Особенности терапии эрозивного эзофагита у пациентов с ишемической болезнью сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности терапии эрозивного эзофагита у пациентов с ишемической болезнью сердца

В статье представлены результаты лечения эрозивного рефлюкс-эзофагита, формируемого кислым и смешанным рефлюктатом у пациентов с ИБС. В исследование включены 238 пациентов с эрозивным эзофагитом, 126 из которых с ИБС. По результатам 24-часовой рН-импедансометрии пациентов основной группы с ИБС и контрольной группы без ИБС разделили на две подгруппы - с рефлюксом кислого болюса (176 пациентов) и со смешанным характером рефлюктата (62 пациента). В качестве препарата для проведения основного и поддерживающего лечения у пациентов с кислым рефлюксом использовался ИПП (Пантопразол). В период основного лечения пациенты обеих групп получали Пантопразол 80 мг/сут, а в период поддерживающей терапии - 40 мг/сут. Оценивалась динамика клинических симптомов и эндоскопической картины.Пациенты со смешанным характером рефлюктата в период основного курса лечения получали ИПП (Пантопразол) 80 мг/сут и УДХК в дозировке 15 мг/кг/сут в течение 12 нед.

В период поддерживающей терапии пациенты обеих групп принимали ИПП (Пантопразол) 40 мг/сут и УДХК в дозировке 5 мг/кг/сут.По результатам исследования полная эпителизация дефектов слизистой оболочки пищевода наступила у 100% пациентов: у больных ИБС к 84-му дню терапии, у пациентов контрольной группы к 56-му дню основного курса терапии.Cсылка для цитирования: Бондарева К.А. , Шулешова А.Г., Данилов Д.В. Особенности терапии эрозивного эзофагита у пациентов с ишемической болезнью сердца. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2019; 2: 39-46.По распространенности гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) выходит на лидирующие позиции среди других заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и встречается у 20-40% населения. Частота встречаемости ГЭРБ в России составляет 11,6-23,6% [1]. Сочетание заболеваний сердечно-сосудистой системы и органов ЖКТ довольно часто встречается в клинической практике. По данным литературы, от 35 до 50% пациентов с ИБС имеют рефлюкс-эзофагит той или иной степени выраженности, тогда как у 62,7% гастроэнтерологических больных встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы [3,18]. ГЭРБ нередко протекает с кардиальным синдромом, в связи с чем клиницистам зачастую приходится проводить дифференциальную диагностику между ИБС и патологией органов ЖКТ [2].Учитывая близкое анатомическое положение и общность иннервации, загрудинную боль ишемической этиологии трудно дифференцировать с болью, обусловленной заболеваниями пищевода. Однако около 30% пациентов с жалобами на боли в области сердца имеют неизмененные коронарные артерии. Некоронарогенные боли за грудиной могут быть вызваны психологическим стрессом, висцеральной гиперчувствительностью и гастроэзофагеальным рефлюксом [4]. Однако, не совсем понятно, почему воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода (СОП) ощущается одними пациентами как изжога, а другими - как ретростернальная боль, причем у части больных эти жалобы могут возникать одновременно или чередоваться.

