Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ишемическая болезнь сердца — существует ли синдром взаимного отягощения?

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ишемическая болезнь сердца -- существует ли синдром взаимного отягощения?

О.П. Алексеева, Д.В. Пикулев

ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород, Российская Федерация

Цель обзора: представить данные о взаимном отягощающем влиянии на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ишемической болезни сердца (ИБС).

Основные положения. Сочетание ИБС и ГЭРБ является распространенной клинической ситуацией. В последние годы появляется все больше информации, свидетельствующей о неслучайности сосуществования обоих заболеваний. Помимо общих факторов риска, установлен целый ряд патофизиологических механизмов, обуславливающих патогенетическую связь ИБС и ГЭРБ. Рефлюксная болезнь вносит неблагоприятный вклад в течение хронической ИБС, в том числе повышая риск развития инфаркта миокарда (ИМ). Доказано совпадение эпизодов ишемии миокарда на ЭКГ с эпизодами изжоги, выявлена корреляция патологического рефлюкса и депрессии сегмента ST, показана триггерная роль рефлюкса в отношении приступов стенокардии и нарушений сердечного ритма. Проаритмические влияния ГЭРБ на миокард объясняются дисбалансом вегетативной нервной системы с преобладанием парасимпатического тонуса. В свою очередь, как стабильная стенокардия, так и перенесенный ИМ способствуют более агрессивному и рефрактерному течению рефлюкс-эзофагита (РЭ) и являются триггерами возникновения рефлюксных симптомов.

Заключение. В основе коморбидного течения ИБС и ГЭРБ лежат сложные ассоциации, эта клиническая ситуация характеризуется синдромом взаимного отягощения. Учитывая высокую распространенность сочетания обоих заболеваний, представляется актуальной выработка патогенетически обоснованных подходов к ведению данной категории пациентов.

Ключевые слова: ГЭРБ, ИБС, патогенетическая связь, синдром взаимного отягощения

ишемический рефлюкс коронарный кровоток

Важнейшей особенностью современной патологии человека является преобладание хронических болезней с различными сочетаниями у одного и того же пациента. Возникновению полиморбидности способствует высокая встречаемость сосущеcтвующих болезней. Одним из глобальных заболеваний по праву считается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Диапазон оценок распространенности ГЭРБ в мире на 2014 год составил 18,1-27,8 % в Северной Америке, 8,8-25,9 % в Европе, 2,5-7,8 % в Восточной Азии, 8,7-33,1 % на Ближнем Востоке, 11,6 % в Австралии и 23,0 % в Южной Америке [1].

К сожалению, широких эпидемиологических исследований коморбидного течения ГЭРБ и ишемической болезни сердца (ИБС) не проводилось. По разным данным, частота подобного сочетания колеблется от 24,2 % у пациентов с острой болью в груди до 69 % среди больных ИБС с рефрактерным болевым синдромом в грудной клетке [2, 3]. Таким образом, сосуществование ИБС и ГЭРБ является распространенной клинической ситуацией.

Исторически сочетание ИБС и ГЭРБ рассматривалось с позиций дифференциальной диагностики болевого синдрома в грудной клетке. Актуальность этой проблемы сохраняется, что подтверждается тенденцией к росту числа госпитализированных пациентов с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС) с одновременным уменьшением количества больных, у которых этот диагноз верифицируется [4].

В последние годы появляется все больше данных, указывающих на неслучайность сосуществования обоих заболеваний. К настоящему времени установлен целый ряд патофизиологических механизмов, как обуславливающих патогенетическую связь ИБС и ГЭРБ, так и способствующих их взаимному отягощению.

Влияние ГЭРБ на течение ИБС

Общая распространенность ишемических изменений на ЭКГ у больных ГЭРБ составляет около 1,1 %, у половины из этой категории пациентов возникают приступы так называемой «связанной стенокардии» [5]. В основе возникновения связанной стенокардии лежит эзофагокардиальный рефлекс, обусловленный раздражением пищевода и развитием вследствие этого коронароспазма. У больных с атеросклерозом коронарных артерий по этому механизму происходит дополнительное нарушение перфузии миокарда (Chauhan A., 1996) [6].

