Сравнительная характеристика прокинетиков при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сахарным диабетом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сравнительная характеристика прокинетиков при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных сахарным диабетом

Ю.Л. Федорченко

ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск

Федорченко Юрий Леонидович E-mail: ulfedmеd@mаil.ru

Цель -- оценить эффективность итоприда (ИП) и домперидона (ДП) в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 1-го и 2-го типов.

Материал и методы. Были обследованы 40 больных с ГЭРБ и СД 1-го типа и 50 пациентов с ГЭРБ и СД 2-го типа. Каждая группа пациентов с ГЭРБ + СД-1 и -2 была разделена на: основную подгруппу, получающую ИГ по 50 мг 3 р/день и контрольную -- ДП 10 мг 3 р/день. Больным также назначался омепразол. Обе подгруппы были строго рандомизированы по основным показателям, кроме терапии. Исходно и через 2 и 4 недели все пациенты проходили обследование по выявлению жалоб, эндоскопических и рН-метрических изменений, изучалась моторика желудка методом электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ).

Результаты. В подгруппах больных ГЭРБ + СД-1 и ГЭРБ + СД-2, получавших ИГ, достоверно в более ранние сроки происходило купирование таких жалоб, как изжога, регургитация, одинофагия, по сравнению с подгруппами, лечившихся ДП. Через 4 недели терапии в группах пациентов ГЭРБ + СД-1 и ГЭРБ + СД-2, получавших ИП, более значительно уменьшилось число гастроэзофагеальных рефлюксов, количество пациентов с эрозивным эзофагитом В-степени и нормализовалась моторика желудка по сравнению с подгруппами ДП. Не выявлено побочных эффектов от приема прокинетиков.

Вывод: ИГ оказался более эффективным по отношению к ДП в лечении ГЭРБ у больных СД, и может быть рекомендован к включению в схемы терапии данной сочетанной патологии.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; сахарный диабет; итоприд; домперидон.

Summary. The purpose is to evaluate the effectiveness of itopride (IP) and domperidone (DP) in the treatment of patients with gastroesophageal reflux disease (GERD), in combination with diabetes mellitus (DM) type 1 and 2.

Materials and methods. 40 patients were examined with GERD and type 1 diabetes and 50 patients with GERD and type 2 diabetes. Each group of patients with GERD, DM 1 and 2 has been divided into: the basic subgroup receiving IG 50 mg 3 tid and control -- DP 10 mg tid. Patients were also administered omeprazole. Both subgroups were strictly randomized to key indicators, except for therapy. Baseline and after 2 and 4 weeks, all patients were examined to identify complaints, endoscopy and pH-metric changes, gastric motili-ty was studied by electrogastroenterographic method (PEGEG).

Results. In the subgroups of patients with GERD + DM 1 and GERD + DM 2, received treatment with IG complaints on heartburn, regurgitation, odynophagia relieved significantly earlier then in the subgroups treated with DP. After 4 weeks of therapy, decreasing in the number of gastroesophageal refluxes, number of patients with erosive esophagitis B level, and normalization of the motility of the stomach were significantly higher in the groups of GERD + DM 1 and GERD + DM 2 received treatment with IG when compared with the subgroup of PD. There were no side effects of prokinetics.

Conclusion: IG was more ef ective then DP in the treatment of GERD in patients with diabetes, and may be recommended for inclusion in the scheme of treatment of this comorbidity.

Keywords: gastroesophageal reflux disease; diabetes; itopride hydrochloride; domperidone.

В последние годы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) привлекает к себе внимание гастроэнтерологов всего мира. Это обусловлено широкой распространенностью данного заболевания среди взрослого населения развитых стран [1]. Известно, что в основе ГЭРБ лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) вследствие недостаточности нижнего сфинктера пищевода. Данный дефект в работе мышечного замыкательного аппарата этого отдела пищевода связывают как с анатомическими изменениями, так и с нарушением функционирования автономной нервной системы [2].