Сложно оценить степень влияния ГЭРБ на течение сердечно-сосудистой патологии, так как развитие болезни на соматически отягощенном фоне затрудняет диагностику и ведение данной группы пациентов и делает актуальным исследование, посвященное изучению течения данных заболеваний [5]. С патофизиологической точки зрения эрозивная рефлюксная болезнь является кислотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта [6]. Избыточное желудочное кислотообразование способствует, с одной стороны, манифестации клинических проявлений ГЭРБ, развитию более тяжелых форм ГЭРБ, а с другой - высокой частоте рецидивов после прекращения лечения. В свою очередь, гастроэзофагеальный рефлюкс может провоцировать развитие коронароспазма и нарушение ритма сердца, возникновение приступа стенокардии а также, усугублять течение ИБС.В ряде исследований (Алексеева О.П. и соавт., 2006; Roman C. et al., 2014) было показано, что дополнительное назначение ИПП пациентам с ГЭРБ и ИБС оказалось эффективным в плане снижения частоты приступов фибрилляции предсердций и снижения потребности в нитратах. Однако на сегодняшний день общая частота случаев клинической неэффективности антисекреторной терапии больных с ГЭРБ составляет до 40%. Одной из наиболее вероятных причин неэффективности ИПП считается заброс щелочного кишечного содержимого [7].Наличие желчных рефлюксов может быть потенциальной причиной сохранения симптомов у больных с ГЭРБ, получающих ИПП. Повышение дозы ИПП в данном случае не дает должного эффекта, несмотря на снижение продукции соляной кислоты, уменьшение общего объема желудочного секрета и, как следствие, объема рефлюктата [19]. Конъюгированные желчные кислоты усиливают цитотоксическое воздействие на СОП в условиях кислого рН, потенциируя разрушающее действие соляной кислоты [14]. Для ослабления повреждающего действия компонентов желчи показано добавление к антисекреторной терапии препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) [11, 19].Применение современных методов диагностики, в частности 24-часовой рН-импедансометрии, позволяет выявить наличие патологических рефлюксов у пациентов с ИБС и подобрать соответствующую терапию [8, 9, 15, 17]. Преимуществами суточной комбинированной рН-импедансометрии является уточнение диагноза ГЭРБ у больных с внепищеводными проявлениями, а также возможность оказания дифференцированной помощи больным с преобладанием различных видов рефлюксов.Цель исследования: оценить эффективность терапии эрозивного эзофагита у пациентов с ИБС в зависимости от характера рефлюктата.

Материалы и методы

В наше исследование были включены 238 пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом в возрасте от 18 до 89 лет, из которых 126 пациентов с ИБС. Среди включенных в исследование пациентов были 92 - женщины (средний возраст составил 62,2±9,8 года) и 146 мужчин (средний возраст - 61,3±4,9 года).Эндоскопическое исследование проводилось на видеосистеме «OLYMPUS EVIS EXERA II» (Япония) с осмотром в режимах NBI+ZOOM и с биопсией слизистой оболочки пищевода для морфологического исследования.По результатам 24-часовой рН-импедансометрии, выполненной всем пациентам на первичном этапе исследования, выявлено 176 пациентов с патологическим рефлюксом кислого болюса и 62 пациента со смешанным характером рефлюктата. Для решения поставленных задач и для оценки эффективности курсового и поддерживающего лечения пациенты с кислым рефлюктатом разделены на две группы: основную группу (ОГ) - 92 пациента с эрозивым эзофагетом (ЭЭ) и ИБС, и контрольную группу (КГ) - 84 пациента с ЭЭ без ИБС. Пациенты обеих групп принимали ИПП (Пантопразол) в дозировке 40 мг 2 раза в день за 30 мин до еды в течение всего курсового лечения (минимальные сроки составляли 56 дней). При достижении полной эпителизации СОП пациентов обеих групп переводили на поддерживающую терапию ИПП (Пантопразол) в дозе 40 мг\сут за 30 мин до еды сроком не менее 2 мес.Пациенты со смешанным рефлюктатом были также разделены на две группы: ОГ- 34 пациента, страдающих эрозивным рефлюкс-эзофагитом и ИБС, и КГ - 28 пациентов с ЭЭ без ИБС. Для курсовой терапии использовали комбинацию препаратов ИПП (Пантопразол) в дозе 40 мг 2 раза в день за 30 мин до еды и УДХК 15 мг/кг/сут на протяжении всего курсового лечения (минимальные сроки составляли 84 дня). При достижении эпителизации дефектов СОП пациентов ОГ и КГ переводили на поддерживающую терапию ИПП (Пантопразол) в дозе 40 мг 1 раз в день за 30 мин до еды, а также УДХК в дозе 5 мг/кг/сут на срок не менее 8 нед. Эндоскопическая оценка проводилась на 28-й и 56-й дни основного курса лечения и поддерживающей терапии с использованием Лос-Анджелесской классификации.