В многочисленных работах в ходе эзофагокардиомониторирования больных ИБС в сочетании с ГЭРБ обнаружено совпадение эпизодов ишемии миокарда на ЭКГ с эпизодами изжоги, выявлена корреляция патологического рефлюкса и депрессии сегмента ST, показана триггерная роль рефлюкса в отношении приступов стенокардии и нарушений сердечного ритма [7-9].

Как известно, рефлюкс желудочного содержимого в пищевод является одной из причин развития эзофагоспазма (ЭС) [10]. У пациентов с вариантной стенокардией обнаружена связь по времени периодов спазма пищевода с эпизодами ЭКГ-регистрируемой ишемии [11].

Одновременно было установлено, что при нарушении моторики пищевода у больных ИБС возможно формирование порочного круга: ЭС провоцирует ишемию миокарда, которая, в свою очередь, способствует новым эпизодам спазма пищевода [11]. Кроме того, боль при ЭС может вызывать нарушение коронарного кровотока в результате усиления адренергической активности в целом за счет повышения частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Усугублению ишемии миокарда способствует десатурация кислорода, сопровождающая 60 % эпизодов рефлюкса [12].

Таким образом, имеющиеся данные убедительно демонстрируют, что патологический гастроэзофагеальный рефлюкс у больных ИБС способен вызвать нарушение кровоснабжения миокарда. Вследствие этого у пациентов с ГЭРБ и ИБС при учащении рефлюксов закономерно наблюдается снижение порога возникновения стенокардии, увеличение показателей болевой и безболевой ишемии миокарда, отмечается более длительная продолжительность ишемических эпизодов [2, 9].

Кроме того, пациенты с сочетанием ИБС и ГЭРБ характеризуются наименьшей толерантностью к физической нагрузке по результатам велоэргометрической пробы по сравнению с больными с изолированно протекающими заболеваниями [9].

В то же время у значительной части больных ИБС в сочетании с ГЭРБ отмечаются боли в груди без сопутствующих ишемических изменений на ЭКГ, хотя самими больными они могут расцениваться как приступ стенокардии. Почти в половине случаев -- это некардиальные боли, связанные с рефлюксом, висцеральной гиперчувствительностью пищевода или пищеводной дисмоторикой [2].

Возможны также проявления висцеро-висцеральной гипералгезии, когда сосуществующие альгогенные условия в двух внутренних органах могут взаимно усиливать болевые симптомы [13].

Отягощающее влияние ГЭРБ на течение ИБС может быть обусловлено и формированием проаритмогенного потенциала, реализация которого происходит при учащении и усилении рефлюксов. Установлено, что наличие рефлюкс-эзофагита (РЭ) способствует появлению ЭКГ-признаков усиления электрической нестабильности миокарда в виде снижения вариабельности сердечного ритма, что сопровождается повышенным риском возникновения аритмий у больных ИБС [7, 14-16]. Проаритмические влияния на миокард объясняются во многом развивающимся при ГЭРБ дисбалансом вегетативной нервной системы с преобладанием парасимпатического тонуса [17].

В свете вышеприведенных данных значительный интерес представляет роль ГЭРБ в развитии острых форм ИБС.

В 2003 г. в работе S. Johansson и соавт. впервые был выявлен повышенный риск развития инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов среднего возраста в ближайшие дни после появления у них рефлюксных симптомов. Авторы, однако, пришли к окончательному выводу, что продромальные ишемические симптомы были неверно истолкованы как проявления гастроэзофагеального рефлюкса, поэтому ГЭРБ не является самостоятельным предиктором ИМ [18].

В 2016 году на Тайване завершилось крупнейшее на сегодняшний день демографическое изучение ГЭРБ в качестве фактора риска ИМ. Когорта исследования включала 54 422 больных ГЭРБ. Оказалось, что ГЭРБ прямо связана с повышенным риском возникновения ИМ (ОР = 1,48; 95 % ДИ: 1,31-1,66) [19].