Одним из тяжелых заболеваний, способных поразить вегетативную нервную систему, является сахарный диабет (СД). В литературе, посвященной поражению пищевода при СД, в основном речь идет о его дискинезии, симптоме дисфагии, но очень мало данных о развитии ГЭРБ у этих больных [3].

В своих предыдущих исследованиях нами установлено, что ГЭРБ встречается достаточно часто в группе пациентов с СД: при СД 1-го типа (СД-1) -- в 19,6% случаев, а при СД 2-го типа (СД-2) -- в 29,1%. Данные показатели оказались выше, чем в группе лиц, не страдающих СД [4].

Широкое распространение ГЭРБ среди пациентов с СД актуализирует задачу эффективного лечения данной патологии пищевода. У пациентов без эзофагита целью лечения является достижение нормального качества жизни путем устранения симптомов, связанных с рефлюксом кислоты (изжога, иногда боли за грудиной). При наличии эзофагита лечение проводят, кроме того, с целью предотвращения осложнений заболевания (кровотечение, стриктура пищевода или метаплазия эпителия).

Алгоритм проведения курсовой терапии в зависимости от степени эзофагита достаточно хорошо известен и неоднократно описан в современной литературе [5]. Большинство специалистов, занимающихся вопросами лечения ГЭРБ, сходятся во мнении, что ведущими антисекреторными препаратами, назначаемыми при данной патологии, являются ингибиторы протонной помпы [6]. Использование прокинетиков при ГЭРБ патогенетически оправдано и также оказалось эффективным. Уже многие годы для лечения ГЭРБ назначаются с неплохим эффектом такие прокинетики, как метоклопрамид, домперидон (ДП). Однако наряду с прокинетическим эффектом у данных лекарств имеется и свой широкий спектр побочных влияний [7].

В последние годы для лечения функциональной диспепсии, ГЭРБ, функциональных нарушений кишечника стал использоваться еще один прокинетический препарат -- итоприд (ИП). Это относительно новый препарат с двойным комбинированным механизмом действия -- антагонист допаминовых рецепторов и блокатор ацетилхолинэстеразы. Безусловно, использование ИП при ГЭРБ предпочтительнее из-за минимального спектра побочных эффектов в терапевтическом диапазоне доз (50 мг 3 раза/сут.), так как лечение ГЭРБ должно быть длительным, не менее 2 месяцев. Все это делает ИП препаратом выбора при ГЭРБ, что и подтверждено многочисленными исследованиями эффективности препарата у данных больных.

Имеется отечественный положительный опыт использования ИП для лечения больных ГЭРБ. Так, О. Н. Минушкин и Ю. Н. Лощинина (2008) проводили лечение больных ГЭРБ 0-I стадии рецидивирующего течения ИП (в режиме монотерапии) в стандартной дозе (50 мг 3 раза в сутки) в течение 25 дней. На фоне монотерапии ИП изжога была полностью купирована к концу первой недели у 90% больных, а эпителизация эрозий пищевода после полного курса лечения зарегистрирована у всех пациентов с эрозивной формой ГЭРБ [8].

Что касается обсуждаемой сочетанной патологии, то исследований, посвященных лечению ГЭРБ у больных СД с использованием ИП, нам не встретилось.

Цель нашей работы заключалась в оценке эффективности ИП в дозе 150 мг в сутки и ДП 30 мг в сутки для инициальной терапии больных ГЭРБ в сочетании с СД-1 и -2.