Результаты собственных исследований

Эндоскопическая оценка степени тяжести эрозивного эзофагита (ЭЭ) проводилась с помощью Лос-Анджелесской классификации. Повторные визиты совершались пациентами каждые 28 дней основного курса лечения и курса поддерживающей терапии для регистрации жалоб и проведения контрольной ЭГДС.

пищеварительный сердце тракт

Среди пациентов в группе с патологическим рефлюксом кислого болюса степень А ЭЭ выявлена у 34,8% пациентов ОГ и у 40,5% пациентов КГ. Степень В ЭЭ зафиксирована у 38 и 34,5% пациентов ОГ и КГ соответственно. Реже встречалась степень С ЭЭ - у 15,2% пациентов ОГ и 13,1% пациентов КГ. В обеих группах с равной частотой фиксировалась степень D ЭЭ - у 12 и 11,9% пациентов ОГ и КГ соответственно (табл. 1).

В группе со смешанным рефлюктатом среди пациентов ОГ степень А эрозивного эзофагита диагностирована у 38,2% пациентов, степень В ЭЭ - у 41,2% пациентов. У пациентов КГ степень А ЭЭ выявлена у 42,9% пациентов, степень В эрозивного эзофагита - в 28,6% случаев. В обеих группах практически с равной частотой фиксировалась степень С ЭЭ (ОГ - 14,7%, КГ - 14,3%), реже встречалась степень D ЭЭ - у 5,9% пациентов ОГ и у 3,5% пациентов КГ (табл.2).В табл. 1 и 2 показано, что пациенты ОГ и КГ сопоставимы по частоте встречаемости различных степеней тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита согласно Лос-Анджелесской классификации.Результаты терапии эрозивного эзофагита, формируемого «кислым» рефлюктатом.Пациенты, имеющие кислый характер рефлюктата, для решения поставленных задач были разделены на две равные, сопоставимые по предъявляемым жалобам группы - с ЭЭ и ИБС, и с эрозивным рефлюкс-эзофагитом без ИБС (табл. 3). Наиболее распространенными жалобами среди пациентов обеих групп были изжога, боли за грудиной, отрыжка. Жалобы на ощущение горечи во рту отсутствовали в обеих группах.

К 28-му дню основного курса лечения наблюдалось уменьшение степени выраженности основных жалоб - изжога сохранялась у 48,9% пациентов ОГ, что достоверно ниже по сравнению с исходными показателями и достоверно выше, чем в КГ (р<0,05). Боли за грудиной и перебои в работе сердца регистрировались у 53,4 и 35,9% пациентов ОГ соответственно, что достоверно выше по сравнению с показателями КГ (р<0,05). С увеличением сроков лечения было отмечено дальнейшее уменьшение выраженности данных симптомов. К 56-му дню среди пациентов ОГ изжога регистрировалась у 11,9% больных, периодически возникающие боли за грудиной - у 12%, ощущение кислоты во рту - у 7,6% пациентов, что достоверно выше по сравнению с показателями КГ (р<0,05). У пациентов КГ симптомы изжоги, так же, как и дисфагии, ощущения кислоты во рту, боли за грудиной и ощущение перебоев в работе сердца полностью регрессировали. По завершении курса основной терапии, к 84-му дню, пациентов ОГ изжога не беспокоила, исчезло ощущение кислоты во рту, что достоверно выше по сравнению с показателями на момент начала лечения (р<0,05). Периодически возникающие боли за грудиной и перебои в работе сердца регистрировались в 7,6 и 3,3% случаев соответственно.