Предполагается несколько объяснений этой негативной ассоциации.

Во-первых, весьма вероятен вклад рефлекторных воздействий на коронарный кровоток и рефлюкс-индуцированных нарушений ритма, описанных выше.

Во-вторых, увеличение частоты случаев развития ИМ на фоне ГЭРБ может быть обусловлено системным воспалительным процессом, индуцированным РЭ. Уровень провоспалительных медиаторов (IL-6, IL-8, IL-1в, IFN-г, TNF-б) существенно повышен у пациентов с эрозивным РЭ. Повышенные уровни IL-1в и IL-8 обнаружены также при неэрозивной форме ГЭРБ, где роль воспаления слизистой оболочки пищевода гораздо менее очевидна [20]. В свою очередь, системная воспалительная реакция способствует как нестабильности атеросклеротических бляшек, так и увеличению в целом сердечно-сосудистого риска.

В-третьих, не исключается индукция ГЭРБ эндотелиальной дисфункции, что подтверждается значимым повышением уровня эндотелина-1 и продуктов перекисного окисления липидов, снижением уровня метаболитов оксида азота у больных ИБС в сочетании с ГЭРБ [21].

Не меньшую роль играет влияние пищеводной дисмоторики, сопутствующей ГЭРБ, на течение ИБС. Так, например, при наблюдении за группой пациентов с ИБС в сочетании с моторной дисфункцией пищевода в течение 2 лет у 20 % из них развились негативные кардиальные события, включавшие внезапную сердечную смерть, ИМ, операции коронарного шунтирования и процедуры ангиопластики [22].

Как минимум существует еще один, неоднозначный, механизм взаимодействия ГЭРБ и ИБС.

В последние годы сложилось мнение, что патологический ночной рефлюкс во время сна может представлять собой отдельную клиническую форму ГЭРБ. Помимо респираторных симптомов ночная ГЭРБ ассоциирована с различными проблемами со сном. Более того, обнаружено обратное влияние инсомнии на ГЭРБ -- депривация сна способствует гипералгезии пищевода к кислотной перфузии [23].

Наибольший интерес в плане эзофагокардиального взаимодействия представляет вопрос об ассоциации гастроэзофагеального рефлюкса с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), который приводит к развитию апноэ/гипопноэ и рецидивирующей гипоксемии.

Однозначных мнений по взаимосвязи, частоте встречаемости и течению СОАС у пациентов с ГЭРБ на данный момент нет. Однако в одном из последних популяционных исследований, которое включало наблюдение за 2640 жителями Скандинавии в течение 9-летнего периода, обнаружено, что возникновение или появление новых симптомов СОАС было наиболее распространено среди испытуемых с ночными симптомами ГЭРБ. С другой стороны, во время эпизодов СОАС создаются благоприятные условия для усиления гастроэзофагеального рефлюкса [24, 25].

Если рассматривать эпидемиологию СОАС среди населения в целом, то установлено, что его распространенность колеблется от 9 до 38 % с превалированием у мужчин. Она увеличивается с возрастом и в некоторых группах пожилых пациентов достигает 90 % у мужчин и 78 % у женщин [26].

В последние годы открыты механизмы связи СОАС с нейрокогнитивной, эндокринной, сердечно-сосудистой системами и метаболическими нарушениями. Доказано, что СОАС не просто усугубляет течение сердечной недостаточности (СН), способствует нарушениям ритма сердца, являясь предиктором возникновения и рецидива фибрилляции предсердий, но и повышает риск общей смертности вне зависимости от причин [27, 28].

СОАС вносит неблагоприятный вклад и в течение ИБС: частота, продолжительность приступов стенокардии, количество эпизодов депрессии сегмента ST в течение суток и суммарная продолжительность депрессии ST прямо зависят от нали- чия и тяжести СОАС, при этом отмечается увеличение доли ночной ишемии [29].

