Течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза

Э.И. Белобородова, И.А. Святенко, Е.В. Белобородова

Цель исследования. Установить клинические, эндоскопические, ацидометрические особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на фоне хронического описторхоза.

Материал и методы. Обследовано 140 пациентов с ГЭРБ: 70 - без описторхоза (первая группа) и 70 с описторхозом (вторая группа). Кроме того, вторая группа пациентов подразделялась в зависимости от анамнестически установленной длительности паразитарной инвазии.

Выводы. Установлено, что хроническая описторхозная инвазия изменяет классическую кислотозависимую картину болезни в сторону преобладания желудочно-пищеводного рефлюкса с билиарным компонентом, прогрессирующего по мере увеличения длительности паразитоза.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН-мониторирование пищевода и желудка, хронический описторхоз.

описторхоз гастроэзофагеальный рефлюксный хронический

Aim of investigation. To establish clinical, endoscopic and pH-metric features of gastroesophageal reflux disease (GERD) on a background of chronic opisthorchiasis.

Material and methods. Overall 140 patients with GERD were investigated: 70 - without opisthorchiasis (the first group) and 70 with opisthorchiasis (the second group). Besides that, the second group of patients was subdivided in relation to duration of parasitic invasion according to the past history data.

Conclusions. It was found, that chronic opisthorchis invasion alters the classical acid-related pattern of disease to predominance of gastroesophagal reflux with bile component, progressing along with duration of parasitic disease.

Key words: gastroesophageal reflux disease, рН-monitoring of the esophagus and the stomach, chronic opisthorchiasis.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и описторхоз относятся к числу распространенных патологических состояний, протекающих с поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В настоящее время наблюдается частое сочетание данных нозологических форм, особенно характерное для Западно-Сибирского и Дальневосточного регионов России [5, 8].

Распространенность болезни среди взрослого населения составляет от 40 до 75% [1, 3, 4, 9]. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывает до 10% взрослого населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% [6].

Число лиц, инвазированных О. felineus, на территории России превышает 2 млн человек. Пораженность данным гельминтозом населения территории Обь-Иртышского речного бассейна достигает 95% [6, 7]. Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР), часто наблюдаемый при описторхозе [2], способен изменять рН-проявления ГЭРБ.

Знание особенностей клинических, эндоскопических, ацидометрических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при хроническом описторхозе позволяет повысить уровень ранней диагностики, прогнозировать течение патологического процесса, модифицировать стандартные алгоритмы лечения ГЭРБ с соблюдением принципа патогенетической обоснованности и индивидуального подхода к терапии заболевания.

Целью исследования было установить клинические, эндоскопические, ацидометрические особенности течения ГЭРБ на фоне хронического описторхоза.

Материал и методы исследования

В исследовании приняло участие 140 пациентов с ГЭРБ (мужчины и женщины в возрасте от 18 до 45 лет, средний возраст 35±1,2 года). Общая выборка больных была разделена на две равные по численности группы в зависимости от наличия или отсутствия описторхозной инвазии: первая группа (n=70) - ГЭРБ без описторхоза, вторая группа (n=70) - ГЭРБ с описторхозом. В ходе обследования вторая группа пациентов подразделялась в зависимости от анамнестически установленной длительности паразитарной инвазии: до 5 лет - 1-я подгруппа (n=20), от 5 до 10 лет - 2-я подгруппа (n=30), более 10 лет - 3-я подгруппа (n=20). В исследуемых группах проводилась сравнительная оценка клинических, эндоскопических и рН-проявлений ГЭРБ.

Для описторхозной инвазии характерными являлись: хроническое латентное и/или субклиническое течение, холецистопатический вариант течения заболевания, низкая степень интенсивности инвазии (наиболее типичная для данного паразитоза в настоящее время), отсутствие ранее проводимой дегельминтизации, манифестных форм патологии, ремиссия клинических проявлений со стороны панкреатогепатобилиарной системы.

Кроме общеклинических исследований выполнялись: развернутый биохимический анализ крови, иммуноферментный анализ (ИФА) крови на антитела к H. pylori, описторхозу (IgM, IgG, ЦИК тест-системами «Вектор-Бест»), лямблиозу, электрокардиография, УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки пищевода и желудка, рН-мониторирование верхних отделов ЖКТ, дуоденальное зондирование с микроскопией (исследование желчи на наличие гельминтов), копроовоскопия, проводимая пятикратно с применением химико-седиментационного метода (по Столлу) - количественного определения яиц описторхисов в кале.

Для исключения других возможных гельминтозов использовалась иммуноферментная тест-система для выявления антител к антигенам гельминтов D-33004.

Диагностика геликобактерной инфекции основывалась на данных ИФА крови, гистологической оценке гастробиоптатов и результатах уреазного теста.