Материалы и методы исследования. Проведено открытое рандомизированное исследование в параллельных группах. В исследовании участвовали 40 больных с ГЭРБ и СД-1 (средний возраст 34,5 ± 5,7 года) и 50 пациентов с ГЭРБ и СД-2 (средний возраст 56,4 ± 7,4 года). У всех пациентов был достоверно установлен диагноз СД, ГЭРБ, в том числе с использованием суточной рН-метрии, ЭГДС, рентгеноскопического исследования желудка и пищевода. Для оценки степени эрозивного эзофагита использовали Лос-Анджелесскую классификацию 1997 года [1], отдельно выделяли неэрозивную ГЭРБ (НЭГЭРБ). Основными критериями исключения из обследования были: другая патология пищевода, язвенная болезнь, клинически значимые заболевания желудочно-кишечного тракта.

Каждая группа пациентов с ГЭРБ + СД-1 и -2 случайным образом была разделена на две подгруппы с одинаковым числом больных: на основную и контрольную. Основная подгруппа получала ИП по 50 мг 3 раза в день, контрольная -- ДП 10 мг 3 раза в день. Кроме прокинетиков больным из каждой подгруппы назначался омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день. Прием антацидов был исключен. Пациенты обеих подгрупп получали лечение начиная с первого дня встречи с врачом в амбулатории или стационаре и продолжали в течение 4 недель. Исходно и через 2 и 4 недели все пациенты проходили обследование по выявлению жалоб, эндоскопических и рН-метрических изменений, изучалась моторика гастродуоденальной зоны методом периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ).

Методика рН-метрии была стандартной с использованием прибора «Гастроскан-24». Рассчитывали ряд параметров, позволяющих диагностировать или исключить патологический ГЭР: это число ГЭР, зафиксированных при суточном проведении рН-метрии больному (норма 46,9); показатель DeMeestery (DM), который является интегративной величиной, учитывающий число эпизодов ГЭР, их длительность, самый длительный ГЭР, пищеводный клиренс (отношение времени с рН < 4 к числу ГЭР за этот период) [9]. При проведении ПЭГЭГ определяли варианты моторных нарушений со стороны желудка: бради-, нормо- и тахигастрию [10].

Сбор информации от пациентов проводился с помощью специального вопросника. Шкала выраженности симптомов измерялась в баллах от 0 до 3: 3 балла -- симптом был выраженным, осложняя обычную жизнедеятельность пациента; 2 балла -- симптом был умеренной выраженности, однако оказывал влияние на повседневную активность пациента; 1 балл -- выраженность симптома была слабой, на обычную жизнедеятельность пациента он не влиял; 0 баллов -- симптоматика отсутствовала.

Значения выраженности каждого симптома у каждого пациента в группе, получавшей ИП, и в группе, получавшей ДП, в процессе проводимого лечения, складывались, а затем делились на число пациентов в группе. Полученное среднее значение выраженности симптома в группе заносилось в таблицу.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Statistic 6.0. Для абсолютных значений использовали парный критерий Стьюдента, для относительных -- точный критерий Фишера. Все статистические гипотезы рассматривались как двусторонние с уровнем значимости -- 0,05.

Для корректного проведения сравнительного исследования необходима была четкая рандомизация пациентов с разными типами СД. В табл. 1 представлены исходные демографические показатели в группах больных с ГЭРБ + СД-1 и -2.

Таблица 1. Исходные демографические показатели в группах ГЭРБ + СД-1-го и 2-го типов

Как видно из табл. 1, по представленным параметрам подгруппы с ГЭРБ + СД-1 и ГЭРБ + СД-2, получающие ИП и ДП, исходно не различались.

В табл. 2 представлена исходная клиническая и инструментальная характеристика основной и контрольной подгрупп больных ГЭРБ с СД-1 и -2. Как свидетельствуют данные из табл. 2, основные и контрольные подгруппы пациентов с ГЭРБ и СД-1 и -2 по клиническим и инструментальным показателям достоверно не отличались друг от друга.

Таблица 2. Исходные клинические и инструментальные характеристики обследуемых групп с ГЭРБ И СД

ГПОД -- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Это позволило проводить сравнение между данными подгруппами только по одному признаку: принимаемому прокинетическому препарату.