Рассматривая сочетание ГЭРБ и ИБС с точки зрения сопутствующих инсомнии и СОАС, вполне обоснованно допустить развитие при этом взаимоотягощающей ситуации вследствие существования патофизиологических механизмов, объединяющих эти три состояния.

Таким образом, не подлежит сомнению, что наличие у пациента с ИБС сопутствующей ГЭРБ вызывает значительное ухудшение течения коронарной патологии.

Влияние ИБС на течение ГЭРБ

Логично предположить, что, в свою очередь, существует влияние ИБС на течение ГЭРБ.

У пациентов с сочетанием ГЭРБ и ИБС по данным суточной рН-метрии были выявлены наибольшие отклонения по тяжести гастроэзофагеального рефлюкса (общая частота и продолжительность рефлюксов) по сравнению с изолированным течением ГЭРБ [9]. Как следствие, обнаружена тенденция нарастания степени тяжести эрозивного РЭ в зависимости от функционального класса стенокардии и наличия ИМ в анамнезе [30]. Кроме того, у пациентов с ИБС встречается более частая рефрактерность к лечению сопутствующего эрозивного РЭ [31].

Считается, что ухудшение течения ГЭРБ при ИБС возникает, в том числе, по причине комплексного нарушения моторной функции ЖКТ. Одним из проявлений такой взаимосвязи, приведенным выше, является возникновение эпизодов ЭС под влиянием ишемии миокарда. Кроме того, дисмоторика верхних отделов ЖКТ способствует изменению состава рефлюксата в виде увеличения количества смешанных (слабощелочных и слабокислых) рефлюксов. Это еще одна из причин торпидного течения ГЭРБ при ИБС [31].

Негативное влияние сердечной патологии во многом обусловлено применяемой кардиотропной терапией блокаторами медленных кальциевых каналов, нитратами и дезагрегантами. Дополнительно нарушению резистентности слизистой оболочки пищевода при ИБС способствуют снижение регионального кровотока и гипоксия слизистой, вызванные эндотелиальной дисфункцией [21].

Как результат, у пациентов со стабильной стенокардией или перенесших ИМ значительно повышается относительный риск манифестации ГЭРБ [32].

Существует вполне обоснованное предположение о возможной взаимосвязи ИБС и ГЭРБ на нейрогуморальном уровне. Хорошо известен факт, что мелатонин оказывает огромное влияние на многие факторы, которые имеют прямое отношение к патогенезу ГЭРБ [33]. В то же время при изучении как хронических форм ИБС, так и ОКС установлены различные нарушения продукции мелатонина, которые, вероятно, могут способствовать формированию ГЭРБ или ее обострению [34].

Все это свидетельствует о том, что ИБС не только вызывает более агрессивное течение сопутствующей ГЭРБ, но и может выступать как триггер рефлюксных симптомов.

Влияние антисекреторной терапии ГЭРБ на течение ИБС

В целом ряде исследований установлены позитивные эффекты антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), связанные с купированием эпизодов «связанной стенокардии» и рефлекторных нарушений сердечного ритма. У больных стабильной стенокардией в сочетании с ГЭРБ отмечена эффективность приема ИПП в виде урежения приступов стенокардии, уменьшения потребности в нитроглицерине и общего снижения частоты возникновения болей в груди [30, 35, 36].

Назначение ИПП при сочетании ИБС и ГЭРБ вызывает не только клиническое улучшение, но и способствует повышению толерантности к физической нагрузке в виде увеличения продолжительности нагрузки на тредмиле, как до первых болевых ощущений, так и до появления максимальной депрессии сегмента ST [37]. Большое практическое значение имеет тот факт, что при длительном наблюдении за пациентами с ИБС, получавших ИПП, обнаружено почти 2-кратное уменьшение потребности в оказании неотложной медицинской помощи и случаев госпитализации [38].

В ходе эзофагокардиомониторирования зафиксировано уменьшение рефлюкс-индуцированной ишемии миокарда, снижение частоты и уменьшение продолжительности эпизодов депрессии сегмента ST при проведении курса лечения омепразолом в дополнение к кардиотропной терапии [2]. По результатам Тайваньского исследования было установлено, что у больных ГЭРБ, которые принимали ИПП, риск развития ИМ был несколько ниже по сравнению с пациентами, не получавшими ИПП (ОР = 0,57) [19].