Биопсия слизистой оболочки пищевода (СОП) с последующим морфологическим исследованием биоптатов проводилась всем пациентам вне зависимости от наличия или отсутствия визуализируемых признаков эзофагита с целью повышения достоверности в наличии (отсутствии) признаков воспаления, уточнения степени его выраженности, исключения дис- и метапластических процессов. Интегративная оценка эндоскопических проявлений ГЭРБ осуществлялась по классификации Savary-Miller в модификации Carisson (1996). В ряде случаев при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы ЭГДС сочеталась с последующим полипозиционным рентгенологическим исследованием ЖКТ в положении пациента по Тренделенбургу.

При проведении рН-мониторирования использовался специализированный прибор "Гастроскан-24" ("Исток-Система", г. Фрязино). Применялся трехэлектродный назогастральный зонд (тип Г3-24). В исследуемых группах проводили сравнительную оценку ацидометрических параметров ГЭРБ - рН-типа и интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса, а также состояния кислотопродуцирующей функции желудка.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием пакета прикладных компьютерных программ Statistica v. 6.0 for Windows разработки Stat Soft, Inc. (2008).

Результаты исследования и их обсуждение

Сравниваемые группы пациентов в зависимости от наличия или отсутствия гельминтоза имели статистически значимые отличия в частоте клинических проявлений кислого (изжога, кислая отрыжка) и билиарного (ощущение горечи во рту, отрыжка горьким) гастроэзофагеального рефлюкса (t=2,3, р<0,05).

В клинической картине у больных ГЭРБ без описторхоза на первом месте по частоте встречаемости был симптом изжоги (94%, n=66), на втором - отрыжка кислым (80%, n=56), а ощущение горечи во рту и отрыжка горьким встречались достаточно редко - соответственно 13% (n=9) и 10% (n=7). Доминирующими клиническими проявлениями ГЭРБ на фоне хронического описторхоза, напротив, являлись ощущение горечи во рту (94%, n=66) и отрыжка горьким (93%, n=65). Показатели частоты изжоги и отрыжки кислым во второй группе составили только 54% (n=38) и 16% (n=11).

Таким образом, у пациентов с описторхозом значительно реже в качестве клинических симптомов наблюдались изжога и отрыжка кислым и более часто проявления гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) с билиарным компонентом (р<0,05).

Выявлена определенная динамика клинической симптоматики ГЭРБ по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии. Наблюдаемые нами клинические проявления кислого ГЭР в группе больных с описторхозом в основном были характерны для 1-й подгруппы пациентов - с длительностью описторхозной инвазии от 1 года до 5 лет. Частота изжоги и кислой отрыжки прогрессивно уменьшалась с увеличением продолжительности заболевания описторхозом (свыше 5 лет). В 1-й подгруппе пациентов с хроническим описторхозом симптомы кислой желудочно-пищеводной регургитации отмечались во всех случаях (n=20), во 2-й подгруппе - в 60% (n=18), в 3-й подгруппе они не зарегистрированы. При этом клинические проявления ГЭР с билиарным компонентом наблюдались при любой длительности описторхозной инвазии с прогрессирующей тенденцией к повышению субъективной выраженности симптоматики по мере увеличения анамнестической продолжительности паразитоза. У пациентов второй группы в большинстве случаев имело место сочетание симптомов кислого и желчного ГЭР. Изолированные клинические проявления ГЭР с билиарным компонентом выявлены у пациентов 2-й и 3-й подгрупп с хроническим описторхозом. Причем все больные с продолжительностью паразитарной инвазии более 10 лет (n=20) в клинической картине имели проявления только билиарного желудочно-пищеводного рефлюкса.

Так называемые «тревожные» симптомы ГЭРБ (одинофагия, дисфагия), обнаруженные лишь у одного пациента первой группы, сочетались с наличием выраженного рефлюкс-эзофагита (РЭ) - 3-й степени тяжести по Savary-Miller.

Сравниваемые группы статистически значимо отличались по частоте визуализации эзофагита и его эрозивных форм (р<0,05). У пациентов с описторхозной инвазией чаще, чем в первой группе (70%, n=49), наблюдалась эндоскопически негативная форма ГЭРБ (ЭНГЭРБ). В условиях хронического описторхоза при наличии эндоскопически позитивной ГЭРБ (ЭПГЭРБ) более часто отмечалась эрозивная форма РЭ (t=2,1, р<0,05).

