Офисная диагностика бактериального вагиноза методом аппаратной топографической pH-метрии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Офисная диагностика бактериального вагиноза методом аппаратной топографической pH-метрии

З.А. Муртазина

А.Г. Ящук

Р.Р. Галимов

Л.А. Даутова

А.В. Цветкова

Бактериальный вагиноз (БВ) -- одна из наиболее частых причин снижения качества жизни женщин различных возрастных групп [1--7].

Кислая среда влагалища -- стержневой механизм, который поддерживает идеальные условия для роста лактобактерий. Именно поэтому лучшим методом контроля состояния функциональной защитной системы влагалища является рН-метрия, рН -- самый главный маркер микробиома влагалища. Не случайно одним из клинико-лабораторных критериев БВ, предложенных R. Amsel [8--12], является значение pH >4,5 в заднем своде влагалища.

В то же время достоверно доказано, что сочетания микроорганизмов формируют так называемую «бактериальную биопленку». При этом в разных участках влагалища могут существовать конкурирующие биопленки с различным бактериальным составом, и кислотность этих участков может значительно различаться. Установлено, что при скрытых и хронических формах БВ сохраняются или формируются локальные «бактериальные биопленки» в виде аномальных зон, в которых pH будет иметь значение, отличное от такового в заднем своде влагалища. Таким образом, для выявления этих зон целесообразно провести измерения в различных топографических участках влагалища [13--18].

Типичным методом в качестве офисной диагностики БВ является определение уровня pH содержимого заднего свода влагалища с использованием индикаторной лакмусовой бумаги с эталонной шкалой, однако точность таких измерений недостаточна (в пределах от 3,0 до 5,5), а время исследования может значительно удлиняться, что неприемлемо для скрининга и условий поликлинического приема.

Цель исследования -- разработка универсальной методики измерения pH содержимого влагалища с помощью использования современного лабораторного pH-метра и изучение значений pH в различных топографических зонах влагалища при нормобиоценозе и бактериальном вагинозе для ранней диагностики и профилактики скрытых и хронических форм этого заболевания.

Материал и методы

Было проведено обследование 1064 женщин. Диагноз БВ. был поставлен с использованием критериев R. Amsel: жидкие серовато-белые выделения, рН >4,5, «рыбный» запах при добавлении 10% КОН. Последующее подтверждение диагноза осуществлялось микроскопическим методом с окраской метиленовым синим («ключевые» клетки). Концентрацию БВ-ассоциированных микроорганизмов (Lactobacillus spp., L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii и L. iners, Atopobium vaginae, Leptotrichia amnionii, Sneathia sanguinegens, Eggerthella spp.) определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени [19--22].

В итоге были сформированы три группы сравнения. Контрольная группа -- 331 (31,1%) пациентка с нормобиоценозом, без клинических проявлений заболевания, по результатам ПЦР-анализа у обследуемых обнаружено доминирование лактобактерий. Основная группа -- 558 (52,4%) женщин с клиническими признаками БВ и лабораторным его подтверждением (наличие «ключевых» клеток, отсутствие лактобактерий, доминирование БВ-ассоциированных микроорганизмов). 3-я группа -- группа риска рецидива -- 175 (16,5%) пациенток, у которых БВ подтвержден только результатами ПЦР-анализа, но по клиническим данным диагностирован нормобиоценоз.

Для определения значения рН был использован цифровой pH-метр -- ацидогастрометр микропроцессорный АГМ-МП-03?1, а также эндоскопический рН-зонд, предназначенный для проведения пристеночной рН-метрии. Диапазон измерения кислотности: нижний предел -- 1,1 и верхний предел -- 9,2. При использовании рН-зонда с кольцевым электродом показания ацидогастрометра оставались практически стабильными и фактически не зависели ни от времени контакта рН-зонда со слизистой оболочкой, ни от угла атаки рН-зонда к поверхности слизистой оболочки. Время одного измерения занимало от 3 до 10 с. Влагалищная температура в норме считается стабильной и равна 37 °C, в связи с этим не было необходимости использования дополнительного температурного датчика. Замеры проводились в сводах влагалища после их обнажения нейтральным (неметаллическим) зеркалом Куско в 6 точках в соответствии с расположением стрелки на циферблате часов: на 12:00, 13:30, 16:30, 18:00, 19:30, 22:30, которые обозначали цифрами как 1--2--3--4--5--6 (рис. 1). Значение 1 соответствовало измерению в переднем своде, а значение 4 -- в заднем своде влагалища. Общее время измерений в шести точках составляло в среднем 2--3 мин. Условия исследования: замеры значений pH проводились у всех пациенток строго в определенный день менструального цикла (21--23-й день менструального цикла) и в определенной возрастной группе (от 20 до 35 лет).

Для наглядного анализа состояния pH влагалищного содержимого была создана «пространственная карта влагалищного pH» в виде лепестковой диаграммы, в которой точки (1--2--3--4--5--6) условно соединили между собой прямыми линиями. В процессе топографической pH-метрии содержимого влагалища были определены средние показатели в трех обследуемых группах от нормального состояния микробиоценоза до проявления заболевания в виде наглядных среднестатистических шаблонов для сравнения с индивидуальной «пространственной картой» влагалищного pH.