Улучшение как симптомов, так и коронарного кровотока у больных ИБС в сочетании с ГЭРБ под влиянием ИПП связано, главным образом, с уменьшением повреждения слизистой оболочки пищевода, снижением стимуляции хемо- и механорецепторов, вторичной двигательной реакции с гипертензивными сокращениями мышц пищевода. Вследствие этого, а также в результате угнетения желудочной секреции, происходит уменьшение стимулов для возникновения рефлекторного влияния на миокард.

Рассматриваются и не рефлюкс-зависимые механизмы улучшения кардиальной патологии в результате применения ИПП.

Уменьшение болевых ощущений в груди у больных ИБС на фоне приема ИПП может быть следствием феномена висцеро-висцеральной гипералгезии, когда при лечебном воздействии на один из взаимодействующих органов проявляется положительный эффект в отношении другого [17]. Кроме того, объяснить причину улучшения симптомов стенокардии может факт стимуляции эндогенной системы анальгезии под влиянием ИПП в виде увеличения уровня в-эндорфина в плазме крови [39].

Немаловажным положительным аспектом антисекреторной терапии является ее влияние на качество жизни пациентов с коморбидной патологией. В двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании более высокие показатели испытуемых по шкале SF-36 отмечались после курса приема омепразола наряду с общим снижением частоты эпизодов ишемии миокарда. Предполагается, что в улучшение показателей физического здоровья дополнительный вклад вносит уменьшение ИПП разнообразных симптомов, связанных с повреждением желудочно-кишечного тракта, вызванных аспирином [2, 35].

Получены обнадеживающие сведения, что использование ИПП у больных с СН различной этиологии в целом ассоциировано с более низкой сердечной смертностью, чем у лиц без антисекреторной терапии или получавших H2-гистаминовые блокаторы [40, 41].

Улучшить исходы СН в значительной степени позволяет снижение риска эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что приводит к уменьшению частоты кровотечений и анемий. Обсуждаются также противовоспалительные эффекты ИПП, их непосредственное влияние на миокард.

Таким образом, терапия ИПП, нормализующая рН пищевода, приводит к уменьшению ишемии миокарда, главным образом, за счет устранения феномена «связанной ангины» -- висцеро-висцерального эзофагокардиального рефлекса, снижающего коронарную перфузию, но не исключены различные плейотропные воздействия.

С другой стороны, в последнее время стала появляться информация о возможных негативных эффектах ИПП при длительном назначении в отношении ИБС с повышением риска сердечно-сосудистой смертности [42-45]. При этом обнаружено, что взаимодействие между различными представителями ИПП и клопидогрелем не достигает статистически значимого уровня [46]. В литературе обсуждается возможность ускоренной кальцификации артериальных сосудов при ГЭРБ вследствие некоторых метаболических эффектов ИПП, в частности гипомагниемии, гипоцианокобаламинемии [47-51]. Предварительные итоги выполненных исследований по проблеме неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, связанных с ИПП, подведены в систематическом обзоре с метаанализом, опубликованном в 2018 г. В обзор включены в общей сложности 22 исследования, в метаанализ вошли данные 16 исследований на 447 408 участниках. Повышенный риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при монотерапии ИПП (без клопидогреля) установлен лишь по результатам наблюдательных исследований, но не по итогам рандомизированных контролируемых исследований. Авторы обзора пришли к выводу, что, вследствие неоднозначности имеющихся на сегодняшний день данных и ввиду отсутствия явных доказательств, преждевременно говорить о наличии четкой связи между терапией ИПП и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний [52].