Во всех случаях ЭНГЭРБ у пациентов с хроническим описторхозом морфологический анализ взятых биоптатов не выявил патологических изменений. При этом ЭПГЭРБ у большинства лиц с паразитарной инвазией (81%) ассоциировалась с морфологическими признаками значительного воспаления СОП (наблюдалось повреждение глубоких слоев эпителия с вовлечением базальных отделов, подслизистого слоя, что проявлялось наличием выраженной нейтрофильной инфильтрации, склеротических и кистозных изменений СОП, десквамацией, складчатостью эпителия, венозным застоем, микрогематомами). В остальных случаях рефлюкс-эзофагит у пациентов с хроническим описторхозом морфологически протекал с явлениями катарального воспаления СОП в виде увеличения высоты дермальных сосочков, умеренно выраженной лимфоидной инфильтрации, вакуолизации цитоплазмы базального слоя, умеренно выраженной гиперемии и паракератоза.

По результатам анализа биопсийного материала практически в половине случаев - у 32 (45%) пациентов с хроническим описторхозом выявлен атрофический гастрит различной степени выраженности. Обнаружена ассоциативная связь между длительностью описторхозной инвазии и степенью выраженности дегенеративных изменений в биоптатах. Морфологические проявления данного типа гастрита были характерны только для 2-й и 3-й подгрупп пациентов с хроническим описторхозом, т. е. наблюдались при длительности описторхозной инвазии более 5 лет. Причем большинство больных (n=15) с продолжительностью паразитоза более 10 лет имели выраженные гистологические признаки атрофии слизистой оболочки желудка (СОЖ). Атрофический гастрит не выявлен ни у одного из пациентов с длительностью описторхоза менее 5 лет и при отсутствии паразитарной инвазии (первая группа).

Снижение кислотопродуцирующей функции желудка при хроническом описторхозе, прогрессирующее по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии, может быть объяснено патогенетически закономерной трансформацией воспалительных процессов, развившихся в СОЖ вследствие частого воздействия агрессивного содержимого при ДГР, в атрофические. Генез наблюдавшегося нами атрофического гастрита у пациентов с хроническим описторхозом не носил характера ассоциированного с геликобактерной контаминацией

Таблица рН-эндоскопические параллели при различных ацидометрических вариантах гастроэзофагеального рефлюкса

*ГЭР с доминированием билиарного компонента

СОЖ: ни в одном случае не найдены Н. pylori, по данным анамнеза отсутствовала эрадикация. Ни в одном гастробиоптате не обнаружены морфологические признаки дис- и метаплазии, аутоиммунного гастрита.

Сравниваемые группы пациентов имели статистически значимые отличия в оцениваемых параметрах суточной ацидометрии - частоте встречаемости и интенсивности проявлений рН-типов ГЭР, состоянии кислотопродуцирующей функции желудка (р<0,05).

Выявленная у пациентов с хроническим описторхозом рН-картина ГЭРБ не соответствовала классическому представлению о преобладании в генезе заболевания кислотного фактора. Особенностями течения ГЭРБ при описторхозе были: тенденция к снижению кислотопродуцирующей функции желудка (64%, n=44); преобладание билиарного компонента рефлюктата как в изолированном варианте (44%, n=31), так и в составе предположительно смешанного ГЭР (56%, n=39); отсутствие изолированного кислого желудочно-пищеводного рефлюкса. Наличие предполагаемых эпизодов массивного билиарного рефлюкса как в изолированном варианте, так и в составе предположительно смешанного ГЭР наблюдалось исключительно у пациентов с описторхозом, причем при его длительности более 5 лет. В первой группе максимальная интенсивность оцениваемых рН-параметров была характерна для кислого ГЭР.

На фоне хронического описторхоза при его длительности 5 лет и более происходит снижение кислотопродуцирующей функции желудка, прогрессирующее по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии и достигающее степени анацидности при длительности заболевания 10 лет и более.

Регистрируемое по результатам рН-мониторирования снижение кислотопродуцирующей функции желудка во всех случаях соответствовало эндоскопической и морфологической картине атрофического гастрита. Наличие эпизодов патологического ГЭР на фоне норм- и гипоацидности среды верхних отделов ЖКТ подчеркивает важную роль моторно-тонических нарушений в генезе рефлюксной болезни пищевода у пациентов с описторхозной инвазией. Сравниваемые подгруппы пациентов с хроническим описторхозом имели статистически значимые (р<0,05) отличия в частоте встречаемости и степени выраженности предположительно смешанного и изолированного билиарного рН-типов ГЭР. Характерным являлось доминирование смешанного ГЭР при длительности паразитарной инвазии до 10 лет с постепенным усилением роли его билиарного компонента.

Установлены ассоциативные связи между типом ГЭР и эндоскопическими проявлениями заболевания (см. таблицу).

