок).

У больных с эрозивной формой ГЭРБ клинический эффект ИПП в отношении проявлений стенокардии был более выражен, чем у пациентов с неэрозивной ГЭРБ (80 и 69% больных соответственно).

Эффективность применения антисекреторного препарата в отношении клиники стенокардии у больных ИБС в сочетании с ГЭРБ подтверждает наше предположение о том, что подобное сочетание проявляется не простым суммированием симптомов, а выражается во взаимном влиянии обоих заболеваний на течение друг друга.

Заключение. Сочетание ИБС и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характеризуется взаимным отягощением. Это выражается в более частом возникновении у больных ИБС эрозивной формы ГЭРБ и зависимости ее появления от тяжести течения коронарной болезни, более частом развитии у больных с сочетанием обоих заболеваний инфаркта миокарда, более тяжелом ФК стенокардии и частым появлением у них рефрактерности к антиангинальной терапии. Наиболее безопасным и информативным способом диагностики ГЭРБ у больных ИБС является проведение пробы с ингибиторами протонной помпы. Использование в лечении больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ ингибиторов протонной помпы дополнительно приводит к уменьшению у них клинических проявлений стенокардии.

Литература

1. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. М: Медицина; 1981; 344 с.

2. Звенигородская Л.А., Таранченко Ю.В. Дифференциальная диагностика загрудинных болей при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с ишемической болезнью сердца. Consilium-medicium. Приложение. 2002; 2: 3--4.

3. Алексеева О.П. Эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей в левой половине груди: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца. Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии и коло-проктологии 2001; 6: 81--84.

4. Сторонова О.А, Трухманов А.С., Драпкина О.М., Ивашкин В.Т. Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики. Росс журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2002; 1: 68--72.

5. Бектаева Р.Р., Ахмеджанов Н.М., Лякишев А.А. Заболевания пищевода у больных стенокардией и при ангиографически неизмененных или малоизмененных коронарных артериях. Клиническая медицина 1990; 7: 48--51.

6. Таранченко Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных ишемической болезнью сердца. Дис. … канд. мед. наук. М; 2003.

7. Шишлов А.Ю., Дымшиц М.А. Одновременное рН-и ЭКГ-мониторирование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца. В кн.: Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики. М: Изд. Дом «Русский врач»; 2000; с.132--136.

8. Borjesson M., Albertson P., Dellborg M. еt al. Esophageal dysfunction in Syndrome X. Am J Cardiol 1998; 82: 1187--1191.

9. Bugiardini R., Borghi A., Biagetti L. et al. Comparison of verapamil versus propranolol therapy in Syndrome X. Am J Cardiol 1989; 63: 286--290.

10. De Meester T.R., Wany C.L., Wernly J.A. Technique indications and clinical use of 24-hour esophageal pH-monitoring. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;79: 656-- 667.

11. Castell D.O., Katz P.O. The acid suppression test for unexplained chest pain. Gastroent 1998; 1: 222--224.

Аннотация

Изучены особенности клинических проявлений, данные инструментального обследования больных с сочетанием ишемической болезни сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обнаружено взаимоотягощающее влияние на течение каждой из сочетанной патологии. Показаны возможности клинической диагностики подобного сочетания.

The peculiarities of clinical manifestations, the data of instrumental examination of patients with the combined ischemic heart disease and gastroesophageal reflux disease are studied. The interrelation of each of the combined pathology influence on a flow of each other is detected. The possibilities of a clinical diagnosis of such a combination are demonstrated.

Размещено на Allbest.ru