Влияние ГЭРБ на течение ИБС

Новые данные, полученные сравнительно недавно, представляют проблему взаимоотношений ИБС и ГЭРБ в несколько ином свете. Результаты некоторых эпидемиологических исследований предварительно указывают на то, что ГЭРБ связана с повышенным риском последующего развития ИБС. В одно из таких исследований были включены 12 960 пациентов с ГЭРБ, период наблюдения составил 11 лет. Общая заболеваемость ИБС в когорте ГЭРБ была на 82 % выше, чем в когорте сравнения [53].

Одно из объяснений этой негативной ассоциации заключается в том, что ГЭРБ отражает метаболический риск развития в будущем ИБС. В чем это состоит?

С одной стороны, мужской пол, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение и злоупотребление алкоголем непосредственно влияют на ГЭРБ; клинические проявления и тяжесть РЭ связаны с метаболическими факторами. Продемонстрирована прямая зависимость между количеством компонентов метаболического синдрома, наличием и степенью тяжести РЭ [54-57]. Среди перечисленных состояний самым значимым независимым предиктором развития РЭ считается абдоминальное ожирение [54]. В дополнение к механическому влиянию увеличенной массы тела на появление рефлюкса, значительную роль в возникновении РЭ играет провоспалительная активность адипоцитов. Из отдельных метаболических показателей положительная корреляция рефлюксных симптомов обнаружена с гипертриглицеридемией, а обратная связь -- с уровнем ЛПВП [55, 57].

С другой стороны, ожирение и дислипидемия, гипертония, диабет, алкоголизм и курение являются общеизвестными факторами риска ИБС. Таким образом, ГЭРБ, в частности, РЭ, возможно рассматривать как еще один из компонентов метаболического синдрома, увеличивающий степень риска развития ИБС.

Дополнительное подтверждение предположения о ГЭРБ как предикторе ИБС получено в ходе изучения кальцификации коронарных артерий, которое признано независимым фактором риска ИБС [58].

В проспективное исследование был включен 8221 участник, всем им исходно и на протяжении 10 лет в последующем проводились эзофагогастродуоденоскопия и коронарная компьютерная томография для оценки степени кальцификации коронарных сосудов. Более выраженное прогрессирование кальцификации венечных артерий было отмечено у лиц с РЭ. Данная взаимосвязь уменьшалась при дополнительной коррекции на показатели массы тела, окружности талии, наличие гипертонии, уровень HbA1c, холестерина, ЛПНП и триглицеридов, что указывает на значительную роль метаболических факторов в прогрессировании коронарного кальциноза у лиц с РЭ. Можно предположить, что РЭ является хотя и косвенным, но тесно связанным с ИБС фактором риска [59].

Подводя итог и анализируя накопленные данные о взаимоотношениях ИБС и ГЭРБ, следует признать, что в основе их сосуществования лежат сложные ассоциации. Представляется логичным заключение, что для более полного понимания взаимосвязей и взаимозависимости патологии пищевода и сердца требуется проведение дальнейших масштабных исследований.

Литература / References

1. El-Serag H.B., Sweet S., Winchester C.C. et al. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2014;63:871-80.

2. Liu Y., He S., Chen Y., et al. Acid Reflux in Patients with Coronary Artery Disease and Refractory Chest Pain. Internal Medicine. 2013;52(11):1165-71.

3. Mohammed S.B., Gadad A., Nayak B.S., Beharry V. Prognosis of the Midlife-Elderly from ECG Testing to Gastroesophageal Reflux Disease and Coronary Artery Disease. J Fam Med Dis Prev. 2016;2:029.10.23937/2469-5793/1510029.

4. Bhuiya F., Pitts S.R., McCaig L.F. Emergency department visits for chest pain andabdominal pain: United States, 1999-2008. NCHS data brief, no 43. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2010.

5. Kato H., Ishii T., Akimoto T., Urita Y., Sugimoto M. Prevalence of linked angina and gastroesophageal reflux disease in general practice. World J Gastroenterol. 2009;15(14):1764-68.

6. Chauhan A., Petch M.C., Schofield P.M. Cardio-oesophageal reflex in humans as a mechanism for “linked angina”. Eur Heart J. 1996;17(3):407-13.

Размещено на Allbest.ru