Результаты исследования и их обсуждение. На фоне проводимого лечения ГЭРБ во всех подгруппах отмечена положительная динамика клинических и эндоскопических характеристик. Однако степень выраженности этих изменений, количественные показатели инструментального обследования в подгруппах ИП и ДП различались. Следует отметить, что через 1 месяц лечения в обеих подгруппах у всех больных происходило купирование клинических симптомов, за исключением 1 пациента в подгруппе ГЭРБ + СД-2, получающего ДП. Поэтому для оценки динамики клинических изменений ориентировались на средние сроки исчезновения симптомов и на среднюю интенсивность симптома через 2 недели лечения. В табл. 3 отражены данные по динамике изменений клинической картины в процессе лечения в группах ГЭРБ и СД-1 и -2.

Таблица 3. Средние сроки купирования клинических симптомов (ДНИ)

Установлено, что в подгруппах больных ГЭРБ + СД 1 и ГЭРБ + СД-2, получавших ИП, достоверно в более ранние сроки происходило купирование таких жалоб, как изжога, регургитация, одинофагия, по сравнению с подгруппами, лечившихся ДП. Исчезновение других жалоб, таких как боль за грудиной, дисфагия, тошнота, также в подгруппах, получающих ИП, происходило быстрее, но достоверных различий с подгруппами с ДП не получено.

Далее была прослежена средняя интенсивность пищеводных симптомов в группах обследованных пациентов через 2 недели лечения, в сравнении с исходным состоянием. Эти данные представлены в табл. 4.

Таблица 4

Средняя интенсивность пищеводных симптомов у больных ГЭРБ + СД-1 до и после лечения (в баллах).

Отмечено, что больше через 2 недели лечения имело место уменьшение таких жалоб, как изжога, регургитация, дисфагия в подгруппе больных ГЭРБ + СД-1, получающих ИП. Причем отмечалась достоверность по данным показателям по сравнению с группой ДП.

Сходные результаты получены и в группе ГЭРБ + СД-2, где в подгруппе ИП достоверно в большей степени уменьшались симптомы изжоги и регургитации по сравнению с подгруппой, получающей ДП. Различия в двух подгруппах имели место и по другим пищеводным симптомам, но были не достоверными.

Через 4 недели терапии в обеих группах больных с ГЭРБ и СД была прослежена динамика инструментальных, в том числе эндоскопических, показателей.

Данные по этой части исследования представлены в табл. 5.

Таблица 5. Сравнение результатов инструментальных исследований в группах ГЭРБ + СД до и после лечения

* -- достоверность различий между исходным состоянием и 4-х недель лечения, p < 0,05.

Отмечено, что в группе ГЭРБ + СД-1 через 4 недели лечения независимо от вида прокинетика достоверно улучшились следующие показатели: уменьшилось число ГЭР за сутки, показатель DM, больше стало больных с ЭНГЭРБ. В данной группе, в основной подгруппе, получавшей ИП, в отличие от контрольной достоверно стало меньше больных с В-, больше с А-степенью эзофагита, уменьшилось число лиц с брадигастрией. При оценке динамики изменений представленных показателей при сравнении основной и контрольных подгрупп достоверно в большей степени в подгруппе ИП уменьшилось число ГЭР за сутки и количество больных с брадигастрией, увеличилось число лиц с нормогастрией по отношению с подгруппой ДП.

В группе пациентов с ГЭРБ + СД-2, получающих как ИП, так и ДП, установлено, что через 4 недели от начала лечения достоверно изменились следующие показатели рН-граммы: уменьшилось число ГЭР за сутки, уменьшился индекс DM. Также достоверно по сравнению с исходными показателями увеличилось число лиц с ЭНГЭРБ и уменьшилось с В-степенью эзофагита. Не отмечено ни одного пациента с эзофагитом С-D-степени. прокинетик гастроэзофагеальный рефлюкс диабет

Однако только в основной подгруппе, получавшей ИП, достоверно по сравнению с исходным состоянием уменьшилось число пациентов с брадигастрией и увеличилось -- с нормогастрией.