Поддерживающая терапия в обеих группах продолжалась 56 дней. К 28-му дню терапии пациентов ОГ перестала беспокоить боль за грудиной, перебои в работе сердца сохранялись у 3,3% пациентов до окончания лечения. Жалобы на регургитацию снизились до 3,3% в ОГ и 2,4% в КГ и периодически возникали до окончания лечения. Среди пациентов ОГ и КГ рецидивов жалоб на изжогу и боли за грудиной не отмечено. Динамика клинических проявлений представлена в табл. 5.

В результате курса основной терапии наступила полная эпителизация дефектов СОП. При оценке динамики эндоскопической картины в обеих группах достоверных различий получить не удалось (p>0,05).Результаты терапии эрозивного эзофагита, формируемого смешанным рефлюктатомДля оценки эффективности основной терапии в лечении эрозивного эзофагита, формируемого смешанным рефлюктатом, пациентов также разделили на две равные, сопоставимые по предъявляемым жалобам группы (табл. 6).

Как видно из табл. 6, к 28-му дню курсовой терапии количество пациентов в ОГ с жалобами на изжогу снизилось до 67,6%, что достоверно выше, чем у пациентов КГ (32,3%), а с жалобами на боли за грудиной и перебоями в работе сердца - до 35,3 и 38,2% соответственно, что также достоверно выше показателей КГ (р<0,05). На фоне проводимой терапии комбинацией препаратов ИПП и УДХК наблюдалось дальнейшее уменьшение выраженности отмеченных симптомов. К 84-му дню среди пациентов ОГ изжога регистрировалась достоверно реже (14,7% случаев) по сравнению с исходными данными (р<0,05). Жалобы на горечь во рту и боли за грудиной периодически предъявляли 8,8% пациентов ОГ, что достоверно меньше по сравнению с исходными показателями (р<0,05).Эндоскопическое исследование на 28-й день основной терапии показало положительную динамику в обеих группах (табл. 7).

Как видно из табл. 7, у 3% пациентов ОГ наступила полная эпителизация эрозий СОП, к 56-му дню этот показатель составил 35,3%, что достоверно выше по сравнению с показателями на момент начала лечения и ниже (р<0,05) по сравнению с показателями КГ (100%). В ходе дальнейшего лечения к 84-му дню у всех пациентов ОГ наступила полная эпителизация дефектов СОП, что позволило перейти к поддерживающей терапии.

К поддерживающей терапии приступили все пациенты ОГ и КГ. В начале курса поддерживающей терапии изжога регистрировалась у 14,7% пациентов ОГ и полностью отсутствовала у пациентов КГ, при этом рецидивировала в течение всего курса поддерживающей терапии. В ОГ количество пациентов с ощущением горечи во рту с 8,8% снизилось до 2,9% к 28-му дню поддерживающей терапии, к 56-му дню лечения данный симптом полностью регрессировал, в то время как в КГ эта жалоба отсутствовала. Жалобы на боли за грудиной и перебои в работе сердца регрессировали к 28-му дню терапии у пациентов ОГ, рецидивов не отмечено (табл. 8).

В результате курса основной терапии наступила полная эпителизация эрозий СОП. При этом анализ динамики эндоскопической картины не выявил статистически значимых различий в обеих группах. Рецидивов эрозий не отмечено. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения как эрозивного эзофагита, так и ИБС, остается очень много неразрешенных вопросов. Наличие общих факторов риска, сходные клинические проявления могут вызывать развитие синдрома взаимного отягощения коронарной патологии и патологии пищевода, что создает трудности в дифференциальной диагностике и своевременной постановке диагноза [12, 13]. ИБС и эрозивная форма ГЭРБ, как и многие хронические заболевания, требуют длительной и постоянной терапии с применением нескольких препаратов, зачастую вступающих в лекарственное взаимодействие друг с другом. Односторонний подход к лечению эрозивного эзофагита у пациентов с ИБС, который в классическом представлении связан с забросом кислого содержимого в пищевод, недостаточно эффективен.