Необходимо отметить, что наличие предположительно смешанного ГЭР было связано с наиболее выраженными патологическими изменениями СОП - ЭПГЭРБ, протекающей преимущественно в форме эрозивного РЭ. ГЭР с преобладанием билиарного компонента ассоциировался с ЭНГЭРБ и отсутствием явных патологических изменений СОП на морфологическом уровне. Повреждающая способность предположительно смешанного гастроэзофагеального рефлюкса была тем выраженнее, чем больший диапазон вариации рН-среды пищевода отмечался в течение суток и за короткие периоды времени. Выявленные нами случаи эрозивного рефлюкс-эзофагита при данном ацидометрическом варианте ГЭР отмечены при наличии пиков вариабельности рН-среды пищевода +4 -- +5 ед.

Таким образом, при сочетанном течении ГЭРБ с хроническим описторхозом наблюдаются выраженные изменения рН-параметров пищевода и желудка, наиболее значительные при длительности описторхоза более 5 лет. Они характеризуются:

- прогрессирующей тенденцией к снижению кислотопродуцирующей функции желудка - от гипо-до анацидных состояний в условиях отсутствия H. pylori;

- преобладанием билиарного желудочно-пищеводного рефлюкса как в качестве компонента предположительно смешанного ГЭР, так и в практически изолированном варианте, что соответствует в большинстве случаев неэрозивной форме ГЭРБ, а в случаях эрозивного повреждения - выраженной воспалительной реакции.

Выводы

1. Для клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хроническим описторхозом характерны: доминирование симптомов билиарного гастроэзофагеального рефлюкса (ощущение горечи во рту, отрыжка горьким), вытеснение на второй план классических для данного заболевания проявлений кислотной желудочно-пищеводной регургитации (изжога, отрыжка кислым) и отсутствие случаев их моносимптомности.

2. К особенностям рН-проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза относятся: тенденция к снижению показателей кислотопродуцирующей функции желудка, прогрессирующему по мере увеличения продолжительности паразитарной инвазии более 5 лет; преобладание частоты билиарного и предположительно смешанного рН-типов гастроэзофагеальных рефлюксов; отсутствие изолированного кислого гастроэзофагеального рефлюкса.

3. При хроническом описторхозе преобладает эндоскопически негативная форма ГЭРБ (70%), ассоциирующаяся с наличием изолированного билиарного ГЭР. Наблюдаемая эндоскопически позитивная форма заболевания (30%) в большинстве случаев протекает по типу эрозивного рефлюкс-эзофагита и ассоциируется с наличием предположительно смешанного желудочно-пищеводного рефлюкса.

4. Морфологическая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне хронического описторхоза характеризуется отсутствием патологических гистоструктурных изменений при эндо скопически негативной форме заболевания. Эндоскопически позитивная форма нозологии в большинстве случаев (81%) проявляется повреждением глубоких слоев эпителия различной степени выраженности (в виде отека, кровоизлияний и дистрофических изменений) с вовлечением базальных отделов и подслизистого слоя. Наблюдаемые морфологические проявления воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при хроническом описторхозе не являются специфичными и патогномоничными для данной микстпатологии.

5. Хроническая описторхозная инвазия вносит патоморфоз в клинические, эндоскопические, рН-проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, характеризующихся изменением классической кислотозависимой картины заболевания, преобладанием проявлений билиарного гастроэзофагеального рефлюкса, прогрессирующего по мере увеличения продолжительности паразитоза.

Список литературы

1. Васильев Ю.В. Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь: стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия // Фарматека. - 2004. - № 13. - С. 1-5.

2. Иванников И. Анализ симптомов у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в России // Эксперим. клин. мед. - 2004. - № 5. - С. 11-14.

3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.Е. Диагностика и лечение гастроэзофагельной рефлюксной болезни. - М.: РАМН, 2003. - 29 с.

4. Маев И.В. Нарушение моторики желудка и ДПК при билиарной патологии // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 2005. - Т. 15, № 5. - С. 91.

5. Осипенко М.Ф., Курилович С.А., Светлова И.О. Диспансеризация больных с патологией желудочно-кишечного тракта. - Новосибирск, 2004. - 32 с.

6. Рощина Т.В., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь // Рус. мед. журн. - 2000. - Т. 2, № 2. - С. 23-25.

7. Степанова К.Б. Клинико-иммунологические особенности клещевого боррелиоза на фоне хронического описторхоза // Эпидемиол. инфекц. болезни. - 2004. - № 6. - С. 24-27.

8. Степанова Т.Ф. Описторхоз: новые взгляды на инвазионную болезнь, основы клинической реабилитации, методичных крупномасштабных оздоровительных работ.

9. Трухманов А.С. Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь: клиника, диагностика, лечение // Рус. мед. журн. - 2001. - Т. 3, № 1. - С. 19-24.

Размещено на Allbest.ru