При сравнении динамики изменений инструментальных показателей через 4 недели лечения в основной и контрольной подгруппах больных ГЭРБ и СД-2 достоверно в подгруппе, получающей ИП, уменьшилось число ГЭР за сутки и увеличилось количество пациентов с нормогастрией по сравнению с пациентами, которым назначался ДП.

Следует отметить, что ни у одного пациента из основной и контрольной подгрупп с ГЭРБ и СД не было выявлено какого-либо побочного эффекта от приема лекарственных препаратов. Возможно, это связано с коротк и м периодом наблюдения за ними -- 4 недели.

Таким образом, проведенное исследование показало, что назначение ИП в качестве прокинетического препарата в комплексном лечении ГЭРБ у больных СД-1 и -2 по сравнению с ДП оказалось более эффективным по ряду параметров, таких как интенсивность уменьшения пищеводных симптомов (изжога, регургитация, дисфагия, одинофагия), по нормализации показателей рН-метрии (уменьшения числа ГЭР за сутки) и ПЭГЭГ (увеличение числа лиц с нормогастрией и снижение -- с брадигастрией). Исходя из изложенного выше, в схему лечения ГЭРБ у больных СД 1-го и 2-го типов рекомендуем включать прокинетический препарат итоприд.

Конфликт интересов: нет. Исследование не спонсировалось фармацевтическими компаниями.

Литература

1. Лазебник, Л. Б. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю / Л. Б. Лазебник, Д. С. Бордин, А. А. Машарова // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. -- 2007. -- № 5. -- С. 4-11.

2. Васильев, Ю. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии рефлюкс-эзофагита: диагностика и терапия / Ю. В. Васильев // Фарматека. -- 2004. -- № 13. -- С. 34-38.

3. Лейтес, Ю. Г. Гастроэнтерологические осложнения сахарного диабета / Ю. Г. Лейтес, Г. Р. Галстян, Е. В. Марченко // Consilium-Medicum. -- 2007. -- № 2. -- С. 25-32.

4. Корнеева, Н. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и влияние на нее сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом / Н. В. Корнеева, Ю. Л. Федорченко // Дальневосточный мед. журн. -- 2009. -- № 4. -- С. 29-32.

5. Исаков, В. А. Новая парадигма ГЭРБ и длительная терапия ингибиторами протонного насоса / В. А. Исаков // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. -- 2006. -- № 4. -- С. 53-58.

6. Лазебник, Л. Б. Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: проблемы и решения / Л. Б. Лазебник // Тер. арх. -- 2008. -- № 2. -- С. 5-11.

7. Маев И. В. Перспективы применения нового прокинетика с двойным механизмом действия в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И. В. Маев, А. А. Самсонов, А. Н. Одинцова // Фарматека. -- 2009. -- № 2. -- С. 1-5.

8. Минушкин, О. Н. Эффективность применения препарата Ганатон в лечении больных ГЭРБ / О. Н. Минушкин, Ю. Н. Лощинина // Эффективная фармакотер. в гастроэнтерол. -- 2008. -- № 3. -- С. 6.

9. Логинов А. С. Внутрижелудочная рН-метрия. Клиническое значение метода / А. С. Логинов, А. А. Ильиченко, Э. Я. Селезнева // Рос. гастроэнтерол. журн. -- 1996. -- № 1. -- С. 22-30.

10. Ascaso, J. F. Oesophageal motility disorders in type 1 diabetes mellitus and their relation to cardiovascular autonomic neuropathy / J. F. Ascaso, B. Herreros, V. Sanchiz // Neurogastroenterol. Motil. -- 2006. -- Vol. 18. -- P. 813-822.

Размещено на Allbest.ru