Для анализа индивидуальной для каждой пациентки «пространственной карты» влагалищного pH ее сравнивали с шаблоном «пространственной карты» при нормобиоценозе путем их взаимного наложения.

Это дает новые возможности для диагностики и эффективного лечения скрытых форм воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки, наружных гениталий у женщин, как в условиях стационара, так и при первичном скрининге в женской консультации.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0, МS Excel. Дополнительно использовали программу для статистических расчетов MedCalc v11.5.

Результаты и обсуждение

В процессе топографической pH-метрии выявлена общая закономерность изменения влагалищного pH для всех трех групп. В каждой группе показатели кислотности значительно варьировали в разных участках влагалища. В контрольной группе (нормобиоценоз) значение pH колебалось от 3,8 до 4,8. В основной группе (БВ) значение pH определялось в пределах от 4,4 до 5,6. В группе риска развития рецидива значение pH варьировало от 4,0 до 5,2 (см. таблицу).

В основной группе при БВ значения pH смещались в сторону щелочной среды. Среднее значение рН у пациенток основной группы в заднем своде влагалища составляло 5,4, в переднем своде -- 4,5. У пациенток всех трех групп средние показатели pH в заднем своде были всегда выше, чем средние показатели pH в переднем и боковых сводах влагалища, что подтверждает рекомендации R. Amsel по забору влагалищного содержимого в заднем своде.

Сравнение средних показателей влагалищного pH наглядно подтверждает, что имеется смещение pH влагалищной среды в щелочную сторону в группе риска развития рецидива и в группе БВ по сравнению с таковым в контрольной группе, что определяет существование каждой группы как самостоятельной клинической единицы с четкими разграничениями показателей pH (рис. 2).

В то же время клинической ценностью обладает индивидуальная карта влагалищного pH. Изучались отдельные карты пациенток со «смещенными» контурами. Установлено, что «смещения» от среднего pH при нормобиоценозе минимальны, а в группе риска рецидива и в группе с БВ они максимальны.

При исследовании этих групп пациенток выявлена закономерность смещения pH влагалищной среды в щелочную сторону в очагах, где отсутствует нормобиоценоз. Графическое изображение на «пространственной карте» наглядно демонстрировало участки формирования бактериальных биопленок, образованных анаэробными условно-патогенными микроорганизмами на сводах влагалища (рис. 3).

При сравнении индивидуальных «пространственных карт» влагалищного pH со среднестатистическим шаблоном, характерным для нормобиоценоза, выявилось смещение графического изображения карт пациентки в ту или иную сторону, что говорит о высокой вероятности наличия инфекционного процесса во влагалище и, в частности, о БВ.

Кроме этого, незначительные изменения pH влагалищной среды при отсутствии клинических проявлений (группа риска рецидива) позволили с высокой долей вероятности поставить диагноз -- БВ, который подтверждался только лабораторными исследованиями методом ПЦР в режиме реального времени.

Таким образом, в результате проведенной аппаратной топографической pH-метрии установлены клиническая обоснованность и статистическая достоверность использования «пространственных карт» влагалищного pH как при нормобиоценозе, так и при БВ. Наглядность сравнения «пространственной карты» влагалищного pH у отдельной больной с картиной среднестатистического шаблона при нормальном микробиоценозе влагалища позволяет быстро сделать заключение о наличии у пациентки хронического воспалительного процесса и, в частности, БВ. При БВ. определяется увеличение площади карты и/или смещение графического изображения на ней в ту или иную сторону. Увеличение площади воспалительных изменений оценивается путем наложения карты с полученными экспериментальными результатами измерения рН у пациентки на среднестатистический шаблон карты при нормобиоценозе. При этом, если проводить измерение рН только в одной точке (традиционно задний свод влагалища), значения, полученные при нормобиоценозе и при патологии, могут быть одинаковыми. «Пространственная карта» pH влагалища позволяет выявлять смещение рН (так как рН в разных точках влагалища различен) и увеличение площади воспалительных изменений (может даже незначительное) при патологических состояниях. Определение направления смещения карты pH свидетельствует о локализации зоны поражения и формировании бактериальных пленок, что позволяет в последующем эффективно санировать влагалище.

Выводы

1. Установлены клиническая обоснованность и статистическая достоверность использования «пространственных карт» влагалищного рН как при нормобиоценозе, так и при бактериальном вагинозе.

2. Наглядность сравнения «пространственной карты» влагалищного рН у отдельной больной с картиной среднестатистического шаблона при нормальном микробиоценозе влагалища позволяет быстро сделать заключение о наличии у пациентки хронического воспалительного процесса и, в частности, бактериального вагиноза.

3. Показана целесообразность использования сравнительной топографической pH-метрии влагалищного содержимого как быстрого и удобного метода диагностики бактериального вагиноза в амбулаторных условиях.

Список литературы

влагалище бактериальный вагиноз

1. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: особенности течения на современном этапе. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13:4:82-85.