С внедрением в клиническую практику 24-часовой рН-импедансометрии стало ясно, что характер патологического рефлюктата у пациентов с симптомами ГЭРБ может быть не только кислым, но также желчным и смешанным, что может объяснить неэффективность лечения с использованием только ИПП. Конъюгированные желчные кислоты и лизолецитин оказывают более выраженное повреждающее действие на слизистую пищевода при кислом рН, что определяет их синергизм с соляной кислотой в патогенезе эзофагита [16]. Основными направлениями в профилактике и лечении некислых гастроэзофагеальных рефлюксов являются нормализация эзофагогастродуоденальной моторики, функции желчевыводящей системы и антисекреторная терапия. В терапии эрозивного эзофагита со смешанным характером рефлюктата для уменьшения агрессивности билиарного рефлюктата рекомендуется, кроме ингибиторов протонной помпы, назначать препараты УДХК. Это обосновано тем, что происходит вытеснение пула гидрофобных желчных кислот, а также встраивание УДХК в фосфолипидный слой клеточных мембран, за счет чего реализуется цитопротективный эффект.

Включение препарата УДХК в комплекс терапии больных с сердечно-сосудистой патологией, помимо всего. может иметь патогенетическое значение в отношении коррекции гиперлипидемии и целесообразно в комплексной терапии со статинами у пациентов высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений [20].В случае выявления патологического рефлюкса кислого болюса назначение ИПП (Пантопразола) является обоснованным, так как приводит к нормализации внутрипищеводного рН, улучшает клиническое течение заболевания и повышает качество жизни пациентов с ИБС за счет снижения количества и продолжительности приступов ретростернальных болей. Выбор пантопразола в терапии ЭЭ у пациентов с ИБС обусловлен минимальными рисками межлекарственного взаимодействия и возможностью длительного безопасного приема препарата [13].В нашем исследовании в лечении эрозивного эзофагита, формируемого кислым рефлюктатом, у пациентов с ИБС показана эффективность назначения в качестве основной терапии Пантопразола в дозе 80 мг/сут, что привело к достоверному снижению частоты и интенсивности основных симптомов заболевания (изжоги, ретростернальных болей) и полной эпителизации эрозий СОП к 84-му дню основного курса лечения. Более длительная регрессия клинических симптомов и эпителизация эрозивно-язвенных дефектов СОП, возможно, связана с несколькими факторами агрессии - забросом кислого рефлюктата, а также приемом антиангинальных препаратов, дезагрегантов пациентами с ИБС, усугубляющих пищеводный заброс и отягощающих течение ГЭРБ.Пациентам со смешанным рефлюксом показано назначение комбинации препаратов ИПП и УДХК. Результаты нашего исследования свидетельствуют об эффективности комбинации препаратов ИПП (Пантопразол) в дозе 80 мг/сут и УДХК 15мг/кг/сут, приведшей к полной эпителизации дефектов СОП к 84-му дню основной терапии, а поддерживающая терапия в течение 56 дней (ИПП Пантопразол) в суточной дозе 40 мг и УДХК 5мг/кг/сут позволила сохранить эффект, достигнутый в ходе курсового лечения.

Выводы

пищеварительный сердце тракт

1. В терапии эрозивного эзофагита, формируемого кислым рефлюктатом, у пациентов с ИБС показано назначение ИПП (Пантопразол) в дозировке 80 мг/сут в период основного курса лечения, на срок не менее 56 дней; курс поддерживающей терапии в дозировке 40 мг/сут составляет не менее 2 мес.2. В лечении эрозивного эзофагита, формируемого смешанным рефлюктатом, у пациентов с ИБС, показана комбинация препаратов ИПП (Пантопразол) в дозе 80мг/сут и УДХК 15мг/кг/сут в качестве основного курса терапии длительностью не менее 84 дней. Для поддерживающей терапии, оправдано применение комбинации ИПП (Пантопразол) в суточной дозе 40 мг и УДХК в дозе 5мг/кг/сут сроком не менее 2 мес.