2. Липова Е.В., Радзинский В.Е. Бактериальный вагиноз: всегда дискуссии. Дисбаланс микробиоты половых путей: новый диагноз или старые болезни? Status Praesens. 2012;2:27-34.

3. Bilardi JE, Walker S, Temple-Smith M, McNair R, Mooney-Somers J, Bellhouse C, Fairley CK, Chen MY, Bradshaw C. The burden of bacterial vaginosis: women's experience of the physical, emotional, sexual and social impact of living with recurrent bacterial vaginosis. PLoS One. 2013;11:8:9. HT TPS://doi.ORG/10.1371/journal.pone.0074378.

4. Donders GG, Zodzika J, Rezeberga D. Treatment of bacterial vaginosis: what we have and what we miss. Expert Opin Pharmacother. 2014;15:5:645-657. ht tps://doi.org/10.1517/14656566.2014.881800.

5. Lamont RF, Sobel JD, Akins RA, Hassan SS, Chaiworapongsa T, Kusanovic JP, Romero R. The vaginal microbiome: new information about genital tract flora using molecular based techniques. BJOG. 2011;118:533-534. ht tps://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010.02840.x.

6. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2003;189:139-147. ht tps://doi.org/10.1067/mob.2003.339.

7. Marrazzo JM. Interpreting the epidemiology and natural history of bacterial vaginosis: Are we still confused? Anaerobe. 2011;17:186-190. ht tps://doi.org/10.1016/j.anaerobe.2011.03.016.

8. Подзолкова Н.М., Созаева Л.Г., Иванычева И.Д., Пономарева И.В. Возможности одноэтапной терапии больных с бактериальным вагинозом (результаты многоцентрового открытого проспективного пилотного исследования). Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15:3:70-75.

9. Цветкова А.В., Муртазина З.А., Маркушева Т.В., Мавзютов А.Р. Сравнительный анализ информативности основных клинических критериев, используемых для диагностики бактериального вагиноза. Клиническая лабораторная диагностика. 2015;60:5:41-44.

10. Han C, Wu W, Fan A, Wang Y, Zhang H, Chu Z, Wang C, Xue F. Diagnostic and therapeutic advancements for aerobic vaginitis. Arch Gynecol Obstet. 2015;291:2:251-257. ht tps://doi.org/10.1007/s00404-014-3525-9.

11. Ravel J, Gajer P, Abdo Z, Schneider GM, Koenig SSK, McCulle SL. Vaginal microbiome of reproductive-age women. PNAS. 2011;108:1:4680-4687. ht tps://doi.org/10.1073/pnas.1002611107.

12. Srinivasan S. Bacterial communities in women with bacterial vaginosis: high resolution phylogenetic analyses reveal relationships of microbiota to clinical criteria. PLoS ONE. 2012;7:6:278-282. ht tps://doi.org/10.1371/journal.pone.0037818.

13. Буянова С.Н., Бабунашвили Е.Л., Гукасян С.А. Гигантская интралигаментарная миома матки и беременность. Русский медицинский журнал. 2015;23:1:53-54.

14. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А., Шеина Е.Н. Тактика ведения пациенток с миомой матки от раннего репродуктивного до постменопаузального возраста. Русский медицинский журнал. 2015;23:1:3-5.

15. Муртазина З.А., Цветкова А.В., Мавзютов А.Р., Маркушева Т.В., Шаяхметова А.К., Фахретдинова В.Р. Бактериальный вагиноз: связь клинических и микробиологических критериев. Медицинский вестник Башкортостана. 2016;11:3:63:20-22.

16. Fettweis JM, Serrano MG, Girerd PH, Jefferson KK, Buck GA. A new era of the vaginal microbiome: advances using next-generation sequencing. Chem Biodivers. 2012;9:5:965-976. ht tps://doi.org/10.1002/cbdv.201100359.

17. Green KA, Zarek SM, Catherino WH. Gynecologic health and disease in relation to the microbiome of the female reproductive tract. Fertil Steril. 2015;104:6:1351-1357. h ttps://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.10.010.

18. Verstraelen H, Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Infect Dis. 2013;26:1:86-89. ht tps://doi.org/10.1097/QCO.0b013e32835c20cd.

19. Цветкова А.В., Маркушева Т.В., Муртазина З.А., Мавзютов А.Р. Способ мультиплексной ПЦР-детекции Atopobium vaginae, Leptotrichia amnionii, Sneathia sanguinegens и Eggerthella spp. в клиническом материале. Патент на изобретение №2583924 от 14.04.16.

20. Datcu R. Characterization of the vaginal microflora in health and disease. Dan Med J. 2014;61:4:357-360.

21. Fredricks DN, Fiedler TL, Thomas KK, Oakley BB, Marrazzo JM. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol. 2007;45:3270-3276. ht tps://doi.org/10.1128/jcm.01272-07.

22. Shipitsyna E. Composition of the vaginal microbiota in women of reproductive age-sensitive and specific molecular diagnosis of bacterial vaginosis is possible? PLoS ONE. 2013;8:4:534-538. ht tps://doi.org/10.1371/journal.pone.0060670.

Размещено на Allbest.ru