Литература

1. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты многоцентрового исследования Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России («МЭГРЕ»). Терапевтический архив. 2011; 1: 45- 50 [Lazebnik LB, Masharova AA, Bordin DS et al. Results of multicenter trial «Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease in Russia» («MEGRE»). Ther. Archive 2011; 1: 45-50. In Russian].

2. Асадуллаев С.Х., Бадалова С.А., Шамсилдин Ихаб, Олимов Ф.Т., Одинаев Ш.Ф. Факторы риска и клинические проявления гастроэзофагеальной болезни на фоне соматической патологии. Вестник Авиценны. 2013; 1: 74-78 [Asadullayev SH, Badalova SA, Shamsiddin Ihab, Alimov FT, Odinaev ShF. Risk factors and clinical manifestations of gastroesophageal reflux disease due to somatic diseases. «Avicenna». 2013; 1: 74-78. In Russian].

3. Звенигородская Л.А. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Терапевтический архив. 2006; 2: 45-48 [Zvenigorodskaya LA. Features of the course of gastroesophageal reflux disease in elderly patients with concomitant coronary heart disease. Ther. Archive. 2006; 2: 45-48. In Russian].

4. Лазебник Л.Б., Васильев Ю.В., Лучкова А.Э., Машарова А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у людей пожилого возраста. Клиническая геронтология. 2007; 13(1): 38-49 [Lazebnik LB, Vasiliev YV, Lychkova AE, Masharova AA. Gastroesophageal reflux disease in elderly people. Clinical gerontology. 2007; 13(1): 38-49. In Russian].

5. Маев И.В., Казюлин А.Н., Юренев Г.Л. Боли в области сердца, не связанные с кардиальной патологией. Причины, механизмы и тактика врача. Consilium medicum. 2011; 13(1): 80-84 [Maev IV, Kazyulin AN, Yurenev GL. Pain in the heart, not associated with cardiac pathology. Causes, mechanisms and tactics of the doctor. Consilium medicum. 2011; 13(1): 80-84. In Russian].

6. Трухан Д.И., Гришечкина И.А. Актуальные аспекты антисекреторной терапии ГЭРБ. Медицинский совет. Заболевания пищевода и желудка. 2017; 15: 28-35 [Trukhan DI, Grishechkina IA. Actual aspects of anti-secretor therapy of gastroesophageal refluxe disease. Meditsinsky sovet. Diseases of the esophagus and stomach. 2017; 15: 28-35. In Russian]. doi.org/10.21518/2079-701X-2017-15-28-35.

7. Данилов Д.В., Шулешова А.Г., Зверков И.В., Бондарева К.А. Комбинированная терапия эрозивной формы ГЭРБ у пациентов, имеющих смешанный характер рефлюктата. Медицинский совет. 2017; 15: 23-26 [Danilov D.V, Shuleshova A.G, Zverkov I.V, Bondareva KA. Combination therapy of erosive form of GERD in patients with the mixed character of reluctate. Meditsinsky sovet. 2017; 15: 23-26. In Russian]. doi.org/10.21518/2079-701X-2017-15-23-26.

8. Маев И.В., Баркалова Е.В., Овсепян М.А., Кучерявый Ю.А., Андреев Д. Н. Возможности рН-импедансометрии и манометрии высокого разрешения при ведении пациентов с рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Терапевтический архив. 2017; 89(2): 76-83 [Maev IV, Barkalova EV, Ovsepyan MA, Kucheryavy YA, Andreev DN. Possibilities of pH-impedance and high-resolution manometry in managing patients with refractory gastroesophageal reflux disease. Therapeutic archive. 2017; 89(2): 76-83. In Russian]. doi 10.17116/terarkh201789276-83.

9. Aky z F, Uyan koglu A, Ermis F. et al. Gastroesophageal reflux in asymptomatic obese subjects: An esophageal impedance-pH study. World J Gastroenterol., 2015; 21(10): 3030-4. doi.org/10.3748/wjg. v21.i10.3030.

Размещено на Allbest.ru